Tufpieh, Archives générales de médecine, 1891, p

t. xxvm.

deux faces et les deux extrémités du rein, on arrive avec précaution sur le pédicule, qui-est lié en masse ou en deux moitiés.

La décortication sous-capsulaire du rein ne se pratique pas souvent sans de grandes difficultés : des adhérences très élendues et très serrées rendent l’opération pénible, laborieuse et exposent à provoquer en avant la déchirure du péritoine et du côlon. Pour parer à ces dangers, M. Le Dcntu a pratiqué ce qu’il appelle Vhéminéphrectomie postérieure. « Elle consiste à enlever totalement par une sorte d’abrasion toute la moitié postérieure du rein, comme si on le fendait de son bord externe vers le hile, et à évidcr ensuite aussi complètement que possible la moitié antérieure. » La ligature du pédicule n’est pas toujours possible ; des pinces seront laissées à demeure.

Dans tous les cas, la désinfectiou du moignon et de la cavité sera soigneusement exécutée; et la, réunion sans drainage ne convient qu’aux seuls cas de néphrectomie partielle sans infection préalable.

Néphrectomie secondaire. — La néphrectomie est secondaire lorsqu’elle succède à une autre opération, une néphrotomie en général, déjà faite sur le môme rein et restée sans résultats. La présence d’une fistule, l’existence d’adhérences sérieuses et étendues avec l’atmosphère périrénale et les organes voisins, constituent de graves complications au

point de Yue opératoire. Le rein se trouve en quelque sorte fusionné avec la sclérose, qui l’enveloppe ; on éprouve souvent les plus grandes dillicultés à le rencontrer; aussi pour tourner la difficulté, Tufficr a-t-il conseillé d’agir de la frçon suivante : il pratique une incision lombaire parallèle à l’incision primitive, mais en dehors d’elle : de cette façon, on peut arriver couche par couche jusqu’au rein, sans se perdre dans les tissus fibreux qui englobent le trajet fistuleux. Une fois sur le rein, on n’a qu’à terminer par une décortication sous-capsulaire, le plus souvent avec morcellement. Le morcellement rend ici de grands services dans, ces opérations graves de néphrectomies secondaires : et il est souvent impossible d’enlever le rein autrement que par fragments ; il faut toujours prendre garde de blesser le côlon ou d ouvrir le péritoine. Ces deux accidents, fréquents dans ces. circonstances, restent sans conséquences graves si l’on y remédie de suite par la suture.

D. Néphrectomie parapéritonéale.

Préconisée en 1885 par Trélat, et par quelques chirurgiens étrangers, la néphrectomie parapéritonéale a trouvé relativement peu d’adeptes. Un ne. voit pas bien les avantages qu’elle présente, ni les cas dans lesquels elle est susceptible de rendre plus

de services que les deux autres. Seule l’incision des parties molles la distingue de la néphrectomie lombaire : une fois incisés, la peau et les. muscles de la paroi, le péritoine est décollé jusqu’au niveau du rein, et l’opération se poursuit comme une néphrectomie lombaire.

Pour l’incision des parties molles, plusieurs tracés ont été proposés.

Bardenheuer incise dans la ligne axillaire : Trélat a reporté l’incision encore plus en avant et se place sur le bord externe du droit.

Kœnig adopte un tracé beaucoup plus compliqué ; il fait une première incision verticale au côté externe de la masse sacro-lombaire, de la douzième cote à quelques centimètres au-dessus de la crête iliaque, et il sectionne ensuite la paroi abdominale, muscles compris, depuis l’extrémité inférieure de l’incision verticale jusqu’au voisinage du bord externe du muscle droit dans la direction de l’ombilic. Le péritoine est alors décollé d’arrière en avant, et aussi loin qu’il est nécessaire. S’il y a lieu, le péritoine est incisé et l’opération devient alors rétro-intra-péritonéale.

Poncet* qui préfère la néphrectomie parapéritonéale à la néphrectomie lombaire fait une incision qui part des dernières fausses côtes à environ vingt millimètres en dehors du bord externe du grand