Po.^CET, Lyon médical, 1892, 28 février

droit. Cette incision a l’avantage d’ètre tracée dans la « zone décollable » du péritoine, elle est à ce point de vue supérieure à l’incision de Trélat : les trois muscles de la paroi abdominale sont sectiom nés. jusqu’au péritoine qui à ce niveau se laisse facilement récliner.

G. Néphrectomie transpéritonéale.

Dans la néphrectomie transpéritonéale ou abdominale, le rein est abordé par sa face antérieure au travers du péritoine. L’opération se présente ainsi dans ses premiers temps très différente des précédentes.

1” Incision de la paroi abdominale. — La paroi abdominale est incisée sur la ligne médiane, audessus et au-dessous de l’ombilic, et le péritoine ouvert comme dans toute laparotomie ordinaire. Langenbuch a préconisé l’incision latérale sur le bord externe du muscle droit; cette incision permet d’éviler plus tard les vaisseaux qui suivent le feuillet interne du mésocôlon; elle rend aussi la décortication plus facile dans les parties externes.

2“ Décortication et énucléation de la tumeur. — Une fois le péritoine ouvert, les intestins, qui tendent à s’échapper dans la plaie, sont refoulés et

mainlenus par des éponges ou des compresses asep tiques. Le feuillet péritonéal qui recouvre la tumeur est incisé en dehors du côlon dans une hauteur suffisante, variable d’ailleurs avec le volume du rein ; les vaisseaux qui rampent à sa surface sont liés au fur et à mesure. A l’aide des doigts d’abord, et de la main ensuite, la face antérieure de la tumeur est dégagée, puis le bord externe, les extrémités, et enfin la face postérieure jusqu’au hile. Cette décortication ne se fait pas toujours sans difficultés ; elle nécessite le pincement de nombreux vaisseaux, elle est pénible, lente et laborieuse quand il y a peu ou beaucoup de périnéphrite. Avec de la patience et de la prudence on en vient à bout.

5“ Traitement du pédicule. — Une fois opérée la décortication, il reste à placer un fil ou deux sur le pédicule et à le serrer. La ligature du pédicule se fait comme pour la néphrectomie lombaire; la ligature en masse est réservée aux cas pour lesquels on ne peut pas faire autrement, mais en général il est préférable de lier les vaisseaux et l’uretère séparément.

La conduite à tenir par.rapport à l’uretère et à la plaie du péritoine postérieur varie suivant qu’il s’agit d’une lésion septique ou non.

Si la lésion est septique, il y aurait danger à laisser au plus profond de la cavité péritonéale un uretère infecté et susceptible d’inoculer la

séreuse. Il y aurait danger de même à ne pas drainer; aussi Morris a-l-il proposé de fixer l’uretère sectionné à une boutonnière lombaire, par laquelle on établit en même temps un drainage; Thornton, au contraire, et cela semble préférable, conseille de fixer l’uretère à la lèvre inférieure de la plaie abdominale antérieure. Le mode de drainage, inauguré par M. Terrier en 1887, est encore bien supérieur : c’est à partir de ce moment que la néphrectomie a pris et mérité le nom de transpérUnnéale. Terrier* suture les lèvres de l’incision péritonéale postérieure aux bords de l’incision antérieure; la cavité résultant de l’ablation du rein se trouve ainsi en communication directe avec l’extérieur; elle est isolée de la cavité péri; tonéale, et peut être drainée à la Mickulics, sans qu’il y ait danger d’infection de la séreuse. Cette méthode de drainage pour la plaie rétropéritonéale a été généralement adoptée par tous les chirurgiens et on lui reconnaît beaucoup d’avantages ; elle est infiniment supérieure à la boutonnière lombaire, adoptée et recommandée cependant par Barwcll, par Ruhston, Parker, Weelhouse, Palmer, mais en France à peu près abandonnée.

Le drainage par les tubes ou la gaze sera maintenu tant qü’il persiste un reste de cavité ; la gaze

1. Terrieb, Sur un nouveau procédé de néphrectomie. Bull, de la Soc. de chir., juillet 1-887, p. 175.

est enlevée dès le deuxième ou troisième jour, les tubes restent quelque temps encore, mais, en général, la cavité ne met pas un long temps à se fermer complètement.

Si là lésion est aseptique, l’uretère peut être abandonné sans danger après la ligature, et la plaie péritonéale postérieure fermée sans inconvénients. Dans ces conditions, le drainage n’est plus nécessaire; la fermeture de la plaie péritonéale profonde n’est même plus indispensable. C’est au moins ce qui résulte d’une discussion récente à la Société de chirurgie de Paris*, au cours de laquelle MM. Monod, Tuffier, Lucas-Championnière, Reclus, Bouilly ont cité des observations de néphrectomies transpéritonéales suivies de guérison sans drainage, avec ou sans fermeture du péritoine profond. L’opération, dans ces cas, est terminée par la suture de la plaie antérieure comme dans la laparotomie ordinaire.