partie thrombosée

de la sorte susceptible de prendre une certaine part au développement des véritables complications des hémorrhoïdes (1). Ces complications, nous les avons déjà énumérées : ce sont la turgescence ou fluxion, Tirréductibilité incomplète ou absolue, et la gangrène. A vrai dire, ce ne sont

(1) Dupuytren décrivait ainsi l'attitude et Tallure des bémorrhoïdairefl atteints de procidence : « Les individus atteints de oette maladie marchent avec peine dans les rues; arrêtés à chaque instant par la vivaoité des douleurs, on les voit porter les mains à leur derrière, ou s'asseoir sur toutes les bornes, dans le dessein de faire rentrer leurs hémorrhoïdes : quelquesuns s'appuient dans le même but contre les murailles, mais ces moyens ne leur procurent qu'un soulagement momentané, et le retour des douleurs suit bientôt la nouvelle sailUe du bourrelet ». Dupuytrkn. Leçirns orales déclin, chirurg,, t. I, p. 845.

pas là des complications différentes, ce sont des degrés différents d'une même complication : i< la phlébite hémorrhoïdaire ».

Fluxion. — La turgescence ou fluxion, favorisée par la procidence, réagit à son tour sur cette dernière et Taccentue ; le bourrelet se montre alors au dehors sous forme d'un cercle de bosselures rouges ou violacées, luisantes, douloureuses, circonscrit par un cercle d'hémorrhoïdes externes, également enflammées.

RÉDUCTION DIFFICILE. — Au début, la réduction est difficile mais

Fio. 128. — Fluxion hémorrhoïdaire (hémorrhoïdes internes procidentcË).

possible, et tout peut rentrer dans Tordre au prix d'un peu de douleur, et parfois d'un écoulement sanguin.

Irréductibilité. — D'autres fois, l'irréductibilité se prolonge, les souffrances locales plus aiguës s'accompagnent de ténesme, de rétention d'urine et de quelques phénomènes généraux, tels qu'un mouvement fébrile, de l'inappétence, etc. Les, deux bourrelets concentriques exis-

380 HÉM0RRH01DE8

tent toujours, mais modifiés dans leur aspect et leur consistance : la coloration des bosselures internes est devenue brunâtre, elles ne sont plus molles et expressibles, mais dures et tendues; même changement du côté du cercle d'hémorrhoïdes externes, dont la marge cutanée est gonflée et œdémateuse; le moindrecontact est horriblement douloureux, aussi, les patients en période de crise évitent-ils tout mouvement et toute défécation, ils prennent les attitudes les plus bizarres, « se mettant à genoux, et s'appuyant sur les coudes, de manière à tenir le siège élevé, et à diminuer ainsi la pression que les fesses exercent sur les tumeurs devenues très volumineuses » (l).

Gangrène. Ulcération. — Au bout de quelques jours, des eschares noirâtres se dessinent; à mesure que leur délimitation s'accuse, les phénomènes inflammatoires s'apaisent, et après une semaine ou un peu plus, il ne reste de cette crise qu'une perte de substance de la muqueuse dont la cicatrisation s'opère plus ou moins lentement, par seconde intention, et une induration plus ou moins longue à disparaître.

La suppuration, la formation d'abcès et de fistules peuvent s'ajouter aux complications précédentes.

Dans certains cas, la destruction partielle d'un paquet hémorrhoïdaire détermine la formation d'une petite tumeur pédiculée intra-anale, pseudopolype dont les manifestations nécessiteront, plus tard, des soins spéciaux.

Le nombre des crises chez les hémorrhoïdaires est variable : certains ne peuvent faire d'excès d'aucune sorte sans ressentir une certaine tension douloureuse du côté de l'anus; chez d'autres, les phénomènes de fluxion s'espacent et se comptent : la terminaison par gangrène partielle ou totale du bourrelet est un mode naturel de guéri son passagère ou définitive des hémorrhoïdes internes. Quoi qu'il en soit, on peut afiîrmer qu'il ne saurait ôtre indifl'érent, pour l'intégrité de la muqueuse rectale, d'être ainsi fréquemment soumise à une série de crises phlébitiques. Les altérations ordinaires dues aux hémorrhoïdes en subissent une recrudescence, il s'établit une véritable rectite chronique.

Rectite hémorrhoïdaire. — Le catarrhe chronique du rectum consécutif aux hémorrhoïdes s'observe surtout chez les vieillards : il se

(I) GOSSELIN. Loc, cit.

RECTITE HÉMORRHOÏDAIRE 381

traduit par quelques troubles fonctionnels et par un écoulement spécial.

Les troubles fonctionnels accusent surtout Tatonie de l'intestin : les malades sont de plus en plus constipés, ils ne vont plus à la garde-robe qu'au moyen de un ou plusieurs lavements, ils ont de la dyspepsie flatulente, des coliques sèches, des douleurs vagues au fondement et dans le bas des reins ; quelques-uns accusent des irradiations dans les hanches et le long de la cuisse : il y a là tout un ensemble symptomatique assez peu précis, mais qui n'a pas échappé à l'attention des cliniciens, qui Font parfois désigné sous le nom de coliques hémorrhoïdales.

Leube attribue tous ces désordres à la compression du plexus hémorrhoîdal par les hémorrhoîdes ; il rappelle que Romberg les a compris sous ce titre : « Hyperœstesia, plexus hypogastrici haemorrhoidalis » (l). Les recherches modernes sur les phénomènes douloureux de la phlébite (2), en général, nous ont appris que l'explication de ces douleurs névralgiformes doit être cherchée non dans des phénomènes de compression, mais dans la propagation du processus infectieux aux vaisseaux des nerfs.

L'écoulement de la rectite hémorrhoïdale consiste d'abord en une exagération des mucosités normales, puis il s'y joint de la sérosité louche, peu à peu l'écoulement se rapproche du muco-pus, et son abondance peut devenir telle qu'il traverse et empèse la chemise, et coule sur les fesses et les cuisses, y déterminant de l'érythème, des érosions, et obligeant les malades à se garnir. C'est à cet écoulement que Richet avait donné le nom assez pittoresque A' hémorrhoîdes blanches.

Le toucher rectal,pra tiqué chez ces hémorrhoïdaires fluents, fait reconnaître en général un état de relâchement des sphincters, et parfois une modification dans la consistance des tuniques du rectum, qui deviennent moins souples, acquièrent une certaine induration.

Cette transformation fibreuse peut-elle aller jusqu'à la constitution

(1) QuiNCKB (ZiEMSSEN, 6) a également insisté sur les douleurs sacro-lombaires qui accompagnent les hémorrhoîdes. Les malades, dit il, accusent une sorte de lourdeur dans les lombes, des crampes dans les extrémités inférieure!}, des douleurs le long du sciatique : on peut croire à un début de névralgie sciatique ou à une lésion médullaire.

(2) L'un de nous a le premier attribué à la phlébite intra-nerveuse les phénomènes douloureux de la phlegmatia alba dolens (Voy. QuÉNU, Traité de chirurgie j Maladies des veines, t II).

382 HÉMORRHOÎDES

d'un rétrécissement ? Nous croyons pouvoir répondre par raffirmative. Nous avons observé en ville une malade chez laquelle il a été impossible de trouver une autre cause à une coarctation qui n'avait d'ailleurs aucune ressemblance avec celle des rétrécissements dits syphilitiques : ici aucun état granuleux, aucun condylome : la paroi postérieure du rectum était surtout altérée et devenue inextensible, comme fibroïde ; la rectotomie rétablit définitivement la perméabilité, mais ne put supprimer les écoulements glaireux et la suppuration dont Tabondance affaiblit et enleva la malade au bout de quelques années (l).

La rectite hémorrhoïdaire est parfois ulcéreuse, il en résulte des saignements dont importance peut être très grande, puisque chez un malade observé par Tun de nous à Bicêtre, une petite ulcération variqueuse du rectum occasionna une hémorrhagie rapidement mortelle (2).

Pronostio. — Le pronostic se dégage assez nettement de l'exposé symptomatique.En Tabsence d'hémorrhagies (nous voulons dire d'hémorrhagies répétées) et d'inoculations phlébitiques, les hémorrhoïdes ne constituent qu'une infirmité plus ou moins gênante, suivant le développement des paquets, et suivant l'état social du porteur : elles deviennent une véritable maladie dès que la transformation variqueuse a pris le caractère hémorrhagique ou qu'une infection locale a ouvert la porte aux complications dont l'échelle s'étend depuis la simple coagulation jusqu'à l'irréductibilité, la gangrène et l'ulcération. En outre, l'altération hémorrhoïdaire est un des facteurs étiologiques les plus importants des affections communes du rectum : elle prédispose fortement à la fissure, elle est une cause peu rare d'abcès et de fistules, elle n'est pas sans action dans la détermination du prolapsus de la muqueuse et de la chute du rectum ; elle intervient dans une certaine mesure pour faciliter la rupture du rectum; il est possible enfin, ainsi que nous en avons émis l'hypothèse, que ses méfaits s'étendent plus loin en dehors de la zone rectale, et que des altérations de la prostate, des plexus utéro-vaginaux,

(1) Il 8'agit d'une dame honnête, mère de famille, dont nous avons examiné et interrogé le mari, et chez laquelle il nous a été impossible de soupçonner aucun antécédent vénérien ; pas de tuberculose, pas de dysenterie, pas de brightisme.

(2) Voyea plus loin, Ulcérât ioM.