CHAPITRE IV

PYÉLITES ET PYOIVÉPHROSES EIV GÊ1VÉRAL

A. — Pyélites.

On peut dire d'elles, comme des urétérites, que leur traitement principal est un traitement indirect C'est celui des voies urinaires inférieures qui dans un très grand nombre de cas ont été Torigine de l'infection pyélique. En outre de ce traitement, le traitement médical par les diurétiques (si l'uretère estrestéperméable), les an^isepfiqites internes^ est ordinairement employé, mais son action est pour nous bien discutable et il doit être prudemment manié pour ne pas irriter le rein lui-même.

Quant au traitement direct de la pyélite par des lavages, des injections, au moyen du cathétérisme urétéral, nous ne pourrons que confirmer d'avance ce que nous dirons à propos des urétérites : il pourra donner d'excellents résultats, il a pu même en donner entre les mains des spécialistes bien exercés, mais il n'est pas encore rendu pratique et à la portée de tous à l'heure actuelle. Albarran l'a cependant pratiqué avec succès, dit-il, dans plusieurs cas.

Le traitement chirurgical proprement dit n'est guère indiqué dans la pyélite ; il ne commence qu'avec la rétention purulente du rein, qu'avec Idipyonéphrose, Nous retrouverions le traitement de certaines pyélites avec le cathétérisme des uretères.

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B. •— Pyonéphroses.

Même quand la rétention purulente du rein est constituée, si cette rétention n'est encore qu'à son début, si l'uretère n'est pas complètement oblitéré, peut se rouvrir encore et fonctionner de temps à autre pour évacuer le pus ; si les crises de rétention trop rapprochées ou trop durables n'ont pas déjà créé une poche purulente définitive à la place du bassinet, ou n'ont pas déjà transformé le rein lui-même, le traitement indirect des voies urinaires inférieures d'où est partie l'infection ascendante (la cure d'un rétrécissement, d'une cystite par des lavages, une taille, etc.) peut donner des résultats inespérés, et chez des sujets jeunes, sains d'ailleurs, amener même la disparition des phénomènes rénaux.

Si, malgré ce traitement, ces phénomènes persistent ou se renouvellent ; ou bien si la pyonéphrose reste constamment volumineuse, douloureuse même, malgré quelques évacuations intermittentes ; si la tumeur rénale purulente est définitivement établie, en un mot, le traitement chirurgical direct devient la seule ressource.

Sans doute, même alors, on peut le différer, et certains médecins vous citeront des cas où la pyonéphrose a pu être supportée de longues années par des malades, diminuer même à la longue et paraître s'améliorer sous l'influence d'un traitement médical ou hygiénique bien compris (révulsion locale, sangsues, ventouses, ignipuncture, régime lacté, saison balnéaire, etc.).

Mais, encore une fois, ces faits exceptionnels ne prouvent rien, et l'existence de ceux beaucoup plus nombreux qui sont la règle presque générale dans lesquels l'affection laissée à elle-même entraîne la mort, suffit à établir que le véritable traitement de ces accidents est le traitement chirurgical.

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D'ailleurs, à côté de certains cas dans lesquels Tintervention peut être ajournée sans inconvénients sérieux ; dans lesquels on a tout le temps nécessaire pour discuter le moment opportun, il en est qui imposent une action immédiate, une opération d'urgence. Ce sont : 1* ceux qui se compliquent, à un certain moment, d'accidents d'anurie, le rein du côté opposé venant à son tour à suspendre son fonctionnement ; 2^ ceux dans lesquels Tinflammation est sortie du rein pour gagner sa loge et les plans pariétaux de l'abdomen ; ceux qui se compliquent de phlegmon périrénal.

Les opérations à appliquer seront très différentes d'ail*leurs, on le conçoit, suivant les cas, suivant telle ou telle origine de la pyonéphrose ; suivant l'état du reste du système urinaire, de l'autre rein en particulier ; suivant le genre d'accidents qui sont venus forcer la main du chirurgien, etc., etc.

La ponction (simple ou suivie d^injections modificatrices ou désinfectantes), même quand elle est faite avec de gros trocarts permettant une assez large évacuation, est à rejeter absolument. Non seulement la guérison ne peut pas s'en suivre, car la poche purulente évacuée ne tarderait pas à s'emplir de nouveau, mais elle ne parvient qu'à vider une partie de la pyonéphrose, une des loges d'un rein dont l'état est à ce moment multiloculaire. C'est une opération tout à fait insuffisante.

L'évacuation large du pus par la néphrotomie, quand on la fait de la bonne façon, c'est-à-dire quand on lui fait ouvrir toutes les loges purulentes importantes du rein (unification des foyers par le doigt introduit dans l'intérieur du rein à travers l'incision rénale, ou mieux la néphrotomie multiloculaire avec ouvertures multiples du rein (1), est une excellente

(1) Voir, pour les détails, la pyonéphrose tuberculeuse.

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opération ; ses avantages sur la néphrectomîe sont : 1® qu'elle est toujours possible opératoîrement parlant, quels que soient le volume de la pyonéphrose, ses adhérences, Tétat de l'autre rein ; 2® qu'elle peut être pratiquée très rapidement et donner le minimum de traumatisme opératoire ; elle peut donc être tentée sur le malade le plus affaibli.

Non seulement elle a pour le rein malade et pour l'état général du malade la valeur d'évacuation d'une incision large d'abcès ; elle a aussi une vsileur de détente sur le rein opposé.

La congestion imposée à ce rein par l'état du rein pyonéphrotique disparaît ou diminue considérablement après l'évacuation de celui-ci et la sécrétion urinaire augmente après l'opération : ces faits ont été bien mis en relief par M. Guyonet ses élèves.

Ses inconvénients sont : 1° ceux d'une opération seulement palliative qui laisse en place les tissus malades et permet aux lésions de progresser quand même; 2<* des fistules purulentes ou uro-purulentes, parfois interminables et qui, indépendamment de l'infirmité qui en résulte, contribuent certainement dans certains cas à entretenir un mauvais état général, de la fièvre hectique et empêchent le malade de se remettre complètement (1).

Lsi néphrectomîe estl'opération radicale, mais nous aurons souvent l'occasion, à propos de certaines pyonéphroses en particulier, de montrer ses dangers et ses contre-indications fréquentes.

Nous nous contenterons de dire que : 1° Elle est parfois très difficile et longue à cause des adhérences étendues de la pyonéphrose avec le péritoine, l'intestin, les gros vaisseaux abdominaux ; elle donne alors en tous cas un grand choc

(1) La fréquence des fistules après la néphrotomie, et leurs causes principales^ seront étudiées dans le chapitre des fistules rénales.

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opératoire que ne pourront pas supporter des malades trop affaiblis. 2*» Indépendamment des difficultés opératoires et même si elle est facile, elle est très dangereuse et aléatoire dans les cas de pyonéphroses un peu anciennes, où le rein opposé à celui opéré est presque toujours malade ; souvent les opérés succombent d'anurie dans les premiers jours qui suivent l'opération. 3** Elle n'a souvent aussi de radical que le nom, au point de vue de la cure définitive du malade ou même des accidents locaux. Le rein opposé à celui opéré n'en continue pas moins parfois à évoluer vers les graves lésions qui ont nécessité l'opération de son congénère et il peut aussi persister des fistules purulentes du côté néphrectomisé qui sont dues à l'uretère laissé en place.

Dans beaucoup de cas, au contraire, elle a donné les plus brillants résultats et s'est montrée comme une opération idéale, de valeur curative absolue. C'est ce qui séduit en elle et fait encore son succès auprès des chirurgiens qui lui ont dû ces excellents résultats.

La néphrectomie est primitive ou secondaire, suivant qu'on la pratique d'emblée sur un rein qui n'a pas été déjà ouvert, sur lequel le traitement par la simple néphrectomie n'a pas déjà été essayé, ou au contraire qu'elle est faite sur un rein plus ou moins anciennement néphrotomisé et qui n'a pu guérir par la néphrectomie.

Secondaire, elle est moins sensiblement grave que primitive : c'est un fait sur lequel tous les auteurs sont d'accord. 11 s'explique ainsi : ce qui fait surtout la gravité de la néphrectomie d'emblée, c'est le choc réflexe d'une part, le supplément de travail de l'autre, portés subitement sur le rein opposé ; souvent déjà altéré lui-même, il ne peut pas supporter cette secousse ou ce supplément brusque de fonction. Après une néphrotomie de son congénère, le choc est moindre; souvent même, nous l'avons vu, l'ouverture du rein

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abcédé produit une détente réelle de Tautre organe, et le rein néphrotomisé continue malgré cela à sécréter par ses portions de parenchyme restées intactes. Tout le travail de sécrétion n'est pas reporté de l'autre côté. Si plus tard le rein ouvert continue à dégénérer, s'il arrive à perdre toute sa substance sécrétante même par les progrès de sa suppuration, sa suppression fonctionnelle, quoique devenue absolue, ne se sera faite que progressivement, petit à petit, en laissant son congénère s'habituer peu à p/3u à faire à lui seul tous les frais de la sécrétion urinaire, et quand la néphrectomie secondaire sera appliquée au rein déjà opéré elle n'enlèvera plus qu'un organe tout à fait neutre et n'augmentera pas le travail supplémentaire auquel l'autre rein a eu le temps de s'accoutumer.

Si la néphrectomie secondaire est moins grave, elle est par contre parfois beaucoup plus difficile à pratiquer que la néphrectomie primitive. C'est un point que nous étudierons à propos des fistules rénales, et nous verrons que, pour éviter ces difficultés opératoires, il ne faut pas pratiquer trop longtemps après la néphrectomie.

La néphrectomie transpéritonéale est plus grave qu'extrapéritonéale ; ceci reste encore acquis, malgré les perfectionnements de technique dont a bénéficié la première dans ces dernières années, nous l'avons remarqué dans la médecine opératoire.

Les statistiques donnaient autrefois une mortalité de moitié plus élevée pour la première. A l'heure actuelle, la différence est beaucoup moindre, mais reste toujours en faveur de la néphrectomie extra-péritonéale.

Chemin faisant, à propos des pyonéphroses en particulier, nous indiquerons les cas où on doit faire de préférence l'une ou l'autre de ces opérations.

Dans les pyonéphroses, l'occasion est rare de pratiquer

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des néphrectomies partielles^ limitées aux portions malades du rein et laissant en place les portions apparemment saines ; les lésions sont diffuses, en effet, les points sains difficiles à reconnaître parmi elles. Pourrait-on les reconnaître, d'ailleurs, qu'il serait bien difficile de les séparer des autres opératoirement parlant : en tout cas, on ne pourrait que réséquer les points les plus malades, une ou deux grandes poches principales, sans prétendre pouvoir les enlever toutes, et alors l'opération forcément incomplète n'aurait guère d'avantage sur la simple ouverture des foyers suppures, et exposerait aux fistules et aux récidives comme la simple néphrectomie. Les cas publiés de pareilles interventions sont d'ailleurs très rares et il n'est pas possible de se faire une idée de leur valeur. Legueu cite le seul cas de Weitz (1) à ce sujet.

Enfin, dans les cas où la pyonéphrose s'est compliquée de phlegmon périnéphrétique et qui commandent l'intervention, on se comportera pour l'ouverture du phlegmon comme nous l'indiquerons en étudiant/ce dernier ; puis, sur le rein qui est derrière lui, on pratiquera suivant la cause de la pyonéphrose et suivant les indications précédemment données, soit la simple néphrotomie, soit la néphrolithotomie, soit la néphrectomie partielle, soit la néphrectomie totale ; et même parfois on n'y touchera pas, pour le moment tout au moins. C'est quand, le phlegmon périnéphrétique ayant succédé à une large rupture de la pyonéphrose, le rein s'est rétracté et est difficilement accessible au fond du foyer suppuré ; une néphrotomie naturelle a été faite alors et la néphrotomie serait alors particulièrement grave, avec des manœuvres longues et pénibles dans des tissus infectés et épaissis. Mieux vaudra renvoyer une intervention sur le rein à une époque ultérieure; on a vu de ces cas guérir même sans

(1) DetUsch, Med, Wooh,, 1891, p. 498.

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qu'on fît rien sur le rein qui avait cependant été le point de départ du phlegmon ; Tabcès rénal une fois vidé et avec luij par exemple, des calculs ou des hydatides évacués, la guérison se fit peu à peu du rein et de la suppuration périrénalej après drainage large et prolongé de cette dernière.