LU

:mm^-

Fio. 98. (Obs.LXX. Préparation de M. Soubdille.) — Métrécinevient tuhcrculevx. w« muqueuse; cm. y muEculariB mucoFœ; *.m., EOUB-muqiieuse ; a., artère; r., veine;

/.t.j follicule tuberculeux.

muqueuse, n'en existe pas moins dans la tunique musculaire. (Celle-ci n'a pas été représentée dans la figure.) En efTct, les faisceaux de fibres lisses qui la composent sont dissociés par des cellules rondes, et il est facile de se rendre compte que sur certains points celles-ci sont accumulées pour former un véritable nodule.

Les vaisseaux sont répandus en grande abondance dans toute l'étendue de la coupe. On en trouve dans la muqueuse, mais surtout dans la sous-muqueuse. Ici, leur nombre est considérable et cette vascularisation si abondante contraste avec l'absence totale de vaisseaux que nous avons signalée dans l'obsci-vation qui précède. Plusieurs de ces vaisseaux, artères et veines, offrent un fort calibre; leur lumière est large. Les tuniques interne et

moyenne ne présentent pas d'altérations appréciables. Par contre, leur tunique externe, de nature conjonctive, participe à Tinûltration des tissus voisins, et est envahie par des cellules embryonnaires. Il y a donc un certain degré de périartérite et de périphlébite ; mais ces lésions sont communes à tous les vaisseaux situés dans un foyer quelconque d'inflammation chronique.

En résumé, ce que nous notons ici, c'est la conservation très nette de toutes les tuniques qui entrent dans la constitution normale des parois du rectum ; la lésion histologique la plus importante consiste dans l'infdtration tuberculeuse de toutes ces tuniques, infiltration surtout marquée dans la sous-muqueuse, et il est manifeste que c'est principalement à rhypertrophie de cette couche qu'est due la diminution du calibre du rectum.

Nous citerons enfin un dernier cas de rétrécissement tuberculeux.

Obs. LXI. — Rétrécissement tuberculeux du rectum, — X..., sœur de charité, se présente à nous pour être opérée d'un rétrécissement du rectum occupant sa partie terminale. Ce rétrécissement, de forme cylindrique, est très suppurant. Nous faisons une rectotomie et sur les bords de notre section nous excisons un fragment du rétrécissement pour pouvoir en faire l'examen.

La malade s'améliore et repart dans sa communauté.

Examen histologique, par M. Sourdille. — L'examen a porté sur deux portions du rectum ; la portion sus-sphinctérienne et la portion sphinctéro-anale.

La portion sus-sphinctérienne, à l'examen à l'œil nu, présente, à sa surface libre, des mamelons sessiles, séparés par des intervalles de plusieurs millimètres ; ces végétations ont le volume d'un petit pois, aussi larges à leur point d'implantation sur la muqueuse qu'à leur sommet ; celui-ci est sensiblement hémisphérique.

Au microscope, les lésions rappellent, d'une manière générale, celles que nous avons décrites dans l'avant-dernière observation.

L'épithélium cylindrique est détruit et remplacé par un épais revêtement d'épilhélium pavimenteux stratifié avec ses trois couches bien nettes, couche cylindrique, couche polyédrique à prolongements dentelés, couche lamelleuse. Les cellules de la couche polyédrique contiennent des granulations d'éléidine. Cet épithélium, environ trois fois plus épais que celui de la marge de l'anus, est soulevé par des papilles grêles et très longues. Celles-ci, composées de fibrilles délicates au milieu desquelles sont jetées quelques cellules rondes et des capillaires, s'implantent sur le chorion muqueux. Ce chorion, qui se continue sans limites précises avec la couche sous-muqueuse, est composé de faisceaux entre-croisés de tissu conjonctif ; il est le siège d'une infiltration embryonnaire marquée.

Par places, on constate une ou deux glandes tubuleuses; celles-ci sont plus allongées que normalement, légèrement flexueuses et dilatées ; elles sont tapissées par do Tépithélium cylindrique dans leur partie profonde, mais au voisinage de leur embouchure dans la cavité rectale, cet épithélium se modifie presque brusquement pour se continuer avec le revêtement d'épithélium pavimenteux stratifié. En plusieurs points cet épithélium pavimenteux est abrasé; le chorion, à ce niveau, est très infiltré, parcouru par de gros capillaires dilatés et rempli de globules. La sous-muqueuse se confond avec lo chorion d'une part, avec la couche musculaire d'autre part. L'architiîcturc do cette dernière est absolument bouleversée ; elle n'est plus constituée que par quelques faisceaux de fibres musculaiivs lisses présentant des directions- variées.

284 nÉTRÉClSSEMENTS

La sous-muqueuse, très épaissie, est constituée par des bandes de tissu fibreux dont les Obressont orientées dans les sens les plus divers. Ces bandes fibreuses sont séparées par de larges espaces lymphatiques dans lesquels sont accumulées des cellules rondes se colorant fortement. C'est dans cette couche que se trouvent, empiétant sur la muqueuse et la musculeuse, les nodules tuberculeux. Ceux-ci sont dispersés sans ordre ; les uns sont jeunes, uniquement composés de cellules embryonnaires se colorant bien ; quelques-uns, plus avancés dans leur évolution, présentent une ou deux cellules géantes à leur centre; d'autres enfin sont complètement ramollis à leur partie centrale. En un point de la préparation, existe un tubercule composé affectant la disposition suivante : la périphérie, mal limitée, est composée de cellules embryonnaires fortement colorées ; le centre est ramolli, caséeux; entre le centre et la périphérie, existe une véritable couronne de 6 à 7 cellules géantes.

L'état des vaisseaux est le suivant : a la limite profonde de la sous-muqueuse, on trouve des artères et des veines en nombre assez considérable. D'une manière générale, les veines, à part une légère infiltration de leur tunique externe, sont saines ; les artères sont endommagées. L'cndartère est légèrement augmentée d'épaisseur, ainsi que les tuniques moyenne et externe : en somme, il y a des traces évidentes d'artérile ; mais ces lésions sont bien moins prononcées que celles qu'on obser>'c dans le voisinage des gommes syphilitiques ; de plus, elles ne sont point étendues à toutes les artères situées dans le champ de la préparation ; un certain nombre de celles-ci ne présentent pas de modifications appréciables dans leur structure. Dans la couche sous-muqueuse et dans ce qui représente l'ancienne muqueuse rectale, les vaisseaux sont représentés par de larges capillaires bourrés d'hématies : leur paroi endothéliale est saine ; ils sont bordés dans tout leur trajet par de nombreuses cellules rondes.

Si nous passons maintenant à l'examen histologique de la portion sphinctéro-anale, nous trouvons des lésions bien moins profondes, bien moins avancées. L'épithélium pavimenteux stratifié, sans altération marquée, forme une couche très mince reposant sur un derme à papilles basses et trapues. Dans la couche sous-dermique, existent des amas nodulaires de cellules rondes au contre desquelles sont une ou plusieurs cellules géantes typiques. Ces nodules sont particulièrement développés autour des glomcrulcs des glandes sudoripares qui existant à l'état normal, et les cellules géantes proviennent manifestement de la caséification de l'épithélium glandulaire.

Les vaisseaux y sont répandus en grande abondance ; ils présentent tous de Tinûltration de leur tunique externe, mais l'endartère et la tunique moyenne sont respectés.

Ces trois cas, joints à un quatrième que nous avons relaté plus haut (1) comme type d'ulcération au-dessus d'un rétrécissement, portent à quatre les examens histologiques de rétrécissement tuberculeux que nous devons à M. Sourdille. La grande analogie qui existe entre les lésions observées dans ces quatre cas, les différences histologiques qui les séparent des rétrécissements syphilitiques que nous venons de décrire, alors que macroscopiquement les différences étaient minimes, nous portent à pen-

(l) Voir p. 258, Obs. LV.

ser que bien des fois on a dû méconnaître de semblables rétrécissements tuberculeux.

Nous venons de décrire, d'une manière nette, trois types des lésions qu'on rencontre au niveau du rectum, trois processus qui tous aboutissent à la formation de rétrécissements par infiltration sténosante des parois rectales. Les trois types que nous venons de décrire sont bien nettement séparés.

Si dans tous on observe des modifications assez constantes de l'épithélium, qui tombe ou est remplacé par de l'épithélium pavimenteux stratifié, les lésions beaucoup plus importantes de la sous-muqueuse diffèrent suivant les cas. Dans le premier type on y trouve une sclérose diffuse sans lésion vasculaire spéciale. Dans le deuxième, en même temps que des bandes fibreuses, on a des lésions d*endartérite syphilitique et des nodules gommeux bien limités, qui se systématisent, soit autour des artères, soit autour des veines et présentent assez souvent un début de désintégration en leur centre. Dans le troisième, les bandes fibreuses de la sous-muqueuse sont séparées par des follicules tuberculeux et l'on n'observe autour des vaisseaux que des traînées embryonnaires diffuses ne présentant pas la délimination nette des nodules gommeux.

Est-il possible de séparer dans tous les cas ces trois variétés de rétrécissements ? Nous ne le croyons pas, actuellement tout au moins. Bien plus, nous pensons que dans beaucoup de cas le processus est complexe, qu'à une lésion syphilitique, par exemple, s'adjoignent des phénomènes inflammatoires simples, la lésion spécifique première n'ayant agi qu'en permettant aux agents d'irritation vulgaire d'entrer en ligne. D'autre part, l'existence de nodules embryonnaires, d'endartérite n'est pas suffisante pour faire affirmer, d'une manière absolue, la syphilis. Rien ne nous dit que ces modes de réaction des tissus ne peuvent se produire au contact d'agents irritants autres que l'agent de la syphilis. Il faudra, pour élucider cette question, de nombreuses observations où l'on trouvera à la fois, une étude clinique précise, un examen anatomique à l'œil nu et un examen microscopique.

Dès aujourd'hui, nous pouvons dire que chez des syphilitiques, des

rétrécissements du rectum peuvent présenter des caractères histologiquement très différents de la variété type syphilitique, dans certaines de leurs parties tout au moins (1).

Obs. LXII. — Malade syphilitique. Rétrécissement histologiqtiement inflammatoire. — L..., 33 ans, entré en 1894 dans le senice de M. Gérard-Marchant à Thospice d'Ivry. Pendant son service militaire, il a contracté la syphilis (chancre de la verge suivi de roséole). Pendant dix-huit mois, il prit des pilules mercuriolles et des bains de sublimé, puis, pendant environ six mois, de Tiodure de potassium.

Vers Tàge de 26 ans, il fut atteint d'entérite, caractérisée par des selles fréquentes, des douleurs abdominales et des vomissements ; depuis cette époque, les selles ont toujours été fréquentes et lientériques. Depuis six ans environ, il a la voix voilée.

Début de Vaffectim. — Le début de la maladie rectale remonte à trois ans. Le malade* avait des hémorrhoïdes avec fréquents écoulements de sang, lénesme rectal et selles sanglantes. Peu après il s'aperçut que ses chemises présentaient des taches de pus. Cet écoulement de pus, d'abord diurne et disparaissant par le repos, devint bientôt continuel ; le malade allait souvent à la selle, ayant depuis longtemps de la diarrhée. Mais quand par hasard les selles étaient moulées, elles sortaient rubanées. S'inquiétant, il vit plusieurs médecins. Aucun ne le toucha. On lui prescrivit des suppositoires, pommades, etc. Le malade alla à Saint-Louis^ service de M. Richelot. On flt le diagnostic fistule {?), puis hémorrhoïdes, et le malade fut soumis à la dilatation en une seule séance sous le chloroforme. A la suite de l'opération les écoulements de sang et de pus redoublèrent. Le malade sortit cependant ; il marchait difûcilement. II vint à Laennec, dans le service de M. GéFard-Marchant. Le diagnostic rectite proliférante fut posé. De là le malade \int à Ivry.

État actuel, — Appétit bon. Digestions bonnes, peu de renvois et de flatulence ; mais toujours un écoulement sanguinolent tachant le linge, obligeant le malade à se garnir. Cet écoulement est plus considérable quand le malade est debout.

Douleur, — Le malade ne souffre que très peu et seulement dans la position assise, où il ressent une sensation de gène qu'il localise au coccyx. S'il se lève brusquement, il a une sensation de pesanteur dans la région anale.

Examen des divers appareils, — Les poumons paraissent absolument sains.

Foie, rate, cœur normaux. Testicules sains. Les veines des membres inférieurs sont légèrement variqueuses.

Le malade est bien conformé et assez bien musclé.

Exameti local, — L'aspect extérieur de la région péri-anale est normal.

En écartant les deux fesses pour examiner l'anus, on provoque l'écoulement d'une assez notable quantité de pus liquide, purulent, jaune clair, peu lié.

L'orifice de l'anus est agrandi, surtout dans le sens vertical et présente de nombreuses végétations, surtout sur la lèvre gauche. Ces excroissances, d'environ 3 à 4 millimètres d'épaisseur, sont aplaties, rosées, à contours assez réguliers. Leur consistance est molle» elles se laissent facilement déprimer lorsque l'on veut introduire le doigt dans l'anus.

(1) Il faudrait faire des coupes de la totalité du rétrécissement, pour être sûr qu'en aucun point, on n*a de lésions pouvant évoquer l'idée de la syphilis. C'est là chose que nous n'avons pas faite.

Toucher. — Le doigt pénètre facilement dans Tanus et sent la résistance du sphincter. Celui-ci paraît ne pas présenter de lésions. Immédiatement au-dessus, le doigt perçoit de très petites masses donnant Timpression de granulations. En pénétrant plus profondément, le doigt est arrêté par de petites tumeurs lui donnant la même impression que celles qui se trouvent à Textérieur. Ces masses, assez difficilement isolables les unes des autres, paraissent prendre racine sur toute la périphérie de Tampoule rectale. Elles donnent assez bien Fimpression, comme forme, de quartiers d'orange incomplets qui convergeraient vers Taxe du rectum. En touchant légèrement, on s'aperçoit qu'elles se réunissent de manière à former une sorte de dôme, dont le sommet cède cependant à la pression et livre passage à l'extrémité du doigt.

Le 7 avril. Opération, par M. Gérard-Marchant, assisté de M. Hartmann. — Incision circulaire autour de l'anus; on chemine en dedans du sphincter, dont on décolle le rectum aussi exactement que possible de manière à conserver ce muscle isolé du rectum jusqu'au-dessus des végétations. Abaissement assez considérable. Section en deux lambeaux, un antérieur, un postérieur; excision de toute la portion malade du rectum; suture du bout supérieur à la peau après abaissement. Drain dans le rectum, gaze iodoformée. Menaces de syncope une fois l'opération terminée. Piqûres d'éther, respiration artificielle. Le 7 au soir, 38«,8. Malade assez bien, pouls fréquent mais ample. Pas de vomissements. Pas de diarrhée. Ext. théb., gr. 05. Lait, thé au rhum. Le 8 matin, 39o,2. 1 gr. suif, quinine. Ext. théb., gr. 05. Lait. Soir, 37o,9. Le 9 matin, 36o,5. Diarrhée ; le malade a sali son pansement qui est plein de matières jaunâtres et liquides. Nouveau pansement, drain remis en place. Pansement mixte. Ext. théb., gr. 05 cent. Soir, 38o,8.

Le 10 matin, 37«,8. La diarrhée continue, le pansement est rempli d'une diarrhée jaunâtre. Pansement humide, drain supprimé. Clapier dans le creux ischio-rectal gauche. Lymphangite autour de l'anus; quelques points de sphacèle aux sutures. Pouls fréquent, mais ample, faciès légèrement abdominal. S. n. Bi, 4 gr. ; benzo-naphtol, 2 gr.; ext. théb., gr. 05. Soir, 38o,7.

Le 11 matin, 38o. Diarrhée incessante, pansement humide ouvert. État général stationnaire. Même traitement. Soir, 38o,2.

Le 12 matin, d7o. Diarrhée incessante, quelque peu de sphacèle aux sutures. Clapier ischio-rectal plutôt amélioré. On enlève les sutures. Pansement humide ouvert. Même traitement. Soir, 37o,l.

Le 13 matin, 36o,8, soir 37^. État stationnaire. Diarrhée sanguinolente abondante ; pansements presque impossibles.

Le 14 matin, 37o,8. Très mauvais état général, yeux excavés, traits tirés, teint jaune terreux. Diarrhée considérable, léger délire. Même traitement, alcool. Soir, 370,4.

Le 15 matin, 37o,l, soir 37o,2. Le malade semble moribond; yeux ternes, pouls petit; ne répond plus aux questions. Piqûre d'éther, 1 gramme à 10 heures et demie matin, 5 centigr. d'opium. Même traitement interne. Diarrhée moins considérable le matin. Pas de vomissements. A 3 heures, légère amélioratton, ventre non sensible ; le malade reprend connaissance. La diarrhée redevient abondante. S. n. bismuth.

Le 16 matin, 37o,5. État général meilleur, pommettes légèrement colorées. Diarrhée très abondante, verte. Mémo pansement, 2 centigr. 5 d'opium. Alcool, Champagne. Soir, 37^, S.n. bismuth.

288 nÉTRKCISSEMENTS

Le 17 matin, 36o,9. Opium intus. Diarrhée moins abondante, faiblesse extrême, faciès tiré, nez effilé, yeux excavés, pouls petit, flliforme. Pas de douleurs abdominales. Pas de vomissements. Le soir, 37o,6.

Le 18, 370,2. État stationnaire. Le soir, diarrhée très fortement sanguinolente.

Mort le 19, à 3 heures du matin.

Examen histologique du rétrécissement, par M. Toupet. — Sur aucune portion de la muqueuse on ne trouve de revêtement épithélial, cylindrique, corné ou autre.

La couche la plus superficielle est la couche embryonnaire assez épaissie, très vascularisée, avec des vaisseaux la plupart perpendiculaires à la surface de la muqueuse. Audessous, couche scléreuse avec des traînées embryonnaires diffuses.

Les couches musculaires, parfaitement reconnaissables, sont comme dissociées par des traînées inflammatoires, surtout la couche la plus interne (la plus rapprochée de la muqueuse). On ne voit pas de nodules et les vaisseaux artériels ne présentent pas d'inflammation de leur membrane interne.

D'autre part, la formation de nodules embryonnaires arrondis se rencontre dans des rétrécissements survenus en l'absence de toute syphilis connue.

Obs. LXIII. — Rétrécissement du rectum chez une femme hystérectomisée. — H. D..., 33 ans, entrée le 25 septembre 1894, dans le service de M. Quénu, de Thôpital Cochin, salle Lorrain, n^ô. Cette malade a été curettée deux fois, une première fois par M. Polaillon, pour une endométrite hémorrhagique, une deuxième fois par M.'Potherat,pour une métrite. Depuis ce dernier curettage, elle se plaint de douleurs abdominales et ses pertes rouges ont reparu. Aussi le 10 août 1893, se décide-t-elle à se faire pratiquer une hystérectomie vaginale par M. Sébileau.

C'est quinze jours après l'hystércctomie qu'elle a commencé à souffrir du rectum et à avoir des douleurs pendant les garde-robes, qui étaient difficiles.

Un mois après sa sortie de l'hôpital, elle commence à perdre du sang par l'anus, et à ressentir des élancements dans le rectum. Comme elle souff're toujours du côté droit de l'abdomen, côté où l'ovaire n'a pas été enlevé, le 6 février 1894, M. Quénu fait une laparotomie pour enlever l'ovaire malade. Les douleurs du côté s'amendent, mais les douleurs rectales persistent.

M. Quénu, en avril, constatant une fissure anale, fait la dilatation de l'anus.

La malade quitte l'hôpital. Elle rentre en septembre, ne pouvant ni marcher, ni s'asseoir, souffrant toujours du côté droit du ventre.

Pas de syphilis connue ; pas de traces de syphilis sur le corps.

25 octobre. La malade éprouve des élancements à peu près constants dans le rectum; elle souff're au moment des garde-robes et surtout après, quelquefois pendant près de deux heures. Dans Tintervalle des garde-robes, elle rend constamment et sans en avoir conscience, un peu de pus et de sang. Les garde-robes sont difficiles, mais se font néanmoins.

En avant et à droite de l'anus, on trouve un pli de peau hypertrophié, à la face interne duquel existe une ulcération fissuraire. Le toucher rectal est extrêmement douloureux, surtout dans les parties antérieure et droite du rectum. La muqueuse est inégale, un peu

BÉTBÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRES 289

réche ; les cinq derniers centimètres de l'intestin sont manifestement rétrécis, et ce rétrécissement se termine en haut par une sorte de bride.

Le 24 novembre 1894, ablation du rétrécissement par M. Quénu.

Examen histologique, par M. Toupet. — Première préparation, — Muqueuse conservée à peu près complètement ; le tissu sous-muqueux dont on n'a qu'une très faible portion, ne paraît pas très altéré; cependant un ou deux capillaires présentent une zone inflammatoire périphérique sans que leur lumière soit oblitérée.

Au-dessous de la sous-muqueuse les faisceaux de fibres lisses sont séparés les uns des autres par des éléments embryonnaires, régulièrement disséminés.

Entre les deux coucher musculaires on trouve une coupe de vaisseaux assez importants. L'artère est complètement oblitérée, avec une zone d'inflammation qui s'étend jusqu'à la veine satellite qui, elle, ne présQnte aucune altération ; ses parois ne sont pas épaissies et son calibre ne paraît pas diminué.

La couche musculaire périphérique ne présente pas, à ce niveau, les phénomènes inflammatoires que nous avons trouvés sur la couche profonde.

Deuxième préparation. — Nous retrouvons encorela muqueuse saine dans une partie de son étendue ; ailleurs, toutes les glandes ont disparu et la surface est formée par du tissu embryonnaire. La sous-muqueuse est épaissie; de place en place, on voit de petits nodules arrondis, embryonnaires, enveloppant un ou deux capillaires, dont la lumière est ici très libre, ailleurs oblitérée. Ces nodules sont de petit volume. On en trouve de plus volumineux lorsque la sous-muqueuse arrive au contact de la couche musculaire profonde. Là, c'est autour des vasa-vasorum que l'on voit les nodules inflammatoires. On trouve une troisième série de nodules dans l'intervalle des deux couches musculaires. Ces couches musculaires ne sont, du reste, pas profondément altérées.

Troisième préparation. — Sur un autre fragment, la muqueuse est en un point transformée en épithélium pavimenteux stratifié ; la sous-muqueuse est très épaissie et beaucoup plus sclérosée que dans les fragments précédents. Au milieu des plaques de sclérose qui s'étendent jusqu'aux limites de la préparation) la coupe ne comprend pas les couches musculaires bien qu'elle soit de plus d'un demi-centimètre d'épaisseur), on trouve des nodules périvasculaires bien limités par la zone de sclérose, et, la plupart du temps, on ne trouve pas le vaisseau aux dépens duquel ils se sont développés. Par endroits, on aperçoit un vaisseau, tantôt au milieu du nodule, ce qui est le cas le plus fréquent, tantôt sur un des bords. Sur cette coupe on ne trouve pas de sections de vaisseaux de gros calibre.

Peut-être ces nodules embryonnaires sont-ils dus à Tirrîtation que détermine la pénétration dans les vaisseaux d'agents microbiens encore mal déterminés. C'est ce que pourrait suggérer l'examen fait par M. Girode d'un rétrécissement que nous avons extirpé.

Obs. LXIV. — Rétrécissement du rectum. Ablation par la voieparasacrée. — R...,35 ans,

nie tout antécédent syphilitique. Il y a six ans, étant constipée, cette malade a rendu un

peu de sang et d'humeur en allant à la garde-robe ; depuis cette époque, elle a presque

constamment soufiiert du rectum. Les envies sont fréquentes, mais sans résultat. Depuis

qviiru et hartmakr. 19

deux ans, la gène de la défécation a augmenté, les digestions sont devenues difficiles, le teint est d'un jaune terreux ; il y a un notable amaigrissement. Les douleurs datent de six mois ; elle met des heures à aller à la garde-robe et a, après les garde-robes, des hémorrhagies aussi abondantes que les règles.

Le rétrécissement est à 6 centim. de l'oriûce externe de Tanus; le petit doigt s'y engage et permet de reconnaître qu'au-dessus le rectum est libre, mais a des parois un peu épaissies. Les bords du rétrécissement sont granuleux. La muqueuse au-dessous est lisse, inégale par places, ferme. Constipation ; teint jaune, cachectique; énorme difficulté d'aller à la garde-robe, douleur très vive.

!««• mars 1892. M. Quénu fait une incision le long du bord gauche du sacrum et du coccyx ; on détache le ligament sacro-sciatique et le grand fessier. On est amené à ouvrir en arriére le rectum jusqu'à l'anus. Les parties malades excisées, on reconnaît qu'il y aurait inconvénient au point de vue du calibre à suturer la commissure postérieure du sphincter.

Les deux bouts supérieur et inférieur ne sont suturés que dans leur demi-circonférence antérieure et chaque lèvre de la commissure est suturée avec la demi-circonférence postérieure du bout supérieur.

Guérison sans incident.

Examen histologique du rétrécissement, par M. Girode. — Les fragments ont été coupés suivant six orientations différentes, dont une seule a permis de retrouver une petite étendue d'épithélium stratifié non corné. En partant de ce dernier comme point de repère, il est aisé d'apprécier l'ensemble de la lésion.

L'épithélium ne présente rien de particulier ; la zone papillaire est à peine dessinée, et il n'y a allongement ni des papilles, ni des prolongements interpapillaires. Toute la muqueuse est occupée par une formation embryonnaire diffuse, non groupée, sans tendance à la dégénération en aucun point. On ne retrouve aucun vestige glandulaire et les vaisseaux sont peu apparents. La muscularis mucosae est très hypertrophiée, dissociée par l'extension du processus embryonnaire précédent.

Dans la celluleuse, la lésion présente une disposition bien nette en îlots et un groupement périvasculaire. Les îlots embryonnaires sont d'un volume variable, généralement en rapport avec le calibre du vaisseau. Les plus petits ont une forme arrondie et franchement nodulaire; les plus étendus se déforment en dissociant les faisceaux conjonctifs du voisinage. Toutes ces formations sont en activité parfaite ; il ne s'y montre nulle part de signes de nécrose, ni de caséification. Il n'y a rien non plus qui rappelle la cellule géante, ni le follicule. Toutes les cellules appartiennent au type lymphocytaire et mononucléé. Les vaisseaux autour desquels s'ordonnancent ces amas sont surtout les veines, les capillaires et les petites artérioles : les artères d'un certain calibre en restent davantage indépendantes, ou du moins, leurs tuniques résistent mieux à l'envahissement. Tous ces vaisseaux sont nets, généralement remplis de sang, mais ne présentent aucun signe irritatif endovasculaire. Exceptionnellement, on trouve de petits vaisseaux oblitérés et remplacés par une tache fibroïde, ou encore les signes d'un léger épaississement d'endartérite. De petits nerfs se trouvent parfois compris dans les formations embryonnaires : ils sont normaux.

La zone musculaire sphinctérienne est très hypertrophiée. Les faisceaux et lames musculaires sont entamés par le processus précédent, qui s'y propage toujours suivant les vaisseaux, et vient même former quelques amas jusqu'au delà de la région musculaire lisse.

nÉTRÉCISS£M£NTS INFLAMMATOIRES 291

Les recherches bactériologiques ont été généralement négatives ; on n'a pu mettre en relief aucun microbe ayant quelque relation nette avec les formations embryonnaires. Cependant quelques préparations traitées par la méthode de Gram, ou le bleu au carbonate d'ammoniaque, ont montré des amas bacillaires serrés, nettement dessinés, presque exclusivement endovasculaires, et faisant parfois un véritable thrombus, et qui pourraient bien n'être pas étrangers au processus précédent.

D'après les divers documents que nous venons de donner, on voit qu'il existe encore bien des points obscurs dans cette étude anatomique des rétrécissements dits inflammatoires du rectum.

L'influence de la syphilis et de la tuberculose ne nous semble pas niable ; mais il n^en persiste pas moins que si, dans certains cas, on trouve des lésions syphilitiques ou tuberculeuses nettes, dans d'autres elles manquent ou, tout au moins, sont compliquées par la présence d'un processus inflammatoire vulgaire, qui tend à induire d'autant plus en erreur qu'ici comme dans l'urèthre, ce processus inflammatoire banal peut déterminer la production d'amas nodulaires évoquant, à un examen rapide, Tidée de lésions spécifiques (1).

étiolog^e. — Les rétrécissements inflammatoires du rectum sont notablement plus fréquents chez la femme que chez l'homme. Réunissant les statistiques de Tanchou, de Costallat, de Pinault, de Perret, de Desprès, de Sauri, de Godebert, d'AUingham, Carré, dans sa thèse (2), arrive à 266 cas, sur lesquels on compte 210 femmes contre 56 hommes, soit à peu près 4 femmes pour un homme. Juliusburger donne même un nombre plus grand de femmes, 103 pour 15 hommes (3). Cette prédominance du sexe féminin serait, au dire de Kelsey, loin d'être aussi grande. Dans notre petite série de 21 cas, nous trouvons 14 femmes et

(1) NOBL Hallâ et Melvillb WassbbMANK. Contribution à Tanatomie pathologique des rétrécissements de Turèthre. Annales des maladies des organes génitth^rinatres, 1891, p. 148, 242 et 295, et Uréthrite chronique et rétrécissements. Ibidem, 1894, p. 241 et 321. Ces auteurs ont constaté au niveau de l*urèthre des modifications rappelant celles que nous venons de décrire dans le rectum : modifications de Tépithélium qui prend un aspect dermoïde plus ou moins irrégulier, endopériartérite et formation de nodules embryonnaires.

(2) Carré (Henri). Du rétrécissement dit syphilitique du rectum. Th. de Paris, 1892-1893, no 118.

(3) JuLluaBUBOBB (0.). Beitr, z, Kenntniss von den OeschwUren und Stricturen der Mast~ darms, Inaug. Diss., Breslau, 1884.

7 hommes. La plus grande fréquence dans le sexe féminin reste donc pour nous un point bien établi.

La syphilis est fréquemment notée dans les antécédents. Elle existait chez 8 de nos 21 malades. Pœlchen note que, chez 119 malades, la syphilitiques restait douteuse, que chez 96 elle était certaine, que chez 6 seulement, elle était formellement éliminée (1).

Juliusburger, sur 20 malades qu'il a observés à Breslau, trouve

8 syphilitiques ; sur 118 observations qu'il a rassemblées, il note 47 fois la concomitance d'autres lésions syphilitiques, plus 25 fois des antécédents certains de syphilis ; la proportion des syphilitiques serait donc de 66 p. 100.

La tuberculose est fréquente à l'autopsie des porteurs d'un rétrécissement du rectum. Elle peut être, d'autre part, mais d'une façon exceptionnelle, la cause d'un certain nombre de rétrécissements, comme nous l'avons montré dans notre étude anatomo-pàthologique.

L'action de la dysenterie est plus contestable. Communément admise par nos classiques, elle est à coup sûr beaucoup moins souvent en cause qu'on ne l'a dit.

■ Les cas qu'on lui attribue ne sont peut-être quelquefois que des tuberculoses rectales, le diagnostic rétrospectif de dysenterie reposant en général uniquement sur ce fait que le malade raconte avoir eu antérieurement de la diarrhée sanguinolente. Si l'on recherche, au contraire, ce que deviennent les dysentériques vrais, ceux observés dans les pays chauds, on voit que presque jamais ils n'ont de rétrécissement du rectum. Woodward, résumant l'opinion des chirurgiens d'armée en Amérique, écrit : « Il n'existe pas un seul cas de rétrécissement consécutif à la cicatrisation d'un ulcère dysentérique, relaté au Surgeon gênerai office, ni pendant la guerre de Sécession, ni depuis celle-ci. Le musée médical de l'armée ne possède pas une seule pièce, les journaux américains n'ont pas publié une seule observation de pareille lésion ; et cependant il y a eu pendant la guerre de très nombreux cas de dysenterie » (2).

(1) PcBLCHBN (RiOHABD). Ueber die Aetiologie der strictur. Mastdarmgeschwûre. Areh, f,path, Amt.y Berlin, 1892, t. CXXVII, p. 189.

(2) Woodward. In The Médical and Surgicàl history of ilu lear of the rébellion. Part II, med. vol., p. 604.

Mathews, qui étudie cette question du rétrécissement dysentérique, en rejette formellement l'existence (1). Il s'appuie encore sur l'autorité de John A. Ouchterlony, qui a autopsié à Louisville des quantités de malades ayant eu la dysenterie et qui n'a jamais observé un cas de rétrécissement du rectum consécutif. C'est, à Paris, l'opinion du professeur Cornil, qui nie d'une manière formelle l'existence du rétrécissement dysentérique.

Si, dit Mathews, un quelconque des nombreux dysentériques de la guerre de Sécession avait eu consécutivement un rétrécissement, on le saurait, car il n'aurait pas manqué de se faire pensionner.

On trouve cependant quelques observations où la dysenterie semble bien avoir précédé un rétrécissement. Nous en trouvons une dans un article de Gibbs. Un jeune homme, ayant une dysenterie datant de cinq ans, présentait un rétrécissement du rectum à 3 centim. et demi de l'anus. Au-dessous de ce rétrécissement les parois rectales étaient profondément détruites dans l'étendue de plusieurs pouces carrés.

Ballance (2) rapporte une observation de dysenterie aiguë, devenue chronique et ayant amené un rétrécissement du rectum; il se forma dans la suite un abcès et une fistule vésico-rectale.

Castex, dans son mémoire sur le rétrécissement dysentérique, à côté d'observations douteuses répondant peut-être à des tuberculoses rectales, donne quelques faits qui semblent démonstratifs (3).

Nous-mêmes avons eu l'occasion d'observer un rétrécissement avec fistules anales paraissant bien consécutif à une dysenterie.

Obs. LXV. — Rétrécissement probablement consécutif à une dysenterie, — P..., âgé de 55 ans, entre à Cochin en juillet 1894, pour des fistules multiples de l'anus. Fièvre typhoïde à l'âge de 7 ou 8 ans; à l'âge de 21 ans, en 1860, il contracta en Afrique, où il était soldat, une dysenterie grave, qui le garda six mois à l'hôpital. A la sortie de l'hôpital, la diarrhée persista encore quelques mois, puis disparut. En 1870, soit dix ans après, abcès de la marge de l'anus ouvert au bistouri et terminé par une fistule ; en 1871, trois opérations sont successivement pratiquées par MM. Le Dentu et Laugier, à l'Hôtel-Dieu. Depuis, diarrhée persistante et selles mélangées de pus. Pas trace de sang.

(1) Mathewb. a treatise on diseases of the rectum^ 1892, p. 337.

(2) Ballancb. Lancet, London, 1883, t. I, p. 411 et 485.

(3) Castex (A.). Sur le rétrécisBement dysentérique du rectum. France médicale^ Paris, 1889, 1. 1, p. 193 et 216.

Il y a trois mois, nouvel abcès de la marge de l*anus, puis série de petits abcès périnéaux et fessiers, concentriquement à Torifice anal.

Le 9 juillet 1894, nous observons autour de Tan us une surface violacée, présentant par places de petits mamelons plus fonces, d'aspect furonculcux, laissant évacuer un pus épais et jaunâtre, et occupant le périnée et le pourtour de Tanus. Ces orifices correspondent à autant de trajets de longueur variable, les uns complets, les autres borgnes.

Par le toucher rectal, on trouve à 2 centimètres et demi de rorifice,sur la paroi postérieure du rectum, une bride en forme de croissant à concavité antérieure et à bord tranchant. Sphincter relâché.

Pas de syphilis. Pas de signes de tuberculose. Appareil génito-urinaire sain. Malgré un certain amaigrissement et la persistance de la diarrhée, l'état général s'est conservé assez bon. Sous l'influence du régime lacté, la diarrhée diminue, puis cesse.

Le 10 septembre, on détruit tous les trajets au thermocautère. La réparation se fait peu à peu et le malade quitte l'hôpital à la fin de novembre.

Quoi qu'il en soit, un fait nous semble acquis, c'est que Ton a beaucoup exagéré la fréquence du rétrécissement dysentérique. Quant à savoir par quel mécanisme il se produit, c'est encore un point discuté. Il est certain que bien rarement il s'agit de cicatrisation d'ulcérations dysentériques ; ce qui nous semble le plus probable, c'est que la dysenterie a été le point de départ d'une rectite vulgaire, qui, comme beaucoup d'autres rectites, une fois passée à l'état chronique, a été suivie d'un épaississement, d'une infiltration des parois rectales, et ultérieurement d'un rétrécissement.

Parmi les causes des rétrécissements du rectum, nous devons encore mentionner le chancre mou et les diverses lésions de l'orifice anal, le long séjour de la tôte de l'enfant dans le petit bassin pendant l'accouchement (Allingham), l'habitude des purgatifs drastiques, les injections irritantes (Gross), la constipation habituelle, la pédérastie, en un mot toutes les causes de rectite.

Pathogénie et nature. — Si la pathogénie du rétrécissement cicatriciel ne prête à aucune discussion, il n'en est pas de même de celle des rétrécissements inflammatoires. Gosselin (1) les regardait comme la conséquence indirecte de la syphilis.

« Pour moi, dit-il, la maladie est syphilitique, mais elle n'est pas,

(1) GOBSBLIN (L.). Recherches sur les rétrécissements syphilitiques du rectum. Aroh. gén,ie méd,, Paris, 1854, 5« sér., t. IV, p. 666.

comme on le croit assez généralement, Texpression de la diathèse syphilitique. Il s'agit là, à mon sens, d'une forme d'affection syphilitique que les auteurs n'ont pas dénommée, qui n'est ni l'accident primitif, ni l'accident constitutionnel, et qui n'est autre qu'une lésion locale ou de voisinage due à une modification toute spéciale de la vitalité dans les tissus contaminés par le virus chancreux. » Ce rétrécissement serait vénérien en ce sens qu'il se développerait à la suite du chancre anal (1).

Plus tard Després chercha à établir que ces rétrécissements succédaient à la cicatrisation d'un chancre phagédénique ou d'une plaque muqueuse intra-rectale.

Enfin, dans une discussion de la Société de chirurgie, Verneuil, A. Guérin, Trélat admirent l'existence de rétrécissements rectaux syphilitiques par hyperplasie interstitielle. Le rétrécissement serait un accident constitutionnel de la syphilis, ce serait le résultat direct d'une lésion syphilitique intéressant les tuniques. D'après cette théorie, développée et exposée avec beaucoup de talent par le professeur Fournier, il y aurait, tout d'abord, hyperplasie interstitielle, syphilome ano-rectal : la dégénérescence fibreuse de ce syphilome déterminerait par rétraction consécutive la coarctation intestinale (2).

Cette dernière théorie fut assez généralement acceptée jusqu'à ces dernières années. On objectait bien à l'idée d'une syphilis constitutionnelle, la fréquence plus grande chez la femme, l'absence de tout accident syphilitique chez certains malades, l'insuccès du traitement spécifique. Mais les partisans du syphilome répondaient : Le rectum de la femme est plus exposé que celui de l'homme aux afllux sanguins, pendant les règles, le coït, la grossesse, l'accouchement ; la femme est constamment sujette à la constipation habituelle, aussi son rectum représente-t-il, par rapport à celui de Thomme, un locus minoris resistentiœy tout comme le tibia et la clavicule le sont, par rapport aux autres os, à cause de leur

(1) Plus tard, Gosbblin devient moins affirmatif à l'égard de la nature du chancre. Il admet que, dans la moitié des cas, les malades n'ont présenté aucun signe de syphilis. Aussi conclut-il que le rétrécissement est un accident dont la nature intime est inconnue, et qui se développe au voisinage d*un chancre, que ce chancre soit simple ou syphilitique. {Dict. de mjd. et de chir, prat., 1881, art. Rectum, p. 547.)

(2) FOURNIEB. LésUms tertiaires de Vanuê et du rectum, Paris, 1875, p. 21

situation superficielle. Quant à l'absence de tout antécédent syphilitique et à rimpuissance du traitement, ce sont là deux points insuiBsants pour autoriser à nier la syphilis (1).

Tout en atténuant les objections précédentes, ces réponses ne les détruisaient pas complètement. Aussi voyons-nous des chirurgiens, primitivement adeptes de la théorie du syphilome, Tabandonner à la suite d'observations répétées. Tel le professeur Duplay qui, en 1892, écrit (2) : « Dans mon opinion, ces rétrécissements sont absolument comparables par leur nature à ceux que Ton observe sur les autres conduits naturels, tels que Turèthre et Tœsophage ; ce sont des rétrécissements inflammatoires dont les causes sont multiples. Sans parler des constipations opiniâtres, de la diarrhée chronique, de Tabus des purgatifs qui ont été accusés de produire le rétrécissement, on doit surtout noter les diverses inflammations du rectum, quelles qu'en soient la cause et la nature : dysenterie, rectites consécutives aux hémorrhoïdes, à la blennorrhagie anale. Si la syphilis peut être parfois invoquée comme cause de ces rétrécissements, elle n'agit que d'une façon indirecte, en déterminant une inflammation du rectum. »

Nos recherches sur Tanatomie pathologique des rétrécissements nous ont montré qu'il y avait beaucoup de vrai dans cette opinion. Le plus souvent, Texamen microscopique des pièces a établi que les lésions ne présentaient que les caractères d'une inflammation chronique, et cela même chez des malades constitutionnellement syphilitiques. Le rétrécissement semble dans ces cas, de beaucou]) les plus nombreux, le résultat d'une rectite chronique, que cette rectite ait été déterminée par des causes banales ou qu'elle ait suivi une lésion syphilitique locale. Cette dernière n'agirait alors que comme lésion quelconque de la muqueuse, elle ouvrirait la porte aux causes d'infections venues du contenu rectal, et déterminerait ainsi, d'une manière indirecte, la production d'une rectite sténosante.

Plus rarement nous avons trouvé des lésions que, dans l'état actuel de

(1) Voir plus haut, p. 91, Syphilis ano-rectaîe,

(2) DUPLAT. Des rétréciBsements du rectum, et en particulier des rétrécissements dits syphilitiques. Semaine médicale j Paris, 1892, p. 461.

la science, nous devons regarder comme syphilitiques (1). Enfin, parmi les rétrécissements présentant cliniquement le type du rétrécissement dit syphilitique, il en est quelques-uns liés à une infiltration tuberculeuse de la paroi rectale.

Étude clinique. — On décrit généralement aux rétrécissements du rectum unepremière période /â:/ew/c,pendantlaquelle rien netrahitle développement du rétrécissement. L'observation des malades, suivis depuis le début, est en désaccord avec cette opinion cependant classique. Chez eux nous avons trouvé que les symptômes de redite chronique existaient dès l'origine d'une manière manifeste. Chez une femme, qui présenta à une époque ultérieure un rétrécissement du rectum, nous avons môme pu constater la lésion rectale suppurante, alors que le canal intestinal était absolument libre (2). A mesure que la sténose se produit, les symptômes de rétrécissement paraissent et augmentent, prenant finalement le pas sur ceux de la rectite.

Les symptômes propres à la sténose sont donc en général précédés de phénomènes de rectite, sensation de plénitude rectale, envies fréquentes d'aller à la garde-robe, expulsion douloureuse d'une petite quantité de muco-pus, ou môme simplement écoulement purulent par l'anus (3).

Après une période plus ou moins longue de rectite, d'autres fois d'emblée (les symptômes de rectite ayant manqué, ou ayant passé inaperçus), on voit se développer tous les signes d'un rétrécissement.

Les garde-robes deviennent rares et difficiles, elles n'ont lieu que tous les deux, trois, quatre ou cinq jours, et nécessitent des efforts considérables; elles ne sont pas néanmoins toujours douloureuses, et, n'était la suppuration rectale concomitante, on pourrait croire à une simple constipation.

Finalement le rétrécissement est constitué.

Un des premiers signes du rétrécissement constitué est la constipation. Elle est intense et persistante. Aussi les malades se purgent-ils plusieurs fois par semaine et prennent-ils constamment des lavements.

(1) Voir, tfur la question de la syphilis et du syphilome ano-rectal^ p. 91.

(2) Voir Obs. XII, p. 92.

(3) Le professeur TiLLAUX a relaté, dans sa Chirurgie clinique ^ un cas de rectite granuleuse suppurante constatée antérieurement au rétrécissement qui se développa quelques mois plus tard.

Au début, CCS remèdes procurent un réel soulagement, mais il arrive un moment où ils sont insuffisants. Certains malades en viennent à n'avoir plus qu'une garde-robe par quinzaine.

Parfois la constipation alterne avec de la diarrhée due à l'irritation que cause Taccumulation des matières fécales retenues au-dessus du point rétréci.

En môme temps qu'elles sont rares, les garde-robes sont difficiles. Il faut, pour les provoquer, des efforts considérables. Les malades s'aident du doigl, ou encore de l'introduction de corps étrangers dans le rectum. Une patiente de Godebert n'allait à la garde-robe « que tous les mois ou toutes les six semaines ; c'était alors un véritable travail ; bien que les purgatifs lui fissent peu d'effet, elle en prenait un pour se préparer, et, lorsque le ventre était ballonné, la respiration très gênée, elle se mettait toute nue dans sa chambre, et, s'aidant du doigt introduit dans le vagin, la face cyanosée, elle passait la plus grande partie de la journée à expulser les matières fécales qui, d'abord extrêmement dures, étaient à la fin liquides (1) ».

L'évacuation des matières est lente, elle nécessite un temps assez long, et s'accompagne souvent de véritables souffrances en rapport avec les efforts qu'elle nécessite.

On comprend qu'en pareil cas le palper abdominal fasse constater l'existence d'accumulations fécales dans le gros intestin. Les efforts que nécessitent ces expulsions sont quelquefois tels que l'on voit survenir à leur suite des hernies (2).

Passées en quelque sorte à la filière au niveau du rétrécissement, les matières sortent effilées, rubanées, aplaties, portant quelquefois un sillon, une cannelure sur une de leurs faces ; d'autres fois ce sont des matières petites, dures, ovillées (3). D'après Nélaton, ces différences de

(1) GODBBBBT (EnoÈNB). Eêgaisurleê rétréciêsemefUê typhUUique» durectufii. Th. de Paris, 1873, no 496.

(2) HULKB (A group of cases of diseases of the rectum, Med, Times and Gazette, London, 1879, 1. 1, p. 504 et 635) relate un cas de chute de Tuténis et du rectum produite pendant les efforts de la défécation.

(3) Kblsbt a constaté chez une femme, porteuse d'un rétrécissement à un pouce au-dessus de Tanus, qu*au moment de la défécation le rétrécissement s^abaissait jusque dans le canal anal, que des plis de muqueuse s*y engageaient, et qa*à ce moment sortaient des matières

forme seraient en rapport avec le siège du rétrécissement. Les matières rubanées se rencontreraient dans les rétrécissements voisins de Tanus ; les matières ovillées, au contraire, dans les rétrécissements plus haut situés; elles reprendraient une forme arrondie en séjournant quelque temps dans la partie d'intestin située au-dessous du point rétréci. Cette distinction nous semble sans valeur. On peut, du reste, chez la même malade, voir tantôt des matières rubanées, tantôt des matières normales.

Chez quelques malades, les matières sont constamment liquides, par suite de l'irritation catarrhale du bout supérieur et de cet autre fait que le rétrécissement ne laisse pas passer les matières solides.

Si le processus scléreux a envahi la région sphinctérienne, toute la partie terminale de l'intestin se trouvant convertie en un tube rigide, en même temps que de la rétention il y a de Tincontinence, et, de temps à autre, on voit les matières liquides soit sourdre d'une manière continue, soit s'échapper sous forme de fusée en quelque sorte.

Outre ces divers troubles de la défécation, on constate la présence d'un écoulement anormal. Quelquefois réduit à un simple voile catarrhal ou muco-purulent recouvrant les matières, cet écoulement est le plus souvent purulent et peut être mêlé de sang; il peut même y avoir exceptionnellement de véritables hémorrhagies (1).

L'écoulement est très abondant et répand une odeur infecte. Il se fait à l'occasion des garde-robes et dans leur intervalle, soit sous forme de selles entièrement purulentes, soit quelquefois sous forme d'un écoulement continu par l'orifice anal, pouvant faire croire à l'évacuation d'un abcès par l'anus.

aplaties, puis qu'un instant après, Teffort périnéal diminuant, le rétrécissement remontait, les plis de muqueuse se relâchaient, et Ton voyait paraître des matières d'aspect presque normal. Il en conclut qu'un rétrécissement d'un calibre assez large peut ne laisser passer que des matières très petites, s'il s'abaisse jusque dans la région sphinctérienne, et constitue le dernier orifice à travers lequel passent les matières (Diseaseg of tlie rectum and anusy N.-Y., i^ éd., 1893, p. 352).

(1) Nous insistons sur ce point noté chez plusieurs de nos malades; certes l'hémorrhagie n'est pas ici un phénomène presque constant, comme dans les néoplasmes, mais elle n'est pas très rare, et se produit spontanément dans des cas où le toucher ne ramène pas la moindre goutte de sang. Une de nos malades perdait du sang, comme si elle avait ses règles, pour employer son expression.

Ces diverses sécrétions ne proviennent pas seulement de rulcération de l'ampoule rectale, comme on Ta dit ; elles sont souvent liées à larectite qui cause et accompagne ordinairement les rétrécissements.

Par suite de la gêne apportée au cours des matières, les malades souffrent de ballonnement abdominal, de borborygmes, de coliques, le tout s'amendant quelquefois à la suite de véritables débâcles. L'obstruction complète avec son cortège symptomatique est rare. Ordinairement les matières s*accumulent pendant des périodes de temps plus ou moins longues, non seulement des jours mais même des semaines, puis survient une débâcle, et tout s'arrange. L'obstruction complète avec ballonnement abdominal et vomissements peut toutefois s'observer. Elle est alors due à l'engagement, dans le rétrécissement, d'un corps étranger ou d'une masse fécale durcie. Bail rapporte un cas où elle était déterminée par l'arrêt d'un noyau de prune qu'il put enlever avec une pince (1).

L'intoxication chronique causée par la rétention stercorale et par la suppuration ne tarde pas à amener des troubles dans les fonctions digestives et une altération de l'état général. 11 y a perte de l'appétit, état saburral de la langue, difficultés dans les digestions, et, lors de crises de rétention, état nauséeux quelquefois accompagné de vomissements. L'état général se ressent d'autant plus de ces divers troubles que les malades s'en préoccupent constamment : c Incapables de toute autre pensée, écrivait Delpech, ils ne sont occupés que de leur état ».

La santé s'affaiblit, les forces décroissent, la physionomie a un aspect souffreteux ; il y a de l'amaigrissement, un état anémique ; les téguments prennent une teinte grisâtre, quelquefois jaune, qui évoque l'idée du cancer.

La mort survient par les progrès de la cachexie, souvent par la tuberculose pulmonaire, quelquefois aussi par le fait d'une maladie intercurrente (érysipèle, pneumonie, grippe, etc.) qui revêt un caractère immédiatement grave, par suite de la détérioration de l'individu qu'elle frappe.

Dans un grand nombre de cas, l'évolution du rétrécissement se trouve

(1) Ball (Ch.). The rectum and anus^ London, 1887, p. ICO.

RéTRÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRES 301

compliquée par le développement d'un abcès. Quelquefois même Tabcès, et la fistule qui le suit, constituent les premiers signes qui attirent l'attention du malade.

11 n*est pas rare de voir des fistules à orifices multiples, peu suppurantes, s'étendant parfois assez loin. Dans l'observation suivante, on voit les fistules occuper une bonne partie de la vulve, et s'étendre jusque sur la face interne d'une des cuisses.

Obs. LXVI. — Rétrécissement du rectum chez une syphilitique. Trajets fistuUux multiples. Excision partielle et suture des trajets, Rectotomie latérale, — A. W..., 42 ans, lingère, entre le 7 novembre 1892 à l'hôpital Bichat, salle Chassaignac, n® 9 bis. Réglée à 12 ans régulièrement, n'a jamais fait de maladies graves, sauf une fièvre typhoïde il y a deux ans. Mariée à 15 ans, elle est accouchée à 18 ans, ù terme, d'un enfant actuellement vivant et bien portant. Pas d'autre grossesse.

La malade raconte qu'au moment de sa naissance on a dû lui faire une opération sur l'anus imperforé. Depuis ce moment, elle a eu un prolapsus du rectum qui n'a cessé de sortir que vers l'âge de 15 ans. C'est à peu près vers la même époque qu'elle a commencé à avoir de la constipation. Celle-ci a notablement augmenté dans ces deux dernières années, et en même temps les selles sont devenues très difficiles. En janvier dernier, la malade vit brusquement se développer au-devant de l'anus une tuméfaction qui envahit la grande lèvre droite, puis s'ouvrit spontanément. De petits orifices fistuleux se formèrent secondairement, jusque* sur la face interne delà cuisse correspondante.

A l'examen de l'anus, on trouve de petites marisques flétries, sans traces d'une opération antérieure. La peau de la marge de l'anus est épaissie à droite ; cet épaississement se continue avec une tuméfaction de la grande lèvre du même côté ; sur celle-ci, on voit de nombreux orifices fistuleux à bords indurés, calleux. Des orifices analogues se voient sur la face interne de la cuisse correspondante, jusqu'à quelques centimètres au-dessous du pli fessier. Toutes ces parties présentent une teinte foncée, et sont indurées comme le sont souvent les fistules périnéales urinaires.

En introduisant le doigt dans le canal anal, on trouve que celui-ci est inégal, induré, présentant au niveau de sa partie antérieure droite une dépression, origine probable d'un trajet fistuleux. A mesure que l'on enfonce le doigt plus loin, le rectum se rétrécit au point de ne mesurer, à 6 centim. de sa terminaison, que le calibre exact de l'index. Le doigt franchit néanmoins le rétrécissement, mais comme c'est l'extrême limite qu'il peut atteindre, il ne permet d'acquérir aucun renseignement sur les caractères de la muqueuse sous-jacente.

Bien que la malade n'avoue aucun antécédent syphilitique, on constate sur la paume des deux mains une syphilide papulo-squameuse, donnant l'aspect typique du psoriasis syphilitique.

29 novembre 1892, la malade étant anesthésiée par M. le D' Bourbon, M. Hartmann pratique, avec l'aide de M. liieflTring, l'opération suivante : incision et excision ou grattage d'une série de trajets fistuleux qui vont de la partie interne de la cuisse droite dans la grande lèvre correspondante. Tous ces trajets sont situés dans le tissu sous-cutané, bien que parfois dans des plans superposés.

302 RéTRBCISS£MENTS

En arrière, les trajets s'enfoncent plus profondément dans la fosse ischio-reclale. Un trajet s'ouvre en avant et à droite dans la partie supérieure du canal an al. Un autre contourne en fer à cheval le segment antérieur de l'anus.

Lorsque tous ces trajets sont excisés, nettoyés, nous examinons le rectum. Il admet difQcilemcnt le doigt, et est le siège d'un rétrécissement infundibuliforme dont la partie profonde est la plus étroite.

Comme le canal anal se trouve, par le fait de l'incision d'un trajet fîstuleux, fendu en en avant et à droite, nous continuons à inciser le rectum au même endroit, jusqu'à la limite supérieure du rétrécissement. Cette rectotomie antéro-latérale droite terminée, nous pouvons, en attirant avec des pinces les parties sectionnées, examiner l'état de la muqueuse sur toute la partie terminale du rectum.

Cette muqueuse a perdu son aspect velouté, elle est giisàtre, présente des traînées d'apparence cicatricielle dirigées parallèlement à l'axe du rectum. Le point le plus rétréci est marqué par un contour fibreux inextensible. Au-dessus, il n'y a pas d'ulcération. Sur la surface de section, les tuniques rectales ont perdu leur aspect et ne se distinguent plus les unes des autres : tout est fibreux, uniforme.

Réunion immédiate des trajets de la grande lèvre et de la cuisse. Attouchement du reste au thermocautère. Un tampon iodofornié est placé sur la ligne de rectotomie et un gros drain dans le rectum.

Suites normales. Toutes les parties réunies se sont cicatrisées par première intention, et le 14 décembre la malade quitte l'hôpital avec un rectum large présentant en avant et à droite une ulcération qui correspond à l'incision de rectotomie non encore cicatrisée.

Dans cette observation les fistules, bien que présentant une grande extension, restaient des fistules superficielles; c'est le cas le plus ordinaire. Ces fistules, qui communiquent les unes avec les autres, arrivent finalement à un trajet perforant Tanus ou le rectum au-dessous du rétrécissement. [In'en est pas toujours ainsi, et quelquefois elles ont pour point de départ l'ulcération supérieure au rétrécissement. Elles occupent alors l'espace pelvi-rectal supérieur, peuvent s'ouvrir dans le vagin ou même la vessie. Enfin d'autres fois l'inflammation s'étend vers la fosse iliaque, comme nous en avons observé un cas, donnant ainsi lieu à des suppurations prolongées qui contribuent à affaiblir les malades.

Une autre complication des plus sérieuses, heureusement rare, est la péritonite^ soit aiguë généralisée, soit chronique limitée. La péritonite aiguë généralisée a été observée spontanément par rupture de l'intestin altéré pendant un violent effort de défécation, ou consécutivement à une intervention du chirurgien (simple toucher, passage de bougie, etc.). Cet accident malheureux est arrivé à un certain nombre d'opérateurs

expérimentés. Aussi, malgré la tentation qu'on peut avoir de franchir un rétrécissement, il faut procéder à toutes les manœuvres avec la plus grande douceur.

La pelvi-péritonite limitée, adhésive, n'est pas rare à l'autopsie des rétrécis. Il arrive même que les adhérences et les brides déterminent un nouveau rétrécissement de l'intestin, plus haut situé que le premier. Ordinairement cette péritonite localisée ne se traduit cliniquement par aucun symptôme ; dans quelques cas, on se trouve en présence de pelvi-péritonite suppurée. On a vu, dans ces cas, la suppuration s'étendre progressivement et arriver à s'ouvrir à Tombilic (1).

Diagnostic. — Le diagnostic du rétrécissement est facile. Il suffit de faire le toucher rectal. Celui-ci doit être toujours pratiqué avec douceur. Même alors il peut être l'origine d'accidents. Chez une femme observée par le professeur Lannelongue, le lendemain d'un toucher qui avait fait constater un rétrécissement à 5 ou 6 centim. de Tanus, on vit se développer des accidents péritonitiques qui amenèrent une mort rapide. La pression digitale, bien que faite avec prudence, avait déterminé la rupture dans le péritoine d'un abcès latéro-rectal (2).

Le simple examen de l'anus aura le plus souvent déjà fait prévoir l'existence d'une lésion rectale. Assez ordinairement cet orifice est le siège de petites excroissances de consistance ferme, lardacée, quelquefois excoriées, ce sont des condylomes. Le tégument de la région est souvent épaissi, comme s'il était chroniquement enflammé, et l'on peut y voir, bien qu'exceptionnellement, des traînées papillomateuses.

Chez le malade dont nous relatons ci-après l'observation, ces productions papillomateuses et cet épaississement des téguments avaient atteint un développement considérable.

ObS.LXVII. — Rétrécissement syphilitique ano-rectal avec fistules multiples. Épaississe^ ment et état papillomateux de la peau. Rectotomie et incision des fistules. Amélioration. — C. D..., 31 ans, charretier, entre à l'hôpital Bichat le 3 mai 1893. Ce malade aeu, en 1885, un chancre du gland suivi du développement de plaques muqueuses sur les parties génitales

(1) Obth. BeUrage zûr Gehurtshûlfe und QynHkologic, Berlin, 1874, t. III, p. 132.

(2) LAMNBLONauB (0.). Btdlôt, de la Soc. de chirurgie, Paris, 23 octobre 1872, p. . .

et d'éniplion cutanée. En 1886, étant encore au service militaire, il eut à l'anus une petite végétation que le médecin qualifia du nom d'hémonhoïde. Six à sept mois plus lard, cette petite végétation avait notablement augmenté, et d'autres plus petites apparaissaient à côté. Il n'avait cependant pas encore de difficultés pour aller à la garde-robe ; celles-ci ne survinrent qu'en 1887 ; elles augmenlérent progressivement, et il se forma des fistules, si bien qu'en 1889 il entra une première fois à l'hôpital Bichat où M. Terrier lui fit une recto tomie, 12 mai 1893. La région anale a complètement perdu sa forme et son aspect. Toute la

FIG. 99. (Obs. LXVIl.) — Rétréclêtement avec jùfttdet.

Épaississement considérable de la peau et productionB papillomateuses disposées en séries suivant la direction de plis rayonnes.

partie droite du périnée postérieur est infiltrée ; l'infiltration s'étend jusque sur la fesse correspondante dont elle occupe la moitié postéro-inférieure. La peau de cette région est altérée et présente dans toute la marge de l'anus un aspect papillomateux, rappelant de la peau de chagrin à très gros grains ; elle est en même temps œdématiée.

Cet épaississement avec état papillomateux des parties s'étend, d'une part en avant, à droite du raphé périnéal, et d'autre part, en arrière, parallèlement au pli sous-fessier. On y remarque un certain nombre de petites sailHes, dont quelques-unes, en forme de cul de poule, sont perforées à leur sommet et laissent écouler un liquide séro-purulent. Dans l'angle compris entre la partie éléphantiasique de la marge et la traînée parallèle au pli fessier, la

RÉTRéciSSEMENTS INFLAMMATOIRES 305

peau est lisse et ne présente pas d'altération autre qu'une dépression arrondie, un peu violacée, dépression correspondant évidemment à un trajet fîstuleux dont rorifice externe est actuellement fermé. De plus, lorsqu'on cherche à la plisser, on constate dans les parties sous-jacentes, une infiltration dure qui fait corps avec elle et empêche absolument de faire un pli. On n'arrive pas, par la pression prolongée, à déterminer la production d'une cupule d'oedème. Lorsque l'on déplisse la région de l'anus, on voit qu'elle est occupée par des productions papillomaleuses à gros grains qui ont tendance à se disposer comme des lamelles en forme de crêtes de coq convergeant vers la cavité même du canal anal. Celui-ci, aussi loin que l'on peut voir lorsque l'on déplisse fortement les parties, a totalement perdu son aspect normal : il est lisse, grisâtre, d'apparence cicatricielle, avec des dépressions fissuraires dont le fond même semble actuellement cicatrisé.

Au toucher rectal, le doigt pénètre dans un canal anal qui est induré, inégal par suite de la présence de colonnes, à direction générale verticale, séparées par dos sillons, le tout étant lisse sans ressembler le moins du monde à une muqueuse normale. Lorsqu'on enfonce le doigt un peu plus loin, on constate qu'à 5 centim environ de l'orifice de l'anus le calibre de l'intestin se rétrécit manifestement. Le doigt peut cependant pénétrer et dépasser la partie rétrécie sans pouvoir aller au delà et préciser l'état de la muqueuse sus-jacente.

Les garde-robes sont très difGciles et douloureuses bien qu'il y ait incontinence des matières liquides. Suppuration rectale abondante, peu abondante par les fistules.

Le 4 juin, incision des trajets fistuleux, rectotomie latérale droite de toute la partie rétrécie et excision et cautérisation des productions papillomateuses, par M. Hartmann.

Aucun incident post-opératoire ; le malade quitte l'hôpital le 26 juillet 1893.

Le 9 février 1895, nous revoyons le malade. Il suppure toujours et perd des matières liquides. Il a cependant des garde-robes indolentes sous forme de fèces du volume du petit doigt. L'orifice anal est de nouveau entouré de végétations papillomateuses qui s'étendent en traînées vers les fesses ; l'index franchit à frottement l'orifice anal situé au fond d'une sorte d'entonnoir à plis hypertrophiés; le rectum est dans toute la partie explorable réche, demi-rigide et manifestement rétréci. L'exploration détermine un très léger saignement.

Examen histologique d'un fragment excisé au cours de la rectotomie, par M. Toupet. — La peau de la région anale est très hypertrophiée, avec des formations papillomateuses occupant deux ou trois fois l'épaisseur de la peau normale.

Immédiatement au-dessus du sphincter, la muqueuse disparaît complètement, en formant une sorte d'encoche, et on ne la voit reparaître que 2 centim. environ au-dessus, sous forme de muqueuse à épithélium pavimcntcux stratifié.

La couche sous-jacente à la peau, celle qui forme la limite interne de l'ulcération, est constituée par des fibres conjonctives dont les faisceaux sont entrecroisés en différents sens; entre les faisceaux on trouve aussi de petit îlots graisseux, surtout au niveau de la portion ulcérée. Là où la muqueuse reparaît, la graisse disparaît sans que le tissu fibreux subisse d'autres modifications.

Beaucoup plus profondément, au niveau de l'ulcération, le tissu conjonctif présente de petits nodules de tissu embryonnaire irrégulièrement disséminés, les uns nettement arrondis, d'autres irréguliers, allongés, quelques-uns ayant nettement à leur centre un vaisseau, d'autres laissant encore soupçonner la lumière d'un vaisseau ancien, autour duquel ils se sont développés. Ces amas sont extrêmement nombreux, mais ils ne forment

QUiNU KT HARTMANN. 20

pas de gros nodules nettcraent arrondis et déjà ramollis au centre, comme nous en avons vu sur des coupes d'autres rétrécissements.

Sur une grosse artère qui apparaît sur la coupe, on trouve une prolifération de l'endartère limitée à un tiers environ de la circonférence du vaisseau. Il n'y a pas de périartérite. D'autres vaisseaux artériels de moindre calibre présentent également do l'endartérite.

Au toucher, dès la traversée anale, ou immédiatement au-dessus, on trouve des lésions de la muqueuse, qui est réche, inégale, présente des épaississements columnaires et fait corps avec les parties sous-jacentes.

Presque jamais nous n'avons vu la muqueuse complètement saine au-dessous du rétrécissement, qui ordinairement affecte la disposition en entonnoir. Deux fois cependant, le rétrécissement se présentait sous la forme d'un anneau, inclus dans la paroi rectale, sans rectite granuleuse au-dessous, et sans condylome.

Lorsque le rétrécissement est assez haut placé, ce qui est exceptionnel dans la variété qui nous occupe, et lorsque le doigt ne peut le franchir à cause de son étroitesse (1), on peut en déterminer la longueur en recourant à des instruments appropriés, sondes à boules, sondes à sac de baudruche insufflable de Laugier, ballon dilatateur de Tarnier, bougies à empreinte, etc. L'instrument le plus pratique est encore l'explorateur à bout olivaire, identique à celui dont on se sert pour l'examen de l'urèthre. En ramenant à soi l'instrument, après lui avoir fait franchir le rétrécissement, le talon butte et indique sa limite supérieure.

Ces explorations instrumentales doivent être faites avec les plus grands ménagements. Une femme du service de Laugier est morte d'une péritonite suraiguê, ayant débuté le lendemain d'une exploration faite avec une bougie de gomme élastique. L'autopsie montra une perforation intestinale, résultat probable de l'exploration (2).

On constatera ainsi que le rétrécissement a une certaine hauteur, que ce n'est pas une simple bride, mais plutôt un cylindre.

Ce caractère, en même temps que la rectite concomitante, permettront

(1) Le toucher vaginal rend alors des services, en montrant retendue de Tinduration rectale.

(2) PiKGUET. Des rétréciêsemcnts du rectum, appréciait i-ons des diverses méthodes thérapeutiques. Thèse de Paris, 1873, n^ 17, p. 27.

de distinguer ce rétrécissement des rétrécissements cicatriciels en forme de brides, ou des congénitaux en forme de valvule, de croissant, de diaphragme.

Bien qu'occupant une certaine hauteur, et s'accompagnant d'une infiltration de la paroi rectale, le rétrécissement inflammatoire n'arrive jamais à produire une véritable tumeur. L'examen direct, et surtout, chez la femme, la combinaison du toucher vaginal avec le rectal, fait constater de la manière la plus évidente l'absence de toute tumeur, signe important à constater. Il est en effet des formes de cancer en virole qui, avant l'ulcération, peuvent parfaitement donner le change, de même qu'il y a des rétrécissements s'accompagnant d'un état cachectique tel que l'on croit a priori à une tumeur maligne. Dans tous ces cas, c'est la présence ou l'absence d'une tumeur qui permet de faire le diagnostic.

D'autres erreurs sont encore fréquemment commises, soit qu'onprenne pour une simple constipation les selles rares et difficiles dont se plaignent les malades, soit qu'on croie à une diarrhée dysentériforme^ en présence de selles liquides, muqueuses, glaireuses, sanguinolentes, ce qui est rare mais ce qui arrive néanmoins, comme nous l'avons vu chez certains rétrécis.

Une autre cause d'erreur consistée prendre les condylomes qui entourent Tanus pour des hémorrhoïdeSj ou à considérer une fistule anale comme simple, quand elle est symptomatique d'un rétrécissement : dans tous ces cas, c'est le toucher qui assure le diagnostic.

Lorsqu'on se trouve en présence d'un rétrécissement haut situé^ cas rare il est vrai, le diagnostic est des plus difficiles. Ces rétrécissements se traduiraient, au dire de Kûmmell (1), qui en a observé quelques exemples, par des symptômes assez vagues : pesanteur, brûlure stomacale, perte de l'appétit, trouble dans l'état général. On est d'autant plus éloigné de la véritable interprétation des faits, que ces malades souffrent parfois d'une diarrhée opiniâtre. Aussi sont-ils soignés médicalement pendant des mois. Les symptômes, qui attirent l'attention vers le rectum, n'apparaissent que peu à peu ; ce sont des douleurs passagères au niveau du sacrum,

(1) HSBMAHK KûMMSL. Ueber hochgelegene Mastdarmstriktureii. Sammlung Uiniêohe Vortràge, ii« 285.

308 RÉTRéciSSEMENTS

des épreiaies^du ténescne avec évacuation insuffisante. Ces malades sont, dit Kûmmel, pris d*un besoin pressant d'aller à la garde-robe au réveil. Ils n'évacuent cependant à ce moment que des mucosités, et encore au prix d'efforts violents. Un peu plus tard, ils ont une véritable garde-robe, et n'éprouvent qu'à ce moment une sensation de bien-être. Ces symptômes locaux s'accompagnent d'amaigrissement rapide et de perte des forces ; les malades arrivent à prendre l'aspect cachectique des cancéreux. .

Le rétrécissement étant trop haut situé pour être atteint avec le doigt, il faut recourir à l'exploration instrumentale. On sait combien sont nombreuses les causes d'erreur : l'engagement de la sonde dans un pli de muqueuse, l'arrêt contre le promontoire (1), le passage contre des matières fécales dures.

On ne s^arrêtera donc au diagnostic de rétrécissement haut situé qu'après avoir bien pesé tous les signes observés, se rappelant que ces rétrécissements sont beaucoup plus rares que ne l'avaient laissé croire les auteurs de la première moitié de ce siècle (2).

PronostLo. — Le pronostic des rétrécissements inflammatoires est sérieux en raison des difficultés du traitement. On n'en est plus à compter les échecs de la dilatation et des diverses rectotomies. L'extirpation, qui a pu passer pendant un temps pour une méthode radicale, ne met pas, comme nous le verrons plus loin, le malade à l'abri des récidives, la rectite qui persiste entraînant la production de nouvelles sténoses.

Les rétrécissements sont, de plus, graves par les accidents qu'ils peuvent déterminer : phlegmons, fistules, suppuration rectale intarissable, troubles nutritifs, etc.

(1) Stmb relate à cet égard Thistoire d'une malade que Ton avait dilatée pendant un temps extrêmement long, et qui à Tautopsie présenta un rectum absolument sain. L*un des chirurgiens qui l'avait dilatée, présent à l'autopsie, introduisit alors une bougie dans l'anus, retrouva la sensation qu'il avait du vivant de la malade, et constata qu*à ce moment il était au niveau du promontoire {DUeases oftlie rectum^ 3« édit., 1854).

(2) Gbipps, relevant 70 cas observés à Thôpital Saint-Barthélémy, à Londres, ne trouve que trois fois un rétrécissement siégeant au delà de la limite du doigt ; encore faut-il dire que dans un de ces trois cas,rindex pouvait, sous le chloroforme, atteindre le rétrécissement {DUeoieé of the rectum^ 2« édition, London, 1890, p. 241),

Ils sont toutefois compatibles avec une existence assez prolongée, et Ton voit des malades qui, régulièrement soignés, vivent pendant des périodes de dix, quinze et même vingt ans.

Traitemeiit. — Le traitement radical des rétrécissements inflammatoires du rectum est encore à trouver. L'extirpation avait semblé tout récemment devoir promettre la guérison définitive. Nous verrons que malheureusement on doit aujourd'hui abandonner les belles espérances du début. Quelque imparfaite qu'elle soit dans ses résultats définitifs, l'extirpation reste encore, lorsqu'elle est possible, le meilleur traitement palliatif des rétrécissements du rectum. C'est elle surtout que nous étudierons dans ses résultats immédiats et éloignés.

Auparavant nous devons exposer les diverses méthodes qui se sont partagé et qui se partagent encore les chirurgiens.

1® Traitement médical. — Le traitement médical n'a guère donné do résultats.

Vidal (de Cassis), A. Guérin, Trélat, Fournier auraient obtenu par le traitement spécifique sinon des guérisons complètes, tout au moins des améliorations considérables. Mais ce sont là des faits exceptionnels, et l'on peut dire qu'en règle le traitement antisyphilitique n'a aucune action sur le rétrécissement constitué. C'est tout au plus si, dans certains cas rares de lésions rectales syphilitiques jeunes, l'évolution peut être heureusement influencée par l'administration des médicaments spécifiques.

La médecine, sans action directe sur la lésion, devra le plus souvent se borner à soutenir les forces du malade par un traitement tonique et un régime approprié, et à favoriser la régularité des garde-robes par l'emploi de lavements ou par celui de purgatifs dont on n'usera que d'une manière modérée, recourant alors de préférence aux agents doux, l'huilé de ricin à petites doses, par exemple.

2" Dilatation lente. — Les premières dilatations de rétrécissements ont été obtenues dans un tout autre but. Désirant appliquer directement sur la lésion un médicament spécifique, Desault introduisit dans les

310 RBTEBCI88EMENTS

rétrécissements des mèches enduites d'onguent mercuriel. Il en obtint de bons résultats. Plus tard, on vit que ceux-ci étaient uniquement dus à l'action de la mèche qui, par sa présence, déterminait, comme le disait Dupuytren, des phénomènes de ramollissement et de résorption du tissu scléreux. Ensuite, on eut recours à des bougies de cire, à des tiges de laminaire, des cordes à boyaux, de l'éponge préparée. Pour permettre le passage des gaz, on a monté les mèches sur de petits tubes en métal permettant aux vents de s'échapper au dehors (1).

Tous ces moyens sont aujourd'hui abandonnés, et Ton ne pratique plus la dilatation lente qu'en se servant de bougies, soit de bougies en gomme comparables aux bougies uréthrales mais à extrémité mousse, soit de bougies plus rigides du type des bougies Hegar employées pour la dilatation utérine.

C'est une méthode qu'il faut employer avec la plus grande douceur. Le

Fia. 100. — Bougie de Hegar.

malade étant couché sur le dos, les cuisses relevées et écartées sur un lit à spéculum, le chirurgien, placé entre les jambes, engage l'indicateur gauche jusqu'à l'entrée du rétrécissement. Sur cet index qui sert de guide, on conduit la bougie préalablement bien graissée, et chaude plutôt que froide, lentement, avec ménagement, n'insistant pas si l'on ne peut passer. Telle bougie, qui un jour s'engage simplement dans l'entrée d'un rétrécissement, le franchit facilement le lendemain (2).

Une fois le rétrécissement dilaté, il faut engager le malade à passer lui-même une bougie par semaine.

Les séances sont le plus souvent assez courtes : on se contente de passer deux ou trois bougies, commençant par un ou deux numéros

(1) Tanohou. Traitem. du rétréc. du rectum; introd. de mèches par un procédé nouveau. Oaz. méd, de Paru, 1833, 2« sér., t. I, p. 667. Traita des rétrécUienientê du canal de Vurètkre et de l'intestin rectum^ Paris, 1835.

(2) Cbipps conseille de faire, une demi-heure avant la dilatation, une petite injection d*eau et d^huile chaude : on vide ainsi Tintestin, et Ton calme les sphincters et les releveurs qu*on rend moins irritables.

au-dessous du plus gros numéro passé pendant la séance précédente, et montant d*un numéro au-dessus. Chaque bougie n'est laissée en place que quelques secondes et non plusieurs heures ; cette dernière pratique ne peut qu'irriter le rectum (1).

La dilatation doit être lente et progressive; c'est une méthode qui exige de la patience. Pour être utile, il faut qu'elle ne soit pas douloureuse et qu'elle n'augmente pas la suppuration.

Elle est, du reste, quelquefois mal supportée : chez une femme de 22 ans, elle déterminait des douleurs atroces et des crises hystériques (2) ; chez une autre, de la rétention d'urine (3) ; d'autres fois elle détermine la production de phénomènes inflammatoires (irritabilité locale, douleur, augmentation de l'écoulement ; tuméfaction et rougeur des plis de l'anus, etc.). Enfin, elle peut même être le point de départ d'accidents mortels par perforation du rectum ; Curling en relate plusieurs cas (4), John Deaver (5), Morton (6), Georges P. Biggs (7) et d'autres en ont encore publié des exemples.

Au début, les séances ont lieu tous les jours, à intervalles un peu plus éloignés, deux à trois jours, s'il y a de la réaction inflammatoire. On fait une série d'introductions successives. A chaque séance on commence par un des numéros moyens employés dans la séance précédente, pour arriver au plus fort numéro possible qui est laissé en place. On ne doit cesser que lorsque toute tendance à la rétraction a disparu (8).

(1) (Test dire que nous laissong de côté la dilatation permanente qui a cependant donné dea succès (voir Mo Masteb (N. G.), Treatinent of syphilitic stricture of rectum by means of pressure and local application of mercurial ointment ; failure of cure by incision, Niew-York mtdic. Journ., 1876, t. XXTV, p. 376).

(2) CaebÉ. Du rétrécissement dit syphilitique du rectum. Th. de Paris, 1892-1893, n» 118, p. 57.

(3) BlondeAu. Aroh. générales de médecine, Pari», 1868, t. I, p. 501.

(4) Curling. Traité des maladies du rectum, trad. franc., Paris, 1883, p. 152.

(5) John Deaveb. In Presse médicale, Paris, 10 février 1894.

(6) Morton. In Presse médicale, Paris, 10 février 1894.

(7) Georges P. Biggs. Médical Record, N.-Y., 1893, t. I, p. 699.

Cet auteur rapporte même un cas de perforation d'intestin sain, à 21 centim. de Tanus, perforation survenue à la suite de la dilatation d'un rétrécissement imaginaire chez un homme souffrant de troubles intestinaux.

(8) Récemment Crédé est revenu sur cette méthode de la dilatation. Comme il laisse la bougie en place pendant des heures, il a fait construire des bougies en caoutchouc durci ou en métal, ayant une forme incurvée, correspondant à l'incurvation du sacrum, un bout conique, un manche court et mince, l'autre extrémité se terminant par un contour ar ondi. Les malades

C'est dire que les malades devront presque toute leur vie passer des bougies, la tendance à la rétraction ne disparaissant pour ainsi dire jamais. Les bougies soulagent mais ne guérissent pas, a écrit Dupuytren (1).

3® Dilatation brusque. — La dilatation brusque, extemporanée, a été préconisée par A. Gooper. On Ta pratiquée avec les doigts ou avec des dilatateurs spéciaux (dilatateurs d'Araussat, de Nélaton, de Demarquay, etc.). Cette méthode brutale expose à de nombreux accidents. Elle fut entre les mains d'Allingham la cause d'une hémorrhagie grave qui nécessita un tamponnement du rectum. Plusieurs fois même elle a déterminé la mort; celle-ci est survenue chez des opérées de Le Dentu (2), de Verneuil (3). Une malade de Trélat survécut, mais après une poussée de pelvi-péritonite et deux énormes abcès (4).

C'est aujourd'hui une méthode condamnable et justement délaissée.

Cautérisation. — La cautérisation préconisée par Everard Home,

6*introdui86Qt eux-mêmes ces bougies dont le manche étroit fait saillie à travers l'anus sans

Fia. 101. — Bougie de Crédé.

le maintenir dilaté. Comme rintroduction des premières bougies est quelquefois douloureuse, Crédé n'hésite pas, en pareil cas, à recourir au chloroforme ou au bromure d'éthyle. Si le rétrécissement ne cède pas, il Mi même en six ou huit points de petits débridements avec un bistouri boutonné, et traite ensuite le rétrécissement comme dans les autres cas (Cbbde, Die Behandlung der narbigen Mastdarmverengerungen, Archit, /. Jdin. Chir^ Berlin^ 181)2, t. XLIII, p. 175).

(1) C'est l'opinion de Bushe, de Coller, de D. Mollière, etc.; c'est la nôtre. Nous ne parlerons [que pour mention de la dilatation avec de petits ballons en baudruche ou en caoutchouc que l'on introduit dans le rétrécissement et que l'on gonfle ensuite. Ce procédé, employé autrefois en France par le professeur Guyon, est encore conseillé par Bail, qui se sert du ballon de Bames l'accoucheur.

L'efficacité de cette méthode nous semble des plus douteuses, et, en tous cas, sa simplicité moindre que la dilatation par les bougies suffit à la faire rejeter.

(2) Observation relatée par Thaon. Bullethiè de la Société anatomique^ Paris, 1872, p 400.

(3) Observation communiquée à la Société de chirurgie par Vkbneuil (Bullftint de la Société de chirurgie^ 1872, p. 460).

(4) THÉL.VT. Bulletins de la Société de chirurgie, Paris, 1872, p. 673.

IlÉTRÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRES 313

Amussat, Robert, encore pratiquée par Richet, est aussi abandonnée. S'il y a eu parfois momentanément un écoulement plus facile des matières au moment de la chute des eschares, le processus cicatriciel n'a pas tardé à déterminer la production de rétrécissements plus serrés encore qu'avant la cautérisation.

Éleclrolyse. — Pratiquée une fois avec succès en France par Le Fort (1), plus souvent en Amérique par Neumann (2), lelectrolyse n'est guère entrée dans la pratique. Nous n'avons, sur cette méthode, aucune expérience personnelle.

Rectotomie interne, — La rectotomie interne a été, au début, pratiquée largement et préconisée comme moyen de cure définitive. Stafford (3), Hawkins, Amussat, Rigaud, etc., y eurent recours. Mais, à la suite de ces incisions profondes surviennent des hémorrhagies graves, des infiltrations stercorales et des phlegmons diffus, s'expliquant d'autant plus facilement que, par le fait de la douleur, il y a contracture des releveurs et des sphincters . Aussi n'a-t-on pas tardé à abandonner ce mode de traitement.

La rectotomie interne a été conservée à titre d'opération préliminaire à la dilatation. Elle se réduit alors à de petits débridements de 2 à 4 millim., que Ton fait soit avec un bistouri boutonné, soit avec un instrument spécial. Le professeur Tillaux a imaginé, dans ce but, un instrument qui rappelle Turéthrotome de Civialc. Il se compose d'une tige creuse surmontée d'une olive. A l'aide d'une vis contenue dans la tige, on fait saillir deux lames, cachées dans l'olive quand l'appareil est fermé.

Même ainsi limitée à de petits débridements, la rectotomie interne ne met pas le malade à l'abri d'accidents. Ce qui augmente les chances d'infection, c'est que le sphincter, n'étant pas divisé, se contracte spasmodiquement sous l'influence de la douleur, favorisant ainsi l'absorption

(1) Le Fort. Gaz, des hôpitaux^ Paria, 8 mars 1873, p. 221.

(2) Neumann (R.). Electrolysi» in the treatment of stricture the rectum. Joum. Ainer'w, med. AasoCy Chicago, 17 mai 1890, t. I, p. 701.

(3) Staffobd (R.-A.). — On division of stricture of the rectum, high up in the gut by a new instrument. London médical Qaz,^ 1834, t. XIV, p. 607.

des matières septiques contenues dans Tintestîn. Une malade de Verneuil a dû son salut à ce que le chirurgien n'a pas hésité, en présence d'accidents menaçants, à faire suivre la rectotomie interne, quelques jours plus tard, d'une deuxième rectotomie, externe celle-ci, qui, ouvrant une large voie aux matières septiques, fit cesser les accidents inflammatoires consécutifs à la première intervention (1).

Malgré les accidents auxquels elle a donné lieu (2), la rectotomie interne est encore une opération pratiquée par un certain nombre de chirurgiens; Crédé, nous l'avons vu, y a recours, dans un certain nombre de cas, au début de son traitement par la dilatation progressive.

Rectotomie externe. — La rectotomie externe a primitivement été pratiquée au cours de l'incision de certaines fistules arrivant au-dessus d'un rétrécissement; c'étaient là des rectotomies en quelque sorte accidentelles.

La première rectotomie externe, faite de propos délibéré pour combattre un rétrécissement du rectum, semble avoir été pratiquée par Humphry, de Cambridge; ce dernier la proposa comme méthode générale de traitement des rétrécissements du rectum, en raison des analogies qu'elle présente avec l'uréthrotomie externe qui, dans les rétrécissements de l'urèthre, donne de bons résultats (3). Malgré le succès qu'il obtint dans deux cas, l'opération tomba à peu près dans l'oubli, et il faut, pour la voir renaître, arriver à la discussion qui eut lieu en 1872 à la Société de chirurgie de Paris (4).

Dans cette discussion, M. Panas rappela que son maître Nélaton avait, dès 1865, pratiqué la rectotomie postérieure, et que lui-même y avait eu recours. Mais c'est surtout le professeur Verneuil qui prit la défense de la rectotomie externe, et qui, depuis lors, n'a jamais cessé de la défendre dans ses leçons, ses publications et celles de ses élèves (5).

(1) CABBé. Du rétrécissement dit syphilitique du rectum, Th.de Paris, 1892-1893, n« 118, p. 71.

(2) DaDs un cas de Gosselio, la mort par infection purulente a suivi de petits débridements multiples (LiouviLLE. Bulletins de la Société anatomique, Paris, 1867, p. 724).

(3) HuMPURY (G. M.). — Three cases of stricture of the rectum, treated by incision. Association médical Journal, London, 1856, p. 21.

(4) Voir Bulletins de la Société de chirurgie^ Paris, 1872^ 3« série, t. I, p. 447 et 537.

(5) Ceeou. Nouveaux faits pour sertir à l'histoire de la rectotomie linéaire. Th. de Paris,

La recto tomie externe, dénommée au début par Verneuil rectotomie verticale, comprend deux indications bien spécifiées par ce chirurgien :

1® Inciser verticalement la paroi rectale, de manière à ce que la section comprenne la totalité de la virole indurée, ou, en d'autres termes, le rétrécissement dans toute son épaisseur et surtout dans toute sa hauteur, y compris même, si faire se peut, quelques millimètres de la paroi saine à la limite supérieure du rétrécissement ;

2® Débrider tous les trajets fistuleux principaux et accessoires, comme dans les cas ordinaires de fistule à Tanus.

Ces deux temps peuvent être exécutés en une seule ou en plusieurs séances, suivant la gravité du cas et l'étendue des désordres. Lorsque cela est possible, il faut faire d'emblée la section du rétrécissement, parce que le soulagement est plus prompt, et que Ton met ainsi un terme immédiat aux accidents de rétention.

Cependant, si l'induration et le gonflement des parties molles étaient par trop considérables, on pourrait, dans un premier temps, en amener le dégorgement en incisant les principales fistules, et pratiquer dans un deuxième temps la section du rétrécissement.

Le lieu d'élection pour la rectotomie externe est la ligne médiane postérieure. Si le rétrécissement est élevé, on résèque le coccyx, ou l'on remonte sur sa partie latérale, donnant alors à Tincision une forme en baïonnette.

Lorsqu'il y a des fistules arrivant au-dessus du rétrécissement, on coupe celui-ci en fendant une des fistules ; la rectotomie n'est plu» alors faite au lieu d'élection, mais au lieu de nécessité. S'il y a plusieurs fistules, on choisira celle qui, par son siège, se rapproche le plus de la ligne médiane postérieure.

M. Verneuil pratiquait cette rectotomie avec la chaîne de l'écraseur linéaire de Chassaignac, qu'il passait au-dessus du rétrécissement, soit par une des fistules, soit en perforant les tissus avec un trocart courbe qui servait à ramener la chaîne (1) : de là le nom de rectotomie linéaire

1875, n* 396. — TisoN. Nouvelles considérât hns sur la rectotomie linéaire. Th. de Paris, 1877, no 359.— Albesco. De la rectotomie postérieure préliminaire ou exploratrice. Th. de Pari?, 1887, 1888, no 139.

(1) Verneuil opérait de la manière suivante : Ji'index gauche étant introduit dans le rectum

316 RÉTHÉCISSEMENTS

donnée à Topération ainsi pratiquée. D'autres chirurgiens ont simplement incisé les parties avec le bistouri. Van Buren conseille le thermocautère Paquelin ; il fait Tincision un peu latérale, ayant remarqué, dit-il, que les incisions directement médianes postérieures se cicatrisent moins bien que les latérales. Aujourd'hui, M. Verneuil lui-même a abandonné l'écraseur et se sert du thermocautère. On peut, croyons-nous, combiner avec avantage pour cette opération, Temploi du bistouri et celui du thermocautère.

L'opération, en somme, est simple et peu grave ; elle donne, dit Verneuil, des résultats merveilleux. « Les indurations et les ulcérations de la muqueuse disparaissent, les fonctions digestives reviennent et le malade guérit. Dans quelques cas seulement, il persiste de l'incontinence des matières, ou il se forme un petit rétrécissement anal consécutif facile à traiter. »

Certes la rectotomie externe constitue un progrès considérable sur les méthodes qui l'ont précédée. Les résultats ne sont toutefois pas aussi beaux que sembleraient l'établir les écrits des défenseurs de la méthode.

Réunissant 32 observations de rectotomie et cherchant ce que sont devenus les malades, notre élève Lachowski arrive aux résultats suivants (1) : 3 morts presque immédiates d'érysipèle, 4 morts de 5 mois à 4 ans, soit de cachexie, soit de phtisie, 21 récidives dont 9 constatées pendant la première année (1 dès le dix-neuvième jour), 4 pendant la seconde année; 3 malades perdus de vue ; 1 seulement est noté guéri; il s'agit d'un opéré de M. Verneuil, revu au bout de 9 ans et dont les fonctions rectales étaient entièrement rétablies.

La lecture des observations nous montre, de plus, que presque tous les malades ont continué à suppurer et que beaucoup ont conservé pendant des mois de l'incontinence des matières.

jusqu'au-dessus du rétrécissement, il enfonce un trocart courbe à travers la peau, îi 2 centim. environ du coccyx, sur la ligne médiane, et vient perforer le rectum sur la pulpe du doigt. Par la canule du trocart, il passe une bougie avec la'iuelle il ramène la chaîne. Trélat procédait d'une manière inverse : introduisant un trocart courbe par le rectum, il en faisait sortir la pointe au voisinage du coccyx.

(1) Lachowski (Albert). Résultats immédiats et éloignés des divers modes de traitement iu rétrécissement dit syphilitique dujrectum. Th. de PariSi 1894-1895.

RÉrnÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRES 317

Au dire de M. Ricard, la partie supérieure de la plaie en se cicatrisant forme souvent une sorte d'éperon, au-dessus duquel les matières stagnent et entretiennent la suppuration.

Frappé des inconvénients de la rectotomie postérieure, de la difficulté d'obtenir une cicatrisation rapide de la plaie, constamment souillée par les matières fécales, et de la rapidité avec laquelle survient la récidive, M. Péan a cherché à combler immédiatement la plaie de la rectotomie par une sorte d autoplastie (1).

Il fait une incision médiane ayant une longueur à peu près égale à celle de la plaie muqueuse qui va résulter de la section du rectum jusqu'au-dessus du rétrécissement. Puis attirant l'angle supérieur de la section rectale, il l'abaisse au contact de l'angle postérieur de Tincision cutanée et suture la muqueuse à la peau en ce point. Quelques autres points de suture assurent l'affrontement muquo-cutané dans le reste de la plaie. On n'éprouve de difficultés que dans les cas de rétrécissements anciens, lorsque le rectum a contracté des adhérences avec les parties voisines. Il faut alors, par une dissection minutieuse, libérer le rectum pour que l'affrontement se fasse sans tiraillements. Quatre observations sans résultats éloignés, publiées dans la thèse de M. Jacquinot (2), sont insuffisantes pour nous permettre de juger définitivement cette méthode, qui nous semble ingénieuse et qui donne des résultats excellents, si nous en jugeons par ce qui s'est passé chez une de nos malades, à laquelle l'un de nous a pratiqué une rectotomie autoplastique suivant le procédé de Péan. La rectite a persisté, mais deux ans après, lorsque la malade est morte cachectique, le rétrécissement ne s'était pas reproduit.

Rectoplastie. — S'appuyant sur les résultats obtenus par Heineko, Mikuliez, Orthman dans les rétrécissements annullaires cicatriciels du pylore, M. Schwartz a récemment pratiqué, dans un cas de rétrécissement cylindrique siégeant à la partie inférieure de l'ampoule rectale, une rectoplastie absolument analogue à leur pyloroplastie (3).

(1) PÉAN. Traitement des rétrécissements du rectum. Bulletin médical, Paris, 1889, p. 1387.

(2) Jacquinot. Du rétrécissement vénérien du rectum. Th. de Paris, 1889-1890, n» 84.

(8) Schwartz. Bétrécissement du rectum traité par la rectoplastie. Presse Médicale^ Paris, 1894, p. 801.

318 RBTRÉCISSEMBNTS

Une incision faite sur le raphé înterfessier, depuis la pointe du coccyx jusqu'à deux ou trois centimètres de l'anus, ménageant par conséquent les sphincters, le conduisit sur la face postérieure du rectum. Ayant introduit un doigt dans Tintestin, il sectionna celui-ci verticalement au niveau du rétrécissement, et, à travers la fenêtre ainsi formée, il coupa la paroi rectale antérieure de haut en bas. L'incision verticale fut suturée transversalement ; le rétrécissement avait ainsi été supprimé, et le calibre de l'organe augmenté de toute l'étendue de la suture. En faisant les sutures, M. Schwartz laissa la plaie ouverte en arrière, constituant comme une sorte de soupape de sûreté. Il la tamponna à la gaze iodoformée.

Au moment de la publication de l'observation, le quinzième jour, la malade n'avait plus qu'une fîstulette postérieure.

Entéro-anastomose, — Joseph B. Bacon (1), après avoir placé le malade dans la position de Trendelenburg, fait une laparotomie médiane

Fio. 102. — Pince-trocart destinée à porter la moitié femeUe du bouton (d'après Baoon).

du pubis à l'ombilic. La branche mâle d'un bouton de Murphy est placée dans le point de l'anse sigmoïde qui va servir à l'anastomose, la branche femelle est introduite par l'anus, montée sur une pince-trocart avec laquelle on perfore la paroi du rectum au-dessous du rétrécissement. La tige du bouton, portée par la pince-trocart que dirige un aide, apparaissant dans l'abdomen, est saisie par la main gauche de l'opérateur qui, tenant la branche mâle de la droite, réunit les deux moitiés du bouton et établit l'anastomose.

Quelques sutures sont alors placées entre les points de l'anse sigmoïde et du rectum qui sont au contact, de manière à empêcher une anse grêle de s'y engager.

Le bouton est expulsé au bout de cinq à sept jours.

Un clamp est alors introduit à travers l'anus, Tune des branches s'en-

(1) Joseph B. Bacon. A new opération for the cure of strictures of the rectum and sigmold. Mathem's médical qvarterly, Louisville, 1894, t. I, p. 1.

RETUECIS8BMENTS INFLAMMATOIRES

gageant dans la boutonnière qu'on vient de créer, Tautre dans le rétré-

FiG. 103.— Une pince, tenant lieu d'entérotome est placée mai» non serrée sur la cloison AB formée par Tadossement de Tanse repliée et maintenue par des sutures CC. Le point rétréci répond à la lettre D (d'après Bacon).

Fio. 104. — EntérO'anastomose rectale par la voie sacrée (d'après BACON). La ligne AB représente la limite inférieure du releveur. D le bouton anastomotique en place

après résection du sacrum.

320 nÉTRÉCISSEMENTS

cissement, de telle manière que les deux branches en se rapprochant écrasent la cloison qu'elles enserrent. En serrant progressivement les mors on arrive à détruire complètement cette cloison. Le calibre du rectum se trouve alors très agrandi par l'adjonction de ce canal supplémentaire que crée la destruction de la cloison (E D).

Lorsque le rétrécissement descend jusqu'au niveau du sphincter interne, on peut faire une opération analogue par la voie sacrée.

Le rectum est libéré au-dessus du rétrécissement et, si cela est nécessaire, Tanse sigmoïde F est repliée comme précédemment contre le rétrécissement et anastomosée au-dessous du rétrécissement en D (fig. 104), les surfaces en contact de D à E étant suturées (1). La plaie péritonéale est alors suturée au bord de l'intestin ; le reste du traitement est identique à notre premier cas.

Bacon, qui avait tout d'abord opéré sur des chiens, a, avec l'aide de Murphy et de Lee, traité ainsi avec succès, une femme porteuse d'un vieux rétrécissement syphilitique.

Pour ces opérations, il faut se servir du plus petit modèle de boutons, l'anastomose étant simplement destinée à permettre le passage d'une des branches du clamp.

Les avantages de cette opération, au dire de Bacon, sont : 1* d'éviter la cicatrice circulaire qui suivrait une suture bout à bout ; 2® de permettre une division complète du rétrécissement, tout en prévenant sa reconstitution par une opération plastique ; 3* de s'appliquer à la fois aux rétrécissements du rectum et de l'anse sigmoïde ; 4® de laisser intacts les sphincters et d'assurer la continence des matières.

Ruth a de même eu recours au bouton de Murphy pour établir une anastomose à côté du rétrécissement. Il se contente de l'anastomose créée par le bouton, mais emploie un bouton de grandes dimensions (2), qu'il introduit en suivant le même mode opératoire de Bacon.

Colotomie. — Les premières colotomies faites pour rétrécissement du

(1) Lore de dilatation du rectum au-dessus du rétrécissement, il sera facile de faire TanastomoBe en utilisant Tampoule dilatée.

(2) Ruth (C. E). The Murphy button : report of clinical lecture and démonstration of Bacon's rectal strictnre anastomosis. Mathew's Quarterly Journal, Louisville 1894, t. I, p. 540.

rectum remontent à une époque déjà éloignée. Dès 1824, Martiand établissait un anus iliaque gauche chez un malade qui présentait des accidents d'obstruction et qui vivait encore dix-sept ans plus tard (1).

La colotomie n'entra toutefois franchement dans la pratique de la cure des rétrécissements que vers 1865, époque où Curling fit pour la première fois, do parti pris, en présence d'un rétrécissement incurable, la colotomie lombaire (2).

L'année suivante, à Hambourg, GlAser (3) faisait une colotomie iliaque pour des accidents de rétention stercorale chez une malade à laquelle il avait extirpé sans succès un rétrécissement du rectum. La malade vécut vingt ans avec son anus iliaque qui a toujours bien fonctionné (4).

Depuis cette époque on a eu souvent recours à la colotomie, dans le cas de rétrécissement du rectum. Surtout préconisée par les chirurgiens anglais Curling, Allingham, etc. et américains, Mason (5) en particulier, la colotomie a, dans ces dix dernières années, été vulgarisée en Allemagne par différents chirurgiens, en particulier par Hahn (6) et par Kônig (7j. A Vienne elle a été pratiquée par Hochenegg (8). Jusqu'ici, la

(1) Mabtland. JEdinb. med and surg. J., t. XXIV, p. 271, cité d'après Haweinb (U-fiSAB H.j Medico-ehirui-gie, Tram.^ London, 1852, t. XXV, p. 85.

(2) Curliug, dans une lettre alrossée à Y Am^ie. J.of nuid. Se, 1S73, t. I, p. 575, revendique la priorité de cette opération qu' Allingham ne pratiqua qu^en 1867.

(3) GLuEseb. Arch. f, klin. t'Ai/-., Berlin, 18J7-1868, t. IX, p. 509.

(4) A l'autopsie, publiée par Olaser [ArelUv. f. klin. Chir.y Berlin, 1887, t. XXXIV, p. 4ôli;, on nota : cicatrices syphilitiques du frontal, du pharynx et du voile. Gommes du foie. Djgénéresjjnce amyloïde des reins et de la rate.

A la partie postérieure du périnée, cavité à plis rayonnants, admettant à peine la pulpe du petit doigt et borgne môme pour les sondes les plus fines. Adhérences de Tépiploon au petit bassinet, à la trompe gauohe. Une des dernières auses de l'intestin g:ê\e adhère à la trompe, et au cu1-de-8ao terminal du gros intestin. Celui-oi, tapissé d'une muqueuse normale, s'étend à 3 centim. au-dessus de l'anus artificiel, et se continue avec une fistule conduisant dans une cavité suppurante au niveau du psoas. Il est séparé par une membrane mince du côlon pelvien et du rectum réduits à un cordon fibreux long de 15 centim., et présentant une cavité n'admettant que des sondes très fines et entouré de tissus non enflammés. La cavité de ce cordon est tapissée par une membrane qui ressemble plus à une séreuse qu'à une muqueuse. La muqueuse du gros intestin, au-dessus de l'anus artificiel, est ronde ; son calibre est très diminué.

(5) Mason (Erskinb). Six cases of lendsbar colotomy, with remarks upon this opération and a table of eighty cases in which it waa performed. Amer, J, of med, êc, Phil., 1873, t II, p. 354.

(6) Hahn (Euoen). Aroh.f, klin. Chir., Berlin, 1883, t. XXIX, p. 395.

(7) KôNIQ. Berlin, klin. Woch., 1887, p. 17.

(8) HOCHEKEQO. Arh, u. Jahresb, d. K, K. ersten ehirwr, Universitâtê Klinik zu Wien. (1888), 1889, p. 122.