Récamiek, Loc. cit

CHIRÜRGIE DU REIN ET DE L’ÜRETÈRE. 55

rieiire de l’iacision (Morris) permet en élevant la côte d’agrandir le champ opératoire.

La manière d’aborder le rein, la succession des couches à sectionner ne diffère pas pour la néphrectomie, de ce quelle est pour les aulres opérations rénales : c’est à partir seulement du moment où le rein est mis à nu, qu’il faut procéder autrement.

2“ Enucléation du rein. — L’énucléation du rein se fait à l’aide des doigts introduits délicatement entre la couche graisseuse périrénale et la capsule fibreuse propre du rein. Ces tissus souples ou peu adhérents se laissent en général facilement dissocier : en approchant du hile, il faut redoubler de précaution et s’arrêter dès que les vaisseaux sont mis à nu.

5“ Ligature du pédicule et détachement du rein. — On doit toujours chercher à attirer le rein dans la plaie, pour mettre bien sous les yeux le pédicule et ses vaisseaux. Le pédicule est lié en masse ou en deux moitiés : la ligature en deux moitiés est préféralile, mais elle exige souvent des tractions sur le pédicule, et si celui-ci est court et friable, la ligature en masse est moins difficile, moins périlleuse. Pour passer le fil de soie, on se sert d’une aiguille mousse ; si on lie en deux faisceaux, on passe l’aiguille enfilée au milieu du,pédicule, et

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après entre-croisement, on noue séparément les deux fils. Si on ne fait qu’une ligature, l’aiguille chargée est passée au-dessus ou au-dessous, suivant l’attitude et la facilité. Il faut toujours chercher à séparer l’uretère du reste du pédicule; il sera alors sectionné et lié à part, après qu’on aura cautérisé au thermocautère sa surface de section s’il est infecté. Le rein est ensuite détaché aux ciseaux ou au bistouri; la section du pédicule doit se faire assez loin de la ligature, pour qu’elle ne puisse échapper. Lorsque le rein est très volumineux, l’accès du hile est assez difficile : il vaut mieux alors commencer par placer une ou deux pinces sur le pédicule, et n’en faire la ligature qu’une fois le rein enlevé.

4“ Réunion et drainage. — La large cavité qui résulte de l’ablation du rein s’efface et s’aplatit r une mèche de gaze iodoformée, un drain mis à demeure assurent l’écoulement des liquides dans les cas où il y aurait infection. Au cas contraire, si la plaie est aseptique, si la cavité est effacée, on se contentera d’un petit drain engagé dans l’angle inférieur. L’opération est terminée par les sutures des plaies profondes et superficielles.

5“ Accidejits de Vopération. — La blessure de la plèvre n’est pas aussi grave qu’on pourrait le croire : dès qu’elle sera reconnue, un double étage

de sutures au catgut suffira à obturer de suite la perforation.

La blessure du péritoine n’est pas plus sérieuse : et la même conduite est à tenir à son égard. Si la perforation est large, s’il y avait perte de substance, et si les bords de la brèche ne pouvaient être rapprochés par la suture, il n’y aurait qu à bourrer la plaie avec de la gaze iodoformée.

La blessure du côlon, si elle est petite, est facile ment obturée : si au contraire elle est large, étendue, deux étages de points de suture au catpit assureront l’occlusion complète de la plaie et éviteront l’issue des matières.

Mhémorragie e^t une complication plus fréquente. Elle se produit parfois dès l’ouverture de la loge rénale, lorsque l’intervention s’adresse à un traumatisme (contusion, rupture, par exemple) ; il y a dans ces conditions comme une sorte d’anévrysme diffus, et une cavité pleine de caillots s’onvre sous les yeux. Il faut de suite courir au pédicule, y appliquer une ou plusieurs pinces et s’occuper ensuite de débarrasser la poche de ses caillots.

L’hémorragie se produit encore au cours de la décortication du rein, par suite de la vasculaiité énorme du parenchyme, ou par suite de la déchirure de quelque artère du hile. Le pédicule luimême enfin saigne parfois après l’ablation du rem. Dans ces conditions, il faut en généi al ne pas perdre de temps : si le saignement se fait en nappe, s’il est

impossible de rien voir, tamponnez la cavité avec des éponges : il est rare que le sang ne s’arrête au bout de quelques instants. Si c’est une artère qui saigne, le jet se reconnaît de suite : vite placez une pince sur la section, et laissez-la à demeure, Vil paraît difficile de la remplacer par un fil.

Il est arrivé à plusieurs opérateurs distingués de blesser la veine cave au cours d’une néphrectomie : Billroth, Braün, Schede ont éprouvé des accidents de ce genre. L’hémorragie qui s’ensuit serait rapidement mortelle, si l’on n’y remédiait aussitôt par le tamponnement de la plaie. Toutefois Schede* a récemment tenté de suturer la veine cave, et il a réussi. Au cours de l’ablation d’un rein cancéreux, le pédicule vasculaire se présentait tellement court que la ligature élastique fut jetée au ras de la veine cave inférieure. Dès qu’il voulut l’enlever, le sang coula à flots : il y avait une large section de la veine cave. Il mit sur le gros tronc veineux deux pinces en Y pour obtenir une hémostase provisoire et fit la suture. L’occlusion fut parfaite : lorsque, au bout d’un mois, le malade mourut, on trouva que la plaie était totalement cicatrisée sans coagulation à son niveau.

Néphrectomie partielle. — Dans quelques cas de lésions partielles et limitées à une partie du rein,