Med. Society, mars

CUIRUKGIE DU REIN ET DE L’URETÈRE. -135

sées, de vomissements, suffit à légitimer l’exploration.

« 3“ Quand les signes précédents, douleurs, hématuries, pus, surviennent chez un malade dont l’urine est acide, qui mène une vie sédentaire, et qui a des tendances à la goutte, il faut essayer longuement le traitement alcalin avant de faire l’exploration. » (Morris.)

La douleur et l’hématurie, par leur persistance et leur ténacité, constituent les symptômes les plus importants sur lesquels on soit autorisé à baser l’indication de l’incision exploratrice. Lorsque chez un lithiasique avéré on voit brusquement cesser l’expulsion des graviers, alors qu’apparaissent dans le flanc des douleurs localisées ou irradiées, ou bien lorsque chez un sujet sans antécédents de lithiase, les mêmes douleurs, provoquées, se reproduisent accompagnées ou non d’hématurie, avec une intensité ou une persistance que le traitement médical est impuissant à enrayer, on peut presque à coup sûr poser le diagnostic de calcul du rein.

La douleur et l’hématurie en effet, surtout lorsqu’elles se présentent avec ce caractère très net de provocation par les mouvements, sont, à peu d’exceptions près, caractéristiques de la présence d’un calcul dans le rein. La pyurie au contraire, malgré l’opinion des auteurs anglais, est sans aucune valeur : nous avons montré dans notre thèse comment l’évolution des calculs du

rein se faisait longtemps aseptique, sans infection, sans suppupation du bassinet ni du rein ; comment l’infection, lorsqu’elle se produisait, n’avait que la valeur d’une complication légère ou grave, mais que jamais et en aucun cas la présence du pus dans les urines ne méritait d’être utilisée pour le diagnostic des calculs rénaux. Pour nous, l’association des deux symptômes, douleur et hématurie, fixes dans leurs caractères, constants dans leur reproduction, est le seul élément sur lequel le diagnostic de calcul rénal ait raison de s’établir, et l’incision exploratrice de baser son opportunité.

11 faut autant que possible inciser de bonne heure, parce que « le chirurgien ne doit pas seulement sauver la vie de son malade, mais encore préserver de la destruction les tissus sécréteurs de l’organe atteint » (Newmann). A chaque instant, le calculeux du rein n’est-il pas exposé à des complications de rétentions ou d’infection qui sont susceptibles de compromettre pour toujours l’intégrité de l’organe ; il n’y aura donc jamais avantage à attendre pour agir que le rein ait augmenté de volume et il faut toujours penser que l’opération se présente dans des conditions d’autant plus favorables, au point de vue de la fonction et de la vie, qu’elle s’adresse à un organe moins altéré.

Néphrolithotomie et néphrectomie. — Le rein est' mis à nu par l’incision lombaire ; deux cas se pré-

sentent : le calcul est facilement découvert à la palpalion dans le bassinet ou dans le rein, ou bien on ne le sent pas.

Si le calcul est senti dans le bassinet, ou s’il se laisse voir à la surface amincie du rein, il n’y a qu’à inciser à son niveau le bassinet ou le rein, à l’extraire, et à faire les sutures après s’ôti’e assuré qu’il ne reste pas d’autres graviers.

Si au contraire une palpation extérieure minutieuse ne donne aucun résultat, il ne faut pas s’en tenir là, il faut de suite recourir à l’incision; l’incision franche du rein est de beaucoup préférable à l’incision du bassinet. Celle-ci ne convient qu’aux cas où le calcul est en quelque sorte extérieur au rein, quand il fait hernie au dehors du sinus : en toute autre condition, il vaut mieux aborder ou chercher par l’incision franche du bord convexe un calcul inclus même dans le bassinet, à plus forte raison s’il est dans les calices.

La conservation du rein est donc la règle, et l’opération doit se borner à l’extraction du calcul. Mais l’incision réserve des surprises; on croyait le rein sain et on se trouve en présence d’un organe atrophié ou transformé en poche kystique avec une multitude de calculs; la néphrectomie primitive devient discutable. Deux indications doivent y conduire, la difficulté ou l’impossibilité d’enlever tous les calculs, et l’inutilité évidente pour L'avenir du parencliyme rénal atrophié.

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La difficulté d’enlever tous les calculs suffirait à elle seule : elle se rencontre dans les cas où le rein ne forme plus qu’une poche, bien que l’organe ait •conservé à peu près sa configuration propre el son volume normal : sur un rein que M. Monod présentait à la Société de chirurgie, il n’y avait plus qu’une vaste poche à parois minces, renfermant un calcul volumineux, ramifié en forme de corail : des pierres plus petites étaient disséminées dans la paroi en nombre considérable. L’extraction eût été forcément incomplète et la néphrectomie était indispensable. La même conduite serait à suivre si l’on trouvait le rein atrophié ou kystique.

Dans ces conditions, il est évident que le parenchyme rénal n’est plus guère utile à la sécrétion, et la néphrectomie ne prive pas le malade d’une voie importante d’élimination.

Toutefois la néphrectomie primitive ne doit jamais être tentée, tant que l’on n’est pas absolument sûr de l’état du rein opposé : mieux vaudrait créer une fistule urinaire par la néphrotomie que de s’exposer à des accidents rapidement mortels. La mortalité de la néphrectomie primitive appliquée à cette catégorie de lésions est considérable : sur huit opérations, je trouve quatre morts par Tl Itération concomitante de l’autre rein; et parmi les survivants, voici un malade opéré en 1885 par Le Dentu, dont le rein unique présenta lui-même Tiu bout de quelque temps des signes de calculs

-qui nécessitèrent une nouvelle opération ; voici un nutre malade, de Clément Lucas*, qui fut pris au bout de cinq mois d’anurie calculeuse; une nouvelle opération fut pratiquée d’urgence dans ces conditions, et parvint à guérir le malade. Toutes les fois donc qu’il persiste un doute sur l’intégrité de l’autre rein, il vaut mieux s’en tenir à la néphrolithotomie, au risque d’avoir une fistule, et d’ôtre obligé d’en venir plus fard à la néphrectomie secondaire.

2“ Calcul dans un rein ahcédé et de dimensions anormales. — Dans ses formes les plus légères, la pyélite ne modifie pas d’une façon appréciable la forme du rein, et nombre des cas que nous avons eus précédemment en vue rentrent dans la catégorie ■des pyélites, légères et atténuées; le rein était infecté, mais ses lésions étaient insignifiantes, son aspect était encore normal. Mais dès qu’à la pyélite ou à la pyélonéphrite s’ajoute la rétention, l’augmentation de volume du rein devient appréciable et fait tumeur.

Reconnaître une pyonéphrose, c’est chose fort simple, mais dire ' si elle est calculeuse est souvent beaucoup moins facile.

Les antécédents du malade et les conditions dans lesquelles la tumeur s’est développée sont à peu

J. Clin. Soc. O/"London, 1885.

près seuls capables de servir au diagnostic du cal^ cul ; l’existence dans le passé de coliques néphrétiques avec expulsion de graviers, la présence maintes fois constatée de dépôts sablonneux dans l’urine, des hématuries répétées, ou des douleurs lombaires continues avec exacerbations intermittentes. Voilà autant de raisons pour admettre l’hypothèse d’un calcul primitif dans une tumeur secondaire. Mais le calcul reste parfois latent jusqu'au jour de l’infection, et il n’y a plus à compter sur les signes précurseurs, qui font défaut. On a invoqué alors en faveur du calcul la longueur et la netteté des intermittences de la pyurie, le volume et le développement rapide de la tumeur pyonéphrotique; ces signes ne sont nullement caractéristiques. On invoque encore comnae un signe de certitude cette douleur aiguë, subite, lancinante que détermine la recherche du ballottement dans certains pyonéphroses calculeuses, donleur bien différente des sensations plus vagues, plus sourdes éprouvées par le malade, lorsqu’il n’y a pas de calcul. Mais c’est en vain : le plus souvent avant l’incision il n’y a que de simples probabilités; la certitude n’est donnée qu’avec l’incision.

Une fois reconnue la pyonéphrose calculeuse. les difficultés recommencent. La néphrectomie s’oppose à la néphrolithotomie ; faut-il enlever les calculs seulement ou supprimer du même coup le rein calculeux et avec lui un organe infecté, sup-

puré, dilaté, et perdu potir la fonction. Ces deux opérations ont chacune leurs avantages et leurs inconvénients.

La plupart des chirurgiens préfèrent la néphrolithotomie : un petit nombre seulement restent partisans de la néphrectomie primitive. Au cours d’une discussion de la Société de chirurgie de Londres*, Moi’ris reniait les préférences qu’il avait jusqu’alors manifestées pour la néphrolithotomie et se déclarait partisan de la néphrectomie lombaire sans néphrotomie préalable, pour les vastes pyonéphroses, qu’elles soient ou non calculeuses. Sonavis est partagé par Bruce Clarke% par Tbornton^ qui condamnent complètement l’incision du rein, et préfèrent la néphrectomie transpéritonéale ; Imlach se rallie également à cette opinion, contrairement à Lawson Tait et à Newmann qui restent partisans de la néphrotomie.

En Allemagne, Israël, Czerny, Kuester préfèrent l’incision rénale. Bergmann‘au contraire, dont la statistique est particulièrement heureuse (4 opérations, 4 guérisons), recommande formellement de toujours enlever le rein en totalité et de ne pas se borner à ouvrir les abcès rénaux les uns après les autres.