FISTULES RECTO-GÉNITALES

cette incision il fait partir une autre incision {d} également courbe, mais passajit au-dessous de la fistule. Le tissu cicatriciel (c), qui entoure la fistule, est excisé avec le reste de la muqueuse vaginale intermédiaire

Fio. 80. — Procédé de Fritsch.

aux deux incisions, puis le lambeau glissé sur la fistule est suturé à la lèvre inférieure de la deuxième incision.

Récemment M. Le Dentu a imaginé un procédé qui se rapproche beaucoup du précédent (1) :

Avec un bistouri, il trace d'abord l'incision courbe ABC (fig. 81) en passant à plus d'un centimètre au-dessus de la fistule F, puis l'incision AF'C, en rasant le bord inférieur de la fistule, puis il avive la muqueuse

dans toute l'étendue du croissant compris entre ces deux incisions (partie ombrée). Il dissèque ensuite la muqueuse vaginale de haut en bas,

(1) Lb Dbntu. Procédé pour rocclusion des fistules recto- vaginales. Annales de gynécologie, Paris, 1890, t 11, p. 336.

à partir de Tincisien AF'C jusqu à la ligne pointillée ADC. Le lambeau AF'CD est alors remonté par glissement et adapté par sa face cruentée à la surface avivée ABCF. Pour éviter la formation d'un cul-de-sac à la base du lambeau, on supprime avec des ciseaux le triangle FIK et Ton

lait deux petits débridements sur la moitié des lignes AI et KG. Le reor tum est alors largement ouvert au-dessous de la fistule. Le lambeau est fixé à Taide de fils d'argent que Ton maintient avec des tubes de Galli ou que Ton tord sur un petit rouleau de gaze iodoformée.

Sânger a recours à la méthode du dédoublement : il fait une incision d'un centimètre et demi de long, verticale et répondant par sa partie moyenne à la fistule, et il dissèque à droite et à gauche deux petits lambeaux de muqueuse vaginale de 12 à 14 millimètres. La fistule se trouve, après rétraction des lambeaux, au centre d'un losange avivé. Il fait alors trois rangs de sutures : un premier de sutures perdues, à la soie fine, placé suivant le mode Lembert-Lauenstein, les deux autres vaginaux, l'un profond, l'autre superficiel (1). Puis il protège sa suture en

(1) Ce procédé a été employé avec succès par Bureau et Vionabd. (Traitement de la fistule recto- vaginale par dédoublement et suture à étages. Archives pnyrinciales de chirurgie, Paria, 1893, t. II, p. 685).

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plaçant du côté du rectum, sans faire aucun avivement, quelques fils destinés simplement à faire un pli de muqueuse par-dessus la suture.

Fia. 86. — Procédé de Sânger, par dédoublement de la cloison.

1, 1, suture perdue de Torifice rectal de la fistule. — 2,2, suture yaginale profonde. — 8,3, suture

vaginale superficieUe. — i, 4, suture rectale de soutien.

B. — Indications opératoires. — D'une manière générale, les fistules recto-vulvaires (1) sont justiciables de la section des parties sousjacentes, suivie de la périnéorrhaphie immédiate. 11 en est de même des fistules recto-vaginales inférieures, d'autant mieux que la plupart de ces fistules succédant à Taccouchement, on aura le plus souvent affaire à un périnée entamé et aminci. Dans les cas où la sangle périnéale est en bon état, il est excessif de sacrifier le périnée, il faut alors recourir à une opération plus économique, le dédoublement du périnée suivi de la suture des orifices, rectal et vaginal.

Aux fistules petites et haut placées conviendront les méthodes de Fritsch et de Le Dentu, et aussi, sommes-nous tentés de dire, le dé-

(1) Les fistules ano-labiales rentrent dans les fistules recto-vulvaires. Le traitement de cellesci leur est donc applicable. On a aussi proposé de les traiter par la ligature élastique (Terrillon, Eelsej, Taylor, etc.). Quelques chirurgiens n'incisent pas le trajet périnéal : une sonde cannelée étant introduite par Torifice labial pointe au périnée, on pratique là une petite incision, on relève la sonde et on la passe de cet orifice périnéal dans Torifice rectal. Tout le tissu chargé est sectionné : en un mot, on crée une fistule ano-périnéale (sur laquelle se branche la fistule labiale) et on traite la première comme une simple fistule à Tanus ; la portion labiale se cicatrise spontanément (Taylor, cité par Kelset).

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doublement du périnée qui peut être porté très haut affectant alors l'aspect d'une périnéotomie transversale (1).

Il est du reste des cas de fistules haut situées avec déchirure périnéale qui opératoirement se rapprochent de la fistule basse. Dans ces cas, on aura soin de mobiliser dans une grande étendue et d'abaisser fortement la paroi antérieure du rectum.

Le choix du procédé opératoire doit résulter de l'étude complète de la fistule, non seulement de son siège, de l'état du périnée, mais encore de l'existence ou de l'absence d'un trajet, de sa longueur, de sa direction.

Ainsi les fistules ano-vaginales dans lesquelles l'orifice anal de la fistule est souS'jacent au sphincter ne méritent guère qu'on sacrifie tout le périnée et une portion de cloison recto- vaginale. 11 nous a suffi dans un cas semblable d'aviver l'orifice du côté de l'anus pour que la muqueuse vaginale libérée s'éloigne, en se rétractant, delà muqueuse anale et pour que tout le trajet soit avivé (2).