I. — Rectites non spécifiques

L'inflammation du rectum peut n*étre que le résultat de la propagation d'une inflammation occupant le reste du gros intestin (colite ou cntérocolite). Elle ne constitue alors qu'un point secondaire de la maladie principale, et n'intéresse que peu le chirurgien; de même les rectites aiguës dysentériques, diphtéritiques, dothiénentériques, les rectites médicamenteuses, et€., i*elèvent de la pathologie interne, à moins qu'elles ne laissent à leur suite des inflammations chroniques ou des ulcérations persistantes (1). Nous ne nous y arrêterons donc pas.

Les manifestations ano-rectales de la bicnnorrhagie, de la tuberculose, de la syphilis seront, vu leur importance et leur nature bien déterminée, décrites dans des chapitres spéciaux. Nous limiterons donc notre étude des rectites aux cas ne répondant pas aux inflammations causées par un agent bien déterminé.

Ainsi limitée, cette étude des rectites doit être divisée en deux parties, les symptômes et le traitement présentant de grandes difl'érences suivant qu'il s'agit d'un état aigu ou d'un état chronique.

A. — Reetices alga««.

Étiologie. — Cette inflammation résulte le plus souvent de la présence d'une lésion locale (hémorrhoïdes, prolapsus, polype, etc.), de

(1) Voir plus loin le chapitre : Des ulcérations du rectum.

raction irritante de corps étrangers introduits volontairement ou accidentellement, de celles de masses fécales durcies, de vers intestinaux (surtout chez l'enfant) (1) ; enfin elle se développe par suite de la propagation d'une inflammation voisine (prostate et vésicules séminales chez rhomme, organes génitaux chez la femme).

On a encore vu la rectite succéder à l'abus de purgatifs, surtout des purgatifs drastiques (aloès, rhubarbe, coloquinte, gomme-gutte, etc.). Enfin des lavements, des suppositoires irritants ont pu déterminer le développement d'une inflammation du rectum.

L'action de certaines autres causes, quelquefois invoquées, nous parait moins bien démontrée : tel un accouchement pénible (Robert, Brodie), le fait de s'asseoir sur un siège froid ou humide (Esmarch, Kelsey).

L'influence de la goutte semblerait établie dans une observation de Curling. Celui-ci dit avoir observé un goutteux qui, à plusieurs reprises, fut, à la suite de refroidissements, atteint de catarrhe du rectum ou d'attaques de goutte.

Symptômes. — La rectite aiguë se manifeste par une sensation de chaleur et de pesanteur locales, par des douleurs dans la région sacrée, douleurs qui s'irradient quelquefois dans les organes voisiïis, utérus et vessie, dans les lombes et dans les cuisses. Ces douleurs augmentent par la station debout et diminuent par le décubitus ; les selles sont douloureuses, augmentées de nombre, striées de mucus, de pus et de sang. Parfois il y a de la diarrhée (2). De plus, il y a du ténesme, de fausses envies, qui n'aboutissent qu'à l'expulsion douloureuse de quelques glaires. L'anus est rouge et douloureux. Chez l'enfant, plus souvent atteint que l'adulte de rectite aiguë, il est fréquent de voir consécutivement à l'œdème des parties un prolapsus partiel de la muqueuse, décrit par Roser sous le nom à'ectropion recti^ par comparaison avec celui qu'on voit à la suite

(1) Dans tous ces cas, la rectite n'est peut-être que la conséquence indirecte de ce que Ton est convenu de regarder comme sa cause, la lésion traumatique légère ou grave déterminée par celle-ci ouvrant une porte aux germes infectieux normalement contenus dans le rectum, et leur permettant de provoquer le développement d'un processus inflammatoire.

(2) Cette diarrhée résulte du retentissement de la lésion rectale sur le reste de l'intestin ; il se passe là un fait comparable à celui qui consiste à provoquer des garde-robes en introduisant dans Tanus de petits cônes de savon ou des glycéricônes.

BECTITE8 CHRONIQUES 61

du chémosis de la conjonctivite aiguë. Cet état aigu s'accompagne assez fréquemment d'un léger mouvement fébrile.

Le toucher est douloureux, le doigt ramène du mucus sanguinolent. Le spéculum, que l'on ne peut employer qu'après anesthésie, vu les douleurs que provoque son introduction, fait, dit Esmarch, constater les caractères suivants : la muqueuse est saillante, mamelonnée, assez sèche et rouge foncé ; elle est parcourue par, des veines gonflées. Au niveau des plis de muqueuse, on voit parfois de petites escarres diphtéroïdes jaunâtres, de telle sorte que la surface parait saupoudrée de son.

Au bout de quelques jours les symptômes s'amendent, et le malade guérit. Dans d'autres cas, l'affection passe à l'état chronique, ou bien encore elle est le point de départ d'ulcérations ou de suppurations périrectales.

Traitement. — Le traitement doit tout d'abord s'adresser à la cause. Contre l'inflammation on recourra, dans les cas très aigus, au repos au lit, au régime lacté et aux bains ; sans purger les malades on cherchera à obtenir des garde-robes faciles à l'aide de laxatifs salins à petites doses. Cela vaut mieux que de donner des lavements, qui sont souvent une cause de douleurs. Bail conseille encore l'usage de suppositoires îodoformés et belladones. Les suppositoires à la cocaïne nous ont aussi rendu des services (1).

Pour calmer les douleurs on emploiera quelquefois avec avantage le laudanum soit sous forme de petits lavements laudanisés, soit à l'intérieur à l'état de gouttes dans de l'eau ou à l'état de gouttes noires.

B. — llectlt«s chroniques.

La rectite chronique peut succéder à la rectite aiguë, ou se développer d'emblée à la suite des mêmes causes. Elle reconnaît aussi quelques causes spéciales : le chancre de l'anus, les plaques muqueuses, la pédérastie passive, etc.

(1) Tuttle dit que la dilatation des sphincters, après anesthésie générale, procure un grand aoulagement aux malades (Tuttle, Acute inflammatory, hypertrophie and atrophie proctitis. Mathenj/ médical quarterly, LouisviUe, 1894, 1. 1, p. 7).

Anatomie pathologique. — L'inflammation chronique peut rester limitée à la surface de la muqueuse, constituant un simple catarrhe de celle-ci : c'est en particulier ce qui arrive dans la rectite des hémorrhoïdaires.

L'inflammation peut aussi s'étendre vers la profondeur, aboutissant ainsi à créer des variétés de rectites d'un pronostic beaucoup plus grave. Tantôt il y a simplement état granuleux de la muqueuse (rectite granuleuse), tantôt celle-ci est épaissie, sèche, sans élasticité, tantôt enfin il y a production, à la surface de la muqueuse, de saillies végétantes (rectite proliférante). Iln^est pas absolument exceptionnel, du reste, de voir ces diverses variétés se combiner entre elles.

Un point anatomo-pathologique qui nous a frappé, c'est la disparition de l'épithélium cylindrique, qui est remplacé par un épithélium pavi* menteux stratifié avec couche cornée. La substitution se fait d'abord au niveau des parties saillantes, si bien que, sur une même coupe histologique, on peut quelquefois voir à la fois de l'épithélium pavimenteux stratifié sur les parties saillantes, et de l'épithélium cylindrique à une seule couche au fond des sillons.

Obs. I. — Rectite chrotUqtte avec léaioiis inflammaioirea diffuses, Colotomie iliaque, — X..., 60 ans, consulte à Vienne pour une affection oculaire. Pendant deux ans on chercha à établir linc dérivation de l'inflammation sur la partie terminale du tube digestif. Pendant tout ce temps le malade prit des quantités considérables d'aloès, des infusions purgatives de thé St-Germain, etc. Il éprouva à la suite de ce traitement des douleurs au niveau de Tanus, et à chaque garde-robe rendit, suivant son expression, c du sang comme une pompe t.

Souffrant toujours, il partit à Berlin eoneulCer de Graeffe^ qui condamna formellement le traitement institué à Vienne.

Depuis deux ans, les symptômes rectaux ont pris beaucoup plus d'importance. Il y a du sang dans les garde-robes, du ténesme. Chaque jour, après une garde-robe à peu près normale, il a plusieurs petites selles pénibles, douloureuses, aboutissant à Tévacuation d'un peu de liquide muco-purulent, poisseux, d'odeur infecte, de couleur café au lait, occasionnant, au moment de son passage, une cuisson à l'anus. En même temps, amaigrissement, perte de l'appétit. Pas de syphilis.

Plusieurs chirurgiens pensèrent à un épitfaélioma diffus du rectum, mais finalement (m s'arrêta, à la suite d'une consultation entre MM. Guyon, Panas et Quénu, au diagnostic de rectite chronique déterminée par les traitements imposés au malade. On décida dès lors de faire un anus artificiel, pour permetti'c aux lésions rectales de s'amender.

Le 4 juillet 1893, colotomie iliaque;, en uu tçmpa, par M. Quénu. Les parois rectales sont sèches, rigides, ont perdu leur élasticité ; il n'y a pas de rétrécissement, mais dispa-

RECTITES CHRONIQUES

rition complète de rcxtensibilité. On constate, de plus, quelques petites végétations. Le doigt ramène un peu de pus fétide. Profitant de ce que le malade est endormi, on excise un petit fragment de la muqueuse rectale pour en faire l'examen histologique.

Le 11. On pratique par l'anus artificiel des lavages du bout inférieur à l'eau naphtolée. L'état du rectum s'améliore progressivement, et le 28 juillet le malade peut quitter Paris très amélioré. Il n'y a plus aucune douleur ni aucun écoulement purulent par le rectum.

Examen histologique, par M. Toupet, préparateur d'anatomie pathologique à la Faculté. — Sur de petits fragments on trouve une muqueuse qui est complètement transformée en peau, excepté au niveau d'un enfoncement profond où l'on retrouve des culsde-sac glandulaires et l'épithélium cylindrique de la muqueuse normale du rectum.

Au-dessous on trouve la sous-muqueuse considérablement épaissie, avec une zone embryonnaire immédiatement sous-jacente à la couche épithéliale.

Plus profondément, des faisceaux conjonctifs plutôt lâches, contenant très peu [d'élé-

ec^

Fi€k 46. — Redite avec lésionB inflammatoires diffuses (Obs. I, préparation de M. Toupet). Sur cette préparation on voit Tinfiltration embryonnaire du tissu sous-muqueux. On assiste, de plus, ^ la substitution de l'épithélium pavimenteux ep, à l'épithélium cylindrique eCy dont on ne retrouve plus que des vestiges au fond des sillons de la muqueuse.

ments colorés par le carmin, légèrement granuleux. Au milieu de ce tissu conjonctif lâche on trouve des traînées embryonnaires qui sont diffuses ; certaines paraissent bien suivre les vaisseaux, mais elles ne sont pas nettement limitées et ne donnent jamais l'aspect des nodules circonscrits qu'on voit dans certains rétrécissements. Ces traînées inflammatoires diffuses s'observent également autour des vaisseaux de moyen calibre, mais les artères ne présentent pas la moindre trace d'endartérite.

La coupe ne comprend pas les couches musculaires.

En somme, il y a là des modifications de la muqueuse qui sont analogues à celles qu'on trouve dans tous les rétrécissements, mais dans la sous-muqueuse qui est épaissie le tissu conjonctif est surtout formé de faisceaux lâches, comme œdématiés, traversé par des

traînées inflammatoires difluses suivant les vaisseaux, sans qu'il y ait d'endartérito sur les coupes que nous avons examinées.

Cette substitution de Tépithélium pavimenteux à Uépithélium cylindrique était des plus nettes dans cette observation ; nous la retrouverons plus tard, lorsque nous étudierons Tanatomie pathologique des rétrécissements.

L'infiltration inflammatoire des tuniques rectales se fait sous forme de traînées embryonnaires diffuses, suivant les vaisseaux, sans que ceux-ci présentent la moindre altération.

Dans la forme proliférante il y a formation, à la surface de la muqueuse, de mamelons et même de tumeurs plus volumineuses, assez fermes, atteignant les dimensions d'une cerise, et pouvant alors se pédiculiser. Dans un cas de Reclus, Texamen fait par M. Malassez a donné les résultats suivants : « La surface de ces tumeurs possède un revêtement épithélial pavimenteux au-dessous duquel on trouve du tissu conjonctif de type normal avec ses fibres élastiques nombreuses, ses faisceaux de fibres musculaires lisses, des vaisseaux abondants et volumineux qui irriguent le néoplasme en tous sens (1). » En somme, il s'agit là, dit M. Malassez, de productions comparables au molluscum cutané. L'examen, fait par Hamonic, d'une de ces petites tumeurs, enlevée par Trélat, a donné des résultats à peu près identiques : revêtement d'épithélium pavimenteux stratifié, centre fibro-embryonnaire avec quelques tractus fibreux.

Chez d'autres malades, les productions saillantes à la surface de la muqueuse, au lieu de rappeler par leur structure celle du molluscum cutané, se rapprochent des papillomes. Tel était le cas du malade dont nous donnons l'observation.

(1) Brclus {Arch. gén. de méd.y 1885, t. Il, p. 271) a décrit ces tumeurs boub le nom de molluBCums fibreux de la région ano-rectale. Cherchant surtout à différencier le cas, quHl avait observé, des rétrécissements syphilitiques, il n*a pas vu Torigine inflammatoire de ces produc* tions. — Hamonic [Delà rectite proliférante j Paris, 1885), DELBETet Mouchbt {Arch. gén. de méd., 1893, t. Il, p. 526) les rapprochent de la tumeur villeuse des Anglais. C'est là une erreur : comme nous le verrons quand nous étudierons les néoplasmes du rectum, la tumeur villeuse des Anglais est un épithélioma cylindrique.

RBGTITBS CHRONIQUES 65

Obs. II. — Ano-rectite jxipillomateitse. Ablation de la muqueuse malade. Suture de la muqueuse rectale à la peau. — P. B..., 47 ans, entre, le 30 mars 1892, salle Jarjavay, hôpital Bichat.

Pendant son enfance ce malade a joui d'une santé médiocre, et a été un peu chétif. A 16 ans, devenu plus solide, il a pu prendre part aux travaux delà campagne, et a fait par la suite son service militaire, sans contracter la moindre maladie. Venu à Paris, comme cocher, il a eu plusieurs blennorrhagies, mais jamais d'accidents syphilitiques.

A l'âge de 40 ans, après avoir eu des coliques et une diarrhée abondante pendant un temps assez long, il a commencé à souffrir de l'anus ; les douleurs existant au moment de la défécation, et allant croissant, il entre, il y a dix-huit mois, dans le service du professeur Terrier, où notre ami M.Auguste Broca l'opéra d*une fistule à l'anus ; constatant à côté de la fistule la présence de productions végétantes, il en fit l'excision.

Depuis l'intervention de notre collègue Broca, les symptômes ne se sont pas amendés. Le malade a continué à souiïiir et à rendre du pus par l'anus.

Le père est mort à 84 ans, la mère à 65, probablement d'un cancer du rectum. Une sœur serait morte d'un cancer du sein.

4 avril 1892. A l'examen de l'anus on constate, immédiatement à droite de la ligne médiane antérieure, une production du volume de l'extrémité du doigt, papillomateuse, un peu aplatie dans le sens de la rainure interfessière, présentant au milieu de son insertion une petite ulcération. En arrière et à gauche, un pli rayonné est considérablement hypertrophié, et affecte une forme papillomateuse. Pas d'ulcération à son niveau.

En déplissant fortement l'anus, on constate qu'il existe à l'intérieur du canal anal une série de petites végétations et quelques ulcérations fissuraires, peu saignantes, non bourgeonnantes. A droite, entre les deux productions papillomateuses, se trouve une ligne blanchâtre d'apparence cicatricielle.

Le doigt, introduit dans l'anus, constate l'existence d'une surface inégale, occupant toute la périphérie du canal anal, présentant des parties un peu indurées et remontant jusqu'à 2 ou 3 centim. au-dessus du canal anal.

Pas de contracture du sphincter.

Le malade étant anesthésié, nous repratiquons le toucher rectal qui nous fait constater l'existence, sur toute la périphérie de l'anus, d'inégalités, de saillies non saignantes et ne présentant pas l'induration propre aux néoplasies épithéliales.

Avec le spéculum de Nicaise, nous examinons de visu l'état des parties.

Les lésions occupent toute la périphérie du canal anal, et s'étendent aux derniers centimètres de la muqueuse rectale. Celle-ci est saine au-dessus, et la limite des parties malades se fait suivant un contour assez régulièrement circulaire.

Sur les parties malades, la muqueuse présente des traclus verticaux grisâtres, d'apparence cicatricielle, entre lesquels existent des ulcérations fissuraires, peu profondes, à grand axe vertical. Les dépressions normales en nid de pigeon ont disparu complètement. Çà et là, on voit disséminées des végétations du volume d'un grain de chênevis à un pois chiche, sessiles ou un peu pédiculées; rouges, mais peu saignantes cependant au frottement.

M. Hartmann extirpe par dissection cette muqueuse malade, en conser\'ant le sphincter en dedans duquel chemine le bistouri, puis il attire en bas la muqueuse rectale saine qu'il abaisse à travers les sphincters conservés et qu'il suture à la peau.

Un drain entouré de gaze iodoformée est placé dans le rectum, un tampon iodoformé sur la suture. Gaze et ouate. Guérison. Quelques points ont coupé et suppurent un peu.

QUiNU ST HABT31AXX. *

Le 4 mars 1894, deux ans après l'opération, le malade nous écrit : « Votre opération a beaucoup soulagé mes douleurs, cependant il coule toujours un peu de pus. J'éprouve des démangeaisons. Je mange assez bien, mais je digère très mal. J'ai des gargouillements dans le ventre, et il m'arrive quelquefois d'aller le matin huit à dix fois à la selle avant le déjeuner ».

Examen histologique, par M. Toupet. — Sur une coupe verticale on trouve, en allant de la peau vers la cavité rectale : le tégument avec un poil, une région de petites papilles très régulières ; puis brusquement les papilles disparaissent, le tégument devient simplement corné, sans papilles ni couche malpighienne ; plus haut, les papilles reparaissent beaucoup plus volumineuses, au point de ressembler à un véritable papillome, surtout au niveau d'une espèce de bourgeon arrondi presque pédicule.

Le tissu sous-jacent est formé, au niveau du poil, de tissu conjonctif asssez dense ;

FiG. 47. — Ano-rectite papillomateuBe (Obb. II, préparation de M. Toupet) : On voit Bur ce point de la coupe le développement exagéré des papilles p. En ep, on voit

répithélium pavimenteux.

à mesure qu'on remonte, on trouve dans ce tissu fibreux de grandes cavités vasculaires arrondies, sans épaississement des parois. Enfm plus haut il y a un tissu conjonctif plus lâche, mais ne présentant pas de traces bien nettes d'inflammation.

Sur d'autres coupes, on trouve une charpente formée de vaisseaux assez volumineux enveloppés d'une couche de tissu conjonctif dense et épais, formant des prolongements en massue. A la périphérie on voit un corps papillaire avec un épithélium pavimenteux stratifié à couche cornée extrêmement épais en certains endroits, plus mince en d'autres, surtout dans les régions où il s'enfonce entre deux végétations. Les vaisseaux ne présentent aucune altération. Au milieu des végétations les plus volumineuses on trouve quelques fibres musculaires lisses.

Ces diverses lésions peuvent s'associer, ou, au contraire, l'une d'elles peut prédominer au point de constituer à elle seule à peu près toute l'affec-

RECTITES CHRONIQUES 67

tion. Lorsque l'infiltration inflammatoire s'étend assez profondément dans l'épaisseur des tuniques rectales, elle peut, avec le temps, se transformer en tissu fibreux, et l'on se trouve en face d'une variété de rectite non plus simplement proliférante, mais proliférante et sténosante, variété que nous retrouverons lorsque nous étudierons les rétrécissements inflammatoires du rectum.

Symptômes. — Dans sa forme inflammatoire simple, catarrhale, la rectite chronique ne se traduit que par un peu de pesanteur pelvienne et par un écoulement plus ou moins abondant de mucus ou de muco-pus, survenant à la suite d'eflbrts d'expulsion, ou filtrant d'une manière à peu près constante par l'anus. A ce mucus sont souvent mêlées des masses semblables à du tissu gélatineux ou à des morceaux de tapioca cuit. Mais, en somme, à part l'écoulement anormal et un sentiment de plénitude locale, souvent le malade ne souffre aucunement.

Dans les autres formes, les symptômes sont des plus variables, suivant retendue et la gravité des lésions inflammatoires rectales. Certaines formes de rectite chronique demandent même à être cherchées.

Obs. III. — Rectite granuleuse chez une pédéraste, — F..., 16 ans, en traitement à l'inlirmerie de St-Lazare, dans le service de notre ami le D' Juliien, pour une vaginométrite blennorrhagique.

22 octobre 1894. Cette malade, qui se livre couramment à la sodomie, a un anus infundibuliforme, avec disparition partielle des plis. Un peu à droite de la ligne médiane antérieure de l'anus, on trouve une petite ulcération d'apparence fissuraire, arrondie lorsqu'on l'étalé, à fond plat, peu suppurant. On ne trouve pas de gonocoques à la surface de cette ulcération.

Au toucher, la muqueuse rectale a perdu son velouté normal, et donne une sensation grenue, plus rèche qu'une muqueuse saine. Le doigt ne trouve cependant aucun épaississement appréciable. Avec une petite valve de Sims, placée sur la commissure postérieure, on constate que la partie inférieure du rectum, dans l'étendue de 4 centim. au-dessus du sphincter, a un aspect chagriné à gros grains. Ces grains, du volume d'un grain de mil, arrivent presque au contact les uns des autres; ils ont une coloration légèrement grisâtre, et sont séparés par des parties plus teintées en rouge. La surface s'excorie facilement

Inférieu rement, les lésions s'arrêtent au niveau du bord supérieur du sphincter. A part la petite ulcération de la marge, la région sphinctérienne est saine. Supérieurement, les lésions vont en dégradant jusqu'à une muqueuse saine. La paroi postérieure du rectum, tout en étant par places légèrement exulcérée, est loin de présenter des lésions aussi accentuées que l'antérieure.

La malade n'accuse aucun trouble fonctionnel.

Peut-être les rectiles granuleuses de Tordre de celle dont nous venons de relater l'histoire sont-elles beaucoup plus fréquentes qu'on ne le croit. Il est certain que si nous n'avions pas pratiqué chez cette femme le toucher rectal, à la recherche de rectite, nous l'aurions laissée passer inaperçue.

Toutes les rectites chroniques ne revêtent malheureusement pas des allures aussi bénignes que celle que nous venons de décrire. Après une période plus ou moins longue, pendant laquelle les symptômes ont été peu marqués, la rectite chronique arrive à déterminer des accidents en somme assez graves. Les uns sont sous la dépendance d'un rétrécissement ou d'ulcérations du conduit, et seront décrits plus tard (1). Les autres sont sous la dépendance directe de la rectite, en l'absence de toute sténose ou de toute ulcération méritant réellement ce nom.

Dans ces rectites chroniques graves^ la muqueuse s'épaissit et s'indure ; elle perd sa souplesse ; sa surface est plus rêche que normalement, quelquefois exulcérée par places; ses plis sont augmentés de dimension. Il se fait un écoulement muco-purulent, strié de sang ; les envies plus fréquentes n'aboutissent souvent qu'à l'expulsion de liquides irritants pour l'anus. Quelquefois il y a de véritables hémorrhagies. Tous ces symptômes peuvent chez certains malades atteindre un degré tel que l'on croie à un cancer (Obs. I), d'autant que, chez eux, l'altération putride du contenu purulent du rectum amène par résorption des troubles digestifs, de l'anorexie et une cachexie spéciale.

Dans ces formes graves de la rectite il y a le plus souvent développement de végétations à la surface de la muqueuse. Lorsque ces végétations atteignent un volume considérable, et lorsque par leur nombre elles prennent le pas sur les autres lésions, on se trouve en présence de la variété dite rectite proliférante^ bien décrite par Hamonic dans sa thèse.

Le malade éprouve des difficultés croissantes pour aller à la selle ; il perd du sang chaque fois qu'il fait un effort expulsif, et continuellement un liquide puriforme, légèrement rosé, souille son linge.

(1) Voir les chapitres : JUtrécUsements infiammatoires, et Ulcératiane du rectum.

RBCTITBS CHRONIQUES 69

Il se développe alors le plus souvent des tumeurs anales, tantôt sous forme de massue ou de poire, pleines ou flétries, grisâtres ou rosées suivant leur siège cutané ou muqueux, tantôt sous forme de végétations vulgaires (1).

« Au toucher rectal, le doigt trouve, immédiatement au-dessus du sphincter et dans une hauteur variable, mais ne s'élevant guère à plus de 5 centim., une quantité de bosselures dures, irrégulières, les unes grosses comme des grains de raisin, les autres très petites, comparables à des têtes d'épingle. Quelques-unes sont sessiles, quelques-unes à demi pédiculées. De loin en binon en trouve qui flottent librement, grâce au grand développement de leur pédicule » (Hamonic).

Dans quelques cas, plusieurs tumeurs nées de points voisins de la muqueuse se réunissent pour constituer des masses plus grosses.

Le malade, qui éprouve la sensation d'un corps étranger, fait des efforts expulsifs violents qui peuvent aboutir à la procidence de la tumeur. Celle-ci apparaît alors en dehors de Tanus, rougeâtre, lobulée, villeuse, enduite d'une couche visqueuse de mucus sanguinolent. Si elle reste au-dehors, elle s'enflamme, s'ulcère et devient douloureuse. Les hémorrhagies se répètent et fatiguent le malade.

L'affection est de longue durée. A mesure que les tumeurs grossissent, les hémorrhagies et les écoulements deviennent plus abondants ; le malade devient dyspeptique, et maigrit. La constipation devient opiniâtre, et c'est après les plus grands efforts, en s'aidant avec les doigts, que le malade arrive à entrainer par fragments ses matières fécales. Il y a des épreîntes, du ténesme, parfois de petites crises de rétention avec vomissements et ballonnement du ventre ; la vie devient insupportable, en l'absence d'intervention chirurgicale.

Traitement. — La première indication est ici, comme pour la rectite aiguë, celle qui s'adresse à la cause : toutes les fois qu'il sera possible de supprimer celle-ci (hémorrhoïdes, polype, ulcération anale, etc.), on le

(1) Chez une malade, observée par Hamonic, dans le service de Trélat, il y avait en même temps des tumeurs végétantes du vagin. Il en était de même dans une observation de VBBLUAGEy, Beitr. z, Kenntniss d, syphil, Mastdarmgeêchw., luaug. Diss., Qreisfswald, 1889.

fera sans tarder. Contre la rectite chonique elle-même, le traitement variera un peu suivant la forme et le degré des lésions.

Dans les formes peu graves, outre le régime (lait et œufs), Tantisepsie intestinale par les médicaments internes (benzonaphtol, naphtol p, etc.), on recourra avec avantage aux irrigations rectales, au moyen d^une sonde à double courant, avec des solutions astringentes ; on pourra essayer le sulfate de zinc, le tannin, le nitrate d'argent à dose cathérétique, riodoforme en suppositoires. Des injections faites avec un lait de bismuth (sous-nitrate de bismuth et carbonate de chaux, parties égales) rendront aussi des services, le dépôt de poudre sur la paroi rectale protégeant celle-ci contre l'action irritante des matières.

Dans la rectite proliférante, il est nécessaire de recourir à un traitement plus actif, l'ablation des tumeurs. La rectotomie est sans eflBcacité, comme le montre l'observation d'un malade rectotomisé par M. Verneuil, et chez lequel M. Reclus dut secondairement faire l'ablation des tumeurs à cause de la persistance des symptômes. Cette ablation des tumeurs, le plus souvent pratiquée avec le thermocautère, peut être réalisée soit après rectotomie préliminaire, soit plus simplement après dilatation de l'anus et application d'un spéculum dilatateur, tel que celui de Trélat. Elle procure au malade un grand soulagement, mais n'empêche pas la récidive. Lorsque les lésions ne remontent qu'à une petite hauteur dans le rectum, nous croyons qu'il est plus simple d'opérer comme Ta fait l'un de nous : après dilatation de l'anus, inciser circulairement la peau au pourtour de l'orifice, immédiatement en dehors des végétations anales si elles existent, disséquer la muqueuse malade en dedans des sphincters, l'exciser, puis, à travers les sphincters conservés, abaisser la muqueuse rectale saine et la suturer à la peau.

Cette pratique n'est évidemment applicable qu'aux cas où les lésions ne remontent qu'à une très petite hauteur. Dans les autres, on se contentera d'extirper les tumeurs accessibles. Si les douleurs persistent, si la vie du malade devient intolérable, s'il y a menace de cachexie, on n'hésitera pas à établir un anus artificiel dans la région iliaque, et à faire par celui-ci des lavages du bout inférieur malade (1). Cette conduite est

(1) L'anuB doit être pourvu d'un éperon bien marqué, afia d'assurer une dérivation complète