II. — RÉTRÉCISSEMENTS CICATRICIELS

Toute perte de substance, surtout si elle est considérable et si elle occupe une grande partie de la circonférence de l'intestin, peut être suivie d'un rétrécissement cicatriciel. C'est dire que les ulcérations, aussi bien que les traumatismes, pourront être, après cicatrisation, le point de départ de rétrécissements. Toutefois, la question n'est pas, en réalité, aussi simple qu'elle le parait au premier abord.

Pour les ulcérations, comme une partie se cicatrise pendant que d'autres progressent, on trouve les rétrécissements combinés à des ulcérations. De plus, comme l'indique Esmarch, le rectum est, dans ces cas, si infiltré de produits inflammatoires, que, même avant que la cicatrisation ne commence, on trouve une diminution très notable de la dilatabilité de l'intestin. Le rétrécissement, en même temps qu'il est cicatriciel, est inflammatoire; bien plus, l'importance de l'élément inflammatoire est telle qu'il prime la cicatrice. En fait, les cicatrices, rétrécissant le calibre de l'intestin, sont infiniment' plus rares qu'on ne l'a dit. Ce qui prédomine, tout au moins dans la forme la plus commune de rétrécissement, celle du rétrécissement dit syphilitique, c'est l'hyperplasie du tissu sous-

(1) SMrrn (Hbnbt). Svrgery of the rectum^ London, 1866, et 3« édit, 1871.

(2) Cbipps (Habbibon). DUeawê of the rectum and anus, 2* édit., London, 1890, p. 280.

250 RéTRÉCISSEMBNTS

muqueux, aussi décrirons-nous ces rétrécissements avec les sténoses inflammatoires proprement dites.

D. Mollière mentionne, parmi les causes de rétrécissement de Porifice anal, la cicatrisation des plaies qui suivent certaines destructions étendues de la région après des fièvres graves, ayant déterminé une sorte de gangrène locale absolument comparable au noma de la joue.

Les rétrécissements cicatriciels succèdent le plus souvent à des traumatismes, les uns accidentels, les autres chirurgicaux. Parmi les traumatismes accidentels, il nous faut mentionner les plaies, les déchirures par corps étrangers, soit introduits directement par Tanus, soit arrivés dans le rectum après avoir cheminé à travers toute la longueur du tube digestif, le corps étranger agissant autant par ulcération que par lésion traumatique directe de la paroi rectale.

AUingham, Curling, Cripps signalent, parmi les causes de rétrécissement, les violences exercées sur le rectum pendant Taccouchement ; il existe alors simultanément des lésions des parties voisines, en particulier du vagin; ces lésions, quelquefois très étendues, peuvent déterminer la production de masses fibreuses cicatricielles, extrêmement étendues. Tel était le cas dans l'observation suivante :

Obs. lu. — RétrécissemefU cicatriciel du rectum. Fistules recto et vésico-vaginales. Masse cicatricielle s'étettdant jusque dans Véchancrement sciatique. — E. M..., 27 ans, entre le 25 mai 1892 à l'hôpital Cochin, dans le senice de M. Qucnu. Mariée à 18 ans, elle a eu trois enfants : premier accouchement normal ; deuxième accouchement en 1889, suivi de déchinire du périnée ; troisième accouchement le 13 avril 1892.

Au dernier accouchement la tète est restée engagée au détroit inférieur pendant trentesix heures. Au bout de ce temps, la sage-femme, qui la soignait, fît appeler un médecin. Celui-ci pratiqua l'embryotomie. Après Taccouchement il y eut une hémorrhagie abondante que Ton eut beaucoup de peine à arrêter.

Deux jours après, la malade constata que les urines et les matières fécales s'échappaient par le vagin. Elle avait, de plus, une déchirure du périnée. Depuis cette époque elle a toujours perdu ses urines et ses matières fécales s'échappaient par le vagin.

26 mai 1892. A l'examen on trouve :

1® L'orifice du vagin largement entrouvert; à sa partie supérieure on voit l'orifice de l'urèthre qui a son aspect normal, et la partie antérieure de la paroi supérieure du vagin qui est conservée.

2« Immédiatement au-dessous et remplissant le vagin dans le sens de son diamètre vertical, une masse rougeàtre qui appuie en bas sur la paroi inférieure du vagin et qui est la muqueuse vésicale saignant au moindre contact.

RÉTRÉCISSEMENTS CICATRICIELS 251

3® Au-dessous de la partie antérieure de la paroi inférieure du vagin qui a son aspect normal, traces de déchirures anciennes sur le périnée qui est en partie détruit. On voit par le vagin couler l'urine et sortir les matières fécales.

La sonde uréthrale, introduite dans le canal de Turéthre, indique que la paroi inférieure de ce conduit n'existe qu'en avant sur une étendue de 1 centimètre et demi à partir du méat.

Toute la face inférieure de la vessie, toute la cloison vésico-vaginale est détruite. Le doigt engagé derrière l'orifice uréthral, pénètre dans la cavité vésieale et remonte en haut derrière la symphyse pubienne. Les parois supérieure, postérieure et antérieure de la vessie existent, mais toute sa base a disparu.

A 7 centira. au-dessus de l'orifice vulvaire, on sent, par le toucher, une bride cicatricielle, transversale, occupant la paroi inférieure du vagin et remontant de chaque côté, sur les parties latérales de cet organe. Cette bride saigne dès qu'on la touche.

Au-dessus de cette bride fibreuse, on sent que la cloison recto-vaginale est perforée. L'orifice, qui a la dimension d'une pièce de cinquante centimes, fait communiquer le vagin et le rectum. C'est par là qu'arrivent dans le vagin une partie des matières fécales.

Au toucher rectal on trouve, immédiatement au-dessus de la bride fibreuse signalée, un rétrécissement qui arrête le doigt. Ce rétrécissement répond à peu près à la perforation de la cloison recto-vaginale. Il y a, en ce point, faisant saillie sur la paroi postérieure du rectum, une sorte d'éperon qui dévie le cours des matières, si bien qu^me grande partie passe par le vagin.

La malade a, de plus, des signes do sciatique névrite.

En juillet, M. Quénu, voulant aborder le rétrécissement du rectum et la fistule rectovaginale, fait une incision parasacrée. La masse cicatricielle s'étend jusqu'à travers l'échancrure sciatique. L'opération autoplastique semblant, dans ces conditions, offrir une gravité réelle chez cette malade débilitée, M. Quénu s'en tient là. Il propose à la malade d'établir un anus iliaque tempoi-aire et de traiter ses diverses lésions lorsqu'elle sera remontée. Malheureusement, la malade quitte l'hôpital.

Il existe des faits nets de rétrécissements consécutifs à une blessure du conduit. Dans un cas de Curling (1), il s'agissait d'une fillette qui, à Page de 10 ans, était tombée, le siège portant sur le bouton de cuivre d'un podomètre, et qui souffrait quatre ans après d'un rétrécissement circulaire un peu au-dessus de l'anus. Dans un autre de Van Buren, le malade s'était déchiré le rectum en voulant avec un morceau de bois débarrasser celui-ci de son contenu. Enfin, on trouve mentionnée comme cause de rétrécissement, la lésion du rectum par une canule à lavement (2). Les brûlures de l'orifice anal peuvent aussi être suivies d'une sténose de l'orifice (3).

(1) CUBLINQ. Traité des nialadws du rectum^ trad. franc., Paris, 1883, p. 759.

(2) CUBLINO, ESMABOH, etc.

(3) Kbouse (L.-J.). Prootoplafltio opération for cure of cicatricial sienosis of the anus. Medic. Record, N.-Y., 29 octobre 1892, t. II, p. 506.

252 RBTBÉCISSEMBNTS

Ces diverses causes de rétrécissements cicatriciels sont toutefois exceptionnelles et il est plus fréquent de voir ceux-ci succéder à un traumatisme chirurgical. Le fait n'était pas rare autrefois à la suite des extirpations larges de fistules. Wiseman le mentionnait dès 1676. L'ablation circulaire des hémorrhoïdes avec Técraseur linéaire a été aussi suivie d'un certain nombre de rétrécissements. Verneuil (1) en a publié une série d'observations. Plus récemment, on a signalé la production rapide de rétrécissements cicatriciels à la suite d'ablations d'hémorrhoïdes suivant le procédé de Whitehead, dans des cas où la réunion avait échoué (2).

Il n'est pas rare aujourd'hui de voir des rétrécissements se produire après les ablations de rectum par le procédé de Kraske.

Le traitement du prolapsus par les cautérisations profondes, suivant la méthode de Malgaigne, de Sédillot, de Bégin, a été suivi des mêmes accidents. 11 en a été de même de la chute d'eschares après étranglement d'un prolapsus.

Enfin, on a signalé le développement de rétrécissements à la suite de lavements trop chauds ou de lavements contenant par erreur des liquides caustiques (acide nitrique, acide sulfurique). Dans un cas de Jeannel, il s'agissait d un lavement de teinture d'iode pure (3).

Les symptômes et le traitement de ces rétrécissements cicatriciels se rapprochant beaucoup de ceux des rétrécissements inflammatoires, nous renvoyons pour leur étude à ceux-ci, ne voulant pas nous exposer à des redites.

Les seuls rétrécissements cicatriciels présentant un traitement spécial sont ceux de l'orifice anal. Nous renvoyons pour eux au traitement des atrésies anales (4).

(1) Verneuil. Physiologie pathologique et étiologie des rétrécissements qui suivent l'ablation circulaire des hémorrhoïdes. Bull, d^ la Soc, de chir, Paris, 1858-1851», t. IX, p. 304 et 317.

(2) Babtok Cooke Htrbt. Stricture of the rectum foUowing a Whitehead opération for hœmorrhoïdp. Médical Neirfy Philadelphia, 1894, 1. 1, p. 847.

(3) Jeankbl. Communication écrite. '

(4) Voir dans la deuxième partie de ce traité : Des opérations pratiquées sur le rectum et Tanus.

Sous le nom de rétrécissements inflammatoires du rectum, nous comprenons la variété de rétrécissements la plus commune, variété que Ton a décrite sous le nom de rétrécissement annulaire, de rétrécissement cylindrique, rétrécissement syphilitique, rectite sténosante, etc. Aujourd'hui encore on peut, à propos de cette variété de rétrécissement, répéter ce qu'écrivait Gosselin en 1881 : « Malgré des travaux très importants, malgré de longues discussions dans les sociétés savantes, on n^est pas encore arrivé à se mettre d'accord sur la nature intime de ce rétrécissement (1). »

Anatomie pathologique. ' — Ce rétrécissement a le plus souvent un siège bas; on peut dire, d'une manière générale, qu'il se montre généralement dans la moitié inférieure du rectum.

Sur 58 cas réunis par Perret (2), on trouve :

4 cas à partir de Tanus et remontant à des hauteurs variables dans l'intestin.

32 cas au-dessous de 6 centim.

3 cas à 6 centim.

7 cas entre 6 et 9 centim.

5 cas au-dessus de 9 centim.

3 cas à la jonction du rectum et du côlon.

En réalité, ces trois derniers cas ne répondent peut-être pas au type des rétrécissements inflammatoires, tels que nous les comprenons. Pour deux de ces cas, Perret n'indique pas la cause ; dans le troisième, il s'agit d'un rétrécissement périrectal dû à un abcès du bassin.

Dans 21 cas observés par nous au cours de ces dernières années, 20 fois le rétrécissement commençait soit au niveau même de l'anus, soit à quelques centimètres au-dessus, à l'union de la portion sphinctérienne

(1) Gosselin. J>ictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques^ wciicieB/octam^p, 54(».

(2) PsBBET (A.-A.-L.). £isai sur les rétrécisiements du rectum dus à l'inflammation. Thèse de Paris, 1866, n« 321.

254 RÉTRéciSSEMBNTS

avec la portion annulaire pour remonter plus ou moins haut dans le rectum. Une seule fois le rétrécissement commençait à 6 centim. de Tanus.

Dans la presque totalité des cas, on n'observe qu'un point coarcté, 55 fois sur 59 au dire de Perret, 21 fois sur 21 dans nos 21 observations.

Ordinairement peu étendus en hauteur, ayant le plus habituellement de 1 à 4 centim., ces rétrécissements peuvent s'étendre assez loin, jusqu'au delà de la limite du doigt. Hahn relate des cas où le rétrécissement remontait à 25 centim. et même, chez une femme, jusque dans rS iliaque.

Nous avons noté cette grande extension des lésions chez un malade, dont le rétrécissement avait récidivé plusieurs années après une extirpation pratiquée par le professeur Terrier.

ObS. lui. — Rétrécissement du rectum. Rectotomies jmis extirpaUœi du rétrécissement. Récidive sous forme de'rectite stéiosaute ayant pris une très grande extension. — La pi*oitiiêre partie de cette observation a è[(* publiée par M. Terrier (1).

Après l'ablation du rétrécissement, on avait noté, le 30 juillet 1889, que les selles étaient régulières et faciles, que, dans leur intervalle, il se faisait un écoulement muqueux.

Un an après, le 4 juin 1890, le calibre de l'intestin est encore normal; il existe quelques douleurs au moment des défécations, douleurs peut-être attribuables à ce qu à la partie postérieure il persiste un point ulcéré non cicatrisé.

Le 15 décembre 1893, le malade se plaint de suppurer et de perdre presque constamment ses matières. Il n'existe du contour anal que la demi-circonférence antérieure ; celle-ci se continue avec une grande fente bourgeonnante qui va jusqu'au sacrum. C'est vers la partie moyenne de cette fente que s'abouche le rectum. Son extrémité est rétrécie au point de ne pas admettre le doigt.

Après anesthésie, M. Hartmann fend au bistouri l'anneau fibreux terminal du rectum sur la ligne médiane postérieure. Le doigt peut alors pénétrer dans une sorte d'entonnoir rigide, à direction verticale, se rétrécissant et s'indurant à mesure qu'on s'élève. Une bougie rectale n» 14 est arrêtée à 6 centimètres et demi; une bougie un peu moins grosse va jusqu'à 7 centimètres et demi ; seule une bougie uréthrale n» 25 passe avec facilité. Ce rectum rétréci et rigide semble partout adhérent, aussi renonçons-nous à pratiquer une nouvelle extirpation et proposons-nous au malade l'établissement d'un anus iliaque, qu'il refuse.

Au cours de la rectotomie postérieure qu'il a pratiquée, M. Hartmann a excisé un petit fragment de la muqueuse rectale, dont I'examen histologique a été fait par M. Toupet.

(1) F. Tberieb. Rull. et mém. de la Soc. de chir., Paris, 1891, p. 147.

Les fragments peu épais sont constitués par une muqueuse à épithélium pavimentcux stratifié, avec de petits prolongements papiliaires peu nombreux et une couche cornée assez épaisse. La couche profonde de l'épithélium malpighien repose immédiatement sur un tissu fibreux dense à fibres parallèles à la direction de la muqueuse et au milieu duquel on trouve très peu de cellules conjonctives.

Tout le reste de la coupe est formé par des faisceaux fibreux entremêlés de quelques faisceaux musculaires lisses dissociés par des fibres conjonctives. Le tout forme une paroi extrêmement dense.

Les vaisseaux sont très peu nombreux; les veines sont comme creusées dans ce tissu scléreux. Un des rares vaisseaux artériels, que nous rencontrons sur la coupe, présente une tunique moyenne qui se confond avec la tunique externe et semble avoir perdu tous ses éléments musculaires; sa tunique interne n'est pas épaissie.

Le degré de coarctation de Tintestin varie, depuis le rétrécissement que franchit facilement Tindex jusqu'à celui qui ne laisse passer qu'une sonde de trousse. On n'a jamais signalé d'oblitération complète de l'intestin.

Sur une coupe on constate, au niveau du rétrécissement^ un épaississement manifeste des parois de l'intestin. Il existe là une masse calleuse, épaisse de 4 millim. à un centimètre et plus, qui limite le calibre même du canal. La muqueuse qui le tapisse est confondue avec la masse fibreuse sous-jacente, on ne peut l'en séparer. Elle persiste cependant, bien que modifiée, dans la presque totalité des cas. C'est là un fait sur lequel a fort justement insisté le professeur Fournier. « 11 n'y a pas de cicatrices, pas de pertes de substance au niveau même de la portion rétrécie. Tous les éléments normaux des tuniques rectales forment un seul bloc et sont confondus les uns avec les autres, confondus à ce point qu'il est impossible do les dissocier, même par la dissection la plus patiente et la plus attentive. Ils sont littéralement soudés par une sorte de gangue interstitielle qui semble les avoir fusionnés. La muqueuse, par exemple, existe bien, comme le démontre l'examen de la surface libre de l'intestin ; mais cette muqueuse extrêmement épaissie, adhérente par sa face profonde, est absolument inséparable des tissus sous-jacents. Même à la coupe, on ne saurait la délimiter, car, infiltrée de produits néoplasiques, elle a subi une véritable transformation fibreuse qui la confond avec les autres tuniques intestinales, altérées de la môme façon. «

256 RÉTRéciSSEMBNTS

En réalité, le maximum des lésions semble être dans la couche sousmuqueuse, et si la muqueuse se trouve immédiatement confondue d'une manière presque absolue avec le tissu fibreux sous-jacent, il n^en est pas de même des tuniques musculaires dont les fibres externes peuvent souvent être séparées de la masse calleuse sous-muqueuse, les fibres internes étant seules envahies par le processus scléreux.

Lorsque toute Tépaisseur des tuniques rectales a été envahie par le processus scléreux, celui-ci peut aller au delà et déterminer autour du rectum soit la formation de masses calleuses, soit plus rarement celle de masses fibro-lipomateuses absolument comparables à celles qu'on observe quelquefois dans les pyélites calculeuses, autour des bassinets chroniquement enflammés (1).

Obs. LIV. — Rétrécissement du rectum, Fibro-Upome périrectcU, — Femme de 44 ans, entrée le 20 février 1886, à Thôpital Lariboisière, dans le senice de notre maftre le professeur Duplay. pour un rétrécissement du rectum. Cette femme, qui a eu une série de fausses couches successives de quatre et de cinq mois, entre 25 et 30 ans, a eu d'un second mari un enfant il y a sept ans et demi. Elle se plaint de troubles du côté du rectum depuis trois ans environ (selles difficiles, constipation durant trois à quatre jours, fausses envies, écoulement de sang et de pus par Tanus). Ces symptômes allèrent progressivement s'aggravant. Depuis cinq à six mois l'écoulement rectal est devenu plus abondant ; elle a des périodes de constipation qui durent jusqu'à dix-sept jours et se terminent par des .vomissements, une débâcle et un état général grave. Elle a été traitée pendant un mois à Saint-Antoine par le passage de bougies.

Toute la marge de l'anus est occupée par un tissu d'apparence cicatricielle, avec quelques points pigmentés d'une façon exagérée. A la partie antérieure on trouve des condylomes ; dans l'inténeur du canal anal, de petites végétations papillomateuses. Deux orifices fistuleux, l'un immédiatement en avant de l'anus, l'autre sur la commissure postérieure de la vulve, conduisent dans le rectum au-dessous du rétrécissement.

Le doigt, introduit dans le rectum, rencontre des parties indurées sans épaississement notable, puis le canal se rétrécit au point que l'index s'engage sans pouvoir franchir.

Suppuration abondante par l'anus.

Léger ballonnement abdominal. Début d'eschare au sacrum. État général mauvais.

Le 24 mars 1886. Colotomie lombaire gauche par le professeur Duplay, avec l'aide de M. Hartmann.

La malade meurt le 3 avril.

A l'autopsie, on constate que l'anus artificiel avait été pratiqué sur une anse jéjunale. Il n'y avait aucun phénomène inflammatoire local. De vieilles adhérences péritonéales existaient au niveau de l'épiploon et du foie qui était d'apparence muscade. Tuberculose crétacée avec sclérose des sommets, surtout du droit. Emphysème pulmonaire.

(1) Habtmann. Lipomes du rein. Bulletins de la Société anatomiqM, 2i juillet 1885, p. 860.

En ouvrant le rectum, on constate, à quatre travers de doigt au-dessus de rorifice anal, un rélrécissenient qui s'étend sur une hauteur de 5 centim. environ. A son niveau Tintestin fendu cl étalé mesure une circonférence de 3 centim. Ce rétrécissement est régulier. La muqueuse est ulcérée dans toute sa hauteur ; l'ulcération, peu profonde, ne semble pas dépasser les limites de la muqueuse.

Au-dessous du rétrécissement la muqueuse rectale est vascularisée, ofTrc une couleur foncée et quelques exulcéralions de forme irrégulière. Les fistules ano-vulvaires s'ouvrent dans le rectum au-dessous du rétrécissement.

Au-dessus du rétrécissement l'intestin est sain, non dilaté.

Sur une coupe au niveau du rétrécissement, les tuniques rectales sont transformées en une masse calleuse qui se confond avec une masse fîbro-lipomateuse qui arrive en certains points presque jusqu'à la muqueuse et qui mesure une épaisseur de quatre -travers de doigt. Ce tissu fîbro-lipomalcux d'apparence feuilletée, à feuillets obliques en bas et en dedans, séparés par des travées fibreuses, occupe une bonne partie de la hauteur du rectum. Il atteint son maximum d'épaisseur au niveau du point rétréci. On y remarque par places de petits grains gros comme la pointe d'une épingle, arrondis, tranchant par leur apparence grisâtre sur le reste du tissu. En dehors, cette masse fibro-graisseuse n'a pas de limites précises, elle se fond en changeant de caractères avec le tissu cellulo-graisseux des parois de l'excavation.

L'examen histolOGIQUE, pratiqué par notre ami le D*" Gilbert, a donné les résultats suivants :

La tumeur est principalement constituée par des cellules adipeuses juxtaposées. Elle est sillonnée de distance en distance par des bandes scléreuses plus ou moins larges qui s'entrecroisent et par places se réunissent pour donner naissance à des îlots fibreux. Dans les îlots fibreux, dans les bandes scléreuses parfois, exceptionnellement en plein tissu graisseux, se montrent des artériolcs, des veinules et de fines ramifications nerveuses. Les artériolcs sont ordinairement pourvues de parois hypertrophiées ; leur tunique interne épaissie rétrécit leur calibre d'une façon notable ; leur tunique externe est dissociée par de petites cellules rondes dont les noyaux sont nettement colorés par les réactifs. Ces cellules rondes envahissent habituelement le tissu qui avoisine les artérioles en leur formant un véritable manchon et rarement se présentent sous l'aspect d'agglomérats isolés.

Les tuniques normales du rectum ont disparu sans laisser aucune trace.

A sa partie interne la tumeur est tapissée par une couche de tissu conjonctif riche en cellules rondes ou fusiformes et en vaisseaux capillaires ectasiés. Cette couche n'est point revêtue par un épithélium et ne possède ni glandes, ni fibres musculaires.

Au-dessous du rétrécissement^ la muqueuse est le plus souvent malade. Elle est rouge, exulcérée, ou même quelquefois ulcérée ; elle a perdu sa souplesse, est rigide, manifestement épaissie, quelquefois semée de granulations ou même de véritables saillies, tantôt papillomateuses» tantôt moUuscoïdes, pouvant prendre un grand développement (redites sténosantes et proliférantes). L'anus est creusé d'ulcérations fissuraires, séparant les saillies d'un véritable bouquet condylomateux.

QUixU BT HARTMAirN. 17

Au-dessus du rétrécissement^ il n'est pas rare de voir une large ulcération qui occupe toute la circonférence du rectum et s'étend dans une hauteur de plusieurs centimètres, allant quelquefois jusqu'à 8 ou lOcentim. Cette ulcération, bien décrite par Gosselin, se fait en quelque sorte en nappe, rarement par îlots et se termine supérieurement « d'une façon brusque par un rebord festonné, au-dessus duquel la muqueuse reprend tout à coup son aspect naturel » (Gosselin). Elle se présentait avec ses caractères typiques sur une pièce que nous avons recueillie à l'amphithéâtre de Glamart.

Obs. LV. — Rétrécissement tuberculeux à lajouction de V ampoule et de la partie terminale du rectum. Large ulcération au-dessus du rétréclssemetU, — Sur une pièce, provenant du cadavre d'une femme de 34 ans, trouvé à ramphithéàtre de Clamart, on constate les particularités suivantes :

A 3 centimètres au-dessus de l'orifice extérieur de l'anus, le rectum est rétréci au point de ne pas admettre l'extrémité du doigt. Sectionné sur la ligne médiane postérieure, et étalé sur une planchette, il ne mesure en ce point que 1 centimètre et demi à 2cxîntim. de circonférence. Il semble qu'à ce niveau, dans une très petite hauteur, de 2 à 3 millim. tout au plus, il existe une sorte do bride fibreuse cicalricielle. Au-dessous de cette bride on trouve un petit pont muqueux limitant un trajet muquo-muqueux.

Au-dessous du rétrécissement, le canal anal présente son calibre normal. Quelques replis ressemblant à des hémorrhoïdes flétries se voient à la jonction de l'anus et de la peau. La muqueuse du canal anal a disparu. Au lieu de trouver les replis en nids de pigeon et les colonnes qui y existent normalement, on a une surface un peu inégale, et deux ulcérations de forme un peu irrégulière à bords décollés, à fond un peu inégal ; dans l'intervalle de ces ulcérations la muqueuse a un aspect assez lisse.

Au-dessus du rétrécissement existe une ulcération occupant toute la circonférence du rectum dans une hauteur de 8 centim., limitée supérieurement par un bord nettement découpé, à largos fOvStons, non décollés, se continuant avec une muqueuse qui reprend immédiatement et dans toute sa circonférence ses caractères normaux.

Toute la surface de celte ulcération a un fond plat, finement granuleux. Il semble que l'on ait là une sorte de plaie plate, correspondant à une absence complète de la muqueuse.

Il existe dans les poumons des lésions de tuberculose pulmonaire, avec de grosses cavernes aux sommets. Le foie est gras. Les reins se décortiquent mal.

Dans le caecum on trouve une ulcération tuberculeuse; l'appendice est pris dans des fausses membranes ; le mésentère contient de nombreux ganglions caséeux.

L'examen histologique de la grande ulcération située au-dessus du rétrécissement, fait par M. Toupet, a montré qu'il no s'agissait à ce niveau que d'une ulcération simple sans aucun caractère spécifique.

La muqueuse a complètement disparu, la sous-muquouso |)orsiste encore par places, sous forme de îamîioaux conjonctifs mortifiés à la périphério, présentant vers la profon-

RETRECISSEMENTS INFLAMMATOIRES

deur (les éléments embryonnaires se colorant par traînées dans les intervalles de faisceaux lâches qui commencent à se désagréger ; dans d'autres endroits la portion superficielle de la coupe est formée par la couche de fibres musculaires. Celles-ci sont désintégrées à la périphérie, mais plus profondément elles ne semblent pas notablement modifiées. De loin en loin, on voit une traînée d'éléments embryonnaires, qui s'en va parallèlement aux faisceaux musculaires, mais ces traces d'inflammation ne sont pas

FiG. 87. (Obt*. LV.) — Grande ulcôration au-dessus d'un rétrécissement.

nombreuses, et elles ont complètement disparu au niveau de la couche musculaire profonde.

Il y a là une sorte de désintégration, de mortification progressive, bien plus que des symptômes inflammatoires.

En somme, mortification des couches, sans grande réaction inflammatoire.

L'examen histologique de coupes au-dessous et au niveau du point rétréci a été fai par M. 80UHDILLE, qui nous a remis la noie suivante : La pièce est altérée ; elle se durcit mal, se coupe mal, se colore avec de grandes difficul-

tés. Cependant nous avons pu, après des passages dans des alcools progressivement renforc(!*s, inclusion lente dans la celluloïdine et coloration trt^s lente à rhéinatoxyline de Delafield et au carmin de Mayer, obtenir des coupes sufGsantcs pour observer les lésions principales.

Au-dessous du rétrécissement, au niveau même de la portion sphinctérienne, une couche peu épaisse d'épithélium pavimenteux stratifié recouvre un chorion muqueux papillaire sain. La sous-muqueuse, les couches musculaires lisses et striées ne présentent pas d'altération ; cependant, dans la sous-muqueuse, on trouve un nodule volumineux de cellules embryonnaires, dont le centre est entièrement caséeux. Les vaisseaux, artères et veines, n'offrent pas de lésions de leurs parois.

L'étude des portions correspondant au rétrécissement est plus intéressante. On constate tout d'abord que, dans toute l'étendue. des préparations, existe une ulcération superficielle ; Tépitliélium est complètement abrasé, et il devient par li\ impossible de savoir si cet épilhélium était, avant sa chute, pavimenteux ou stratilié.

Les glandes en tube, le chorion muqueux, la muscularis mucos», ont complètement disparu. La sous-muqueuse est mise complètement à nu ; elle est très épaissie, et, dans ses couches superficielles, présente une infiltration généralisée, diffuse, de cellules embryonnaires ; elle est parcourue par de nombreux capillaires. Par places, on constate de petits nodules ramollis où existent des formations cellulaires rappelant des cellules géantes. Mais c'est surtout dans les couches profondes, au voisinage de la couche circulaire des fibres lisses que ces nodules se trouvent. Leur volume est très variable ; les uns sont composés de cellules embryonnaires prenant bien les colorants ; d'autres, plus volumineux, sont ramollis à leur centre et contiennent des débris de cellules géantes ; dans quelques-uns, on constate au centre un capillaire thrombose. Autour des vaisseaux, des troncs nerveux, il existe un manchon épais d'infiltration cellulaire ; celle-ci sa poursuit entre les faisceaux de la couche circulaire de la musculeuse pour atteindre la couche longitudinale. Entre ces deux couches, on voit, par endroits, les cellules rondes s'amasser et constituer de véritables gommes tuberculeuses à tous les degrés de leur évolution.

Dans cette portion, les tuniques vasculaires conser\'ent encore une intégrité frappante, qui suffirait à éloigner toute idée de syphilis.

11 est des cas où la muqueuse se détache complètement, d'autres où le processus ulcératif peut même aller jusqu'à perforer en totalité la paroi de rintestin.

Au lieu d'avoir une ulcération large, unique, immédiatement sus-jacente au rétrécissement, on peut observer des ulcérations multiples remontant haut dans l'intestin, jusque dans le côlon descendant, comme nous en avons rencontré un exemple.

Ces ulcérations paraissent résulter en partie du contact prolongé des matières avec la muqueuse. L'examen microscopique nous montre à leur niveau des éléments mortifiés ne se colorant plus par le picro-carmin. Il s'agit bien manifestement d'une mortification progressive des tissus.

Autour du rectum malade se déposent des masses calleuses, rarement du tissu fibro-graisseux. Ce qu'il y a de plus intéressant à y noter, ce sont des trajets fistuleux assez fréquents dans les rétrécissements du rectum. Ces fistules, qui partent souvent de la partie sous-jacente au point rétréci, vont généralement s'ouvrir à la peau, quelquefois dans les organes voisins, le plus ordinairement le vagin, exceptionnellement la vessie (1).

Signalons enfin, pour terminer Texposé des diverses lésions qu'on observe à Tautopsie des malades morts des suites d'un rétrécissement rectal, la fréquence des lésions tuberculeuses des poumons, les lésions inflammatoires du côté du péritoine, enfin la dégénérescence amyloïde de rintestin, des reins et de la rate (2).

Vétude histologique des rétrécissements du rectum n'a guère été qu'esquissée jusqu'ici. A part quelques examens isolés de MM. Malassez (3), Panas et Valtat (4), Rendu et Pitres (5), Girode (6), Dor (7), Delbet et Mouchet (8) en France, de Huet (9), de Béer (10), de Brandis (11), de

(1) Ces fistules auraient, d*aprè8 Trélat, une physionomie spéciale, a Ce sont, dit-il, des fistules sèches, qui ne fournissent aucun liquide ; presqu'aussitôt formé, leur trajet se cicatrise nettement, il est souvent très court et semble alors découpé à Femporte-pièce. Ces fistules sont multiples ordinairement, séparées seulement par de petits ponts à bords irréguliers ; elles intéressent la région inférieure au point rétréci, loin de la contourner pour s^ouvrir au-dessu.^ de lui. » Leçons de clinique chirurgicale, 1891, t. II, p. 810.

(2) Cette dégénérescence amyloïde est mentionnée par Hahk, Zur Bebandlung der syphilitischen Mastdarmulcerationem durch die Colotomie. Archit fur Uiniêche Chirurgie^ Berlin, 1883, t. XXIX, p. 795.— JOLIUSBDBOBB [Beitr. z.KenivtnUt von den OeêckwH/ren, u, Stricturen der Mastdarnis, Th. de Breslau, 1884) la relève 21 fois sur 52 autopsies de rétrécissements chez des syphilitiques, et cela après élimination des tuberculoses concomitantes. U regarde cette dégénérescence amyloïde comme de nature syphilitique.

(3) Malassez. Bulletins de la Société aTtatomi^ue^ Paris, 1872, et Dictionnaire eneyclopéd, des Sci* nccs médic., art. Rectum, 1874, p. 728.

(4) Panas et Valtat. Examen histologique d'un rétrécissement du rectum. Bulletins de la Société dr chirurgie, 1872, p. 572.

(5) Rendu et Pitbes, in Dujol. Rétrécissement du rectum. Btillet. de la Société anatomique, Parîp, 1876, p. 784.

(6) GiBODE, in QuÉNU. Bulletins et Mém, de la Société de chirurgie, Paris, 1891, p. 144.

(7) DOB, in Gauban. Des rétrécissements syphilitiques du rectum. Thèse de Lyon, 1892, p. 21.

(8) Delbet et Mouchet. Rectite hypertrophique proliférante et sténosante. Archives générales de médecine, Paris, novembre 1893, t. II, p. 513.

(9) Hubt. Behrend's Arohiv., 1860, Neue Reihe, Bd. 2.

(10) Bebb. Die EingeweidesyphUis, 1867.

(11) Bbandis. Ein Fall von DickdarmsyphUis. Inaugur. Dissert., Kiel, 1884.

262 RÉTRÉCISSEMEN TS

Verlhagen (1), de Sick (2) en Allemagne, nous ne trouvons aucun travail d'ensemble sur la question.

L'étude, faite avec M. Toupet, d'une série de douze rétrécissements du rectum extirpés soit par nous, soit par d'autres de nos collègues, nous a permis de constater quelques particularités intéressantes (3).

Un point nous a frappé dans l'examen de ces diverses pièces, c'est l'extrême rareté de l'ulcération de la muqueuse au niveau même du rétrécissement. La muqueuse conservée, fusionnée avec le tissu fibreux sous-jacent, s'est transformée. Au revêtement épithélial cylindrique avec glandes en tubes, s'est substitué un revêtement d'épithélium pavimenteux stratifié, avec corps papillaire irrégulier. Cette substitution, que nous avons déjà eu Toccasion de signaler dans les rectites chroniques, s'est montrée à peu près constante dans nos examens. Elle a, du reste, été déjà signalée incidemment par divers observateurs : Huet, Verlhagen, Girode, Sick, Delbet et Mouchet. Macroscopiquement, elle se traduit déjà au toucher par une sensation de sécheresse bien différente de celle que donne une muqueuse rectale saine. Dans quelques cas même on peut voir se développer de grandes plaques allongées ayant absolument l'aspect de peau à Tintérieur du rectum. Il existe une véritable pachydermie rectale^ comparable à la pachydermie laryngée de Virchow.

Obs. LVI. — RectiU sténomnte avec pachydermie rectale. — X..., 31 ans, dentiste, nous est adressé le l*"" mai 1893, par notre ami le Dr Didsbury. Ce malade, qui a toujours joui d'une bonne santé, a eu, à 19 ans, une première blennorrhagie ; à 19 ans el demi il a eu, sans cause connue, un bubon inguinal droit volumineux et n'ayant pas suppuré ; à 24 ans, deuxième blennorrhagie. Jamais il n'a remarqué d'éruption cutanée, ni de plaques muqueuses. A part l'adénopalhie inguinale non suppurèe qu'il eut à 19 ans et demi et une chute temporaire des cheveux, il y a un an et demi, on ne trouve rien qui puisse éveiller l'idée de la syphilis, qui reste douteuse chez ce malade.

Les premiers symptômes du côté du rectum, remontent à l'âge de 23 ans, époque où il eut par l'anus des hémorrhagies abondantes, accompagnées de douleurs violentes.

A 25 ans, apparurent, au pourtour de l'anus, de nombreuses végétations présentant un

(1) Veelhaoem (Carl). Beitrag zur KenntnUs der syphilUUch^n Mattdarmgeschmûre, Inaug. Dissert., Greifswald, 1889.

(2) Sick (C). Ueber Extirpation des RectumB bei syphilitischer Erkrankung. Jakrhûeker der Uamburgùchen Stoats-Krankenanstalten, 1890, Leipzig, 1892,1.11, p. 451.

(3) Hartmann et Toupet. Quelques points de l'anatomie pathologique des rétrécissements du rectum. BuUetins de la Société anatomi^ue, Paris, décembre 1894.

RETRECISSEMENTS INFLAMMATOIRES

volume notable ; il perdait à ce moment un peu de sang en allant à la garde-robe. Ces végétations furent excisées, cautérisées au nitrate d'argent et pansées avec de la poudre de calomel. A cette époque, on ne fit pas d'examen intra-rectal. Le malade se plaignait cependant de souffrir un peu au moment de la défécation et de maculer son linge de tacbes jaunâtres chaque fois qu'il était constipé, ce qui lui arrivait fréquemment.

A 26 ans et demi, sortant du service militaire et éprouvant toujours quelques troubles du côté du rectum, il se présenta à la consultation de l'hôpital de la Pitié et entra dans le service du professeur Verneuil. Celui-ci, pratiquant le toucher rectal, constata la présence du rétrécissement et, vu l'épaississement des tissus au voisinage de Tanus, le regarda comme syphilitique. Il lui fit donner de l'iodure de potassium et, dix jours après

Fio. 88. (Obs. LVI.) — Bétrécissement ano-rectal aveo hypertrophie des plis de la marge et

productions papillomateuses.

son entrée, pratiqua une rectotomie. Le malade rentra chez lui bien portant et continua à suivre un traitement ioduré.

Un an après, il y a quatre ans par conséquent, il constata que de nouveau il perdait du sang ; la constipation était fréquente, mais il ne souffrait pas. Bientôt l'écoulement purulent reparut, et depuis ce moment il n'a fait qu'augmenter.

Depuis un an et demi, il existe des signes de rétrécissement avec incontinence partielle des matières. Les garde-robes sont très fréquentes, mais néanmoins les besoins ne semblent jamais complètement satisfaits ; dans l'intervalle des selles s'écoulent constamment des matières jaunâtres, liquides, qu'il ne peut retenir. L'abdomen devint progressivement douloureux, un peu ballonné, et le malade dut user presque constamment de

purgatifs. Depuis un mois, il n*a pas rendu une seule fois des matières solides ; par contre, il est fréquemment inondé par des masses purulentes, ichoreuses, qui sortent à Toccasion d'un vent et exhalent une odeur infecte.

11 mai 1893. Les fesses n'étant pas écartées, on voit à la partie postérieure du sillon interfessier un état papillomateux avec épaississement de la peau. L'orifice anal est caché par une masse du volume d'une noix, elle-même un peu papillomateuse.

En écartant fortement les fesses, on voit que dans la moitié antérieure de la circonférence anale, la muqueuse est lisse, saine, laissant voir des bosselures bleuâtres, hémorrhoïdaires. A gauche, la marge est occupée par une masse semblant répondre à une hypertrophie des plis de la région avec induration charnue, se limitant en arrière au niveau d'un point où la peau est papillomateuse. A droite on trouve, mais à un moindre degré, un épaississement analogue des plis de la marge. Sur la ligne médiane postérieure existe une sorte d'ulcération plate, un peu suppurante, qui, au niveau même de l'orifice anal, fait place à un état papillomateux. Ces diverses parties, d'apparence papillomateuse, sont formées de gros grains arrondis, consistants, agglomérés.

Quand on tire sur l'anus de manière à l'entr'ouvrir, on voit que les lésions se prolongent dans son intérieur; la muqueuse ulcérée et végétante y est recouverte d'un exsudât rauco-purulent.

Au toucher, le doigt pénètre sans difficultés ; il y a diminution dans le c^ilibre de l'extrémité inférieure du rectum, mais ce rétrécissement n'est pas aussi considérable qu'on l'aurait supposé à priori. Ce qui domine, c'est une induration inégale des parties avec des dépressions allongées verticalement. Le rectum, au lieu de présenter au toucher sa consistance veloutée, souple et lisse, offre une certaine rigidité et une consistance de peau de chagrin très inégale.

Le doigt, introduit aussi profondément que possible, n'atteint pas la limite des lésions.

Le 20 mai, opération par M. Hartmann. — Incision circulaire au pourtour de l'anus avec fente médiane postérieure. Ablation de toutes les parties indurées et rétréeios. Abaissement du bout supérieur et suture de la muqueuse à la peau. La suture a porte sur une muqueuse épaissie, rouge, chroniquement enflammée, mais sans rétrécissement du conduit. Si l'on n'a pas enlevé toutes les parties malades et si l'on s'est borné à dépasser les limites du rétrécissement, cela tient à ce que l'inflammation présentait une extension considérable et qu'on ne pouvait en déterminer les limites.

Suites opératoires sans incident. Nous engageons le malade, après sa sortie de l'hôpital, à passer de temps à autre une bougie de Hegar.

Le 22 octobre 1894, dix-huit mois après l'opération. — Ne soufiVe absolument pas, mais saigne quelquefois un peu par l'anus tous les douze ou quinze jours, quand il est très fatigué et seulement avec les garde-robes. Ne perd pas ses matières. Mais s'il ne satisfait pas ses besoins dans les quatre à cinq minutes, il perd les matières malgré lui. Ordinairement elles sont solides, plus épaisses au milieu, en lames sur les bords. Passe une bougie n*> 28 tous les deux jours, commence chaque fois par deux numéros plus bas et laisse près de cinq minutes à demeure la dernière bougie. Il persiste toujours un peu de suintement, ce qui l'oblige à se garnir. L'écoulement n'est pas purulent, mais plutôt muqueux, très légèrement teinté de rose. 11 disparaît le lundi lorsqu'il est resté au repos le dimanche. Depuis l'opération, soit depuis un an et demi, il n'a plus les inondations de masses purulentes et ichoreuses qui survenaient par crises avant l'opération. Toute la région anale est déformée, occupée par une large fente antéro-postérieure,

limitée en arri^^re par du tissu cicatriciel, se continuant en avant avec une doprossion cutanée. C'est en arrière de cette dépression cutanée que se trouve reporté l'orilice de l'intestin. Celui-ci admet très facilement le doigt qui s'engage de toute sa longueur. On trouve une muqueuse un peu rugueuse, légèrement épaissie et sans induration marquée en aucun point.

Examen de la pièce enlevée, — Toutes les tuniques rectales sont fusionnées en une masse grisâtre, épaisse d'un centimètre et demi environ. Les lésions de la muqueuse rectale sont des plus cuiiouses. Il existe sur ellr^ deux grandes plaques allongées suivant l'axe de l'intestin, de formo irrégulièrement ollipt:(juo, à contours nettement limités, saillantes par rapport aux parties voisines et offranî, siuf l'absence de poils et d'orifices glandulaires, un aspect identique à celui de la peau. Qu:^1ij:i(^s points plus petits, égalrMnent d'apparence cutanée, se voient en différents endroits. Dans l'inlf^rvalle de ces plaques, la muqueuse

FiG. 89. (Obs. LVI.) — Rjtréciyftement avec pacbydermie rectalo. Sur ce reitum fendu et ouvert on voit, outre des productions végétantes, de grandes plaques cutanées.

présente des lésions très diverses. Rouge, exulcérée par places, ollo végète en d'aulres, les végétations affectant tantôt l'aspect de saillies niolluscoïdos, lanlôlccluidc potllspapillomes.

Examen histologique, par M. Toupet. — Ce qui frappe à l'examen des coupes faites longitudinalement, c'est une byperlropliie de toules les tuniques du rerlum, et, à un faible grossissement, on voit immédiatement (juo ces tuniijues, la umquonse comme la sous-muqueuse, ne présonlont pas leur aspect ordinaire. Si l'on suit la miiqueus:» depuis la région anale, on trouve l'épilliélium pavimentoux stratifié se conlinuant jus(|u'audessousdu spbincteravocdes prolongements papillairesplus ou moins longs et une couche granuleuse renfermant de l'éléidine en assez grande (piantilé. Brusquement, un peu audessus du sphincter, la couche cornée disparaît sur une étendue d'un ou deux centimètres sans être remplacée par la nuKpieuse rectale normale. A ce niveau, la surface de la coupe est constituée par la sous-muqueuse qui présente des caractères particuliers sur lesquels nous reviendrons.

Plus haut, l'épithélium pavimenleux reparaît d'abord peu épais, sans revêtement corné,

RKTRËCISSEMENTS

sans éléidino, ot crabord sans prolongements papillaires ; puis pou à peu on retrouve à peu près les caractères de répiderme, avec celte seule différence que l'cléidine est beau-

Fio. 90. (Ob8. LVI. Préparation de M. Toupet.) Sur cette coupe, l'épithélium cylindrique est remplacé par de Tépithélium pavîmenteux stratifié e.p,; avec papilles P,; la couche sous-muqueuse c.s.m.^ est le siège d'une infiltration embryonnaire diffuse ; en r. un capillaire. «

coup moins abondante et que la couche cornée est moins épaisse. Nulle part on ne voit de conduit glandulaire traversant ce rovétement. Ces lésions s'étendent jusqu'à l'extrémité de la coupe.

La sou§-nmquenso est différente suivant qu'on l'examine à la partie inférieure, dans la

Fio. 91. (Obs. LVI. Préparation de M. Toupet.)

Sur cette coupe, on assiste à l'envahissement du muscle par des nodules gommeux n.g.; des

bandes scléreuses f.s. dissocient le muscle w.; <•., capillaire.

région anale, ou plus haut. Immédiatement au-dessous de la pea:i dî l'anus, on ne voit qu'un tissu scléreux, creusé de lacunes veineuses remplies de sang. On ne trouve quelques éléments cellulaires que dans la partie qui avoisine la surface, c'est-à-dire

dans los papillos. Puis, peu à peu, à mesure qu'on s'éh>ve vers le reclum, le tissu scléreux est entremêlé de faisceaux musculaires lisses, peu nombreux d'ailleurs, et on commence à voir des amas de cellules embryonnaires, les uns arrondis, les autres plus ou moins allongés, et qui semblent sous la dépendance des vaisseaux. (Presque toujours il y a un orifice vasculaire au centre.) En arrivant au niveau de la portion ulcérée, on trouve du tissu embryonnaire sur une épaisseur assez considérable, et ce tissu est parcouru par un grand nombre de vaisseaux à direction perpendiculaire à la surface en général.

Cette zone embryonnaire a une épaisseur de 1 à 1 millim. 5. Au-dessous d'elle, on retrouve des faisceaux musculaires lisses, coupés, les uns perpendiculairement, les autres longitudinalement. Le tissu scléreux est ici beaucoup moins abondant, mais, à la place des petits nodules embryonnaires, dont nous avons parlé tout à l'heure, on trouve de gros amas arrondis dont quelques-uns ne possèdent plus de vaisseau central ; quelques-uns commencent à se ramollir à leur centre, et ils sont bordés à la périphérie par une couche scléreuse. Ils ressemblent à de petites gommes miliaires.

Tous ces nodules siègent à peu près au niveau de l'ulcération.

Plus haut, là où reparaît l'épiderme décrit antérieurement, nous retrouvons, immédiatement au-dessous de l'épiderme, des éléments embryonnaires en assez grande quantité, traversés par des canaux vasculaires moins larges qu'au niveau de la portion ulcérée. Puis, au-dessous de cette couche sous-muqueuse, des faisceaux de tissu fibreux entremêlés de faisceaux musculaires avec prédominance de tissu fibreux dans les portions superficielles et de faisceaux musculaires à la périphérie.

Si l'on examine attentivement les rameaux artériels compris dans la coupe, on voit qu'il n'existe pas de lésion très marquée, au moins sur les portions que nous rencontrons. En certains endroits, la tunique adventice est considérablement épaissie, et il semble y avoir un processus de périartérite assez marqué. L'endartère, au contraire, n'est pas épaissi et ne présente pas ces végétations qu'on rencontre quelquefois dans l'artérite syphilitique.

Cette substitution d'un revêtement épithélial pavimenteux stratifié à répithélium cylindrique normal de laréfçion ne peut guère, croyons-nous, s'expliquer que par ce fait que l'épithélium cylindrique se mortifie, tombe, et se trouve remplacé par de l'épithélium pavimenteux venu du voisinage, des colonnes de Morgagni par exemple.

Sur les coupes d'un autre rétrécissement (1) nous avons pu suivre la substitution d'un épithélium à l'autre au niveau des glandes de la région. Dans le goulot de la glande, on trouve des cellules allongées et semblables à celles de la couche profonde de la peau ; au-devant de cette couche on trouve des cellules polygonales possédant un ou même deux noyaux bien colorés. Au contraire, dans les culs-de-sac profondément situés existent des cellules en état de mortification, se colorant mal. Il parait évident

(1) Voirobsery. LVIII et fig. 93.

que l'épilhélium cylindrique, dont on retrouve encore des restes, est sur le point de tomber et d'être partout remplacé par de Tépithélium pavîmenteux stratifié.

Cette substitution de Tépithélium pavimenteux avec tous ses caractères (entre autres la production d'éléidine), à Tépithélium cylindrique, est un fait banal qui se rencontre dans toutes les variétés de rétrécissement. Au contraire, les lésions de la couche sous-muqueuse se présentent sous un aspect différent suivant les cas.

1^ Type inflammatoire diffus. — Au-dessous de Tépithélium lorsqu'il est conservé, au-dessous d'une simple couche de cellules embryonnaires lorsqu'il y a ulcération, on trouve des nappes scléreuses, séparées par des traînées embryonnaires diffuses, envahissant la couche la plus interne des fibres musculaires, les dissociant et les étouffant sans disposition en nodules embryonnaires, sans altération des vaisseaux. Un type net de ces lésions nous est fourni par un malade, dont la rectite sténosante avait suivi l'ablation plusieurs années auparavant d'un rétrécissement (1).

2^ Type syphilitique, — Dans celui-ci on trouve au milieu des plaques scléreuses des amas embryonnaires principalement disposés autour des lumières vasculaires. Par suite du rétrécissement progressif de la cavité du vaisseau, et de l'envahissement de sa paroi par les éléments embryonnaires, on voit la lumière diminuer peu à peu, pour disparaître finalement d'une manière complète. Ces lésions peuvent se systématiser soit autour des artères, soit autour des veines.

ObS. LVII. — Rétréci f^sfement syphilUique en virole à la jonction de l'ampoule et de la partie terminale du rectum. Lén/on8 systématiques périartérielles — M™* X..., âgèc de 32 ans, nous est adressée le 15 février 1893 par notre ami le D' Guilain, pour être traitée d'un rétrécissement du rectum. Cette malade nous raconte qu'à deux reprises diiïérentes, il y a quinze ans et il y a dix ans, elle a contracte une blennorrhagie vaginale qui, la deuxième fois, s'est compliquée de métrite. A diverses reprises, elle s*est livrée au coït anal, sans en avoir éprouvé d'inconvénients autres qu'une fois l'apparition au niveau de l'anus de quelques gouttes de sang. Jamais d'hémorrhoïdes. A 21 ans elle eut, sur la partie supéro-interne de la cuisse droite, une ulcération que le professeur Paquet de Lille considéra comme un chancre induré. Quelques mois après elle eut des douleurs

(1) Voir p. 264, obs. UII.

dans l'œil gauche, au pourtour de l'orbite, et dans toute la moitié correspondante de la tête. Ces douleurs persistèrent jusqu'au moment où elle consulta M. Cuignet, professeur d'ophtalmologie à Lille. Après six semaines d'un traitement consistant essentiellement en pilules à l'intérieur, tous les symptômes oculaires disparurent.

C'est il y a six à sept ans que sont apparus les premiers symptômes du côté de l'anus. Vers cette époque elle a souffert de phénomènes de rectite (envies fréquentes d'aller à la garde-robe ; expulsion douloureuse chaque fois d'une petite quantité de muco-pus) ; un médecin, consulté à ce moment, crut à l'existence d'un abcès se vidant par l'anus.

Au bout de quelques mois, ces symptômes s'amendèrent, et la malade n'eut plus l'attention attirée de ce côté. Ils reparurent il y a trois ans, en même temps que se produisaient des modifications dans la forme des matières, qui prirent une apparence rubanée, aplatie. A part ce point un peu spécial, il n'y avait pas encore à proprement parler de difficultés dans les garde-robes, mais la malade avait des besoins fréquents qui n'aboutissaient souvent qu'à l'expulsion d'un peu de pus.

Peu à peu les symptômes de rétrécissement s'accentuèrent, tant et si bien qu'il y a deux ans elle subit un premier traitement consistant en dilatation du rétrécissement par le passage de bougies. N'ayant éprouvé aucune amélioration à la suite de ce traitement, auquel elle n'a du reste pas voulu s'astreindre d'une manière régulière, trouvant l'introduction des bougies douloureuse, elle entra, il y a un an, à la Maison de santé. Là, on lui fit, sous le chloroforme, la dilatation de son rétrécissement. Aucune amélioration.

Les symptômes ayant augmenté, la malade se décide à recourir à une inter\'ention plus radicale.

15 février 1893. Les besoins ne sont plus aussi fréquents qu'au début, et la décharge purulente est notablement moins abondante, mais les selles sont des plus pénibles. La malade souffre de petites crises de rétenlion accompagnées de douleurs, do ballonnement du ventre. Elle n'arrive à évacuer le contenu de son intestin qu'avec dos purgations suivies d'une série de lavements.

Hien à l'examen extérieur de l'anus qu'un léger écoulement purulent qui tache la chemise. Le doigt, introduit dans l'anus, rencontre, à 4 centim. environ au-dessus de l'orifice externe du canal, un rétrécissement d'apparence valvulaire, qui n'admet que la pulpe de l'index. Le petit doigt peut s'y engager, et cette exploration permet de constater que le rétrécissement a la forme d'une virole absolument régulière, haute de 3 centim. environ, lisse, mobile. Par la combinaison du toucher rectal et du toucher vaginal, on apprécie facilement l'infiltration correspondante de la paroi rectale qui donne la sensation d'un anneau caoutchouté, faisant corps avec cette paroi. Pas d'induration périrectale. L'exploration est douloureuse, et le doigt ramène un pus chocolat. L'appétit est en grande partie perdu, les digestions S3nt difficiles, la malade a notablement maigri.

l«r mars 1893. Ayant fait entrer la malade à l'hôpital Bichat, dans le ser\'ice de notre maître le professeur Terrier, nous l'y opérons avec l'aide de M. Guillemain, interne du service. L'anesthésie est obtenue par le D-* Bourbon, à l'aide du bromure d'éthyle puis du chloroforme.

Après avoir dilaté l'anus avec le spéculum de Nicaise, nous voyons le rétrécissement qui se présente sous l'aspect d'un diaphragme, contrastant par son apparence rigide et par sa couleur grisâtre avec le velouté et la mollesse de la muqueuse sous-jacente du canal anal. Nous le saisissons avec des pinces de Richelot, et, par des tractions douces, nous l'abaissons jusqu'au voisinage de la peau, l'invaginant pour ainsi dire dans le canal

anal. Sur le pourtour de ce rétrécissement ainsi abaissé, nous sectionnons eirculairement les tuniques rectales, ce qui se fait sans la moindre hémorrhagie, l'abaissement et la coudure vasculaire, qui en résulte, suffisant pour assurer l'hémostase. Puis avec le doigt nous décollons le rétrécissement des parties voisines, absolument comme on le fait pour l'utérus dans le douxiéine temps de l'Iiystérectomie vaginale, nous aidant au besoin des ciseaux ou du bistouri pour séparer queltprcs points plus résistants. Nous continuons ainsi jusqu'à ce que nous soyons parvenu au-dessus du rétrécissement ; à c^ moment nous sectionnons les tuniques rectales et avons plusieurs jets de sang. Des pinces sont placées sur les points qui saignent, elles nous servent à invaginer plus complètement encore le bout rectal dans le cylindre conservé. A l'aide de quelques points de soie comprenant dans leur anse toute W paisseur des tuniques rectales, et noués après avoir traverse la peau de la marge de l'anus, nous assurons l'hémostase, en même temps que nous empêchons la réascension du bout supérieur.

Plaçant un gros drain dans celui-ci, protégeant la ligne de suture par des tampons iodoformés plats, nous recouvrons le tout de gaze, d'ouate, et maintenons par un bandage approprié.

La température reste normale jusqu'au huitième jour où, le soir d'une purgation, elle monte à 38o. Les fils, qui ont en grande partie coupé les tissus, sont enlevés le douzième jour; le bout supérieur est du reste déjà remonté dans le canal anal. La guérison se fait sans incident, et le vingtième jour la malade quitte l'hôpital, allant à la garde-robe sans la moindre douleur, mais rendant encore un peu de pus par l'anus.

Le 2 avril nous la revoyons. Les garde-robes sont restées faciles, indolentes. Il y a encore un peu de pus par l'anus; mais le rectum est largement perméable, et le toucher ne permet de constater que quelques petites inégalités sur la paroi antérieure du rectum.

En décembre 1893, le r^'ctum suppure toujours un peu ; il existe à la partie antérieure, un peu au-dessus de l'anus, une petite bride cicatricielle. Nous conseillons à la malade de passer chaque semaine une bougie de Hegar.

Le 10 novembre 1894, la malade rend encore un peu de pus par l'anus. Les garderobes ont toujours lieu normalement, même les liquides. L'anus a sa configuration extérieure normale. Au toucher rectal on trouve toujours à la partie antérieure la petite bride transversale constatée l'an dernier, aussi conseillons-nous à la malade de continuer à passer de temps à autre une bougie.

Le 12 janvier 1895, nous revoyons la malade, qui a continué à se passer de temps à autre une bougie de Hegar n® 29. Les garde-robes se font normalement; l'état général est excellent. Il persiste du suintement purulent qui oblige la malade à se garnir. Au toucher, le rectum est libre, on ne sent plus la bride antérieurement signalée, mais la muqueuse est réche et a manifestement perdu son élasticité.

Anatomie pathologique du rétrécissement extirpé, — Réunissant les fragments du rétrécissement enlevé, on a une masse formant une sorte de cylindre dont la paroi mesure 1 centimètre et demi d'épaisseur environ. La lumière est bordée par un tissu un peu réche au toucher, grisâtre. Sur une coupe, toute l'épaisseur du rétrécissement a le même aspect uniforme, grisâtre, assez ferme.

L'examen histologique, fait par M. Toupet, a donné les résultats suivants : A la surface, on trouve dans une certaine étendue une couche cornée avec des rudiments de papilles et des cellules malpighiennes parfaitement reconnaissables.

RETRECISSEMENTS INFLAMMATOIRES

Au-dessous et à la surface, dans les portions où ce revètonient n'existe pas, on voit une couche ond)ryonnaire, vasculariséc surtout là où le reveleuiont corné n'existe pas. Enfin, plus profondément, un tissu scléreux dense creusé de quelques vaisseaux, et, au milieu de ces plaques sciéreuses, principaleuïcnl autour des lumières vasculaires, des amas de cellules embryonnaires. Au milieu de certains de ces amas on retrouve nettement la lumière vasculaire, dans d'autres elle a complètement disparu ; on suit tous les intermédiaires entre ces deux états, par suite d'une sorte de rétrécissement progressif de la cavité et de renvahissement de sa paroi par les éléments embryonnaires. Malgré l'épaisseur de la

Fio. 92. (Obs. LVII. Préparations de M. Toupet.)

Ces préparations sont destinées à montrer les lésions de rendartérite. — A gauche, l'artère a,o.f est complètement oblitérée ; au milieu, on voit même des capillaires néoformés en, ; en p.c., péricapillarite. — Adroite, on voit, en t'.^A, l'endartère proliféré; cm., capillaire néoformé; t.m.j tunique moyenne ; t.g.f tissu scléreux.

coupe, qui est de 1 centim. environ, on ne trouve de fibres musculaires que tout à fait à sa limite externe.

Ce qu'il y a de remarquable, ce sont les lésions de l'endartère que l'on peut suivre très nettement sur certains points de la coupe. On voit sur un vaisseau d'assez gros calibre, où la paroi nmsculaire est très nettement dessinée, l'endartère présenter une saillie dépassant en épaisseur la tunique musculaire elle-même. Sur un autre vaisseau d'assez fort calibre, on trouve que la cavité est presque entièrement comblée par des végétations arrondies, presque pédiculées, émanées de la paroi interne du vaisseau, naissant immédiatement en dedans de la tunique élastique et creusées elle-mémes de cavités.

Sur une autre coupe du même rétrécissement, on trouve une couche cornée, pas de cellules malpigbiennes, pas de papilles. En certains points la couche cornée manque ; même couche embryonnaire, mêmes vaisseaux avec endartérite, mêmes nodules dont quelques-uns ramollis au centre.

A la périphérie, on trouve deux couches musculaires, l'une interne où les libres sont

RETRECISSEMENTS

coupées porpendinilaireinont, l'autre externe où les fascicules sont un peu irrégulicrs. Ces couclies sont saines, et non envahies par le processus fibreux. On n'y trouve que quelques nodules périartéritiques. D'ailleurs, nous n'y avons pas de coupes de gros vaisseau.

Dans ce cas, les lésions se sont systématiquement développées autour des artères. En même temps que Ton constate Taccumulation, autour de celles-ci, de nodules embryonnaires, on voit sur Tendartère des lésions qui rappellent absolument, par leur aspect, los caractères assignés à Fendartérite syphilitique. De Tendartère partent des végétations arrondies, quelquefois creusées de cavités, atteignant une épaisseur égale ou supérieure à celle de la tunique musculaire du v.iisseau. En même temps, on constate des nodules embryonnaires dont quelques-uns sont ramollis au centre.

D'autres fois, on observe des lésions identiques, mais systématisées autour des veines. Tel était le cas dans l'observation suivante :

Obs. LVIII. — Rétrécissement syphilitique en virole à la jmiction de l'ampoule et de la partie terminale du rectum. Lésions systématiques péri veineuses. — M. M..., 27 ans, entre le 6 septembre 1894 à l'hôpital Necker, dans le service du D»" Routier, suppléé par notre ami le D"* Ricard. Cette femme a été traitée, il y a deux ans, à l'Hôtel-Dieu, pour une lésion suppurante de l'anus, qu'elle qualifie du nom de fistule. Depuis cette époque, elle a toujours rendu du pus, quel(|uefois mélangé do sang, par l'anus. Les matières rendues ne sont jamais normales ; tantôt elles sont pîileuses, tantôt dures et ovillées.

Au toucher, on parcourt un canal anal sain, puis la muqueuse devient réche, en même temps que le canal se réU'écit en entonnoir, au point qu'à 4 centim. et demi de l'orifice l'index est arrêté. Le petit doigt s'engage et franchit la portion rétrécie qui, réche, un peu inégale, sans tuméfaction notable en aucun point cependant, mesure 3 centim. de hauteur environ. En combinant le toucher vaginal avec le toucher rectal, on constate qu'il n'existe pas d'épaississemenl considérable des parties. Le tout est indolent, et l'exploration ne détermine pas de saignement.

L'interrogatoire ne nous apprend pas de commémoratifs pouvant évoquer l'idée de syphilis, mais en examinant la malade nous constatons l'existence, au niveau de la commissure labiale droite, d'une cicatrice étalée, avec perte de substance, évoquant absolument l'idée d'une lésion syphilitique antérieure. La malade ne peut nous donner aucun renseignement sur ce qu'elle a eu à ce niveau.

Le rétrécissement, extirpé par M. Ricard, nous a été remis par ce chirurgien.

Examen histologiuue, par M. Toupet. — Nous avons fait des coupes perpendiculaires à la direction du conduit au niveau du point où le rétrécissement était le plus accusé, et sur ces coupes, nous avons pu apprécier les différentes modifications produites au niveau de chacune des tuniques rectales.

La muqueuse présente un aspect variable suivant les points que l'on considère. Sur les deux tiers environ de son étendue, répitliclium cylindrique est transformé en épithélium pavimenteux stratifié. Mais la partie transformée n'est pas d'un seul tenant, elle est interrompue ici par une zone dans laquelle on retrouve encore des culs-de-sac glandulaires, contenus dans des sortes de saillies polypeuses, mais à base d'implantation très large; là au contraire, tout épithélium a disparu, la sous-muqueuse est épaissie, formée d'une zone large de tissu embryonnaire, parcourue par des capillaires dirigés presque toujours parallèlement les uns aux autres, et allant des couches musculaires vers la cavité rectale.

La couche épidermique n'a pas partout le même aspect. Tantôt on ne trouve que cinq ou six couches d'épithélium à type malpighien ; les plus superficielles sont cornées ; quant à la plus profonde, elle est fortement colorée et régulièrement implantée sur la couche

FiG. 93. (Obs. LVIII. Préparation de M. TOUPET.) Sur cette préparation, on voit des culs-de-sac glandulaires tapissés d'un épithélium cylindrique ; au niveau d'un orifice glandulaire, on voit la substitution d'un épithélium pavimenteux, e.p,, à l'épithélium cylindrique qui occupe encore le fond des culs-de-sac.

sous-jacentc. Quand la couche épidermique est peu épaisse, les saillies papillaires sont peu nombreuses. Ces saillies sont au contraire très développées là où la couche épidermique est plus épaisse.

Dans les points où l'on trouve encore des glandes, celles-ci sont profondément altérées et n'ont plus l'apparence des glandes normales du rectum.

Les culs-de-sac sont multipliés et séparés par un tissu embryonnaire ; l'épithélium n'est plus muqueux, le protoplasma est trouble, granuleux, les noyaux fortement colorés. Quand les culs-de-sac sont profondément situés, tantôt la lumière est remplie par des débris de cellules mortifiées, tantôt la cavité semble envahie par une végétation conjonctive. Dans la profondeur, les glandes sont étouffées par le tissu conjonctif ambiant; celles qui arrivent à la périphérie subissent des modifications intéressantes parce qu'à ce niveau on peut suivre la substitution de l'épithélium pavimenteux stratifié à l'épithélium cylindrique. Les glandes à ce niveau s'ouvrent largement, la couche épithéliale profonde, implantée sur la même paroi glandulaire, a un noyau fortement coloré et un proloplasma granuleux trouble. Ces cellules sont allongées et semblables à celles de la couche profonde de la peau. Au-devant de cette couche, on trouve d'auties cellules polygonales, mais au qniin; r habtmànn. 18

RETRECISSEMENTS

lieu (l*ètre en ëlat de mortification comme dans les culs-de-sac situés profoodément, ici elles possèdent un noyau et même deux noyaux bien colorés. A rembouchure des glandes ainsi modifiées, la couche cpidermique est presque formée. Les espaces interglandulaires donnent naissance aux papilles. Ces papilles sont nombreuses en certains endroits ; ailleurs la couche épidermique forme une bande d'une longueur sensiblement uniforme, et elle est moins épaisse que là où les papilles sont présentes ; la sous-muqueuse est beaucoup plus fibreuse là où les saillies papillaires font défaut.

Cette sous-muqueuse présente un aspect très variable ; nous avons vu qu'en certains endroits elle était dépourvue d'épithélium, dans c^ cas la périphérie est formée par une zone embryonnaire traversée par des capillaires assez larges; aUleurs elle est recou-

Fia. 94. (ObB. LVIII. Préparation de M. Toupet.) Sur cette préparation, on voit des nodules gommeux péri veineux aboutissant à roblitération de la veine v.; a., artère dont Tendartère, «., prolifère en un point; t,c., tissu conjonctif devenu scléreux.

verte encore de glandes qui ont proliféré et dont l'épithélium est devenu presque cubique ; ailleurs enfin, elle est tapissée par une couche d'épithélium pavimenteux stratifié avec ou sans papilles.

La partie profonde de cette sous-muqueuse n'a pas de limites nettes ; elle pénètre dans les couches musculaires sous forme de tractus plus ou moins épais, plus ou moins profonds, qui séparent les faisceaux musculaires et les atrophient en certains endroits après les avoir dissociés. En certains endroits, on trouve de larges plaques dans lesquelles les mailles du tissu conjonctif sont élargies, forment un réliculum au milieu duquel on trouve une matière amorphe granuleuse, avec peu d'éléments figurés. Ce sont des plaques d'œdèmc congestif parcourues par des vaisseaux, présentant une zone inflammatoire à leur périphérie.

Les vaisseaux sont surtout intéressants à étudier ici. Nous examinons une artériole, nous voyons que sa membrane interne est épaissie ; elle présente des saillies irrégulières,

RETRECISSEMENTS INFLAMMATOIRES

Cl en certains points de son calibre la portion de sa paroi, située en dedans de la lame élastique interne, est plus large que la portion située en dehors; la tunique adventice de cette artère n*est pas enflammée; par contre, des deux veines qui raccompagnent, l'une est complètement oblitérée et remplacée par un nodule embryonnaire ; une autre veine, satellite de l'artère, présente un épaississement considérable de sa paroi externe avec des éléments embryonnaires nombreux.

l'artout où l'on trouve une artère un peu importante, on constate la même systématisation de l'inflammation autour des veines, et mémo aux dépens des veines elles-mêmes, car en certains endroits les deux veines sont remplacées par deux nodules assez volumineux sans cellule géante, avec une zone scléreuse périphérique et ayant l'aspect de

Mi^x^SSi'^.}Vy'^R

FiG. 96. (Obs. LVUI. Préparation de M. Toupet.) c,j endortère; a., artère; s.m,, Bclérose musculaire; n.g.y nodule gommeax.

nodules gommeux. On trouve beaucoup d'autres nodules analogues, mais plus petits, disséminés par exemple dans les bandes de tissu scléreux qui dissocient les tuniques musculaires.

Au niveau de certaines veines, la lésion est localisée à une portion de la paroi, comme si elle était développée aux dépens des vaso-vasorum de la tunique adventice.

Les couches musculaires, avons-nous dit, sont en grande partie dissociées par les bandes fibreuses qui les pénètrent ; ces zones fibreuses, au fur et à mesure qu'elles se développent, amènent l'atrophie des fibres lisses.

Certaines plaques conjonctives sont congestionnées, les mailles sont distendues, remplies d'une substance amorphe granuleuse avec des pigments sanguins; il est probable que ces territoires correspondent à des veines oblitérées, et que la circulation supplémentaire n'a pas été immédiatement établie.

En résumé, nous trouvons sur ces pièces une muqueuse rectale en train de se trans- . former en muqueuse à épilhélium pavimenteux stratifié ; on peut suivre cette transformation au niveau des quelques glandes qui subsistent encore. La sous-muqueuse est très

RETRECISSEMENTS

épaissie, embryonnaire en corlains endroits, sclèrcusj en d'autres ; et cette tunique conjonctive irrégulièrement épaissie envoie des prolongements entre les faisceaux de ûbres lisses qui se trouvent ainsi profondément altérés et atrophiés. Cette sclérose a détruit certainement les trois quarts de la tunique musculaire. Le processus inflammatoire semble suivre nettement la voie veineuse, c'est là une particularité assez remarquable; les artères ne sont pas complètement saines, mais leurs lésions sont faibles, comparées à celles du système veineux. L'inflammation débute, au moins dans certains cas, par les vasovasorum : ceux-ci sont oblitérés, non pas comme dans la tuberculose par une coagulation fibrineuse, mais par une désintégration inflammatoire de la paroi et la substitution progressive du tissu embryonnaire aux éléments de cette paroi. Au degré extrême la veine est remplacée par un nodule plus ou moins volumineux, ne présentant pas à sa périphérie

Fio. %. (ObB. LVIII. I*réparation de M. Toupet.) t.m.y tissu musculaire ; ê.f ., infiltration embryonnaire ; n g., nodule gommeux ; t.ê.y tissu scléreux .

des prolongements inflammatoires comme on en voit dans la tuberculose. Cette zone périphérique est assez nettement limitée ; au centre de certains nodules, il y a un commencement de désintégration cellulaire et de mortification ; nulle part nous n'avons trouvé de cellules géantes.

Il y a bien ici de Tendartérite avec développement de saillies irrégulières en dedans de la lame élastique interne, mais il n'y a pas autour du vaisseau ces amas embryonnaires, véritables nodules miliaires, que nous avons signalés dans le cas précédent. Ce sont les veines qui sont le centre des nodules. Tantôt il existe un simple épaississement de leur tunique externe par suite du dépôt dans celle-ci de nombreux éléments embryonnaires, tantôt il y a complète oblitération du vaisseau remplacé

par un nodule que limite une zone scléreuse, véritable gomme miliaire, dont quelquefois le centre présente un commencement de mortification.

3® Type tuberculeux. — Jusqu'ici on n'a guère décrit le rétrécissement tuberculeux du rectum. Quelques auteurs en font bien mention, mais c'est pour parler de rétrécissements liés à la formation de cicatrices d'ulcérations bacillaires, ce qui est complètement différent de la forme qui nous occupe. Il existe cependant au niveau du rectum une forme de tuberculose aboutissant à la genèse de rétrécissements, certainement confondus jusqu'ici avec les rétrécissements vulgaires, dits rétrécissements syphilitiques. C'est là un point qu'a nettement précisé Allingham ; dans la quatrième édition de son traité des maladies du rectum, il en donne deux observations (1).

Kûmmel en relate un cas où il y avait en même temps tuberculose du sacrum (2).

Tout récemment enfin, M. Tillaux vient de publier une observation de rétrécissement du rectum qu'il considère comme tuberculeux (3).

Ces faits manquaient toutefois de la sanction histologique et bactériologique; celle-ci vient de leur être donnée par M. Sourdille, dans une communication faite à la Société anatomique de Paris (4).

Obs. LIX. — Rétrécissement tuberculeux du rectum. — E. P..., 33 ans, maçon, entre le 8 novembre 1894 à THôlel-Dieu, dans le service de M. Polaillon, salle Saint-Côrae, n® 15. En 1881, fièvre typhoïde; en 1886, ce malade est pris subitement de diarrhée sanguinolente, de ténesme, d'épreintes, et est traité pour une dysenterie. C'est depuis cette époque qu'il remarqua quelques difficultés dans la défécation. Pas de maladie vénérienne, pas de pédérastie.

Jusqu'en 1892, les troubles de la défécation furent peu accusés et ne fixèrent pas son attention. A cette époque, il commença à souffrir au niveau de l'anus ; les douleurs se mon-

(1) Allinoham. Figtula, Uœmarrhoids^ etc., 4* édit., London, 1882, p. 247 et 248.

(2) EUMMSL (Hermank). Ueber hochgelegene Mastdarmstrikturen. Sammlun^f Min, VortrSçe, n» 285.

(3) Tillaux. Sur un cas de rétrécissement du rectum de cause probablement tuberculeuse. Médecine moderne^ Paris, 1894, t. V, p. 693.

(4) Bull, de la Soo, anat,y Paris, 28 déc., 1894. A cette même Sociét»:*, en 1872, MM. Rendu et Pitres, examinant des pièces de rétrécissement avec ulcération, ont bien noté au milieu d'un tissu présentant tous les caractères d'une inflammation chronique quelques points casécux, et, au microscope, des granulations évoquant dans leur esprit l'idée de granulations tuberculeuses, mais Us n'avaient pas conclu à l'existence de la tuberculose et avaient attribué à ces lésions une origine irritative. (Dujol. Bidlet, de la Société anatomique , Paris, 1876, p. 784.)

traient lorsque le malade voulait s'asseoir et la position assise était impossible à garder; il éprouvait localement une sorte de cuisson. Huit jours après le début de ces accidents aigus, il évacua avec douleurs une assez grande quantité de sang en même temps qu'il avait de la fièvre.

Au bout d'un mois, ces phénomènes s'amendèrent; mais, à ce moment, les selles commençaient à devenir difficiles; plusieurs fois par jour le malade se présentait infnictucuseinent aux cabinets. Les matières, qu'il arrivait finalement à rendre, étaient tantôt dures, sèches, aplaties, nibanées, tantôt diarrhéiques, l'évacuation de matières liquides suivant presque immédiatement celle de matières dures.

Cet état se continua sans modifications sensibles jusqu'en juillet 1893. A ce moment apparurent des abcès périrectaux pour lesquels le malade consulta un médecin qui prescrivit des applications locales de pommade, sans pratiquer le toucher rectal. L'appétit se perdit ; les selles étaient difficiles, il y avait du ténesme ; par l'anus sortaient constamment des matières purulentes mêlées à du sang.

En janvier 1894, le malade entra à la Pitié, dans le service de M. Faisans, pour des accidents de tuberculose pulmonaire. Au début, M. Faisans, constatant l'intensité des lésions anales, fit passer le malade dans le service de M. Reclus, où l'un de nous a eu l'occasion de l'examiner et diagnostiqua sans hésitation un rétrécissement du rectum de la variété dite rétrécissement syphilitique.

Le malade quitte en mai 1894 le service de M. Reclus, va passer quelque temps à Vinccnnes, puis rentré en novembre à l'Hôtcl-Dieu.

8 novembre 1894. Le malade est pâle et dit avoir considérablement maigri. Cette maigreur est toutefois peu accentuée, et, à part l'aspect de souffrance qu'il a, son état général ne paraît pas très gravement atteint

En examinant le malade, on constate au niveau de l'anus deux condylomes, sans ulcération. A égale distance de l'anus et de la racine des bourses, on trouve deux orifices fistuleux, situés de chaque côté du raphé pèrinéal. A l'aide d'injections, on constate que ces trajets communiquent entre eux et avec le canal anal. Le toucher rectal est très douloureux et le doigt est arrêté à 2 centimètres et demi environ par un rétrécissement dur, circulaire, qui n'admet qu'avec difficulté une sonde n« 16.

Pas de ganglions inguinaux, ni iliaques.

12 novembre 1894. Rectotomie externe postérieure avec le thermocautère. En arrivant sur le rectum, le couteau ouvre plusieurs petits abcès du volume d'un pois, paraissant situés dans l'épaisseur même de la paroi de l'intestin.

Le rétrécissement commençait à 3 centim. de l'anus et s'élevait jusqu'à 10 centim. environ. Sa surface est indurée, blindée, parsemée de bosselures aplaties, dures, larges. Il n'existe pas d'ulcération à proprement parler, mais en certains points la muqueuse est rouge. M. Polaillon pense être en présence d'un squirrhe du rectum.

Au-dessus du rétrécissement, le doigt constate une dilatation du rectum. Un petit fragment est excisé de la paroi antérieure pour l'examen histologique.

7 décembre. Le malade est très soulagé depuis son opération, mais il tousse, et les signes de tuberculose pulmonaire s'accusent.

Examen histologique, par M. Sourdille. — Dans le cours de la rectotomie postérieure pratiquée le 12 novembre 1894, M. Polaillon voulut bien, sur notre demande, réséquer une petite portion du rectum au niveau du point le plus saillant du rétrécissement. La portion enlevée siégeait à 5 centim. environ au-dessus de l'anus : c'est sur

RETRECISSEMENTS INFLAMMATOIRES

elle, fixée et durcie immédiatement dans l'alcool, qu'a porté l'examen anatomique que nous allons exposer.

Ce qui frappe tout d'abord, au simple examen de la pièce à l'œil nu, c'est l'épaississement considérable des tuniques rectales, en même temps que leur densité. En effet, la portion enlevée a un bon centimètre d'épaisseur, et encore ne comprend-elle pas toute l'épaisseur de la paroi.

Au microscope, on constate que les tuniques rectales sont complètement modifiées.

L'épithélium cylindrique de revêtement a totalement disparu. Il est remplacé par une nappe très épaisse d'épithélium pavimenteux stratifié. Celui-ci, au niveau même de son