I. Revue de chirurgie, 1893, p

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le bassinet jusqu’à son point rétréci et réséqué sur une longueur de 3 centimètres. Le bout inférieui étant suffisamment mobilisé, on le sutura à la paroi postérieure du bassinet après 1 avoir fendu sur une longueur de 1 centimètre, de façon à le transformer en un entonnoir plus propre à recevoir burine ; suture de l’uretère élargi à la plaie du bassinet. Tamponnement et suture des téguments.

Quelques heures après l’opération, de l’urine sanglante sorlit par l’urètbre ; ces émissions continuèrent et se firent régulièrement, bien que la plus grande partie de l’urine continuât à s’écouler par la fistule lombaire. Au bout de plusieurs mois, on réussit à ferifler cette dernière, et le malade est actuellement bien guéri.

URETÉREGTOMIE

Il n’est pas rare que l’on ait, au cours d une néphrectomie lombaire, l’occasion d exciser une portion plus ou moins longue d’un uretère infecté et épaissi; l’incision lombaire est prolongée en bas et le conduit urétéral est réséqué plus ou moins loin. Mais la totalité de l’uretère n’a été enlevée qu’nne fois, que Je sache ; M. Reynier est le premier à avoir pratiqué l’uretérectomie totale, sur un ma-

lade qui avait conservé une fistule à la suite de la néphrectomie pour pyonéphrose. M. Reynier a communiiiué cette année son observation à la Société de chirurgie ; voici l’exposé du manuel opératoire auquel il s’est arrêté : Après avoir réséqué une première fois par la voie lombaire une certaine étendue de la longueur de l’uretère, M. Reynier dut en venir à une autï'e opération pour atteindre la partie terminale dii conduit, et, après avoir encore une fois cherché vainement à l’aborder par la voie pararectale, il se décida à l’atteindre par la région inguinale. « Une fois la vessie dilatée et mis à demeure le ballon de Petersen, je fis une incision au-dessus de l’arcade crurale, ef, le péritoine décollé, je me servis du canal déférent comme guide pour arriver jusqu’aux vaisseaux iliaques, au-dessus desquels devait normalement se rencontrer l’uretère; après quelques recherches, je pus enfin le découvrir non pas en ce point, mais un peu au-dessus et accolé au péritoine. Après l’avoir isolé et avoir pris la précaution de gratter avec une curette la muqueuse dans son trajet intra-vésical, je posai sur ce canal un fil à ligature au ras de la vessie et je terminai comme d’ordinaire l’opération, qui fut suivie d’une guérison complète, et actuellement encore persistante. » M. Reynier fait en outre remarquer, dans les commentaires qui suivent son observation, que le canal déférent sert de guide, et que, grâce à lui, on arrive facilement à trouver

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l’uretère dans sa portion pelvienne, soit à l’endroit où celui-ci le croise, soit un peu au-dessus du point où le canal déférent croise les vaisseaux. La dilatation du rectum par le ballon de Petersen, en repoussant en avant le bas-fond de la vessie, facilite beaucoup l’isolement de l’uretère.

Cette incision inguinale nous parait, en effet, préférable à l’incision iliaque de Twynam, car elle permet plus que celle-ci de se rapprocher de la vessie et de faire porter sa ligature plus immédiatement sur la portion intra-vé>icale de l’uretère.

Si l’on se proposait de faire la néphrectomie et l’uretérectomie totale en une seule séance, c’est donc par la voie lombaire qu’il faudrait opérer: l’incision serait prolongée le long de la crête iliaque et du canal inguinal, et suivant les indications de M. Reynier, l’uretère serait découvert dans toute son étendue, lié à son extrémité vésicale et réséqué en même temps que le rein.

DES GREFFES URETERALES

L’uretère est abouché à la peau ou à l’intestin : de là deux opérations différentes.

1“ Greffe de l'uretère à la paroi abdominale. —

La première opération de ce genre a été faite par M. Le Dentu en 1889. Déjà, cependant, Laurenzi' (de Rome) avait, au cours d’une laparotomie où il y avait eu plutôt blessure de l’uretère, fixé le bout rénal de ce conduit à la paroi abdominale. Depuis lors Pozzi dans un cas semblable eut également recours à l’abouchement anormal à la peau de la région lombaire, préférant créer une fistule urétérale que de pratiquer une néphrectomie : celleci, il ne la fit que quelques mois plus tard pour guérir la fistule.

Voici le manuel opératoire que j’ai vu exécuter par M. Le Dentu : incision oblique dans le flanc gauche, et mise à nu de l’uretère dans la fosse iliaque jusqu’au point où le croisent les vaisseaux utéro-ovariens. Dilaté par l’urine (il s’agissait d’une hydronéphrose double avec anurie), le conduit apparut au fond delà plaie sous forme d’un cordon cylindrique d’un gris opalin, d’environ 7 à 8 millimètres de diamètre. Après l’avoir isolé, M. Le Dentu plaça en travers deux pinces hémostatiques le plus bas possible; l’uretère fut sectionné entre les deux pinces. Le bout supérieur fut alors fixé par quatre poinls de suture au crin de Florence à la partie la plus élevée de la plaie abdominale. Suture perdue des muscles et partielle de la peau. Un tube de caoutchouc non fenêtre, engagé dans l’uretère,