ULCERES SPÉCIFIQUES

L'étude des ulcérations néoplasiques ne peut être séparée de celle des tumeurs.

Ulcères •péelflqaeii.

Les ulcères tuberculeux et syphilitiques ont été précédemment décrits à propos de la tuberculose et de la syphilis du rectum.

Les ulcérations vénériennes se réduisent, par suite, à celles qui compliquent la rectite blennorrhagique et aux chancres mous de Tanus.

1® Ulcérations blennorrhagiques. — Les ulcérations de la gonorrhée rectale consistent en de simples excoriations ou fissures, occupant les plis rayonnes de Fanus, et constituant, en somme, une variété de fissure anale ; le rectum lui-même peut être le siège d'ulcérations, ainsi qu'en témoigne l'observation suivante :

Obs. LXX. — R..., âgé de 38 ans, entré le 24 janvier, n» 11, salle Cochin, à l'hôpital Cochin. Homme d'une constitution robuste, n'ayant eu pour toute maladie antérieure qu'un chancre induré de la verge à l'âge de 22 ans, suivi de plaques muqueuses à l'anus. Soigné à l'hôpital du Midi, il y prit, paraît-il, du sirop de Gibert et de Tiodure de potassium. Deux biennorrhagies, l'une douze et l'autre treize ans auparavant. R... entre actuellement à l'hôpital pour des douleurs rectales et des écoulements de muco-pus par l'anus. Voici ce qu'il raconte : Le 26 mai 1894, étant en état d'ivresse, il se rappelle avoir été emmené par deux individus dont l'un eut des rapports contre nature (a posteriori) avec lui ; il apprit le lendemain que cet individu avait la chaudepisse ; huit à dix jours après il commença à éprouver des envies fréquentes d'aller à la garde-robe deux, trois et quatre fois par heure, et à perdre une matière qu'il compare à de la gomme : ses matières fécales étaient recouvertes de muco-pus ; bientôt l'écoulement fut plus abondant, jaunâtre, strié de sang ; les régions péri-anale et interfessière s'enflammèrent, devinrent rouges, douloureuses et le siège de démangeaisons insupportables. A partir du mois de septembre seulement le ténesme commença à diminuer ; les écoulements anaux persistent.

Examen, — Aucun écoulement par la verge. Pigmentation accusée de la rainure interfessière, rappelant celle qu'on observe chez les leucorrhéiques. A la partie postérieure de l'anus, petit condylome.

Le toucher rectal est très douloureux. Le sphincter, loin d'être relâché, est contracture ; la pression est très douloureuse sur la face postérieure du rectum, juste au-dessus du bord supérieur des sphincters; la muqueuse rectale paraît normale au toucher, saufen ce point spécial où elle semble entamée.

Le 28 janvier le malade est anesthcsié afin de rendre possible un examen complet et direct du rectum.

Après la dilatation, il s'écoule un peu de pus. La muqueuse rectale est rouge, un peu tomenteuse sur la face postérieure de l'intestin : sur cette face on remarque une ulcération superficielle saignant facilement, à fond rouge et vasculaire. Pas d'hcmorrhoïdes.

Nulle part le doigt n'a la sensation de la rigidité et de Tétat granuleux que donne le syphilomc rectal même localisé et à son début. Nous admettons par suite que notre malade a contracté une blennorrhagie ano-rectale qui a laissé derrière elle une ulcération limitée à la région sus-sphinctérienne.

Nous nous bornons à rappeler ici, que Pœlchen attribue certains ulcères, origines de quelques rétrécissements, à Textension à la cloison recto-vaginale et au rectum, d'une inflammation des glandes de Bartholin.

2^ Chancres mous. — Les chancres mous de Panus ne sont pas exceptionnels, au moins chez la femme. Si en effet Fournier (1) ne rencontre qu'un seul chancre de l'anus sur 445 cas observés chez l'homme, Debauge (2) sur 206 cas observés, chez la femme en note 23 ; la proportion est bien plus forte encore dans une statistique que M. JuUien a bien voulu nous communiquer : elle s'élève, en effet, à 14 sur un total de 42 cas.

Ces chancres sont, la plupart du temps chez la femme, le résultat d'une inoculation produite par un écoulement issu d'un chancre similaire du vagin ou de la vulve ; plus rarement, ils succèdent à un contact des organes génitaux de Thomme. Le siège du chancre mou est d'ordinaire anal ou péri-anal, rarement il dépasse la ligne ano-rectale, la muqueuse à épithélium cylindrique paraissant impropre (3), voire même réfractaire à son développement. Cependant, la localisation rectale est admise par nombre d'auteurs, tels que Mollière, Tuttle (4), etc.

Péri-anal^ le chancre occupe tantôt la rainure interfessière, tantôt le périnée : il affecte la forme d'érosions peu extensives, multiples, peu douloureuses et superficielles. A VanuSy il devient fissuraire, et sa confusion avec une fissure simple serait facile, n'étaient la plus grande abondance de l'écoulement purulent, l'aspect des bords nettement taillés à pic et surtout l'inoculabilité. Il provoque, comme toute fissure, des douleurs excessivement vives avec contraction spasmodique du sphincter se prolongeant plus ou moins longtemps après la défécation (5).

(1) FOUBNISB. Nouveau Dict. de médecine et de chirurgie pratiques, t. VII, p. 72.

(2) Cité par Fousnibb. Lac. cit,

(8) PÉAN et Malassez. Éttcde cliniqtie sur les îdoérations anales, Paris, 1871.

(4) TUTTLB. In A System of genito-urin/iry diseases, Syphûigr, and J)ermat,j N.-Y., 1893, t. II, p. 893.

(5) Fournier cependant en a rencontré d'indolents.

CHANCHES MOUS 405

En voici un exemple des plus caractéristiques mais compliqué de syphilis et de blennorrhagie.

Obs. LXXL— B. J..., âgée de 18 ans, entre le 9 février 1891, salle Boycr,no 17,à Thôpital Cochin. Elle a été prise, le 13 janvier dernier, de démangeaisons dans la région anale et de douleurs en allant à la selle; elle fut alors soignée à l'hôpital Saint-Louis pour une blennnorrhagie et une fissure anale.

Actuellement, on observe deux ulcérations assez larges occupant toute la partie postérieure et les parties latérales de l'orifice anal : les bords de ces ulcérations sont dépourvus de toute induration, découpés à l'emporte-piéce et taillés à pic; le fond est rouge et recouvert d'une pulpe grisâtre ; quelques petites végétations sont disséminées autour de l'ulcération, qui ne se prolonge que très peu à l'intérieur du sphincter. Le moindre contact est extrêmement douloureux, la défécation provoque de véritables paroxysmes qui se calment pour reparaître un peu après.

La suppuration est abondante. Le vagin est rouge, enflammé; les petites lèvres sont couvertes d'ulcérations présentant comme celles de l'anus tous les caractères du chancre mou; les ganglions de l'aine sont engorgés et douloureux. Aucun trouble de l'état général*

Le 10 février, les ulcères sont touchés au thermocautère, après anesthésie chloroformique, et pansés à riodoforme. La suppuration disparait. Constipation opiniâtre.

Le 15 février, apparaissent sur le ventre et le thorax quel(|ues taches rosées sans saillie, indolentes, accompagnées de céphalalgie occipitale. Cette éruption a tous les caractères d'une syphilide secondaire ; l'ulcération anale se rétrécit et commence à se cicatriser. La malade a été revue un an après ; le rectum et l'anus n'ofl'raient aucune trace de l'ulcération, ni aucune sténose.

Tuttle insiste sur la lenteur de l'évolution des chancres mous, leur tendance à la chronicité, au cours de laquelle d'ailleurs ils perdent souvent leur virulence. Dans quelques cas ils s'étendent circulairement, sèment d'ulcérations chaque pli rayonné de l'anus dont l'aspect rappelle alors la couronne chancrelleuse du prépuce. Ailleurs, l'extension se fait en hauteur, et pourrait gagner la muqueuse rectale. Parfois enfin, ces chancres se compliquent de phagédénisme.

Le phagédénisme rectal se montre sous les formes aiguë et chronique. Dans la première, des lésions destructives, rapides, se manifestent parles signes locaux et généraux d'une inflammation aiguë ; dans la seconde, la progression est lente, l'ulcère se cicatrice en un point pendant qu'un autre point est envahi ; l'ulcération peu profonde dépasse cependant les limites de la muqueuse et s'attaque parfois aux tuniques musculaires.

On conçoit que ces ulcérations phagédéniques soient suivies d'atrésie

intestinale, c'est en généralisant ces faits que Desprès (1) avait essayé de donner une pathogénie du rétrécissement rectal, pathogénie acceptée depuis par Erskine Mason (2), Bridge (3), Van Buren (4), etc., acceptable du moins pour un certain nombre de cas particuliers.

3® Ulcérations des entérites spécifiques. — Les ulcérations du cinquième groupe, c'est-à-dire celles qui accompagnent les entérites spécifiques, sont notées dans la fièvre typhoïde (5) ; elles appartiennent surtout à la dysenterie et aux entérites coloniales.

La dysenterie n'est jusqu'ici, d'une façon incontestable, caractérisée que par ses lésions, c'est-à-dire la formation d'eschares, puis d'ulcères dans le gros intestin. Il nous manque sur son étiologie une donnée absolument certaine ; les uns en effet, comme les médecins de marine (Normand) qui l'ont étudiée en Cochinchine, l'attribuent à des animalcules analogues à la filaire du sang de Wucherer et ne mesurant pas moins de un millimètre de long ; d'autres (Lœsch) à des amibes de 12 à 30 ^i absorbés avec l'eau ; d'autres enfin (Ghantemesse et Widal) (6) à des bactéries spéciales de 4 à 5 [jl de long. Il n'est même pas sûr que la dysenterie soit une entité morbide : Laveran (7) établit une différence de nature entre la dysenterie épidémique et la sporadique. Celle-ci ne serait peut-être que le résultent de l'activité et de la virulence anormales d'espèces bactériennes contenues dans le tube digestif, habituellement inoffensives et contre lesquelles la paroi intestinale serait protégée par différentes conditions, en particulier par la valeur microbicide de sa sécrétion

(1) DbspbÈS. Des chancres phagédéniques du rectum. Arch, gén, de méâ,^ Paris, 1868, t I, p. 267.

(2) E. Mason. Venereal stricture of the rectum. American Journ, of ined. Se., Phil., 1873, t. I, p, 22.

* (3) Bridge. A case of chaucroïdal ulcération and stricture of the rectum treated hy lumbacolotomy. Arch, of Dermat,, N. Y., 1876, p. 122.

(4) Van Bubkn. Ulcer. of the rectum. Arch. of Meà., N. Y., 1879, vol. II, p. 231.

(5) Lefebvkb. [BM. de la Soc. anat., Paris, 1890, p. 495.) Chez une femme morte de fièvre typhoïde, on constata en plusieurs points du gros intestin, une confluence particulière des ulcérations typhiques depuis le cœcum jusqu'à 3 centimètres au-dessus de l'anus.

(6) Ghantemesse et Widal. Le microbe de la diphtérie endémique. Gaz. médic. de Paris, 1888, p. 185-87, et Bull, de l'Acad. de méd,, 1888, t. XIX, p. 622.

(7) LAyERAN. Bull, de la Soc. de biol,, 1893. — Ci-nsulter encore BsBTBAKDet Baucheb, Oaz. hehdom. deméd.et de chir,, Paris, 1894, p. 176.