I. — RÉTRÉCISSEMENTS PÉRIRECTAUX

Le rectum peut se trouver rétréci par le fait de tumeurs qui le compriment, ou encore par une coudure de l'intestin que maintient une adhérence péritonéale (4). Ce ne sont pas là, à proprement parler, des rétrécissements périrectaux. Sous ce nom, nous ne comprenons que les cas où il y a bien nettement une inflammation périrectale, faisant corps avec l'intestin lui-même. En pareil cas, le rectum, plus ou moins fusionné avec les tissus inflammatoires qui l'entourent, peut encore être coudé et la coudure maintenue par l'inflammation périrectale jouer un tôle dans la création du rétrécissement.

(1) Démontré par Tinfluence de l'anesthésie générale qui supprime ce spasme.

(2) Ball, qui admet la théorie du spasme réflexe et de la rétraction consécutive, donne comme argument ce fait qu'on voit certaines fistules s'ouvrir dans le rectum au-dessous du rétrécissement. Ceci indiquerait pour lui, que la fistule est le phénomène initial, les fistules secondaires aux rétrécissements s' ouvrant au-dessus de ce dernier. Ball oublie que les rétrécissements étant le plus souvent la conséquence d'une rectite, celle-ci existe aussi bien audessous qu'au-dessus du rétrécissement et peut très bien par les érosions, les ulcérations qui raccompagnent, être, au-dessous du rétrécissement, le point de départ d'un trajet fistuleui. {The rectum and anus. London, 1887, p. 138.)

(3) Le seul spasme nettement observé est celui du sphincter qui accompagne la fissure douloureuse. Voir plus loin : Fissure anale.

(4) Un cas d'occlusion par coudure du rectum a été publié par l'un de nous. Il s'agiraait d'une coudure maintenue par une adhérence péritonéale sur un rectum replié dans une excavation sacrée gigantesque ; la femme avait un bassin spondylolisthésique (Hartmann. Annales de gynécologie^ Paris, 1894, t. II, p. 421.

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Obs. L. — Pelvi'péritonite. Occlusion par coudure du rectum. — Femme laparotomisée plusieurs années auparavant par le professeur Terrier pour une péritonite tuberculeuse, entrée de nouveau à l'hôpital Bichat pour un abcès froid. Morte d'accidents d'occlusion intestinale.

A l'autopsie, on trouve, à 10 centim. de l'anus, un rétrécissement du rectum admettant avec peine le petit doigt. La muqueuse qui tapisse ce rétrécissement est saine. Le rétrécissement est formé par un repli en forme de valvule que constituent les tuniques externes du rectum, repliées et soudées entre elles par une masse fibreuse qui s'étend à droite jusqu'aux parois de l'excavation.

Le plus ordinairement, le calibre du rectum se trouve diminué directement par les brides fibreuses qui Tenserrent. Paul Broca avait déjà noté le fait dans une autopsie où il avait vu l'exsudation rétro-utérine former deux traînées qui enserraient le rectum à une certaine distance au-dessus de l'anus (1).

West et Duncan, dans leur Traité des maladies des femmes ^relaient l'histoire d'une femme, ayant souffert de cellulite pelvienne et présentant quatorze mois plus tard, à l'autopsie, une masse fibreuse cartilaginiforme qui enserrait le rectum. Biggs (2), Balzer (3) ont publié des observations de rétrécissement du rectum, admettant à peine le doigt et où la sténose était déterminée par un phlegmon chronique développé au voisinage d'une suppuration péri-utérine à évolution lente. Nous-mêmes avons eu l'occasion d'observer récemment un rétrécissement périrectal, déterminé par une inflammation péri-utérine.

Obs. LL — Inflammation péri-utérine à marche subaiguë. Rétrécissement périrectal. — R. S..., 33 ans, femme de ménage, entre le 30 décembre 1894 à l'hôpital Bichat, dans le service du professeur Terrier, suppléé par M. Hartmann. Cette femme, malgré plusieurs purgations,n'a pu obtenir de garde-robes depuis douze jours ; aussi son médecin nous l'adresse-t-il à l'hôpital. Cette absence complète de garde-robes a succédé à une difficulté progressivement croissante depuis un mois et demi.

Jusqu'au commencement d'octobre dernier, cette malade n'avait jamais souffert du ventre. A ce moment, quinze jours environ après les règles, elle fut prise de douleurs dans le bas-ventre, surtout marquées à gauche et l'ayant obligée à garder le lit pendant trois semaines environ. C'est quinze à vingt jours plus tard, alors que les douleurs avaient complètement disparu, qu'elle commença à éprouver des difficultés à

(1) Bbooa (Paul). RétréclBsement par cause non encore indiquée de Tintestin. Bulletins de la Société anatamique, Paris, 1852, p. 49.

(2) BiOOS. Aedieal Hecard, N.-Y., 1893,t î,p. 153.

(8) Balzib. Bulletins de la Société anatomique^ Paris, 1877, p. 402.

aller à la gardc-robe^difficultés qui ont été progressivement croissant jusqu'à la suppression complète.

Une limonade purgative combinée avec un lavement glycérine amène une évacuation, et le 2 janvier 1895 nous constatons les symptômes suivants :

Le col est gros, mou et irrégulier; son orifice regarde en bas et en arrière ; il est porté en masse en avant et à droite, contre la symphyse ; le fond de l'utérus se trouve à un doigt à droite de la ligne médiane, à 3 centim. au-dessus du pubis, ce que Ton constate en imprimant au col quelques mouvements de bas en haut, les seuls conser\és ; c«ux de bascule et de latéralité, étant supprimés par suite de la présence d'une tuméfaction mal limitée qui double le cul-de-sac postérieur. L'induration qui double ce cul-dc-sac s'étend à droite jusqu'aux parois de l'excavation ; à gauche, elle se trouve surmontée par une tuméfaction mal limitée, indolente, s'étendant jusqu'à la partie postéro-latérale de l'excavation.

Au toucher rectal, on trouve, encadrant la moitié antérieure droite de l'intestin, une sorte de bride saillante, du volume du petit doigt, se continuant avec l'induration du culde-sac postérieur. A son niveau la muqueuse rectale est saine. Cette bride franchie, l'extrémité du doigt pénètre 2 centim. plus haut et se trouve arrêtée par une induration extra-rectale, située en avant et à gauche de l'intestin, sorte de croissant qui l'enserre et le rétrécit d'une manière telle que c'est à peine si l'extrémité du doigt peut s'y engager et permettre de constater l'intégrité de la muqueuse à son niveau.

Dans une observation de Stone Scott, il existait chez une femme, présentant des symptômes d'occlusion incomplète, un rétrécissement n'admettant même pas l'extrémité de l'index à trois pouces et demi audessus de l'anus (1). La laparotomie fît constater que l'utérus rétrofléchi adhérait par son fond à la partie gauche du sacrum, les annexes de ce côté étant transformées en une masse fibreuse. Le rétrécissement du rectum était produit par le ligament large^droit qui, tendu et induré, enserrait étroitement le rectum. Sa section rendit au rectum sa perméabilité.

Chez l'homme, le rétrécissement du rectum peut être causé par une sorte de phlegmon chronique ayant pour point de départ une suppuration chronique de la prostate. Kirmisson et Desnos en ont publié des observations (2).

Il se produit peu à peu une masse fibreuse qui prend une forme semilunaire et tend à entourer complètement le rectum. La saillie très épaisse

(1) Stone Scott. Mediml Record, New- York, 1893, t. Il, p. 264.

(2) EiRMissoN et Desnos. De la transformation fibreuBe des tissus périprostatiques. Rétrécissements du rectum consécutifs. Annales â^s maladie* des organes génUo^riiutireSf Paris, t. VII, p. 72.

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qu'elle fait peut persister pendant longtemps sans cependant gêner en aucune façon le cours des matières.

Signalons enfin une dernière variété de rétrécissements périrectaux que Ton peut observer dans les deux sexes ; ce sont ceux qui succèdent à des abcès et à des fistules. Certes, le plus souvent, en présence d'une fistule et d'un rétrécissement, on doit penser que la fistule a compliqué le rétrécissement ; mais il y a des cas où la chronologie des lésions établit manifestement que Fabcès a été la lésion initiale. C'est là un point qu'a établi Henry Smith dans son Traité des maladies du rectum (1). Le rétrécissement est dû à l'induration scléreuse du tissu cellulaire péri-anorectal chroniquement enflammé. Cripps en relate une observation probante (2).