CHAPITRE V

La chirurgie n'a rien à voir dans la tuberculose miliaire aiguë, qui est bilatérale, qui s'accompaçne d'une poussée miliaire sur la plupart des viscères, et qui entraîne ordinairement le malade avant que les foyers caséeux et suppures du rein ne se soient formés.

Dans la forme chronique, il faut distinguer au point de vue de l'intervention : 1® les infiltrations sous forme de noyaux, crus ou ramollis, disséminés dans tout le parenchyme rénal, mais qui ne réalisent pas de bien gros foyers et ne sont pas réunis pour former des cavernes ou des poches multiloculaires ; â<* la pyonéphrose tuberculeuse, avec ses poches multiples ayant déformé et considérablement grossi le rein (poches spacieuses, cloisonnées par des portions de tissu rénal ici encore sain, ailleurs profondément altéré, et remplies d'un pus d'abcès froid séro-grumeleux, mêlé par places de concrétions phosphatiques,d'apparence franchement phlegmoneuse en certains points) (1).

Il faut distinguer encore, au point de vue des indications et des résultats opératoires, ia forme primitive de la tuberculose (forme descendante), et la forme secondaire (secondaire à la tuberculose des voies urinaires inférieures, de la vessie en particulier) ; les formes précoces et les formes

(1) Dans quelques cas reconnus très rares, aujourd'hui qu^on ne les confond plus avec les pyonéphroses, il se forme, à la suite d'une uréthrite oblitérante ou de rengagement de grumeaux caséeux dans l'uretère, de véritables hydronéphroses ,

avancées de l'affection . Cette dernière division nous guidera pour l'étude du traitement.

À. — Formes précoces.

Les formes précoces (appartenant en général à la tuberculose primitive) semblent a priori plus favorables à un traitement chirurgical, mais elles sont difficiles à diagnostiquer de bonne heure ; il n'y a pas de tumeur, pas de pyurie ; la symptomatologie ne se traduit au début que par des phénomènes d'ordre congestif (l),des douleurs , pongitives, continues ou intermittentes, des hématuries ; or, ces signes n'ont rien de caractéristique, bien entendu, et s'observent dans bien d'autres affections (2).

En outre, est-il bien indiqué d'intervenir dans ces cas ? Ce qu'il faut faire logiquement en pareil cas, c'est enlever le rein malade, caria néphrotomie simple n'a guère de raison, puisqu'il n'y a pas d'abcès à ouvrir; mais, s'ils sont malades tous deux comme cela arrive fréquemment, ou si on n'est pas très sûr de l'intégrité de l'un deux? 11 n'y a guère d'indications opératoires dans ces cas-là que V dans Vintensité et la durée des douleurs; 2° dans la répétition devenue inquiétante des hématuries. Tuffier, Routier, etc., ont publié des succès dans des cas de ce genre.

Dans les formes primitives donc, la néphrectomie peut donner des succès et des guérisons au sens vrai du mot, en

(1) TuFFiEB, Des formes cliniques de la tuberculose rénale. An. gén,urinaires, juillet 1893.

(2) L'analyse bactériologique de l'urine pourra donner des renseignements sûrs parfois, mais on sait combien elle est infidèle pour les cas particuliers. V inoculation des urines est plus sûre et ne devra jamais être négligée ; l'inoculation positive au lapin aura, en particulier, une signification de premier ordre.

FORMES PRECOCES 79

supprimant un rein malade alors que tout est encore limité à lui comme infection tuberculeuse ; on évite Tinfection descendante qui compliquera plus tard singulièrement la situation, on permet à 1 état général, une fois Tunique foyer de localisation éteint, de se rétablir plus aisément ; on aide puissamment le sujet à se débarrasser de Tinfection momentanée qu'il a subie. Mais les indications devront en être très précisées et ne ressortissent qu'à un petit nombre de cas qui réuniront les deux conditions suivantes: 1^ intensité des douleurs ou des hémorrhagies ; 2^ intégrité presque certaine du rein opposé. En dehors de ces cas, il vaudra mieux laisser au traitement médical, si important en matière de tuberculose, un malade qui, d'une part, peut guérir spontanément d'une poussée tuberculeuse encore bien limitée (1), d'autre part, n'est pas garanti absolument d'une poussée nouvelle pour l'avenir, sa prédisposition à la tuberculose pouvant persister malgré l'opération radicale qu'il a subie.

La tuberculose rénale peut guérir, môme si elle est diffusée à tout le rein ; on observe alors parfois une transformation fibreuse totale de tout le rein. Le fait a été constaté à l'autopsie par quelques observateurs (2).

(1) La tuberculose est curable d*elle<même ici comme ailleurs, et nous savons aujourd'hui combien grave a été l'erreur qui Pavait fait presque comparer comme malignité au cancer dans les premiers temps qui suivirent la découverte de sa nature infectieuse. Les cas ne se comptent plus de sujets guéris de tuberculoses locales appréciées les plus graves, sous l'influence d'une bonne hygiène, d'un changement de milieu, de reconstituants, etc. La tuberculose pulmonaire, quoique pouvant longtemps durer, est peut-être la seule qui conserve un caractère spécial de gravité.

Four le rein en particulier, des autopsies ont montré des reins atteints autrefois de tuberculose restée latente, plus ou moins atrophiés ou mangés par une ancienne suppuration, et dont les foyers étaient en voie de guérisonJ

(2) En particulier par Macaigne et Vanvbbts. Soc. anat, février

B . — Formes avancées (pyonéphrose tuberculeuse).

Les formes avaiicées (appartenant le plus souvent à la tTiLerculose secondaire) peuvent être plus aisément reconnues que Itîsprécédentes.L'augfmenfaf ion de volume du rein; la pyurle développée sans cause connue, sans qu'il y ait eu iiifecf ion antérieure des voies urinaires (cathétérisme, blentiorrhagie, calcul vésical,etc.); la p?'ésence de noyaux prostut iques ou épididy maires, sont des symptômes qui, associes, prennent une grande valeur pour le diagnostic. Malheureusement, quand on peut les constater nettement, on a déjà affaire à une tuberculose relativement avancée. Ce sont là aussi, souvent, des formes secondaires: elles compliquent une cystite de même nature par exemple.

Ici, l'intervention rénale doit encore être très soigneusement discutée ; ses indications et le choix de l'opération dépendent surtout du genre d'altération que le rein a subie et de Tétat de l'autre rein, des autres organes du sujet. Dans une première série de cas, les douleurs rénales (plusieurs cas principaux sont à distinguer en effet), la pyurie, Taugmentatioii de volume des reins, etc. font penser à de la tuberculose rénale, mais des deux côtés, sans qu'on puisse bien raisonnablement penser à l'intégrité de l'un des reins ou sans qu'il y ait d'un côté un rein manifestement pyonéphrotique qui appelle nettement sur lui une néphrotomie malgré l'état suspect de l'autre, il n'est pas indiqué d'intervenir ; dans ces formes de reins un peu gros, infiltrés, à noyaux tuberculeux, casée ux même en plusieurs points, pris à peu près également des Jeux côtés, et dans lesquelles un des reins n'attire pas spécialement l'attention sur lui, l'abstention chirurgicale est

1S9-^, — Raymond Teipibe (de Lyon) nous a dit avoir observé un cas ïioalo^e et typique.

FORMES AVANCÉES (pYONÉPHROSE TUBERCULEUSE) 81

le parti le plus sage. De quel côté intervenir, en effet, de préférence à l'autre ? Rationnellement, il faudrait aller sur chaque rein ; mais que faire d'utile, une fois arrivé sur eux, dans ces formes d'infiltration nodulaire sans pyonéphrose véritable ; sans même de grosses cavernes à ouvrir ?

Voici une autre catégorie : les lésions sont vraisemblablement bilatérales ; certains symptômes malheureusement le font craindre. Mais, d un côté, lereinn'estpasgros, les altérations ne sont qu'au début encore; de Tautre, au contraire, le rein est très augmenté de volume, c'est sur lui que se concentrent les douleurs, et celles-ci sont très vives, s'accompagnent de coliques urétérales très pénibles ; dans ces conditions on ne peut refuser au malade le bénéfice d'une intervention qui ne sera que palliative évidemment, mais qui soulagera beaucoup le sujet, le mettra dans de meilleures conditions pour la guérison spontanée. Dans ces cas, d'ailleurs, il ne peut s'agir, bien entendu, que de néphrotomie.

C'est encore à la néphrotomie qu'on pourra avoir recours dans des cas de tuberculose bilatérale , où les deux reins seraient pyonéphrotiques .

Mais ces cas sont très rares et nous ne sachons pas que des observations de deux néphrotomies contemporaines, faites dans une même séance et ayant trait à des cas de ce genre, aient été publiées; ce qu'on a fait parfois, ce sont des néphrotomies successives, la seconde ayant été pratiquée sur le second rein devenu lui-même douloureux et suppuré, plus ou moins longtemps après l'ouverture faite à son congénère.

Voici enfin des cas où l'un des reins est atteint de pyonéphrose suspecte de tuberculose ; mais l'autre semble sain, et l'affection a toutes chances d'être unilatérale ; la vessie est saine, les poumons sont sains, l'état général bien conservé ; le chirurgien peut songer à l'opération radicale, à Textirpation totale du rein. Même dans ces cas les plus favorables à la

néphrectomie, quelques chirurgiens préfërent encore la néphrotomie comme opération moins grave, moins aléatoire que la néphrectomie au cas où l'autre rein serait pris,

FiG, 7. — Pyonéphrose unilatérale tuberculeuBe, ayant détruit la presqu^ totalité du parenchyme rénal (femme de 30 ans).

malgré les apparences ; mais, cependant, c'est bien dans ces cas que la néphrectomie est vraiment indiquée.

Si, au contraire, dans les mêmes cas de lésions semblant unilatérales, d'autres organes sont déjà pris eux-mêmes, la vessie gravement envahie, le poumon pris, Tétat général périclitant, la néphrotomie est peut-être plus sage, quoique la néphrectomie puisse encore être tentée, sa contre-indication formelle n'étant vraiment que dans les altérations avérées du rein opposé.