ABCÈS PROFONDS

de phlegmon du ligament large. Ces divers abcès naissent un peu plus haut que les abcès lymphangitiques dont nous venons de donner un exemple ; ils s'ouvrent fréquemment dans le rectum ; souvent alors la progression de la collection est arrêtée, quelquefois elle guérit ainsi, d'autres fois elle persiste à Tétat de cavité suppurante se vidant constamment ou avec des intermittences dans le rectum, quelquefois enfin Tévacuation dans l'intestin n'empêche pas la cavité de continuer à s'étendre et à envahir secondairement soit le périnée antérieur, soit les fosses ischio-rectales. On a vu enfin, le fait est plus rare mais existe, cet abcès s'ouvrir spontanément dans la vessie.

Dans ces divers abcès la rétention d'urine est presque constante.

Le pronostic de ces suppurations profondes est nécessairement grave, immédiatement par les dangers de septicémie, de pyémie, de propagations diverses ; secondairement, après ouverture, par suite de la persistance de la suppuration et des divers accidents qui peuvent en résulter.

b) Abcès rétro-rectaux.

Nous croyons qu'il faut distinguer des abcès de l'espace pelvi-rectal supérieur ceux développés dans le mésorectum qui correspondent à une loge anatomiquement bien distincte et à un territoire vasculaire tout à fait spécial.

Tandis que l'espace pelvi-rectal supérieur répond à des branches des vaisseaux hypogastriques, la loge rétro-rectale reçoit ses vaisseaux de la mésentérique inférieure. Ces abcès, résultat probable d'adénites d'origine rectale, sont médians, postérieurs, et viennent s'ouvrir à la partie postérieure de l'anus. Comme ils sont peu connus, nous pensons qu'il est intéressant d'en rapporter ici une observation.

Obs. XXX. — Abcès rétrocédai cmisécutif à une' redite, — Enfant de 3 ans et demi, sans aucune espèce d'antécédent héréditaire, atteinte de bronchite en février 1893. Le médecin qui la soignait lui lit avaler en l'espace de dix jours 35 gr. d'oxyde blanc d'antimoine. Le résultat le plus clair de cette médication fut une entérite extrêmement intense ; il survint de la diarrhée fétide avec expulsion de paquets de glaires parfois teintés d'un peu de sang. Au premier mois l'appétit était perdu, le faciès pâle, les forces nulles, la température à 38°. Le 8 mars la température monta à 39°, 6, et la fillette se

plaignit amèrement du côté de l'anus et de la fosse iliaque. Le relâchement de Tanus était extrême et avait tellement frappé le médecin qui nous appela, qu'il s'était demandé si l'enfant n'avait pas été \ictime d'un attentat criminel. Le 9 mars une goutte de pus vint sourdre à la commissure postérieure de l'anus, exactement sur la ligne médiane.

Appelé le 10 mars, je donnai le chloroforme et, sans toucher à la muqueuse rectale, je fendis le sphincter externe et les parties molles jusqu'à la pointe du coccyx ; il s'écoula une grande quantité de pus fétide. J'introduisis le doigt dans la cavité de l'abcès, et je constatai qu'arrêté latéralement, le doigt pouvait remonter le long de la fac^ antérieure du sacrum jusque vers la fosse iliaque gauche. La cavité fut bourrée de gaze au salol.

Le 12 mars la gaze fut remplacée par un drain, et des lavages avec une solution de lysol furent institués quotidiennement.

A partir de ce moment la fièvre tomba, la suppuration diminua graduellement, et le drain progressivement rac<îourci put être supprimé sans inconvénient à la fin de mars. L'état général avait subi une progression parallèle ; la guérison complète fut obtenue à la fin d'avril. L'enfant garda longtemps encore un relâchement du sphincter ; en janWer 1894, cette incontinence n'existait plus que pour les matières liquides, la santé était parfaite. Le 6 mars toute trace d'incontinence avait complètement disparu (1).

Il nous semble manifeste que, dans cette observation, nous avons eu affaire à un foyer développé entre la face postérieure du rectum et la concavité sacrée, à la suite d^une rectite par ingestion médicamenteuse ; il n y a jamais eu de perforation de l'intestin, comme Ta prouvé la guérison par la simple ouverture du foyer ; l'intermédiaire entre Tinflammation de la muqueuse rectale et la suppuration rétro-rectale n'a pu être que le système lymphatique (2). On comprend facilement que ces lymphangites ou ces adénites mésorectales soient rarement le point de départ d'abcès, les lésions qui leur donnent naissance étant beaucoup moins fréquentes que celles de l'orifice anal. La tuméfaction de ces ganglions a cependant été notée dans la dysenterie, mais il est rare dans cette affection de les voir suppurer (Kelsch et Kiener).

C'est à des adénophlegmons de cette loge qu'il faut encore rapporter, croyons-nous, les faits publiés par Vasy Fernand sous le nom d'adéno-

(1) QuÉNU. Btdl. de la Soc. ds chir., Pari», avril 1894. Peut-être pourrait-on rapprocher de cette observation un fait de Trélat, où, quinze jours après T incision d'une fistulette anale, on dut ouvrir un gros foyer purulent^ remontant le long de la face postérieure du rectum dans une hauteur de 8 à 9 centim. (In S. Pozzi. Étude sur les fistules d^ l'espace pdvv-rectal supé rieur, Paris, 1873, p. 68).

(2) L'idée que certaines rectites chroniques peuvent déterminer des adénophlegmons du mésorectum avait déjà été émise par Tripier, mais il n'en avait relaté aucune observation. Consulter à cet égard Francou. De la fistule anale. Étiologie et traitement. Th. de Lyon. 1883- 1884, no 230, p. 23.

phlegmon de Tespace pelvi-rectal supérieur (1). Le malade qui futTobjet de sa thèse portait une petite tumeur dure à quelques centimètres au-dessus du sphincter, ayant son siège principal à la partie postérieure du rectum et s'avançant en diminuant sur les côtés de celui-ci, sans atteindre sa face antérieure. 11 s'agissait bien évidemment d'unadéno-phlegmonde la loge rétro-rectale, adénophlegmon qui, dans ce cas, se termina par résolution.

49 Tmltement des abcès.

Un point est depuis l'antiquité bien établi dans le traitement des phlegmons et abcès de la région ano-rectale, c^est qu'il ne faut guère en espérer la résolution, qu'il ne faut pas s'attarder à l'emploi des émollients et des antiphlogistiques, qu'il faut de bonne heure recourir au bistouri qui est le vrai résolutif. 11 ne faut pas pour agir attendre la a parfaite suppuration », mais « venir à l'ouverture, la tumeur étant encore verdelette », disait A. Paré. Le précepte n'a pas varié. Aujourd'hui comme au temps d'Hippocrate, et d'A. Paré, tout le monde s'accorde pour préconiser V ouverture précoce des abcès de la région ano-rectale. La discussion porte uniquement sur la manière d'ouvrir ces abcès, de façon à éviter, dans la mesure du possible, la formation secondaire d'une fistule.

Les mémoires contradictoires de l'Académie de chirurgie n'ont pas élucidé la question, qui aujourd'hui encore n'est pas définitivement tranchée pour tout le monde, comme le montre la dernière discussion de la Société de chirurgie (2). Alors que Faget nous dit: « 11 ne suffit pas toujours d'ouvrir les abcès du fondement où le rectum est découvert, il faut inciser ou fendre cet intestin pour procurer sa réunion avec les parties voisines (3) », ce qu'avait déjà écrit Saviard en 1695, ce qu'accepte J.-L. Petit, Foubert affirme qu'on peut guérir les abcès de la région ano-rectale par l'incision cutanée seule (4).

(1) Vaby Febnakd. Adénophlegnion de V espace pelri-rectal mpérievr, Th. de Paris, 1879, n° 552.

(2) Bulletins et mémoires de la Société de chirurgie^ Paris, 1887^ passim,

(3) Faoet l'afné. Remarques sur les abcès qui arrivent au fondement. Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, éd. in-i*», Paris. 1743, t. I, p. 889.

(4) Foubert. Sur les grands abcès du fondement. Mémoires de l'Académie royale de chimr^ gie, éd. in-S», Paris, 1767, t. III, p. 473.

152 ABG^.S

Dans ces dernières années, M. Reclus, qui a inspiré plusieurs thèses sur cette question (1) et qui a lui-même écrit plusieurs articles sur elle, conclut de la manière suivante : « La méthode de Faget demeure pour nous la méthode de choix ; elle seule évitera l'apparition d'une fistule dans les abcès de la fosse ischio- rectale, ou extra-sphinctériens, que les abcès soient inflammatoires ou qu'ils soient tuberculeux; il en sera de même dans la variété tuberculeuse des abcès intra-sphinctériens ; dans la variété inflammatoire, le procédé de Foubert peut être suivi de succès, mais nous croyons plus sûr, même alors, d'inciser la collection et de fendre le décollement (2) ».

Nous ne nions pas qu'une très petite incision, faite comme le recommandait Foubert, puisse quelquefois amener la guérison ; des observations le prouvent; mais nous pensons que, dans aucun cas, il ne faut y compter, que par conséquent c'est une pratique à abandonner. En résulte-t-il que, dans tous les cas, on doive, comme cela est dit et écrit de divers côtés, fendre la paroi de l'intestin dans toute la hauteur correspondante à la cavité de l'abcès ? Nous ne le croyons pas.

Pour prévenir la fistule, t incision doit être large et mettre à découvert toute V étendue de Vabcès^ de manière à assurer l'évacuation complète et facile du pus sécrété dans ses divers décollements. Inutile pour cela d'inciser toujours et dans toute la hauteur correspondante à la cavité de l'abcès les tuniques rectales. Nous le conseillons lorsque la collection est purement sous-tégumentaire, sous-cutanée ou sous-muqueuse; l'incision d'une grande étendue de peau ou de muqueuse n'ayant aucune importance ni au point de vue de la gravité opératoire, ni au point de vue fonctionnel ultérieur, mais nous pensons qu'il faut être aussi sobre que possible d'incision comprenant toute l'épaisseur des tuniques rectales et du releveur qui les double. C'est dire que nous rejetons d'une manière absolue la pratique qui veut que, dans les abcès de la fosse ischio-rectale, on fende, après ouverture de la collection ischio-rectale, le rectum dans toute la hauteur du décollement. Ces principes généraux posés, voyons

(1) En particulier Babrau de Mubatel. De rincùtiûn des ahch dans la région ano-reetalf, Th. de Pari», 1886-1886, n^ 267.

(2) Beclus. Clinique» chirurgicale» de V HùteUDieu, Paris, 1888.

comment on peut les appliquer aux divers types de suppurations périano-rectales :

Les abcès tubéreux, les abcès phlébitiques circonscrits où la cavité suppurante est petite, sans diverticules, seront simplement ouverts par une petite incision, comme les abcès de toute autre région. On pourrait peut-être utiliser avec avantage le galvanocautère (Quénu).

Dans le cas d'abcès sous-cutanéo-muqueux, après anesthésie par le bromure d'éthyle seul, nous faisons, après dilatation de Tanus, la section de toute la hauteur du revêtement cutané ou muqueux correspondant à Tabcès.

Dans les abcès de la fosse ischio-rqctale nous évitons, au contraire, de fendre les tuniques rectales dans toute la hauteur de l'abcès, de manière à ménager autant que possible l'appareil musculaire de la région.

S'il s'agit d'un abcès de la variété superficielle, abcès par propagation secondaire à un abcès de la variété précédente, nous commençons par le traitement indiqué de la portion sous-cutanéo-muqueuse de l'abcès ; puis, continuant Fincision parallèlement aux plis rayonnes, nous fendons la peau et les parties molles qui recouvrent la cavité suppurante jusqu'à la limite externe de celle-ci, complétant au besoin notre intervention par la mise àdécouvertdetousles diverticules secondaires, fessier etpérinéal. Tous les recoins de l'abcès sont ainsi mis à nu sans que l'appareil musculaire ano-rectal ait été en quoi que ce soit intéressé. La cavité est tamponnée à la gaze iodoformée, et un drain placé dans le rectum pour faciliter l'émission des gaz. A partir de ce moment la température tombe à la normale, et l'on est frappé de la rapidité]avec laquelle se comblent les cavités et se cicatrisent les incisions. En cas d'abcès tuberculeux nous curettons avec soin les fongosités, faisant suivre le currettage de cautérisation avec le thermocautère.

Notre conduite est un peu différente dans les abcès profonds de la fosse ischio-rectale. Avec le professeur Terrier, avec AUingham, A. Clark, Wharton (1), etc., nous conseillons de faire en dehors et parallèlement aux fibres du sphincter externe une longue incision antéro- postérieure, tamponnant ensuite la cavité de l'abcès.

(1) Henbt R. Whabton. The treatment of îpchio-rectal abBcess. Bvffalo medtc. and surg, jonrmi, 1893, t. XXXIT, p. 352

Cette conduite, excellente pour les abcès unilatéraux, est insuffisante lorsque Tabcès a passé d'une fosse ischio-rectale à l'autre, au-dessus du sphincter externe. Dans ce cas,nous n'hésitons pas à faire en arrière, sur la ligne médiane, une incision qui comprend la partie la plus postérieure du sphincter externe, à mettre ainsi à découvert la partie moyenne de l'abcès, et à assurer, avec de gros drains s'écartant en V vers chacune des fosses ischio-rectales, l'écoulement du liquide fourni par les cavités suppurantes. Pour éviter le déplacement de ces drains, nous les fixons aux lèvres de la plaie avec un gros crin.

Quant aux abcès de l'espace pelvi-rectal supérieur, leur traitement diffère suivant leur siège :

Dans le cas de péri-prostatite suppurée, nous pensons que, même si la collection semble sur le point de s'ouvrir dans le rectum, il est sage de ne pas l'ouvrir par cette voie, quelque tentante qu'elle semble au premier abord ; il faut, croyons-nous, aller franchement par le périnée à la recherche de l'abcès, en pratiquant l'incision de la taille prérectale. C'est le seul moyen sûr d'assurer l'évacuation complète du foyer, et par là d'arrêter la marche de l'abcès.

C'est, malgré les apparences, la conduite la plus prudente à notre avis. Cette opinion, soutenue dès 1885 par l'un de nous (1) et par M. Segond (2), a, depuis lors, conquis des adeptes. J.-L. Reverdin (3) l'a acceptée, et nous voyons que, dans ces dernières années, elle a pénétré en Allemagne (4).

Lorsque l'abcès a un point de départ rectal, l'incision doit être en rapport avec le siège de la collection, sans que pour cela il soit, le moins du monde, nécessaire d'inciser les parois rectales. Certains abcès, dans l'étage supérieur du périnée, peuvent être ouverts par une incision curviligne encadrant un des segments antérieurs de l'anus.

(1) Habtmann, in Guilain. Contrih. à V étude du traitem, des ahcbn prostat. et périprott. par Vincmonpérinéale, Th. de Paris, 1885-1886, n<» 73.

(2) Seoond. Bull, et mém. de la Soc, de chir., Paris, 1885, p. 532.

(3) J.-L. Reverdin. Revue méd, de la Svme romande^ 1891. p. 4, 58, 187.

(4) Zeller. Ueber die Krôffnung tiefer perirektaler Abscesse durch den Perinealschnitt, Beitr, zur klinUch&n Chirurgie, Tûbingen, 1888, Bd. III, p. 208.

Obs. XXXI. — Abcès de l'espace pelvi^rectal supérieur à staphylocoques. Opération sans section du rectum, — M. A..., 35 ans^ chauffeur, est opéré pour des hémorrhoïdcs par M. Savariaud, suivant le procédé de Whilehcad, le 15 février 1894. Les suites sont normales ; la température ne s'élève pas au-dessus de 37o pendant cinq jours. Le sixième jour, on enlève les fils. Immédiatement, le thermomètre monte à 38o,6, puis à 40«. Localement aucune complication ; la réunion est parfaite, sauf au niveau d'un point de suture. L'anus n'est point douloureux au toucher.

Le 26. Élancements et ténesme.

Le 2 mars, on détermine par le toucher rectal de la douleur, en appuyant à 9 ou 10 centim. de l'anus sur la partie latérale gauche du rectum ; aucune tuméfaction à ce niveau.

Le 5. Douleurs très violentes ; engourdissement dans la cuisse, élancements au niveau de la grande échancrure sciatique. Thermomètre, 37°,4 le matin, 39o,5 le soir; les douleurs profondes et les élancements dans la fesse persistent les jours suivants. Nouvel examen le 12 mars.

La fosse ischio-rectale est souple, sans aucune tuméfaction ; une pression très forte et profonde détermine de la douleur.

Toucher rectal : aucune douleur dans la traversée sphinctériennc ; plus haut, à droite, rien ; mais à gauche, et empiétant un peu en avant, on sent, à 5 centim. de l'anus, une tuméfaction douloureuse qui bonibe et refoule le rectum. Le jour même, sous le chloroforme, M. QuÊNU fait une incision qui part de la commissure antérieure du sphincter externe, contourne l'anus et gagne la fosse ischio-rectale. Pus crémeux abondant. Poche de 10 centim. de profondeur. Le pus recueilli a été examiné par M. Metchnikoff qui y a trouvé du staphylocoque. La température tombe progressivement (38° le soir, 37°,8 le lendemain, etc.) La cavité, largement drainée, se comble assez vite. Le drain est supprimé le 24 avril, et remplacé par une petite mèche de gaze iodoformée. Le trajet ne mesure plus que 2 centim.; malheureusement, le malade sort de l'hôpital, se grise et reste plusieurs jours sans pansement. Le 14 mai, la profondeur de la petite plaie est de 1 centim. à peine ; c'est une petite ulcération plutôt qu'un trajet.

Le plus souvent c'est Tincision médiane postérieure qui est indiquée. Fendant franchement le sphincter externe sur la ligne ano-coccygienne, on arrive entre le releveur et le rectum, pouvant s'engager aussi bien d'un côté que de l'autre et établir ainsi un drainage déclive des collections développées dans l'espace pelvi-rectal. L'incision de toutes les tuniques intestinales ne nous semble utile qu'autant qu'il existe déjà une perforation de l'intestin, et doit, dans ce dernier cas, remonter jusqu'à la perforation.

Une incision médiane postérieure permettra de même d'ouvrir, sans intéresser les tuniques rectales, les collections développées dans l'espace rétro-rectal.