INTERROGATOIRE

située que l'anus (rectite au-dessus d'un rétrécissement, où abcès, le plus souvent génital, ouvert dans l'intestin) (1).

L'écoulement de glaires a aussi son intérêt. Si l'on a signalé quelques cas de leucorrhée purement anale, chez des hémorrhoîdaires, il faut bien savoir que cet écoulement correspond presque toujours à un certain degré de rectite, cas où il est habituel de voir un mélange de glaires et de pus.

3** Saillies anormales. — Y a-t-il une tuméfaction extérieure anale ou juxta-anale? La saillie extérieure n'apparait-elle qu'à certains moments, à l'occasion d'une marche, d'un effort, d'une défécation ? Cette issue d'une tuméfaction à l'extérieur disparaît-elle spontanément? Le malade peut-il la rentrer ? Reste-t-elle constamment au dehors ?

4** État des matières fécales. — La forme anormale des matières, l'état ovillé ou rubané par exemple, n'a d'importance que si elle se répète, si elle est durable. Leur consistance a plus d'intérêt. Sont-elles fermes, ou constamment liquides? Une diarrhée rebelle à la médication interne habituelle n'est quelquefois que le résultat de l'irritation déterminée par une lésion locale du rectum, comme le montre le résultat du traitement de celle-ci (2).

5** Manière dont s^ accomplissent les garde-robes, — La difficulté avec laquelle se font les garde-robes n'a pas une bien grande importance. Ce qui en a beaucoup plus, c'est une constipation de longue durée.

6* L'influence de certains états généraux ou de certaines lésions (C organes éloignés étant bien établie dans la genèse de bon nombre de maladies du rectum, il est utile de s'enquérir de l'état du foie, de l'utérus, des reins, etc., de la présence de l'albumine ou du sucre dans les urines, de l'hérédité de la tuberculose, de l'existence de la syphilis, enfin du

(1) NouB disons dans l'inteetiii et non pas seulement dans le rectum, car il est actuellement établi que, même dans les suppurations péri-utérines, les plus fréquemment en cause, le foyer peut s'ouvrir dans des portions dMntestîn plus élevées que le rectum, et qu'évacuation d'un abcès par l'anus n'est pas le moins du monde synonyme d'ouverture d'un abcès dans le rectum (Terrier et Hartmann, 59 cas consécutifs de laparotomie pour lésions suppurées péri-utérines. Annales de gynécologie, 1893, 1. 1, p. 417).

(2) Oant (8.-6.). The significance of diarrheal discharges as a symptom of rectal disease, Àtathewê' médical quarterly, Louisville, octobre 1894, t. I, p. 521.

QUârn BT HilRTMAKN. 4

genre de vie du malade (travail assis ou fatigues corporelles, excès de table, alcoolisme, etc.).

Examen local. — Un examen local complet est absolument nécessaire dans les maladies du rectum. Nous avons eu Toccasion de voir un malade qui avait consulté différents chirurgiens pour un écoulement sanguin pair Tanus. Gomme il avait quelques hémorrhoïdes eitérieures, tous s'étaient contentés du diagnostic de la maladie visible. Pratiquant le toucher, nous avons trouvé à la limite du doigt un cancer déjà inopérable. C'est là une erreur malheureusement fréquente.

Pour être bien fait, cet examen direct doit être pratiqué suivant certaines règles. Toutes les fois que cela sera possible on le fera précéder, la veille au soir, d'un lavement. Celui-ci est de rigueur lorsqu'on veut se servir du spéculum rectal.

Examen de Canus, — L'examen de l'anus est facile : il suffit, pour le faire, de mettre la région à découvert (1). Encore faut-il cependant la rendre facilement accessible au regard. Pour cela on a conseillé différentes attitudes. A la position génu-pectorale, préconisée par quelques chirurgiens, nous préférons soit le décubitus latéral, soit la position dorsolombaire. Pour l'examen de l'anus, le décubitus latéral est le plus souvent suffisant. Pour le pratiquer avec avantage, il faut prendre certaines précautions.

L'interrogatoire préalable ayant fait connaître le côié douloureux, on fera coucher le malade sur le côté dont il souffre, de manière à avoir la lésion directement sous les yeux. C'est là un principe excellent sur lequel insiste le professeur Guyon (2). Le membre qui repose sur le lit sera en extension complète ; l'autre sera fortement fléchi au-dessus, le tronc infléchi en avant. Écartant les fesses, on aura sous les yeux l'orifice

(1) Nous nous contenterons de mentionner en note les déformations de* Tanos dans la pédérastie passive. Elles consisteraient, d'après Tardieu, en un développement exagéré des fesses, la déformation infundibuliforme de Tanus, le relâchement du sphincter^ Teffacement des plis, les crêtes ou caroncules du pourtour de l'anus, la dilatation extrême de Torifice, etc. D'après les examens de filles publiques que nous avons pratiqués, seuls le relâchement du

' sphincter et Tefifacement des plis nous ont frappés.

(2) GxTYOK. Considérations sur Panatomie et l'examen direct de Fanus et du rectum. Annale* nMicihchirurg. franc, et étrang., Paris, 1888, t. IV, p. 73.

EXAMBN DIBECT 51

anal. La palpation permettra d'apprécier les changements de consistance du pourtour de l'anus et des régions avoisinantes. et il renseignera aussi sur l'existence ou la non-existence de points douloureux. Déplissant successivement chacune des parties qui entourent l'orifice anal, on verra un à un tous les points de la circonférence de l'anus. Pour peu qu'on prie le malade de pousser quelque peu pendant cet examen, on aura un aperçu général de la région jusqu'au niveau de la ligne muco-cutanée, et même quelquefois au delà.

Le toucher, pratiqué avec l'index, préalablement bien graissé, avec de la vaseline boriquée, fait apprécier le degré de résistance de chacun des sphincters. Le doigt pénètre facilement, même dans les anus récalcitrants, pour peu qu'on ait graissé en même temps l'orifice et qu'on fasse pousser ï^ ihalade au moment où l'on introduit le doigt. Plusieurs chirurgiens, entre autres le professeur Tillaux, conseillent d'appuyer d'abord l'index coiltre la partie postérieure de la, rainure interfessière, et d'appuyer lentement Textrémité du doigt contre la partie postérieure de Tanus pour y pénétrer. Pendant que l'index de la main droite est introduit dans le rectutn, on place la gauche successivement sur chacun des points de la marge, afin d'acquérir par le palper bi-manuel des notions complètes sur lëà^ indurations péri-anales (1).

S'il existe Une ulcération anale, on complète l'examen en se servant du spéculum. Celui qui nous a semblé le plus simple et le meilleur^ est la petite vâtlve dé Sims. En l'appliquant sur le côté sain de l'anus, et en s'en servant comme d'un rétracteur pour celui-ci, on arrive a voir très facilement toute la partie malade du canal anal.

Enfin,' dernier point qu'il ne faut pas négliger en présence d'une ulcération de l'anus, on doit toujours palper les ganglions inguinaux.

Examen du rectum. — Tandis que pour l'examen des lésions occupant les régions anales la vue joue un rôle prédominant, poui» le rectum c'est le toucher qui donne le pliis de renseignements.

' (1) On ne pratiquera pas le toucher rectal si Ton porte sur les doigts des écorchures ou des plaies, parce qu'on ne sait jamais à Tavance n le malade n'est pas porteur localement de lésions syphilitiques, et que le danger de contamination se. trouve augmenté par la pression des sphmcters.

Il faut engager le doigt le plus haut possible, recueillant au passage les diverses sensations qu'il peut donner sur le calibre, la direction, la souplesse des parties. En plaçant le médius dans la rainure interfessière, et priant le malade de pousser, on arrive à explorer des parties assez éloignées de l'orifice (8 à 10 centim.).

Curling conseille, dans le cas de lésions hautes, de mettre le malade debout sur la jambe gauche, la droite fléchie, le pied reposant sur une chaise. Il pratique le toucher dans cette attitude, en priant le malade de pousser.

Nous préférons placer le malade dans le décubitus dorsal, la partie

Fia. 88. — Petite valve de Simg.

FiG.39. - Bétracteor anal.

supérieure du tronc légèrement soulevée par des coussins, puis tandis que le doigt pénètre aussi profondément que possible, la main gauche déprime progressivement la paroi abdominale, en profitant des mouvements respiratoires pour amener les parties malades jusqu'au contact du doigt rectal. Chez la femme l'association du toucher vaginal au toucher rectal ne doit pas être négligée. Enfin toutes les fois qu'on fera le toucher rectal on devra refaire, en ramenant doucement le doigt, une exploration en quelque sorte rétrograde des parties. C'est le seul moyen de ne pas laisser échapper certaines tumeurs molles qui, telles que les

polypes muqueux, peuvent fuir devant le doigt lors de son introduction.

On a conseillé de faire plus, et d'introduire la main entière dans le rectum, après anesthésie du malade et dilatation de Tanus (1). Simon (de Heidelberg), qui le premier a conseillé Tintroduction de la main entière dans le rectum comme moyen de diagnostic, opère de la manière suivante (2) :

Plaçant le malade dans la position génu-pectorale, il introduit un long tube de caoutchouc flexible dans le rectum, et injecte dans le côlon une grande quantité d'eau chaude à l'aide d'un entonnoir. Baissant ensuite celui-ci au-dessous du malade, il vide, par le mécanisme du siphon, l'eau qu'il a injectée, et débarrasse ainsi le côlon de toutes les matières fécales qu'il contient ; ceci fait, plaçant le malade dans la position dorso-lombaire, il l'endort. Après dilatation du sphincter, il introduit deux doigts dans l'anus, puis trois, puis quatre, puis le pouce. Les disposant en cône, il les pousse progressivement jusqu'à ce que la main entière ait pénétré dans le rectum (3). Il attend alors un instant que le spasme ait cessé, puis, ouvrant et fermant alternativement les doigts, il dilate progressivement l'intestin. On peut ainsi explorer 17 à 19 centimètres de rectum.

Walsham, se fondant sur des expériences cadavériques, a montré que la main pouvait aller plus loin jusque dans le côlon descendant, sans causer de ruptures (4). On a même dit que la main, ainsi introduite, pouvait explorer le foie, la rate, les reins.

Ce qu'il y a de certain, c'est que ces manœuvres ne sont pas innocentes, et que plusieurs fois elles ont amené la mort du patient (5).

(1) L'introduotion de la main entière dans le rectum avait déjà été pratiquée plusieurs fois avant les recherches de Simon, mais dans un but différent, celui de retirer des corps étrangers.

(2) Simon (G.). Ueber die Eiinstliche Brweiterung des Anus und Rectum zu diagnostischen, operativen und prophylactischen Zwecken, und ûber deren Indicationen bei chirurgischen Krankheiten des Mastdarms. Archiv,fûr Idin, Chir,, Berlin, 1872, t. XV, p. 99.

(8) Pour que la main pénètre, il est quelquefois nécessaire de faire deux petites incisions à la peau de la région antérieure de l'anus ; on ne doit pas hésiter à les pratiquer, dit Esmarch, toutes les fois que la peau mince menace de se déchirer.

(4) Walsham. Some remarks on the introduction of the whole hand into the rectum ; St'Bartholomew'ê ffoêpUal Reports, London, 1876, t. XII, p. 223.

(5) Nous en relevons deux cas dans Weib: On the dangers of intrarectal exami nation, liew- Yark Médical Record, 20 mars 1875, t I, p. 201 ; un dans DiTTEL : London Médical Record^ 15 juillet 1875 ; deux dans Heslop : On the danger of forcible distension of the rectum in

Aussi cette pratique, adoptée avec certaines restrictions par Curlings par Allingham, par Bail, n'a-t-elie guère été employée en France.

Nous serions plus portés à suivre la pratique indiquée parWorthington : celui-ci conseille, quand on a de fortes raisons de soupçonner un rétrécissement haut placé, de pratiquer l'exploration intra-abdominale par une incision inguinale. Cette laparotomie exploratrice est sans danger et permet, s'il y a lieu, d'établir l'anus iliaque séance tenante (1).

L'examen du rectum de visu peut être pratiqué de diverses façons, soit en amenant par des manœuvres appropriées la muqueuse rectale à l'extérieur, soit en recourant à l'emploi de spéculums qui permettent au regard de plonger directement dans la cavité intestinale.

Réversion de la muqueuse a été obtenue de deux manières différentes : Chassaignac (2) introduisait dans le rectum un petit ballon de caoutchouc qu'il insufllait une fois introduit, puis qu'il ramenait à lui, renversant ainsi la muqueuse rectale, et l'attirant au dehors. C'est un procédé qui ne donne de résultats que lorsqu'il y a tendance au prolapsus.

Chez la femme,Storer (3) en Angleterre, plus tard Tarnier en France ont conseillé d'introduire un doigt dans le vagin, puis de le recourber en crochet, de telle sorte que son extrémité appuie sur la cloison recto- vaginale, à quelques centimètres au-dessus du sphincter anal. Le doigt recourbé est poussé lentement et progressivement en arrière et en bas, de manière à déprimer fortement la cloison recto-vaginale comme pour la faire sortir par l'anus. Sous l'effort produit, bientôt le périnée bombe, l'anus s'entr'ouvre, et la muqueuse rectale apparaît. Si l'on continue à pousser, le doigt franchit l'anus de haut en bas et se montre à l'extérieur coiffé par le rectum qui est retourné en forme de doigt de gant. Ce retournement

cases of obstructioii of the bowele. Lancety Londou, 11 mai 1S72, t. I, p. 646; un dans Dak- DBIDQB: Maniial exploration of the rectum, with the report of a case followed by rupture of bowel and fatal peritonitis. Cincinnati Lancet, 1876, t XIX, p. 441 ; observation traduite in B^dlet génèr. de thérap., Paris, 1876, t. XC, p. 481.

(1) WOBTHINOTON. Systematic examination for rectal diseases. Med. Xtwê, Philad., 1892, t. LX, p 197. Nous ne parlons pas de remploi des bougies, sujettes à s'arrêter dans des plis de muqueuse, et que nous retrouverons lorsque nous étudierons les rétrécissements du rectum.

(2; Chassaignac. Article Anus, in Dict. cnrycl. des se. tnéd., 1" sér., t. V, p. 458.

(3) Storeb (H. R). On an improved method of examinîng and surgically treating the f emale rectum. Lancet, London, 1873, 1. 1, p. 766.

se produit sur une hauteur de 3 centimètres à partir de Tànus (Tarnier). C'est un moyen un peu douloureux qui n'est guère applicable que chez les femmes ayant antérieurement eu des enfants, et qui ne permet d'examiner que la paroi antérieure de la région ano-rectale (1).

L'emploi des spéculums est au contraire beaucoup plus répandu. Les uns sont en forme de tube, comme le spéculum de Fergusson, miroir

FiG. 40. — É version de la muqueuse rectale.

recouvert de gomme; d'autres sont en forme de cône, soit s 'ouvrant sur le côté et au bout, soit fermés et possédant une paroi latérale mobile ; d'autres se composent de plusieurs valves qu'on écarte les unes des autres par la pression des branches du manche (spéculum d'Amussat, de Trélat, de Nicaise).

(1) Tabmier (S.). De l'examen extérieur de la muqueuse rectale à l'aide du retournement. Annales de gynécologie^ Paris, 1881, t. I, p. 821.

Quel que soit le modèle employé, le spéculum doit avoir partout des bords bien mousses, et être introduit avec beaucoup de précaution et de

FiG. 41. — Spéculum tubu- Fia. 42. — Spéculum conoïde. Fio. 43. — Spéculum fenêtre, laire.

douceur, afin de ne pas blesser la muqueuse rectale et la peau fine de Panus.

Lorsqu'on emploie des spéculums à plusieurs valves, il faut avoir soin,

FiG. 44. — Spéculum de Trélat.

FiG. 45. — Spéculum de Nicaise.

lorsqu'on les retire, de ne pas les refermer complètement, afin de ne pas pincer les petits plis de muqueuse qui peuvent s'y engager.

Les deux modèles de spéculum le plus généralement employés sont le petit Fergusson et la valve de Sims (1) que l'on introduit le malade étant placé soit dans la position génu-pectorale conseillée par Allingham, soit dans la position dorso-lombaire plus généralement employée.

Lorsque Ton place un coussin sous la région sacrée, de manière à maintenir le siège plus haut que le thorax, l'intestin s'abaisse vers le diaphragme, et Ton peut, dit Esmarch, voir toute la hauteur du rectum, fait que nous avons constatée diverses reprises (2). Mais pour pratiquer commodément ces examens, il faut avoir un bon éclairage, et opérer sur un malade endormi (3) dont on dilate Tanus, ces diverses manœuvres ne laissant pas que d'être assez douloureuses (4). Aussi, dans l'immense majorité des cas, dès qu'il s'agit de lésions un peu haut situées dans le rectum, se contente-t-on du toucher, qui donne des résultats d'autant plus parfaits que le chirurgien a le doigt plus exercé.

(1) U est bon de n'employer que des valves à une seule branche, pour éviter d'être gêné par la pression de la deuxième valve contre le périnée.

(2) Ons (W.S.). ATuUomUche Unterruohungen am nienslichen Bectum und eine neue Méthode der MattdarminspectioHjJjei^zig^ 1887, conseille de recourir à la position génu-pectorale. Dans cette attitude, Tanus étant maintenu entr'ouvert par un rétracteur, le rectum est distendu, comme le vagin dans les mêmes conditions, et Ton peut éclairer sa cavité avec une lumière électrique ou le miroir frontal.

(3) Le plus souvent nous n'avons pratiqué cet examen de tUu qu'au début d'une opération, pour préciser quelques points spéciaux du diagnostic; nous nous trouvions donc en présence de malades endormis. Dans les cas où, en l'absence de toute intervention, on tiendrait à pratiquer cet examen, plutôt que de recourir à Tanesthésie générale on pourrait peut-être n'employer que l'anesthésie locale, obtenue par des injections d'une solution de cocaïne.

(4) Lorsqu'on opère sans anesthésie on doit recourir de préférence au spéculum cylindrique pour voir les parties profondes du rectum ; à la petite valve de Sims pour examiner successivement les divers points de la circonférence du canal anal.