PRONOSTIC

des veines ischiatiqnes, etc., soient effets et non causes des hémorrhoïdes. La maladie héraorrhoïdaire ne saurait donc être considérée comme une simple infirmité (1). A plus forte raison avons-nous de plus en plus tendance à nous séparer d'Hippocrate, qui considérait les hémorrhoïdes comme bonnes et utiles pour les mélancoliques et les aliénés, et comme une protection contre la pleurésie et la péripneumonie : la saignée, le séton, les émonctoires, n'ont plus le crédit d'autrefois; celui des hémorrhoïdes, comme agents thérapeutiques, en a été diminué d'autant (2)«

Nous ne croyons plus au danger de supprimer un ulcère qui suppure, un écoulement d'oreilles ou une éruption d'impétigo. La suppression prématurée des règles chez les femmes (3) n'est guère envisagée avec crainte; pourquoi dès lors accorderions-nous quelque* importance et quelque utilité à l'écoulement sanguin et à la turgescence ano-rcctale ?

Les idées contraires ne sont-elles pas autre chose qu'un reste d'atavisme, un reliquat éloigné de la vieille doctrine qui éliminait par le flux hémorrhoïdal, les humeurs peccantes, le phlegme et l'atrabile ? C'est là ce que pour la plupart nous pensons, nous autres chirurgiens (4).

Il est possible cependant qu'il y ait lieu de faire une petite part à la théorie hippocratique : sans ajouter foi aux observations qui ont trait à une sorte de menstruation hémorrhoïdale, périodique, chez quelques pléthoriques, n'y a-t-il pas lieu d'accepter que, dans certaines conditions,

(1) De Montègre ne la considérait même pas comme une infirmité : pour lui, devenir hémorrhoïdaire était un événement favorable, a Le flux hémorrhoïdaire est un acte vital auquel ne saurait convenir le nom de maladie, car non seulement il n'empêche ou ne gêne Texercice d'aucune fonction, mais au contraire, sans causer de douleurs ni d'inconmiiodité notable, il assure en quelque sorte la conservation de la santé. 3 De Moktâqre ; Des HémorrhoïdeSj ou traité analytique des Affect, hénMrr.j Paris, 1817, v. éd. 1830.

(2) Nous sommes bien de l'avis de Bodenhamer quand il écrit que si, dans une maladie^ le médecin n'a pour placement de ses espérances que les hémorrhoïdes de son patient, le cas est désespéré. Voir toute la bibliographie relative à Tinâuence salutaire des hémorrhoïdes dans BODBNHAMEB. New- York med. Rbo,, 1877, t. XII, p. 663.

(8) Par la castration.

(4) Les chirurgiens modernes ont opéré maint et maint hémorrhoïdaires. Quels sont ceux qui ont observé et publié les accidents dont parle Dupuytren dans ses cliniques : des congestions du foie, du cerveau, du poumon, des spasmes, des syncopes, des battements artériels exagérés, etc. ? Ne sont-ce pas là simplement les suites de l'état créé par les hémorrhoïdes plutôt qu'un effet de leur suppression. Et puis, il faut bien admettre qu'un hémorrhoïdaire opéré et guéri, n^est guéri que de ses hémorrhoïdes et n'a pas pour cela contracté une assurance contre les maladies qu'il avait antérieurement ou qu'il devait avoir.

384 HÉMORRHOIDES

une lésion locale, telle qu'une crise/ongestive de Tanus, puisse avoir une action favorable sur certains états diathésiques comme la goutte ou Tarthritisme ? Plus d'un médecin le croit et cherche à provoquer celte fluxion curative. Nous nous bornons à citer cette remarque de Bail, que dans la cirrhose du foie, Thémorrhagie hémorrhoïdale tend à prévenir la formation de Tascite.

Diagnostic. — Les malades qualifient ordinairement d'hémorrhoïdes toute production anormale qu'ils voient apparaître à l'anus, comme ils leur attribuent volontiers tous les écoulements d'origine ano-rectale et spécialement les écoulements sanguins. Cette notion doit fortement engager le médecin à ne jamais tenir une assertion pour exacte avant d'avoir vu par lui-même, et avant d'avoir pratiqué le toucher rectal. Reconnaître des hémorrhoïdes externes est généralement facile : en dehors de toute poussée inflammatoire, l'anus se montre entouré de replis cutanés que leur disposition circonférentielle régulière, l'absence d'ulcère chanereux et de toute autre manifestation vénérienne différencient des condvlomes.

La distinction peut devenir malaisée lorsque Thémorrhoïde externe s'est indurée et modifiée sous l'influence d'inflammations successives. L'erreur ne tire guère à conséquence s'il s'agit de condylomes; il n'en est pas de même si l'on a affaire à certaines productions épithéliales isolées ou disséminées autour de l'anus. Mais dans ce dernier cas, le toucher permet de reconnaître une tumeur cancéreuse intra-rectale et de considérer l'excroissance anale comme secondaire, comme une sorte de greffe issue du néoplasme sus-jacent.

Le diagnostic des hémorrhoïdes internes est des plus faciles lorsque les varices sont turgescentes ; le bourrelet lisse, souple, élastique qu'elles forment, n'a rien de commun avec les indurations irrégulières des néoplasmes malins. En dehors de toute procidencc, les hémorrhoïdes internes peuvent passer inaperçues si l'on n'a soin d'en déterminer la réplétion par quelque manœuvre qui les fasse apparaître en les remplissant de sang. Il faut engager le malade à pousser comme pour aller à la selle : si alors, après un temps suffisant d'efforts, on écarte les bords de l'orifice anal avec le doigt, on aperçoit des bosselures violacées qui

se gonflent de plus en plus, s'abaissent vers l'anus qu'elles franchissent parfois en venant alors constituer un véritable bourrelet extérieur.

On a conseillé, pour accentuer cette procidence, de faire administrer au malade un lavement chaud quelques minutes avant l'examen.

Si cet examen, pour une raison quelconque, a nécessité le chloroforme ou si l'anesthésie a été préalablement obtenue dans le but de guérir une fissure, la dilatation plus que tout autre moyen mettra le bourrelet hémorrhoïdal en pleine évidence.

Fio. 129. — Hêmorrhoïdes internes rendues turgescentes par Teffort

Il suffit d'indiquer la confusion d'un bourrelet hémorrhoïdal procident avec le simple prolapsus pour éviter toute erreur.

Rappelons également que certaines tumeurs hémorrhoïdales isolées se pédiculisent et simulent un polype du rectum. Elles n'en ont pas en général la forme régulière : le malade n'est plus jeune, il a un passé hémorrholdaire. Malgré tout, il est des cas où l'hésitation est permise. Il ne suffit pas de reconnaître des hêmorrhoïdes, on doit s'assurer qu'elles ne dépendent pas d'une lésion d'un organe plus ou moins éloigné

QUÉNU ST HARTMANN. 25

386 HKMORKHOÏDES

(cœur, foie, utérus, proslato, etc.), ou qu'elles n'accompagnent pas une affection du rectum plus importante, telle qu'un rétrécissement, un cancer, etc. Il faut encore inspecter minutieusement l'état de la muqueuse: existe-t-il ou non une ulcération ? La muqueuse est-elle plus ou moins transformée en tissu caverneux ? Sa surface est-elle lisse ou granuleuse, saignante au moindre contact ? Quel est le taux de la tonicité sphinctérienne ? Voilà autant de points qu'il n'est peut-être pas sans intérêt d'éclaircir au point de vue du choix de la méthode thérapeutique.

Traitement. — Nous savons que l'altération variqueuse des veines ano-rectales est, à partir d'un certain âge, un fait presque général. Elle ne prend que chez un petit nombre un développement capable de nécessiter un traitement chirurgical. C'est à s'opposer à ce développement que doit viser ce qu'on peut appeler le traitement prophylactique des hémorrhoïdes.

Ce traitement pourrait s'intituler « l'hygiène du rectum ». Accomplissement normal de la fonction, préservation contre les agents extérieiu^ ou intérieurs capables de léser l'intégrité des tuniques intestinales, tel est le but à poursuivre.

Il ne nous appartient pas d'écrire ici un chapitre sur la constipation et sur tous les moyens qui ont été mis en œuvre pour la combattre ; autant vaudrait passer en revue l'hygiène de la nutrition tout entière. Le rectum n'est que partie dans l'appareil de la défécation, l'état dynamique des parois abdominales et de tout le système musculaire, le bon fonctionnement du tube digestif, etc., le choix des aliments interviennent à titre de facteurs importants.

La seconde indication consiste essentiellement à prévenir toute inoculation ano-rectale, qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas de phlébectasie notable, c'est là un précepte trop négligé et sur lequel les auteurs anglais attirent avec raison l'attention. Beaucoup ne songent pas, dit plaisamment AUingham, que l'anus a besoin d'être lavé aussi bien que toute autre partie du corps ; une grande régularité dans les fonctions, une minutieuse propreté, voilà en somme en quoi se résume l'hygiène du rectum.

Ces préceptes sont parfaitement applicables aux hémorrhoïdaires :

les lavements (1), les bains, les lotions, sont autant de moyens d'obtenir une asepsie relative.

Banks (2) nous rapporte l'instructive observation d'un mnlado qui se trouva très bien du traitement suivant que lui-même avait imaginé : Dès qu'il était allé à la garde-robe, il dirigeait de la main gauche le jet d'eau du water-closet sur l'anus maintenu éversé. Il s'essuyait ensuite avec une douce serviette (et non avec du papier) et terminait son opération par un lavage des mains.

On peut se trouver bien, en cas d'érythèmes, de démangeaisons, etc., de l'usage de solutions boriquées en lavements (3), en lotions ou en applications continues.

Nous avouons accorder plus d'importance à ces simples soins de toilette qu'à l'usage de toute une série de médicaments préconisés à diverses époques, tels c[ue l'extrait de capsicum, l'ergotine, l'hamamelis virgi« nica, etc.

Tout récemment, on a appliqué le massage à la cure des hémorrhoîdes : nous n'avons personnellement aucune expérience de ce moyen qui vraisemblablement agit plutôt sur le spasme sphinctérien que sur la lésion veineuse elle-même (4).

Aux divers accidents provoqués par les varices rectales correspondent toute une série de médications spéciales. Contre les hémprrhagies^ on a préconisé les lavements froids, ou même glacés, les irrigations chaudes à 40 ou 45®, les bains chauds (5), les injections d'eau de Pagliari, et de diverses préparations astringentes, telles que le sulfate de zinc, l'alun, le Tâtanhia, le tannin, etc., les suppositoires avec du sulfate de fer ou di-

(1) Brodib, Curling, Eblset se sont montrés très partisans des lavements quotidiens d'ean froide.

(2) Bakks. Liverpool medico-ehirwgieal Journal^ 1886, cité par Ball.

(3) Les solutions boriquées en lavements alternant avec les solutions faibles de nitrate d^argent nous ont donné de bons résultats dans les rectites des vieux hémorrhoïdaires.

(4) On peut rapprocher de ces pratiques le traitement par une gymnastique spéciale en usage à Bellevue hospital. Cette gymnastique qui donne, paraît-il, des succès, consiste simplement à essayer de toucher ses orteils du bout des doigts sans plier les genoux : c'est un moyen de faire contracter les muscles des parois abdominales et de combattre la constipation. New- York med. Rcc.y 1877, p. 599. Bellevue hospital notes of practice and peculîaritiei^ of trejitment.

(6) Bains à 35o et portés progressivement à 45«. Landowski. ÂMOciat. franc, povr Vavancement des Sciences^ Alger, 1881, p. 807.

388 HéMORRHOlDES

verses poudres telles que Toxyde de zinc, le bismuth, riodoforme, etc. Ce ne sont là, comme le tamponnement du rectum, que des moyens palliatifs : les hémorrhoîdes qui saignent sont justiciables d'un traitement chirurgical ; si quelque raison tirée de Tétat général s'y opposait, la cautérisation au galvano-cautère des surfaces saignantes nous parait le traitement le plus recommandable (1).

Contre les accidents inflammatoires^ on aura recours aux bains, aux pulvérisations chaudes, aux compresses boriquées chaudes.

Les applications de calomel auraient parfois réussi, celles de glycérine iodo-îodurée auraient donné de beaux succès à Preissmann (2). Bien d'autres pommades ont été mises en usage, à base de morphine, d'atropine, d'antipyrine, de cocaïne, etc. Employés au début, ces divers moyens, aidés d'un taxis méthodiquement et doucement fait, amènent en général la résolution des phénomènes inflammatoires. S'ils sont insufiisants, si l'irréductibilité est absolue, l'intervention chirurgicale qui était de mise dans la simple fluxion ou thrombose sans étranglement, devient de rigueur : la dilatation trouve ici son indication, si Ton veut se borner à lever l'étranglement, mais il nous parait préférable de profiter de l'anesthésie chloroformique, pour viser à la cure radicale des tumeurs hémorrhoîdales, et faire suivre la dilatation d'une opération complémentaire.

En résumé, en cas à^ hémorrhoîdes internes^ la répétition et l'importance des hémorrhagies, le continuel prolapsus ou sa production facile pendant la marche, le retour fréquent des crises douloureuses, l'irréductibilité du bourrelet, voilà autant d'indications pour intervenir chirurgicalement.

Les hémorrhoîdes externes prêtent moins à l'intervention chirurgicale : des soins de propreté suffisent généralement à prévenir

(1) ALLiKaHAM conseille Tusage du sous-sulfate de fer en pommades, ou encore de Faclde phénique en solution forte, surtout dans les cas de petites hémorrhoîdes granuleuses (hémorrhoîdes capillaires de la muqueuse).

(2) Prbissuann {Wien. med. Press^ 1891, t X^XII, p. 868) laisse appliqués sur les hémorrhoîdes de petits tampons imbibés de cette solution pendant trois ou quatre heures; puis il les renouvelle. Il se sert d'une solution de 0,20 puis de 1 gr. d'iode dans 35 gr. de glycérine. Les malades guériraient en trois semaines.

toute complication ; cependant, la gêne que certaines apportent à la défécation, leur prédisposition aux fissures, aux excoriations, la persistance des démangeaisons, justifieraient un acte opératoire. Survient-il du gonflement, de la douleur , les signes, en un mot, d'une phlébite, il faut, sans hésitation, recourir au traitement chirurgical qui, dans l'espèce, est curatif (1).

Il nous reste à discuter brièvement les contre-indications à l'opération.

Les hémorrhoîdes symptomatiques ne sont pas, en général, justiciables d'un traitement chirurgical. Il est évident qu'en cas de varices occasionnées par un cancer de l'intestin, par une tumeur pelvienne, etc. toute l'attention du médecin se trouve accaparée par la maladie principale.

De même s'il s'agit d'hémorrholdes liées à une maladie de la prostate, de la vessie ou de l'utérus, la cure du rectum arrive en seconde ligne ; l'abstention serait à plus forte raison commandée dans les maladies du foie (2), des poumons ou du cœur, jusqu'à une certaine limite cependant, car si un danger résultait ou de Tabondance d'une hémorrhagie ou d'une irréductibilité tenace, nous n'hésiterions pas à aller au plus pressé et à intervenir.

Le même raisonnement s'applique à la grossesse. Nous avons eu sous nos yeux une jeune femme enceinte de trois mois, en pleine crise avec étranglement et sphacèle partiel d'un bourrelet d*hémorrhoïdes internes. La cure radicale de ces dernières apporta immédiatement le calme et le soulagement, sans présenter aucun retentissement fâcheux sur la gestation.

L'indication de l'acte chirurgical reconnue, à quelle méthode, à quel

(1) Nous passons sous silence le classique mais ordinairement inefficace traitement par les sangsues.

(2) M. Vemeuil, en France, et Harkin, en Irlande, ont, en pareil cas, conseillé d*agir non sur rhémorrhoïde mais sur le foie, au moyen de révulsifs (larges vésicatoires sur la région hépatique). Dans un cas d'hémorrhoïdes avec hémorrhagies abondantes, tuméfaction du foie et de la rate, Vemeuil fit administrer des douches sur les régions hépatique et splénique ; les hémorrhagies disparurent pendant que rhypertrophie congestive du foie et de la rate diminuaient (Vbrneuil, Progrès médical, 1875, p. 261, et Bull, de VAcad, de méd,^ Paris, avril 1884 ; Habkin, The Dublin Journal o/medic, ic, i892, t I, p. 461.)

390 HÉMORRHOÎDBS

procédé faut-il de préférence s'adresser ? Les méthodes sont nombreuses, les procédés innombrables.

Parmi les premières, les unes, sans toucher aux hémorrholdes, visent à rétablir dans ses conditions normales la circulation veineuse du rectum : telle est la dilatation de l'anus sous toutes ses formes, tel est le massage.

Une deuxième méthode supprime les tumeurs variqueuses : dans ce but elle emploie tous les modes connus d'exérèse : la ligature, Técraseur linéaire, l'anse galvanique, le thermocautère, ou plus simplement le bistouri et les ciseaux ; ou bien elle use du cautère actuel comme agent de destruction et non d'excision, ou encore des caustiques, des pinces écrasantes, etc.

Une troisième méthode enfin, recherche non la suppression immédiate des hémorrhoîdes, mais leur réirogression lente par des agents modificateurs, les uns déposés à la surface, les autres portés au centre même des tumeurs : dans ce cadre rentrent les badigeonnages médicamenteux, les cautérisations superficielles et partielles, l'électrolyse et les injections interstitielles.

11 serait trop long de passer en revue tout cet arsenal thérapeutique ; notre méthode de choix, d'une manière générale, c'est l'excision : c'est elle que nous étudierons en détail, la faisant seulement suivre d'une rapide analyse critique des procédés qui, dans des cas tout spéciaux, peuvent trouver leur application.

1® Hémorrhoîdes externes non enflammées. — L'usage de la cocaïne est ici tout indiqué. L'anesthésie obtenue, il est facile d'exciser au bistouri, ou mieux d'un coup de ciseaux, chaque hémorrhoïde externe formant saillie, puis de réunir, après hémostase, les deux lèvres de chaque petite plaie avec des crins ou mieux de la soie fine. Le même procédé est applicable aux marisques.

2® Hémorrhoîdes externes enflammées. — La plupart des chirurgiens anglais (1) recommandent l'incision de la petite tumeur thrombosée : après avoir évacué par une douce pression les caillots sanguins, ils

(1) Allimghaii, Cbipps, Ball, etc.

placent dans la cavité une boulette de coton ou un peu d'iodoforme. Nous ne saurions trop recommander ce traitement que nous avons complété en y ajoutant la réunion par première intention. Un de nos malades ainsi traité fut guéri en trois jours, et put reprendre son travail six jours après l'opération (1).

3® Hémorrhoïdes internes non enflammées. — L'excision a été pratiquée de tout temps : au commencement de ce siècle, Boyer et Dupuytren s'en sont particulièrement déclarés les partisans. Deux accidents en ont détourné les autres : Thémorrhagie et lïnfection post-opératoire. De ces craintes sont nés Técraseur de Chassaignac et tous les procédés qui emploient le fer rouge et les caustiques.

L'instrument tranchant devait tout naturellement trouver sa réhabilitation dans l'union de la forcipressure et de l'antisepsie : les autres moyens perdent en effet leur raison d'être, du moment que Thémostase est assurée, et que nous ne redoutons plus les complications pyohémiques ; ces mêmes moyens deviennent inférieurs du moment que, même à l'anus, nous sommes en mesure de compter sur la réunion primitive et d'éviter ces deux inconvénients d'inégale importance : le rétrécissement et la longueur de la cicatrisation ; telles sont en peu de mots les raisons qui ont fait adopter par la plupart des chirurgiens modernes l'excision au bistouri (2).

Le procédé d'excision actuellement le plus en faveur est celui de Whitehead; l'un de nous a tenté de l'améliorer et de le simplifier (3). Voici en quoi consiste le procédé du chirurgien de Manchester (4).

Le malade, convenablement préparé, ayant été anesthésié et placé dans la position de la taille, on pratique la dilatation digitale.

La peau est incisée, au moyen de ciseaux, à son union avec la muqueuse, dans toute la circonférence anale, l'instrument tranchant sui-

(1) L'observation a été présentée par l'un de nous au Congrès de chirurgie, en 1893. Après incision du sac, celui-ci fut vidé de ses caillots, frotté et lavé au sublimé. Trois points de suture traversant la cavité en affrontèrent parfaitement les surfaces.

(2) Esmarch le recommande et décrit un modus faciendi qui se rapproche do celui de Whitehead.

(3) QUBNU. Congrès français de chirurgie^ Vw[\%,\%^Z^ p. 467.

(4) Whitehead. Three hundred consécutive cases of hœmorrhoids cured by excision. British med.Jimm. ,1887, t. I,p. 449-451 ; adopté entre autres parWElB, PfiKBOSE, Pilchbb, Deloumb, etc.

392 uémorrhoIdes

vant les moindres replis cutanés. Une dissection rapide met à nu le sphincter externe et l'extrémité du sphincter interne : de la sorte, la muqueuse avec les hémorrhoïdes qui s'y rattachent se trouvent séparées de la couche sous-jacente et attirées au dehors. Alors la muqueuse est divisée transversalement au delà des hémorrhoïdes, mais en plusieurs temps, car Y à mesure qu'on sectionne, on suture à la soie le bord sectionné delà muqueuse à la peau ; Thémostase est faite chemin faisant par torsion des vaisseaux (1).

Il importe, pour que la réussite soit complète, que le malade reste constipé pendant plusieurs jours, sinon les fils peuvent s'inoculer, et la réunion manquer partiellement ; cela, d'autant plus que l'affrontement ne se fait pas sans un notable tiraillement du lambeau muqueux, que les fils ont tendance à couper.

Pour assurer la réunion primitive, queWhitehead lui-même avoue n'avoir pas constamment obtenue, nous apportons la modification suivante au manuel opératoire, dont le commencement est identique : une incision faite à l'union de la peau et de la muqueuse circonscrit la demi-circonférence de l'anus, puis la muqueuse est détachée (avec les hémorrhoïdes qui lui adhèrent) des couches sous-jacentes. Cette dissection est poussée assez haut jusqu'au point où la coloration rose de la muqueuse saine tranche avec la couleur violacée de la muqueuse malade ; ici s'arrête la ressemblance avec le procédé de Whitehead. Au lieu d'exciser la muqueuse, nous la conservons, nous bornant à la débarrasser des veines variqueuses qui la doublent : pour cela, l'index de la main gauche étant introduit dans le rectum pour le tendre et l'étaler, on détache à l'aide de petits ciseaux courbes toutes les petites ampoules veineuses qui font relief sur la surface externe cruentée de la muqueuse, on épluche pour ainsi dire cette dernière de façon à n'avoir plus entre les doigts qu'une membrane uniformément mince, dépouillée de toute la couche cellulo-vasculaire.

L'hémostase obtenue, on applique quelques points de suture et on procède de la même manière pour le côté opposé.

(1) DanB ses premières opérations, Whitehead divisait le bourrelet hémorrholdaire en quatre segments, par des incisions verticales, et disséquait ensuite chacun d*eux comme précédemment (Britiêh med, Joum^y 1882, 1. 1, p. 148).

L'opération achevée, un morceau d'ouate iodoformée est introduit dans l*anu8 afin d'exercer une légère compression sur les deux demi-lambeaux de la muqueuse et de les appliquer sur les tissus sous-jacents ; la réunion est complète dès le sixième ou septième jour. Un de nos malades, très indocile et opposé à toute diète soit anté soit post-opératoire, est allé à la garde-robe le quatrième jour; un autre a présenté un peu de diarrhée, la cicatrisation n'en a pas été moins rapidement obtenue. Et cela est très facile à comprendre : nous avons deux lambeaux demi-cylindriques représentés par les deux moitiés de la muqueuse rectale qui par leur direction et leurs parois ne demandent qu'à s'appliquer et à s'affronter : les fils n'exerçant aucune traction, ne coupent pas les tissus ; les lambeaux s'adaptent parfaitement puisqu'il ne s'est agi en somme que d'un simple dédoublement des parois rectales et que les surfaces cruentées ont gardé leurs rapports respectifs. En troisième lieu, enfin, la ligne des sutures n'est pas rétractée vers l'anus, comme dans le procédé anglais, elle est entièrement extra-anale, facile à placer sous la protection des pansements à l'abri des souillures des matières fécales. Nous avons revu des malades opérés depuis neuf mois, la guérison s'était parfaitement maintenue (1).

Il est des cas dans lesquels notre opération ne serait pas applicable : c'est lorsque la muqueuse est trop altérée, lorsqu'elle est recouverte de ces granulations d'un rouge vif, saignant au moindre contact et qui accusent une transformation angiomateuse étendue; nous réserverions l'opération de Whitehead à ces cas et à ceux où la procidence est très accentuée (2).

4® Hémorrhoïdes internes enflammées non gangrenées. — Le procédé de Whitehead, en pareil cas, ne donne pas de résultats très satisfaisants.

(1) Delestang. Choim d'un procédé opérât, dans le trait, chir, de* hémorrh. Th. de Paris, 1898-94, n« 97.

(2) Ainsi trop de muqueuse ou muqueuse trop malade, voilà rindication du Whitehead. Notre procédé s'applique tout particulièrement aux cas où l'altération muqueuse occupe surtout les grosses veines de la couche sous-muqueuse. Reclus a légèrement modifié le procédé do Whitehead en laissant en avant et en arrière de la marge de l'anus un segment de peau et de muqueuse afin d'éviter un rétrécissement cicatriciel. [Bull, et mém. de la Soo. de chir.^ Paris, 1892, p. 502.)

Voyez MsBSBMiECKBB. Traitement chirurgical des hémorrhoïdes. Th. de Paris, 1892-1893, no 335. — Achille NfABTIN. Contrihution à l'étude du traitement de^ hèmorrlioïdes, 1892-1893, n« 318. — Dblobmb. Bvll. et mém. de la Soo. chir.^ Paris, 1892, p. 498.

La muqueuse rectale enflammée, même à distance du bourrelet, se montre plus friable encore que d^habitude : les fils la coupent et les bords de la plaie s'écartent, laissant une surface partiellement ou totalement désunie : nous n'avons eu aucun de ces inconvénients en appliquant notre manuel opératoire.

5** Hémorrhoïdes internes gangrenées. — Nous abandonnons l'excision. Il ne saurait être question de réunion primitive. Le foyer opératoire est d'avance par trop infecté. Ici le cautère actuel retrouve ses avantages et ses droits, et c'est,de préférence, au procédé de Richet que nous conseillons de recourir. On en trouvera plus loin la description.

Revue critique des différentes opérations contre les hémorrhoïdes.

Première méthode. — La dilatation ^({\i\ constitue presqu'à elle seule notre première méthode, vise à rétablir la perméabilité des voies d'échappement, des canaux de sûreté qui, à travers les sphincters, relient les hémorrhoïdales supérieures aux inférieures. Ces voies d'échappement seraient oblitérées par la contracture sphinctérienne. On fait disparaître celle-ci par la dilatation forcée de l'anus, et du même coup cessent les crises douloureuses, la constipation et tous les accidents des hémorrhoïdes : bien plus, on obtiendrait ainsi la guérisonde l'afl'ection hémorrhoidale. La dilatation serait donc une vraie méthode cura tive.Fontan (1), atteint lui-même d'une fissure hémorrhoïdaire, subit la dilatation, pr, « non seulement les symptômes de la fissure cessèrent, mais avec eux, écrit-il, je vis disparaître aussi les autres complications : constipation, hémorrhagies quotidiennes, turgescence permanente, procidence, réduction lente et difficile, etc. w. Verneuil (2), Panas (3), firent des observations analogues, et il sembla que bientôt la dilatation dût prendre le premier rang dans le traitement chirurgical des hémorrhoïdes.

Depuis, il a bien fallu en rabattre. Reclus (4), sur dix malades at-

(1) FONTAN. Bvllet. et mém, de la Soc, chlr,^ Paris, 1877, p. 141. Rap. de Th. Anger.

(2) Cristofabi. £hi traitement chirurgical des hémorrhoïdes et en particidier de la dilatation farcèc. Th. de Paris, 1876, n» 164.

(3) F. MONOD. Be la dUatatimi forcée du sphincter de l'anus cotisidérée spécialement dam son application au traitement des hémorrhoïdes. Th. de Paris, 1877, n« 2469.

(4) Reclus. Bullet. et mém. de la Soc. chir., Paris, 1892, p. 502.

teints de varices anales, en citait quatre ayant subi, plusieurs années auparavant, la dilatation ; il ajoutait le cas d'un professeur à qui cette opération fut pratiquée trois fois en onze années. Nous avons tous observé des faits analogues. La dilatation est une excellente thérapeutique contre les accidents des hémorrhoïdes, elle est impuissante, dans la plupart des cas, contre la maladie elle-même : il faut donc la conserver à titre de médication palliative, elle constitue le premier temps de Topération plus complexe de Texcision.

Nous n'avons eu en vue jusqu'ici que la dilatation forcée de l'anus, mais antérieurement d'autres modes de dilatation avaient été mis en usage.

Au commencement de ce siècle, différents médecins américains (1) et anglais employaient la dilatation du canal anal par des bougies dans le traitement des hémorrhoïdes par Copeland(2). Cette pratique fut plus tard reprise par Quain (3) et par Récamier.

Enfin, un troisième mode de dilatation avait été, antérieurement à la dilatation forcée, préconisé par Récamier (4) : il s'agissait d'un véritable massage de l'anus. En effet, on malaxait par une pression rythmée, au moyen du doigt introduit dans le rectum, le sphincter contracture, puis peu à peu on glissait dans le rectum les autres doigts de la main, de manière à obtenir une plus large dilatation. Tout récemment, on a tenté de remettre à la mode le massage de Tanus, spécialement chez les enfants atteints d'hémorrhoïdes et de constipation.

Deuxième méthode. — Destruction des hémorrhoïdes, — En tête des divers procédés se place l'excision.

Nous avons décrit les deux procédés que nous considérions comme les procédés de choix ; les anciens chirurgiens ne faisaient naturellement pas de sutures, leur hémostase était assez primitive : Dupuytren excisait aux ciseaux, puis laissait les choses en Tétat, conseillant seulement d'appliquer le fer rouge en cas d'hémorrhagies. Or, celles-ci arrivaient

(1) Themed. depoHtory 2d Hexade,vol. I, p. 339, New-York, 1804, cité par Bodbnhamer. Med, rec, New-York, 1882, t XXI, p. 509. Bodenhamer donne un historique complet de la dilatation.

(2) COPBLAND. Ohserv. an th^ principal diseoêes ofthe rect, and anm, London, 1874. (8) QUAIN. 27ie dUeases of tite rectum, N.-Y., 1853.

(4) RÉOAMIEB. Extension, massage et percussion cadencés dans le traitement des contrac tures musculaires. Itevm médic, franc, et étrang., 1838, p. 74 et 781.

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dans la moitié des cas : aussi admettait-il que préventivement on usât du cautère actuel.

Pour parer aux deux accidents opératoires assez communs à cette époque, Fhémorrhagie et Tinfection purulente, Chassaignac proposa Técrasement linéaire.

Excision à Vécraseur, — Cette excision pouvait porter sur la totalité du bourrelet, annulairement, ou être partielle : la première ne manqua pas d'occasionner des rétrécissements de l'anus, pire mal que celui qu'on avait voulu combattre : Follin, Richard, Morel-Lavallée en signalèrent des exemples à la Société de chirurgie (1). L'excision partielle évitait bien le rétrécissement, elle ne défendit ni de Thémorrhagie ni surtout de Tinfection purulente. Aujourd'hui, l'écraseur linéaire n'a plus qu'un intérêt purement historique.

Ligature. — Très ancien procédé tour à tour délaissé et repris : préféré par Holmes et Curling, condamné par Gosselin, remis en honneur avec quelques modifications par Salmon, adopté par nombre de chirurgiens anglais et américains, tels qu'AUingham, Bodenhamer, Cripps, etc. (2).

On devine qu'il est plus d'une manière de lier des hémorrhoïdes, la meilleure nous parait celle de Salmon-AUingham. Après les préparatifs et les préliminaires d'usage, y compris la dilatation digitale des sphincters, on détermine le nombre des paquets à enlever. Chacun d'eux étant saisi avec une pince à pression, on incise avec des ciseaux à l'union de la peau et de la muqueuse et on sépare de la sorte la face externe des hémorrhoïdes des couches sous-jacentes, ne s'arrêtant que lorsqu'on est au niveau d'une muqueuse saine. Cette dissection n'a eu qu'un but, c'est de pédiculiser l'hémorrhoïde qu'on veut lier. La ligature est faite à la soie, serrée étroitement,puis les hémorrhoïdes ainsi traitées sont rentrées dans le rectum. On a pris soin de commencer par les paquets postérieurs, afin de ne pas être gêné par le sang. Il est exceptionnel qu'on ait plus de quatre à cinq ligatures à pratiquer.

AUingham estime à six ou sept jours le temps nécessaire à la chute

(1) BvXlet. de la Soc. de chir., Paris, 1859, p. 383, 286, 294, 303.

(2) Bodenhamer. The ligation of hiemorrhoidal tumors. Thevwd. Fec,, N. Y., 1880, t XVIII, p. 147.

de8 ligatures, et à une quinzaine de jours la durée de la cicatrisation. Plusieurs de ses malades sont allés se promener à la fin de la première semaine.

Quelques modifications utiles ont été apportées à ce manuel opératoire : à l'exemple de Kiriac, de Bail, etc., on peut exciser après ligature.

En outre, il y a tout profit à suturer la muqueuse à la peau de chaque côté du petit moignon qui rappelle ainsi le « pédicule dehors » de Thystérectomie abdominale. Ce modus faciendi, que nous avons adopté, est une sorte de combinaison de la ligature et du procédé de Whitehead.

Nous nous bornons à signaler Texcision des hémorrhoïdes avec le galvano-cautère ou le thermo-cautère, Tablation du bourrelet après le placement préalable d'un clamp (1), etc.

Le mélange des procédés et des méthodes peut varier pour ainsi dire à l'infini.

Destruction des hémorrhoïdes par l'écrasement. — Ce procédé

Fio. 130. — Pince-cautère écrasante de Richet.

consiste à saisir les hémorrhoïdes avec une sorte de clamp solide qui pendant quelques minutes exerce sur les tumeurs une sorte de forcipressure.

Richet associa Técrasement à la cautérisation en inventant ses pincescautères.

Destruction par la cautérisation avec le fer rouge. — Nous avons assisté mainte» fois Richet dans ses opérations. Voici en quelques mots

(1) COATES. On an opération for tîie removal of internai piles. Brît. med. Jour,, 1881 , p. 850-54, se sert d'un clamp puis passe derrière lui une oérie de fils ; alors il coupe les hémorrhoïdes, enlève le clamp et serre les fils. — V. également Gibbs. The clamp and cautery opération for hœmorrhoids. Nent-York med, Joum., 1890, t. I, p. 462. — Lbb. Laiwet, 1874, t. I, p. 641. — Smith. Lanoet, 1878, t. I, p. 661, et ibidem^ 1893, t. I, p. 469. Ces deux derniers auteurs associent le clamp à la cautérisation.

398 HÉMORBHOÏOES

la technique qu'il suivait. Un fil de laiton auquel avait été soudée une aiguille d'acier était d'abord passé à la base de chaque tumeur hémorrhoïdale. Ce fil replié en anse, et tenu de la main gauche, servait à attirer rhémorrhoïde au dehors. Alors prenant de la main droite les pincescautères (1) (îhauffées à blanc, on saisissait rhémorrhoïde, qu'on serrait jusqu'à ce qu'il ne restât plus entre les mors de la pince que le fil de laiton et un peu de cendres, reliquat de cette espèce de c volatilisation des hémorrhoïdes » (2).

Destruction par les caustiques. — La cautérisation destructive avec les caustiques n'a jamais eu beaucoup de vogue : les caustiques employés étaient surtout la pâte de Vienne ou la potasse. On peut en rapprocher la ligature caustique d'Amussatqui étreignaitle bourrelet procident avec une pince dont les branches creusées de rainures étaient garnies de caustique Filhos (3).

TacisiÈME MÉTHODE {méthode modificatrice). — Le but poursuivi est de modifier la nutrition des tumeurs variqueuses, de manière à en obtenir l'atrophie, quel que soit l'agent ou le mode d'emploi de l'agent. On provoque au sein de rhémorrhoïde une inflammation thrombosante, on imite les cures spontanément effectuées à la suite des petites poussées de phlébite hémorrhoïdaire.

Parmi les applications locales faites à la surface de la muqueuse, les moins mauvaises sont les moins caustiques, telles que celles de glycérine phéniquée, de sous-sulfate de fer, d'ichtyol, etc.; les plus vantées ont été celles d'acide nitrique. Employées d'abord par Cusak, vulgarisées par Houston (4) en 1843, elles ont trouvé beaucoup de crédit auprès des chirurgiens anglais, Fergusson, Lée, Curling; en France, Gosselin s'en est fait le défenseur.

Le mode d'exécution est simple : on badigeonne la surface des hémor-

(1) Semblables à des fers à friser, mais infiniment plus volumineuses. Voyez Lanoot (W.-L.). Les hémorrhoïdes et leur trait, j^r la pince-cautère écrasante. Th. Paris, 1883^ n" 442.

(2) Boyer attirait les hémorrhoïdes après les avoir transfixées également avec un fil, puis fl les cautérisait à blanc.

(3) Jean Amussat. Mhn. svr la destruction des h^m, int, par la cautérisation cireulalrf (ïc leur pédiruli- arrr le ravstiquc d/' potn^.tc et de eh/tuj', Paris, 1846.

(4) Houston. Dublin Joum, of med. Se., 1843, t. LVIL, p. 584.

rhoïdes avec un petit pinceau trempé dans Tacide nitrique concentré, après avoir eu soin de protéger les parties voisines, puis on neutralise Texcès d'acide avec un peu de lait de chaux ou une solution de bicarbonate de soude. Au bout de sept à huit jours, on procède à une nouvelle cautérisation ; quinze jours après la seconde, on en fait une troisième, puis au besoin une quatrième, etc. Gosselin avoue avoir ainsi pratiqué jusqu'à onze cautérisations en quatre mois. Ce traitement est long, horriblement douloureux, détermine la chute d'eschares, la formation possible de fissures (1) ; il n'était acceptable qu'à l'époque où la pyohémie régnait en maîtresse ; mieux vaudrait recourir à la cautérisation ignée superficielle de Demarquay, ou à la cautérisation interstitielle avec une fine pointe de thermo-cautère, mieux encore avec le galvano-cautère.

Électrolyse. — Ce dernier moyen, et aussi l'électrolyse peuvent rendre quelques services dans des cas tout spéciaux, lorsqu'on a en traitement un malade affaibli et pusillanime à qui répugne une opération radicale, lorsque dans ces conditions, il existe des hémorrhagies dues principalement à la transformation érectile de la muqueuse rectale.

La technique de Télectrolyse serait la même qu'en cas d'angiomes (2).

Injections interstitielles. — Les chirurgiens se sont servis de liquides divers tels que les solutions de sulfate de fer, de chlorure de zinc, de perchlorure de fer (3), de la créosote, de l'extrait d'ergot de seigle, de l'acide tannique, d'éther iodoformé.

En Amérique, le traitement des hémorrhoïdes par des injections de glycérine phéniquée a joui d'une telle réputation qu'il est devenu « le traitement américain » (4). Kelsey (5), qui s'en est fait le défenseur, procède ainsi : Sa solution se compose d'une partie d'acide phénique, de trois parties de glycérine et de trois parties d'eau; il en injecte 5 gouttes dans chaque tumeur, et répète trois ou quatre fois cette opération dans

(1) Gosselin. Loc, cit.

f2) QuéNU. Traité de chirurgie. Art. Tumeurs, t. I.

(3) Colles. Dublin, Journ. med. Se., 1874, t. LVII, p. 685.

(4) Les injections d'acide phénique dans les hémorrhoïdes ont été employées pour la première fois en Amérique par un médecin de T Illinois nommé Mitcbell (Andrews. lirctal and anal stirgery^ Chicago, 1892, p. 34). Ce traitement est désigné en Ain'rique sous 1(^ nom de « method of Itinérants d.

(5) Kelskt. Kcw-York med. Journ., 1882, t. XXXVI, p. 131.

400 HÉMORRHOÎOBS

Tespace d'un trimestre, temps généralement nécessaire à la guérison. La durée du traitement est longue, il est vrai, mais les malades ne sont pas confinés au lit.

Même en Amérique, le traitement américain n'a pas converti tout le monde (1). Le D*" Andrews (2), de Chicago, a fait une enquête et s'est adressé aux médecins de son pays pour connaître leurs résultats : 300 ont répondu, apportant un total de 3,304 cas avec 13 décès : la gangrène serait commune, Thémorrhagie rare ainsi que l'embolie.

Cette thérapeutique a rencontré peu de faveur en Angleterre, en France, et nous pouvons dire en Europe. Les documents nous manquent (3) pour la juger en toute impartialité.

En résumé, de cette longue série de moyens de traitement, un petit nombre seulement méritent d'être conservés. On serait mal avisé à en adopter un seul : il est telle circonstance où le procédé habituel, le procédé de choix est sinon inapplicable, du moins contremandé : pour nous, nous conserverions, avec la dilatation qui est comme le prologue obligé de la plupart des opérations sur Tanus, parmi les procédés de destruction ; l'excision au bistouri, la ligature (4) et la cautérisation au fer rouge ou mieux l'opération de Richet (5) ; parmi les procédés de modification : la galvanocaustique et l'électrolyse (6).

(1) Matthbws. Phiîad, med, BepoH, 1884.

(2) Andkbws. Loc, cit.

(3) Elle a été essayée par Spaak. Joum. de méd. de BruwéUeê, 1880, t. LXXI, p. 211.

(4) On ne peut s'empêcher d*admirer les résultats d*Allingham, qui a opéré 1,600 malades sans un décès.

(5) Quand il y a impossibilité de désinfecter le champ opératoire par suite des lésions préexistantes (gangrène, etc.).

(6) Nous croyons inutile de faire suivre cette revue, des accidents ou des incidents postopératoires. L'hémorrhagie, Tinfection sont en général plus imputables au chirurgien qu'à la méthode. Il n'en est pas toujours de même pour le rétrécissement de l'anus. (Hibbt. Strict, of the rectum foUowing a Whitehead opérât, for haBmorrhoids. Med, Newê, Philad., 1804, t. LXIV, p. 849, et Eelset, N,-Y. Med. Jaurn., 1891.) Tout procédé cutîulaire y expose, même l'excision, si la réunion n'est pas parfaite. Ajoutons toutefois que ce défaut de réunion est exceptionnellement total ; en tous cas, si on doutait, il vaudrait mieux adopter la petite modi fication au procédé de Whitehead, recommandée par Reclus. Loccit,