Le Dentü, Loc. cit., p

m CHIRURGIE DU REIN ET DE L’URETÈRE,

néphrotomie sont restés petits, isolables, on se conformera à la pratique de Tuffier qui, par une incision lombaire faite en plein tissu normal, alla à la recherche du rein qu’il isola ; puis la fistule fut extirpée ainsi que les clapiers situés à la partie supérieure et inférieure du rein. Cette extirpation des foyers périnéphrétiques n’est praticable que lorsqu’ils sont très limités.

B. Fistules rénales.

Pour les fistules rénales, il y a lieu avant de recourir à une opération sérieuse d’épuiser la série des moyens plus simples qui ont réussi quelquefois. Les injections modificatrices de nitrate d’argent, de teinture d’iode devront toujours être tentées : l’é.lectrolyse échoue le plus souvent, je ne l’ai jamais vu réussir. Dès que l’épreuve faite assez longtemps de ces moyens simples a montré, avec leur insuffisance, la tendance de la fistule à persister indéfiniment, il faut en venir au traitement vraiment chirurgical. Les fistules tuberculeuses en particulier n’ont aucune tendance à guérir et elles sont seulement justiciables, à moins de contre-indications, de la néphrectomie secondaire précoce.

Voici une fistule non tuberculeuse qui résiste à tous les pansements, que faut-il faire? Ou bien

la fistule rénale est urinaire, ou elle est purulente : l’examen du liquide, sa quantité, son analyse chimique permettront facilement de le savoir.

Fistule urinaire. — Le traitement à instituer dépend ici de deux conditions, de la perméabilité de l’uretère et de l’unilatéralité des lésions.

1° La perméabilité de l'uretère, on la voit quelquefois se rétablir à la suite de la néphrotomie, bien qu’elle ait été antérieurement partiellement obstruée. Elle se reconnaît à l’aide d’injections de liquides colorés, que l’on introduit par la fistule à l’aide d’une seringue et qu’on retrouve rapidement dans la vessie. J’emploie ordinairement une de ces solutions antiseptiques colorées au bleu d’aniline ; une sonde mise dans la vessie permet de recueillir immédiatement le liquide coloré et de voir d’après la rapidité avec laquelle le liquide coloré paraît cà l’extrémité de la sonde si la perméabilité est large et facile, ou défectueuse et incomplète. Cette méthode des injections a beaucoup plus de valeur que le cathétérisme rétrograde de l’uretère; mais elle n’est applicable qu’à une fistule assez étroite, pour que le liquide de l’injection ne puisse pas ressortir aussitôt par la plaie lombaire autour de l’embouchure de la seringue.

2° L'unilatéralité des lésions a tout autant d’importance. On recherchera donc l’augmentation de volume de l’autre rein, ou à son défaut sa sensibi-

ISe CHIRURGIE DU REIN ET DE L’URETÈRE,

lité spontanée ou provoquée : la même exploration sera faite sur le trajet de l’uretère. L’analyse de l’urine, le dosage de l’urée, permettront toujours de savoir jusqu’à quel point l’autre rein a suppléé son congénère par l’hypertrophie compensatrice. Cette recherche aura une valeur absolue, si l’uretère est imperméable : sinon, le liquide sécrété par le rein malade se mélange à l’urine du rein sain, et il devient impossible de faire la part de ce qui revient à ce dernier. Dans ce cas il faudrait tenter le cathétérisme de l’uretère, ou, à son défaut, s’en rapporter aux résultats de l’exploration du rein.

Une fois ces données établies, voici la conduite à tenir.

L’uretère est perméable : il n’y a pas lieu dès lors de priver le malade de la sécrétion même atténuée d’un rein atrophié, il faut suivre le conseil que M. Guyon donnait en 1888 d’extirper le trajet fistuleux, et que Tuffier ‘ réalisait l’année suivante. Voici comment ce dernier décrit son opération :

« 1° Je libère le rein par une incision lombaire à deux travers de doigt en avant de la fistule, incision parallèle au carré lombaii’e comme pour la néphrectomie. Cette incision est pratiquée loin de la fistule et de l’incision de la néphrectomie primitive de façon à évoluer dans une région souple et saine. J’aborde ainsi le rein que j’isole de sa

t. Semaine médicale, 18 déc. 1889.

capsule graisseuse et je sectionne ses attaches à la fistule. 2° J’avive alors le parenchyme rénal tout autour de la fistule et dans toute son épaisseur, puis je suture la plaie rénale par quatre points de suture au catgut passés en pleine substance et trois points superficiels de Lemhert. 5“ J’extirpe le trajet fistuleuxcutanéo-musculaire et sa paroi, je mobilise mes deux lambeaux adhérents profondément, et je les suture en étages. La plaie se réunit profondément et superficiellement par première intention. »

Cette opération, difficile à exécuter quand les tissus périrénaux sont sclérosés au loin, exige l’asepsie aussi parfaite que possible du réservoir urinaire : elle n’est praticable que pour les fistules urinaires seules, ou devenues seulement urinaires après asepsie du rein et avec perméabilité de l’uretère.

L’uretère n'est pas perméable ; si l’autre rein est sain, il n’y a qu’à pratiquer la néphrectomie secondaire; l’intégrité de l’autre rein est la condition absolue de cette opération. Si l’on a des doutes sur l’état de l’autre rein, il n’y a rien à faire, qu’à attendre la fermeture spontanée à la suite de ce travail de sclérose et d’atrophie dont nous avons parlé.

Fistule purulente. — La persistance d’une fistule purulente est due presque toujours à un écoulement insuffisant de pus au dehors. Il faut, par les débridements, chercher tout d’abord s’il n’existe

pas dans la glande une cavité secondaire mal drainée, à côté de la cavité principale.

Et si ces tentatives répétées sont restées sans résultats, si l’autre rein par ailleurs est sain, la néphrectomie secondaire reste la seule ressource.

La néphrectomie est toujours dans ces conditions une opération difficile et dangereuse; le rein est enveloppé d’une gangue de sclérose au milieu de laquelle il est quelquefois impossible de le trouver. Les adhérences sont étendues à la veine cave,, au péritoine et à l’intestin. L’ablation totale du rein est le plus souvent impossible, impraticable, et il faut se contenter de la néphrectomie sous-capsulaire, partielle ou par morcellement.

Si les deux reins sont malades, la néphrectomie n’est plus possible, et le malade est condamné à garder sa fistule.