ABCÈS PROFONDS

la moindre irritation, s'enflamme, devient rouge, œdémateuse, si bien que le malade ne peut, sans souffrir beaucoup, accomplir le dernier temps de la défécation ;

2® Des déformations. Par suite de la rétraction des cicatrices, il persiste des brides saillantes au fond de Tinfundibulum anal, circonscrivant des dépressions cutanées profondes, dans lesquelles s'accumulent des saletés nécessitant des soins de propreté minutieuse.

D. Mollière (1) parle encore de troubles fonctionnels du côté des organes voisins (chez Thomme, des rétrécissements uréthraux par bride périnéale; chez la femme, des adhérences du vagin). Ce sont là des accidents qui nous paraissent hypothétiques.

30 Abcès soiis-aponévrotli|aes on profonds*

Les abcès profonds de la région péri-rectale peuvent se développer, comme nous l'avons vu, soit dans Tespace pelvi -rectal supérieur, soit en arrière du rectum dans la loge rétro-rectale.

a) Abcès de V espace pelvi-rectal supérieur.

Sous le nom d^ abcès de l'espace pelvi-rectal supérieur nous décrivons l'ensemble des abcès développés au contact du rectum, entre lui et le releveur de l'anus. Ces abcès, qui peuvent reconnaître pour point de départ une lésion du rectum ou de l'anus (rectite, ulcération, rétrécissement, perforation, etc.), ont assez souvent leur origine dans un organe voisin. Nous signalerons en particulier les lésions des os du bassin, chez l'homme les phlegmons péri-prostatiques, chez la femme les phlegmons de l'étage inférieur des ligaments larges (2). A la partie tout inférieure de l'espace pelvi-rectal supérieur, en un point où le releveur se trouve immédiatement au contact du rectum, peuvent se développer des collections suppurées qui ont probablement leur origine dans des lymphan-

(1) D. MOLLiiEBE. Traité des maladies du rectum, Paris, 1877, p. 85.

(2) K0U8 avons eu Toccasioii d^en autopsier un cas, où Ton voyait le foyer s'étendre à la fois vers la fosse ischio-rectale et vers la fesse correspondante.

gites tronculaires, spécialement au niveau d*un point où ces troncs lymphatiques subissent un coude extrêmement marqué et se-contournent,ce qui facilite peut-ôtre la production de thromboses lymphatiques septiques. Ces dernières collections ne tardent pas à se propager aux fosses ischiorectales ; ce sont cliniquement des abcès de la fosse ischio-rectale, mais, lorsqu'on intervient de bonne heure on peut, comme dans l'observation suivante, constater Tintégrité de celles-ci.

Obs. XXIX. — Abcès de l'espace pelvi-rectal supérieur, communiquant au-dessus du sphincter externe avec une collection sous-muqueuse. — M. X..., 38 ans, souffre depuis longtemps d'hémorrhoïdes. Les douleurs se sont calmées depuis une dilatation anale faite il y aen\iron six ans pour une fissure, par M. Guyon. Depuis cette époque, il allait relativement assez bien, lorsqu'il y a six jours, il a été pris de difficultés pour aller à la garde-robe et de douleurs profondes dans la région de l'anus. Ces douleurs, plus marquées à droite qu'à gauche, ont été progressivement croissant et sont devenues intolérables. En même temps, l'appétit a complètement disparu, dit-il, et il y a eu de l'insomnie.

Le 14 septembre 1893, 39° ; teinte jaunette de la peau, toutes les apparences d'un malade infecté. Rien à l'examen extérieur de l'anus que des hémorrhoïdes turgescentes. Le toucher est extrêmement douloureux ; parle palper de la périphérie de l'anus combiné avec le toucher rectal, on sent à droite une induration profonde et douloureuse.

Opération par M. HARTMANN. — Le 15 septembre, anesthésie. Dilatation de l'anus qui entraîne la rupture d*un foyer sous-muqueux à la partie supérieure de la région sphinctérienne sur la ligne médiane postérieure. Une sonde cannelée, introduite par cette perforation, s'engage à 8 centim. environ dans un trajet sous-muqueux que.ron incise au thermocautère. Au-dessous de la perforation, on incise au thermocautère la muqueuse et le sphincter, ce qui permet d'ouvrir une deuxième collection communiquant avec la sous-muqueuse en passant entre les sphincters. Cette deuxième collection extra-rectale se prolonge par en haut, à droite et à gauche du rectum, au-dessus des releveurs. La collection du côté droit, beaucoup plus développée que la gauche, comnmniquc avec elle à la partie inférieure, en une sorte de carrefour d'où part le pertuis sous-muqueux. Deux drains, se joignant comme les deux branches d'un V dans la partie postérieure de l'incision, sont placés dans chacun de ces décollements. (On n'incise donc pas la paroi rectale dans toute la hauteur des décollements.)

Guérison sans fistule et sans incontinence, maintenue un an après.

11 est assez exceptionnel d'observer pareil cas, et le plus souvent, lorsque le chirugien est appelé, c'est après envahissement, tout au moins, d'une des deux fosses ischio-rectales.

Etant donné que ces abcès ont assez souvent leur point de départ dans un organe voisin, on conçoit qu'ils puissent être précédés des signes qui traduisent l'inflammation de cet organe, signes de prostatite, signes