QUÂNC ST HARTMANN. SI

322 RÉTRÉCISSBMRNTS

colotomie n'a été que rarement pratiquée en France et d'une façon isolée par Duplay, Le Dentu et Delbet.

Au début on a eu recours à peu près exclusivement à la colotomie lombaire ; la question semble aujourd'hui tranchée, la colotomie lombaire doit être abandonnée et Ton doit faire la colotomie iliaque gauche. D'une manière générale, la colotomie a été pratiquée pour détourner d'une manière définitive les matières par un anus artificiel. On a ainsi eu des survies réellement remarquables. Nous avons déjà parlé de l'opérée de Glâser qui survécut vingt ans, de celui de Martland qui eut une survie de dix-sept ans. Parmi les opérés d'AUingham, nous en voyons qui vont bien au bout de trois, huit et dix ans (1).

La colotomie peut, de plus, être pratiquée comme temps préliminaire d'une autre opération. Lowson, ayant vu ses sutures manquer dans un tîas d'extirpation du rétrécissement, à la suite d'une diarrhée intense, se propose de pratiquer dorénavant une colotomie avant d'extirper le rétrécissement. Il n'a toutefois pas eu, à notre connaissance, l'occasion de mettre son idée en pratique. Thiem, au contraire, chez une femme de 42 ans ayant un rétrécissement haut situé, qui n'admettait que de fines bougies, fit la colotomie iliaque. Etant arrivé à dilater le rétrécissement par le passage de bougies, il put ultérieurement fermer l'anus artificiel et présenter, deux ans plus tard, une malade bien portante et récemment accouchée, au Congrès des chirurgiens allemands (2).

Chez une malade, qu'il avait préalablement colotomisée, M. Delbet tenta Textirpation secondaire du rétrécissement par la voie sacrée (3). Le rectum, qui avait été rectotomisé, qui avait suppuré pendant longtemps, présentait des adhérences dont il fut diflicile de triompher. Au-dessus du rétrécissement principal, il existait d'autres rétrécissements irréguliers remontant très haut, si bien qu'il fallut ouvrir le péritoine. M. Delbet abaissait peu à peu la partie supérieure du rectum, quand il fut arrêté par une résistance insurmontable. L'anus artificiel avait été

(1) Allinobam. DUeaseê of the rectum, b^ éd., 1888, p. 261.

(2) Thiem. Vei'handlungen d, deutsoh, Oetdlsck,/. Chir,, Berlin, 1892, p. 46. — Kammerer fit précéder l*extirpation d*ua rétrécissement d'une colotomie iliaque (voir plus loin, p. 329, (obs. 82 des tableaux).

(3) Delbet (Pibbbb) et Mouchet. An-h. gêner, de médecine, Paris, 1893, t. II, p. 682.

fait sur la partie inférieure de TS iliaque et la fixation de Tintestin en ce point empêchait rabaissement du rectum. On dut laisser l'opération incomplète et conserver l'anus artificiel.

Extirpation. — L'extirpation du rectum pour rétrécissement fibreux a dû être pratiquée depuis longtemps, et sous le nom d'induration squirrheuse du rectum on a certainement enlevé autrefois de simples rétrécissements ; c'est même ce qui explique les longues survies observées à la suite de ces pseudo-cancers. Il faut aller jusqu'en 1864 pour voir faire une ablation de rétrécissement de propos délibéré. La malade, opérée par Glâser, guérit, mais le rétrécissement récidiva, et, deux ans plus tard, en 1866, Glâser dut faire une colotomie iliaque pour remédier à des accidents d'obstruction (1).

En 1877, nous trouvons un nouveau cas d'extirpation de rétrécissement dû à Lowson. Dans ce cas encore il y eut récidive du rétrécissement. Puis nous voyons quelques faits isolés en Autriche et en Allemagne; Hochenegg, Schuchardt, Herczel obtiennent des succès. La méthode de l'extirpation ne semble pas cependant prendre une grande extension, et il faut arriver à la discussion de 1891, à la Société de chirurgie de Paris, pour voir brusquement les faits s'accumuler (2).

MM. Terrier, Quénu, Richelot, etc., communiquèrent à ce moment le résultat des ablations de rétrécissements qu'ils avaient pratiqués (3), Ce fut le triomphe de la méthode de Textirpation. « J'admets, disait alors M. Richelot, que la dilatation ne vaut rien, que les résultats de la rectotomie postérieure sont précaires et que le traitement de choix est l'ablation pure et simple des tissus indurés et rétractiles. » Les thèses de

(1) Qljbsbb. Arch,f, Uin, Chir,, 1867-1868, t. IX, p. 509.

(2) Dan» le^ tableaux ci-annexés, on troavera des faits antérieurement publiés, un certain nombre dUnédits. Nous avons cherché autant que possible, nous adrcHsant aux opérateurs, à ne pas donner exclusivement des résultats immédiats. Un grand nombre de ces cas sont, comme on peut le voir, suivis pendant plusieurs années.

(3) La première extirpation de rétrécissement dit syphilitique, faite en France de propos délibéré, Ta été par l'un de nous (Quénu), en juin 1890 ; la seconde par Bichelot, en novembre de la même année. L'opéré du professeur Terrier avait été regardé comme atteint de rétrécissement congénital. La suite de son histoire seule montre qu'on se trouvait bien en présence d'un rétrécissement inflammatoire.

324 RéTRBCISSBMENTS

Moses (1), de Gaurand (2), de Carré (3), marquent cette période d'enthousiasme.

Supprimant le rétrécissement, Textirpation devait assurer la guérison du malade.

Lorsqu'on cherche ce que devienuient les opérés, on voit que malheureusement il n'en est pas ainsi, que la cure par l'extirpation n'est rien moins que radicale et que, dans l'immense majorité des cas, le rétrécissement récidive. C'est ce qui ressort des tableaux que nous donnons ici, c*est ce qui apparaît nettement à la lecture des observations réunies dans la thèse de Lachowski (4).

Pour apprécier la valeur de l'extirpation des rétrécissements (5), nous avons réuni 35 observations que l'on pourra parcourir dans les tableaux, p. 325 à 330. Les résultats sont loin de répondre aux assertions émises.

Sur ces 35 extirpations, nous relevons deux morts presque immédiates et une un peu plus tardive, soit trois morts dans les premiers mois. Une quatrième malade, enceinte au moment de l'opération, conserve une fistule stercorale sacrée, accouche et meurt d'infection puerpérale; sa vulve était constamment baignée de matières lécales. Ces 4 morts peuvent donc être mises au passif de l'opération, ce qui nous donne une mortalité de 11,43 p. 100.

Des 31 autres malades, 1 est mort de pneumonie au bout de six mois, 1 est actuellement cachectique et meurt de tuberculose un an après l'extirpation, 10 malades ont été perdus de vue.

(1) Moses (H.). La méthode êocrée et ton applicution aux canrers et rètriciaemtntt du rectum. Th. de Paris, 1891-1892, n» 346.

(2) Gaurand. Les rétrécitsements syphUUiques du rectum^ leur traitement par l'extirpa' tûm. Th. de Lyon, 1892.

(3) Cabbê. Du rétréciêsenient *yphilitique du rectum. Th. de Paris, 1892-1893, n» 178.

(4) Lachowski (A.). Résultats immédiate et éloignés dee dirert modes de traitement du rétrécissement dit syphilitique du rectum. Th. de Paris, 1894-1893. Nous n^avoas résumé dans nos tableaux que les observations sur lesquelles nous possédions des détails suffisants. Kous avons donc laissé de côté un certain nombre de faits Insuffisamment relatés (Lanqb. Nenh Yorkmedic, Journ., 1891, t. I, p. 309; Eneoht. Centralblatt fur Chirurgie, Leipiig, 1894, p. 231; KôRTS. Ibidem, p. 231).

(5) Nous ne parlons ici que des rétrécissements inflammatoires, les ablations de rétrécimments congénitaux ou de rétrécissements cicatriciels donnant de meilleurs résultats ; le fait s^explique facilement par la persistance de la rectite qui constamment accompagne le rétrédasement qu^elle détermine.

RETRECISSEMENTS INFLAMMATOIRES

OPÉRATEUR IKIIC. IIPUO».

OPÉRATION

RÉSULTAT

IMM^IAT

iLOIONi

Gljbsbb.

Àrchir, f.

klin, Ckir^y 1867-1868. t.lX,p.â09.

2 LOWSON.

Lancet, 1879 t. I, p. 612

RlBONBIL Th.JULIUS- BUBOBB.

I^reBlau 1884.

RiBONBB.

Ibid.

HOOHBKBOG Arb.u.Jalireth, d. k. k.

ertten chir.

Unit!, Klin.

:u Wien, (1888), 1889, p. 242.

F. 28 ans. Rétrécissement d*un demi-pouce de haut, commençant à 2 pouces au-dessuH de l'anus, avec fistule recto- vaginale. 29 Juin i$64, ablation du rectum par une incision circulaire autour de Tanus. buture du bout supérieur à la peau.

P. 34 ans. Rétrécissement traité sans succès par la dilatation lente. 5 décembre i877, incision médiane eatre Tanus et le cocc>rx, section du sphincter, excision du rétrécissement, suture des deux bouts.

F. 27 ans. Fistule recto- vulvaîre ; rétrécissement circulaire à 2 centimètres au-dessus de Tanus. En octobre 1883y ablation.

F. 19 ans, syphilitique. Rétrécissement circulaire à 8 centimètres du sphincter, ulcération au-dessus et au-dessous. 4 novembre i883y extirpation de 6 centimètres de rectum.

Tkrribb.

Jfull. et mém.

Sor, de chir.

F. 30 ans. Tentatives infructueuses de dilatation pour un rétrécissement immédiatement sus-sphinctérien. Ablation sans ouverture du péritoine en 1888.

Guéris, malgré une désimion le 6« j

Quéris. malgré une désunion partiel le causée par de la diarrhée.

Guérison.

Guéri son; retient les matières, mais non les gaz.

Guérison aprèsquelques accidents in âammatoi^espérirectaux.

Prolapsus de Tintestin, récidive du rétrécissement, colotomie iliaque en 1866.

4 mois après Topération, amas cicatriciel autour de la plaie, incontinence des matières liquides, rétrécissement admettant le médius.

H. 4.3 ans. Plusieurs rectotomies antérieures. 2 juin, 1889^ ablation par le périnée de la région ano-rectale, après résection du coccyx.

Guérison, selles faciles, peut retenir, ses matières quel ques inst Ecoulement blanc, filant dans Tintervalle des selles.

En juin 1890, écoulement purulent, Î^arde-rooes dououreuses. Rectum libre. Sphincters insuffisants.

Petite ulcération en arrière.

mois et demi après Topération la malade quitte rhôpital avec la recommandation de pasëer des bougies, un rétrécissement commençant à se reproduire. Incontinence des matières liquides.

En décembre 1893^ ne rend que des matières liquides qu'il ne peut retenir ; petites crises de rétention. Orifice rectal limité en arrière par une ulcération.

Le rectum est transformé en un canal à parois rêches, rigides ; rétrécissement commençant au niveau de l'orifice. Seule une bougie uréthrale ii*'25 franchit le rétrécissement qui se rétrécit en entonnoir rigide à sa partie supérieure.

Nous proposons la colotomie, qui est refusée. (Habtmann.)

RETRECISSEMENTS

OPÉRATEUR lUIC. BIBLIOGI.

OPÉRATION

RESULTAT

IMMiDLà.T

ÊLOiGNi

SCHUCHARBT

Th.deVER-

LHAQKN,

Greifswald,

Van Hook.

Amerw. «/.

of obstetr. , 1891, p. 1078.

QuÉNU .

BulLetwérn Soc, de chir,

SICK. Jahr.

der Hatfi' burg.'Staats

II, p. 451.

Seoond.

Th. de Gau- BAKDf Lyon,

RiCHELOT.

Th. de La-