V.H>\ VHM

Fia. 26. — Veines hémorrhoïdales moyennes chez la femme. F. ZT. 5., veine hémorrhoïdale supérieure; F. ZT. JIA, veine hémorrboïdale moyenne; F., vagin ;

i2., rectum ; P., pubiB*

Fio. 27. — Veines hémorrhoïdales moyennes chez l'homme.

F(p., vesgie ; V.Uy,^ veine hypogastique ; V.IT.S,, veine héraorrhoïdale supérieure;

V.H.Àf,, veine hémorrhoïdale moyenne; V.S.j vésicule séminale.

VAISSEAUX ET NERFS

Tiennes et périsphinclériennes de Duret. Du pourtour de l'anus, on voit partir un réseau à larges mailles de veines auxquelles on peut, dans les

FiG. 28. — Veines de Tanus, leurs anastomoses sous-sphinctériennes avec les origines des veines

hémorrhoïdales supérieures.

deux sexes, reconnaître trois directions : les veines postérieures se conti-

FiG. 29. — Veines de l'anus.

nuent avec celles du tissu cellulaire sous-cutané de la région coccygienne;

les veines antérieures vont s'anastomoser avec les ramuscules honteux externes émanés de la commissure postérieure de la vulve ou du scrotum ; les veines latérales, les plus importantes, sont les unes superflcielles, les autres profondes : celles-là croisent l'ischion puis traversent Tapo-

Fio. 30. — Veines de l'anus (héraorrhoïdales inférieures).

A,^ anus ; C, coccyx; /., ischion ; 11,1. P.^ veines hémorrhoïdales inférieures péri-sphincté- Tiennes; H.LS., veines hémorrhoïdales inférieures sous-sphinctériennes ; V.S.c, veines 8ou5-cutanées allant s'anastomoser avec des branches des honteuses externes.

névrose fémorale et se déversent dans les veines musculaires ; les veines profondes s'enfoncent dans la graisse du creux ischio-rectal en s*étageant et aboutissent à la veine honteuse interne ; les plus élevées émergent de

VAISSEAUX ET NERFS 39

la face externe du sphincter, ce sont les périsphinctériennes de Duret. Les hémorrhoïdales inférieures aboutissent en fin de compte à la saphène interne par les honteuses externes, et à Thypogastrique par les honteuses internes.

Le groupe des veines hémorrhoïdales supérieures (veine porte) communique largement avec les deux précédents : nous connaissons ses anastomoses avec les hémorrhoïdales moyennes, les plexus latéraux de la prostate chez Thomme, les plexus vaginaux chez la femme : ses anastomoses ,avec les hémorrhoïdales inférieures ne sont pas moins importantes ; elles ont lieu par deux séries de ramuscules : les uns (périsphinctériens) traversent le sphincter externe, les autres croisent en séries parallèles le bord inférieur du sphincter et vont constituer ensuite le réseau péri-anal dont nous avons décrit plus haut les aboutissants.

D'autres voies de dérivation s'ouvrent encore aux veines rectales du système porte, celles signalées par l'un de nous, les veines des uretères, celles citées par Duret, les veines capsulaires, les rénales, les spermatiques, etc., par l'intermédiaire du plexus occupant le péritoine qui revêt le petit bassin, le rein, les capsules et le cordon spermatique. Nous sommes bien loin de la conception de Duret : deux circulations. Tune anale, l'autre rectale, ayant une certaine indépendance et « communiquant entre elles surtout au niveau du bord supérieur du sphincter externe ou à travers ses fibres ». En réalité, l'étude du système veineux ano-rectal nous démontre que depuis le haut de l'ampoule jusqu'à l'anus toute une série de voies anastomotiques relient d'une façon incessante les circulations porte et cave ; les injections nous prouvent que les valvules des groupes moyen et inférieur sont disposées de manière à favoriser le dégorgement de la mésaraîque.

Lymphatiques da rectam et de l'anDS.

La disposition des lymphatiques ano-rectaux est à peu près calquée sur celle des veines (1). Nous pouvons ainsi admettre trois ordres de lymphatiques ano-rectaux : 1** des lymphatiques supérieurs allant aux

(1) Voyez QuéNU. Vaisseaux lymphatiques de l'anus. BuU, de la Soc, anat., Paris 1893, p. 399,

ganglions échelonnés le long de la petite mésaraïque ; 2** des lymphatiques inférieurs, sousjacents au releveur, allant aux ganglions inguinaux ; 3** enfin des lymphatiques moyens sus-jacents au releveur et aboutissant aux ganglions hypogastriques.

1® Lymphatiques hémorrhoïdaux supérieurs. — Ces lymphatiques émanent de la face postérieure des deux premières portions du rectum ;

FiG. 31. — Lymphatiques hémorrhoïdaux moyens (enfant), ganglion au-devant d'une branche

de la veine hypogastrique.

K Hy,, veine hypogastrique; le rectum (R) a été décollé de la paroi latérale du pelvis;

on le voit par sa face externe.

ils forment dans la muqueuse un réseau assez difficile à injecter. Les troncs lymphatiques émergent de la tunique musculaire à des hauteurs variables. Nous avons réussi à injecter deux troncs qui sortent du rectum au niveau d'une ligne horizontale passant par les deux ischions, puis gagnent par un trajet un peu sinueux des ganglions appliqués contre les veines hémorrhoïdales supérieures.

VAISSEAUX ET NERFS

Les ganglions hémorrhoïdaux supérieurs sont très nombreux, échelonnés le long des branches de bifurcation de la mésentérique inférieure. Nous en avons compté six à sept de chaque côté, depuis l'extrémité inférieure de l'ampoule jusqu'à la division en deux branches des mésaraïques dans le méso-rectum.

2® Les lymphatiques hémorrhoïdaux moyens peuvent s'injecter par l'anus, mais il faut pour cela que l'injection, franchissant l'intervalle des valvules de Morgagni, se répande dans un segment de la muqueuse rectale proprement dite, à une certaine distance du releveur. A peu près

AV

Fio. 32. — Lymphatiques hémorrhoïdaux moyens (enfant) serpentant sur la face externe du rectum et gagnant les ganglions hypogastriques.

au niveau du point où les veines hémorrhoïdales moyennes abordent le rectum, deux troncs émergent des tuniques musculaires et gagnent obliquement des ganglions appliqués près de Técha^ncrure sciatique contre l'hypogastrique ou ses branches. Dans ce trajet les troncs décrivent des sinuosités, parfois une véritable boucle. Nous avons vu l'un d'eux se bifurquer en deux branches. Les troncs hémorrhoïdaux moyens cheminent latéralement contre le rectum ou, chez la femme, contre le vagin parallèlement aux veines du plexus vaginal (1).

(1) M. Morau a retrouvé ces troncs qu'il décrit comme appartenant au vagin, cheminant sur

Mentionnons enfin, que, sur une préparation chez un enfant, nous avons observé un lymphatique perforant les parois rectales au niveau de la face postérieure et aboutissant par un trajet oblique de bas en haut et en

FiG. 33. — Ganglion de Téchancrure sciatique recevant un lymphatique hémorrhoïdal moyen.

dehors à un ganglion pelvien-latéral, au niveau de Téchancrure sciatique. Il semble donc que Tétage inférieur du rectum proprement dit (notre seconde partie), envoie ses lymphatiques à la fois aux ganglions sacrés et aux ganglions hypogastriques.

L^Li

Fia. 34. — Vaisseaux lymphatiques de Tanus (en&int).

3^ Le réseau des lymphatiques hémorrhoïdaux inférieurs est raccordé au réseau rectal par des troncules qui occupent les colonnes de Morgagni, les plus nombreux et les plus gros siégeant sur les parties latérales.

Ce réseau anal est très riche, continu avec le réseau péri-anal ou de

les côt^s de la cloison recto-vaginale, mais auxquels il reconnaît des afférents rectaux. (H, MORAU. Bull, dç la Svc. dç hiol,, 1894. Séance du 15 décembre, p. 812.)

VAISSEAUX ET KERFS

la marge de Tanus, situé dans Tépaisseur du derme et facile à remplir de mercure.

Du réseau d'origine partent de nombreux troncules qui convergent de

Fio. 85. — Vaisseaux lymphatiques de l'anus faisant suite aux précédents (fig. 34) et gagnant

les ganglions inguinaux.

manière à constituer trois ou quatre troncs. Ceux-ci cheminent dans le

Fio. 36. — Disposition des ganglions inguinaux chez un enfant de 10 ans.

tissu cellulo-graisseux, assez rapprochés de la face profonde du derme, et remontent vers le pli de l'aine pour se jeter dans les ganglions de cette

44 ANATOMIB

région. Dans ce trajet les uns rampent à la face interne de la cuisse, les autres appartiennent plutôt au périnée, d'autres enfin occupent le pli cruropérinéal. Leur direction n'est pas rectiligne, ils décrivent des flexuosités, parfois de véritables crochets; sur quelques sujets on en voit qui se bifurquent en deux branches allant converger plus loin. D'après nos recherches, les lymphatiques de l'anus se rendent en général aux ganglions les plus internes du groupe supérieur (inguinaux) et du groupe inférieur (cruraux), quelquefois à un ganglion situé en avant de l'embouchure de la saphène interne, dans quelques cas rares à la fois aux ganglions internes et aux ganglions externes de chaque groupe.

Il résulte de là qu'il est impossible, d'après le siège et la direction d'un ganglion malade, d'en inférer que son altération répond ou non à une lésion de l'anus. Inversement, une lésion do l'anus étant donnée, il convient de ne pas limiter son exploration aux ganglions les plus internes.

Keria du rectam et de Taniis.

Les nerfs du rectum viennent principalement du grand sympathique, quelques-uns du système cérébro-spinal. Ceux émanés du sympathique ont des origines multiples : les uns viennent du plexus mésentérique inférieur et accompagnent les vaisseaux hémorrhoïdaux supérieurs, d'autres naissent de la portion sacrée du sympathique, d'autres enfin arrivent au rectum par l'intermédiaire du plexus hypogastrique. Ces diverses branches, auxquelles se joignent des filets des troisième, quatrième et cinquième nerfs sacrés, forment un riche plexus qui se continue sur toute la partie terminale de Tintestin.

Plus intéressants pour le chirurgien sont les nerfs qui se rendent à l'appareil musculaire terminal du tube digestif. Ceux-ci sont formés par les troisième, quatrième et cinquième paires sacrées. Ces divers nerfs se séparent, se réunissent pour se séparer de nouveau, chaque tronc terminal naissant en général de plusieurs branches différentes. Ainsi se trouve constitué un plexus, partie intégrante du plexus sacré, assez diflîcile à décrire. Il est cependant possible de déterminer, sauf quelques variations individuelles, l'origine et le trajet de ces diverses branches.

VAISSEAUX ET NERFS

Pour mettre un peu de clarté dans Fexposition, nous décrirons successivement les nerfs du releveur coccy-périnéal et ceux du sphincter.

Nerfs du releveur coccy-périnéal, — Par sa face superficielle, le releveur coccy-périnéal reçoit deux petits filets ; Tun se perd dans la partie dite muscle ischio-coccygien ; l'autre dans la partie dite releveur de l'anus. Tous deux naissent d'un tronc commun qui fournit encore une

FiG. 37. — Nerfs du releveur et nerfs sphinctériens.

<r.5., nerf eciatique; Lig.S. C, ligament sacro-sciatique coupé et relevé de manière à montrer le filet de rischio-coccygien et la branche superficielle du releveur qui passent entre ce ligament et le muscle ischio-coccygien ; Isch.- C, entre ce muscle et le ReL^ releveur de Tanus, on voit le nerf sphinctérien postérieur et la branche profonde du releveur; ZT./., nerf honteux interne auquel est accolé le nerf sphinctérien moyen et duquel se détache, au voisinage de rischion, le nerf sphinctérien antérieur ; Sph„ muscle sphincter externe.

troisième branche, allant au nerf sphinctérien moyen. Ces diverses branches naissent d'un tronc formé par la réunion de filets venus de la troisième et de la quatrième paire sacrée. Se détachant de la partie postéro-inférieure du plexus sacré, ce tronc se divise avant d'arriver au niveau de l'épine sciatique, les deux branches destinées à la face super-

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ficielle du releveur coccy-périnéal passant au-dessous du petit ligament sacro-sciatique pour aborder ce muscle, alors que le troisième filet destiné au sphincter reste superficiel par rapport à ce ligament.

Par sa face profonde, le releveur reçoit un nerf plus facile à découvrir. Ce nerf se détache de la troisième paire sacrée, recevant un filet de la sixième paire et aussi, d'après Morestin (nous ne l'avons pas constaté), de la deuxième paire. Ce filet se détache de la face antérieure du plexus sacré et descend verticalement sur la face profonde du releveur pour se diviser en plusieurs rameaux qui se perdent dans le muscle.

Nerfs du sphincter. — Le sphincter externe de Tanus reçoit trois ordres de filets nerveux.

Les plus importants abordent ce sphincter par sa partie moyenne en traversant perpendiculairement la fosse ischio-rectale. Ils viennent de la troisième et de la quatrième paire sacrée. Ses deux branches d'origine, après leur réunion, forment un tronc qui marche accolé au gros nerf honteux interne, contourne avec lui l'épine sciatique et s'en sépare un peu au-dessous pour se diriger en suivant un trajet curviligne vers la partie moyenne de l'anus.

Bien qu'accolé au nerf honteux, il en est partout séparable, comme l'a spécifié M. Morestin. Arrivé au voisinage du sphincter, il se divise en un pinceau de filets nerveux. Ce nerf mériterait le nom de nerf sphinctérien moyen^ C'est le nerf anal des auteurs.

Ce n'est pas le seul nerf se rendant au sphincter.

En avant, celui-ci reçoit une série d'autres filets, nerfs sphinctériens antérieurs^ qui se détachent du nerf honteux un peu avant sa division en deux branches terminales.

Enfin, en arrière, le sphincter reçoit encore un filet long et grêle, nerf sphinctérien postérieur (1), qui se détache de la quatrième paire sacrée, peu après sa sortie du trou vertébral. Ce filet assez grêle, marche le long du sacrum et du coccyx, un peu en dehors du nerf coccygien, passe sous le muscle ischio-coccygien, puis entre celui-ci et le releveur, pour aborder superficiellement la partie postérieure du sphincter.

(1) Ce filet est décrit par MOBKSTIK [Des opérations qui se pratiquent par la voie sacrée^ Paris, 1894, p. 98) boub le nom de nerf sphinctérien accessoire.