C. — Néphrotomie et néphrectomie dans la tuberculose rénale

P Résumé de leurs indications. — Comme nous venons de le voir par l'exposé des indications opératoires et du choix

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de Topératioiiy dans les cas principaux observés en clinique, néphrotomie etnéphrectomie sont les deux interventions qui se partagent la faveur des chirurgiens ; dans certains cas, l'une sera évidemment indiquée plutôt que Fautre ; dans d'autres, les plus nombreux, le choix de Vune plutôt que de Vaiutre dépendra surtout des préférences personnelles du chirurgien. Il est donc bien difficile, à l'heure actuelle tout au moins, de résumer trop précisément les indications de telle ou telle de ces interventions. Ce qu'on peut dire, à notre avis, c'est ceci.

La néphrectomie est seule indiquée dans les cas de tuberculose unilatérale, miliaire ou infiltrée, quand le diagnostic a pu être suffisamment précoce ; dans ces formes, primitives en général, où les douleurs et les hématuries prennent un caractère d'intensité et de persistance tel qu'une intervention s'impose. EUel'estde préférence àlanéphrotomie(mais alors pask l'exclusion de celle-ci qui a été pratiquée même dans des cas de ce genre par certains chirurgiens), dans les cas de pyonéphroses unilatérales avec des chances sérieuses d'intégrité du rein opposé, avec une vessie saine ou relativement saine, avec conservation d'un bon état général.

Elle est contre-indiquée, mais pas par tous les chirurgiens qui la tentent même dans ces conditions, quand l'état général est mauvais, quand l'appareil urinaire inférieur est gravement envahi (1). Elle est enfin contre-indiquée, et alors à

(1) Cette question deTétat de la vessie a été très discutée dans Tapprécîation du choix de Topération. Il couvient de s'expliquera ce sujet. Et d'abord il faut s'entendre : dans beaucoup de cas où on a pratiqué avec succès la néphrectomie, la vessie était cependant malade et c'est même elle qui avait commencé chez la plupart des malades que nous étudions, dans toutes les formes dites secondaires de la tuberculose rénale.

Il ne faut donc pas faire de l'existence d'une cystite une contre-indication absolue à l'opération radicale ; autrement, il faudrait réserver celle-ci aux seules formes primitives. Seulement, il faut tacher de se

Tunanimité presque, quand le rein du côlé opposé est nettement envahi ou fortement suspect.

La néphrotomie est seule de mise, dans les cas où existent des lésions indubitables de l'autre rein, une altération déjà avancée de l'état général, où les lésions de l'appareil urinaire inférieur, delà vessie, en particulier, sont profondes. Elle n'a pas, comme les néphrectomies, de contre-indication absolue et peut toujours raisonnablement être pratiquée, sauf dans les cas de tuberculose infiltrée où n'existent encore ni grosses cavernes, ni gros abcès.

Voilà tout ce qu'on peut dire d'un peu précis, et encore ces cadres des indications et des contre-indications de l'une et de l'autre de ces opérations, sont-ils encore bien schématiques. Tel chirurgien a pratiqué une néphrectomie dans le» cas avancés, déjà même avec des lésions rénales bilatérales,, avec des accidents très accusés de cystite et a réussi contra toute attente, a pu guérir ensuite la cystite, a vu les lésion» du rein laissé en place, s'amender. Tel autre avait cru d'abord à un résultat radical, à la suite d'une néphrectomie précoce, sur un rein diagnostiqué tuberculeux de bonne heure, et cependant les lésions tuberculeuses ont envahi plus tard

faire une opinion exacte sur le degré des lésions vésicales et leur impor* tance comparativement à celle des lésions rénales. Si le malade souffre surtout de son rein et de ses coliques urétérales, ou si les douleurs vésicales qu'il éprouve semblent venir du rein lui-même (réflexe réno- vésicale) ; si l'exploration de la vessie elle-même ne révèle pas une sensibilité bien vive (au contact des instruments, à la distension, etc.) et que la cystoscopie ne montre pas d'altérations vésicales bien profondes, la néphrectomie, si d'autre part elle est indiquée, ne peut pas en être empêchée. Si, au contraire, la vessie est gravement malade eUe-même^ la néphrectomie, même si elle réussit momentanément, ne donnera pas de résultats durables. Nous l'avons pratiquée dans ces conditions sur une malade qui fut améliorée trois mois seulement et qui fut reprise d'accidents vésicaux si douloureux qu'ils nécessitèrent ensuite une taille vaginale (voir plus bas).

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l'autre rein ou un autre point de Tappareil urinaire, ou même le poumon, et Topération n*a été radicale que de nom. Tel autre, inversement, avait cru à un résultat très satisfaisant, après une néphrotomie ; il avait cru sauver un malade qui avait fort bien supporté cette opération ; mais la persistance d'une fistule, la longueur de la suppuration à ce niveau, avaient fini par affaiblir l'opéré, l'avaient conduit à la cachexie, ou, tout au moins, avaient laissé se continuer les lésions et leur avaient donné le temps de se généraliser.

Si, en effet, la mortalité opératoire de la néphrectomie primitive est, d'après les statistiques de Vigneron, de Falcklam, de 40 p. 100 environ, tandis que celle de la néphrotomie est de 12 p. 100 seulement, la mortalité éloignée est à peu près égale pour les deux opérations, et cela tient précisément à à ce que les néphrotomisés succombent en assez grand nombre, de la cachexie tardive. La néphrotomie pare aux accidents de rétention urinaire et purulente, dans un rein dont Turetère est ordinairement fermé, elle soulage le malade des crises douloureuses atroces que produit cette rétention, elle peut même exercer une influence salutaire sur les lésions, tuberculeuses elles-mêmes, mais celles-ci peuvent fort bien continuer, s'étendre et de nouveaux abcès se forment.

La persistance des fistules après la néphrotomie, la dégénérescence progressive du rein, laissé en place, conduisent assez souvent le chirurgien à la néphrectomie secondaire^ et c'est même là un gros argument des néphrectomistes d'emblée. Dans beaucoup de cas, disent-ils, vous serez conduits à enlever secondairement le rein ; pourquoi ne pas vous en débarrasser de suite ? Les succès que vous avez après la néphrotomie sont illusoires, la plupart du temps momentanés. Le malade semble aller beaucoup mieux après l'opération, car il ne souffre plus des crises de rétention et n'a plus sa grande source de résorption purulente, sa pyo-

néphrose fermée ; mais, petit à petit, vous le voyez perdre cette amélioration ; il décline de nouveau, Tappétit qui avait reparu, redisparaît, la cachexie arrive et cette fois définitive, si vous n'intervenez pas pour enlever un moignon rénal suppurant et infectant .

De fait, la seule conduite à tenir alors est cette ablation sans même trop la différer pour ne pas : 1^ laisser le malade descendre trop bas; 2® laisser se créer des désordres locaux, des adhérences étendues, des abcès circonvoisins, etc., qui créeront de grosses difficultés opératoires pour cette ablatioi^. La plupart des chirurgiens reconnaissent que la néphrectpmie secondaire ne doit être pratiquée trop longtemps après la néphrotomie. Celle-ci aura toujours eu pour avantage de permettre au malade de se remonter un peu.

Maintenant que nous avons exposé nos idées personnelles sur les indications à tel ou tel mode d'intervention dans la tuberculose rénale, voyons ce que disent les maîtres actuels sur ce sujet si délicat, et à détermination opératoire si difficile. Or, il faut reconnaître qu'à Theureprésente les chirurgiens tendent plutôt à revenir à la néphrectomie, comme traitement de choix de la tuberculose rénale.

Guy on et Âlbarran donnent la préférence à la néphrectomie sur la néphrotomie dans les pyonéphroses tuberculeuses (1).

« La néphrotomie, disent-ils, laisse une fistule incurable et permet à Tinfection tuberculeuse de se généraliser peu à peu.

C'est un pis-aller, quand on ne peut faire autrement. Sur 17 néphrectomies primitives pour tuberculose rénale, nous avons obtenu 16 guérisons : en réunissant nos cas à ceux de Czerny, Bardenheuer, Kuster, Israël, Tuffier et Routier, nous obtenons, sur un ensemble de 76 opérations, 8 morts, soit

(1) Congrès de Chirurgie , 1898.

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une mortalité de 10 p. 100 dans la néphrectomie primitive, pour tuberculose. Ce chiffre est trop éloquent pour que, malgré les défauts inhérents à toute statistique, il n'ait pas une valeur réelle, surtout comparé à celui des néphrotomies. Sur 84 néphrotomies pour tuberculose rénale, pratiquées par différents auteurs, nous avons 17 p. 100 de mortalité opératoires.

Ces considérations suffisent pour démontrer que la néphrotomie dans la tuberculose rénale ne peut être qu'une opération de nécessité. Pour nous, elle est justifiée lorqu'on n'a pu se rendre compte de l'état du rein opposé : lorsqu'il existe d'autres lésions de tuberculose avancée ; enfin, lorsque les conditions locales rendent la néphrectomie trop grave.

Il n est jamais permis, pas plus dans la tuberculose que dans toute autre maladie, d'enlever un rein sans savoir que l'autre peut suffire à la vie. Lorsque, dans un cas de tuberculose rénale, l'état de la vessie ne permet pas de s'assurer de l'intégrité du rein du côté opposé, si l'existence d'une pyonéphrose commande une intervention, seule la néphrotomie est de mise..Si après l'opération, l'autre rein fonctionne convenablement, on devra pratiquer la néphrectomie secondaire précoce. »

Tuffier a résumé ainsi son opinion et les faits de sa pratique personnelle (1) :

« La tuberculose rénale est justiciable de nos interveations dans grand nombre de cas, je crois que l'opinion qui voit dans cette localisation de lamaladie, des foyers toujours secondaires, est exagérée. Sans doute, si l'on s'en rapporte aux autopsies, on trouvera toujours d'autres lésions que dans le rein, mais les faits cliniques démontrent que la bacillose peut envahir un seul rein et rester longtemps localisée à ce

(1) Congrès de Moscou, 1897.

niveau; souvent même, elle ne trahit sa présence par aucun symptume et c'est une vomique rénale qui révèle les lésions destructives.

Les indications opératoires, dans les quinze opérations que j'ai pratiquées pour tuberculose rénale, ont été l'hématurie, les ikîuleurs, l'infection, et l'intoxication.

ï/liématurie ne devient une indication opératoire que dans 1g cas où, par son abondance et sa répétition, elle menace la vie du malade. J'ai opéré deux exemples de cette variété hématurique, j'ai fait dans un cas la néphectomie primitive ; dans le second, comme il s'agissait d'une jeune fille de 20 ans et que je n'étais pas certain de l'intégrité de l'autre rein, je fis la iiépkrotomie.

Nos deux malades ont guéri et sont encore, à l'heure actuuile, bien portantes ; cependant, la deuxième malade a vu, deux ans après l'opération, le sang reparaître dans ses urines pendant quelques jours.

La néphrectomie me paraît la méthode de choix dans ces caSj et cette variété hématurique ne présente pas pour Tavenir de gravité spéciale. Je croirais volontiers qu'il s'agit ici de phénomènes congestifs, d'accidents locaux, dus peut-être aux sièges spéciaux des éléments tuberculeux dans le rein. Les accidents douloureux sont rarement suffisants pour commander une intervention. Chez les deux malades que j'ai d{\ néphrectomiser, les souffrances étaient assez vives et assez rebelles à une longue thérapeutique médicale pour nécessiter une opération curatrice, sinon exploratrice. Les douleurs revêtent en général la forme de coliques néphrétiques subintrantes et les faits dont j'ai été témoin montrent que les lésions du parenchyme rénal justifient pleinement l'opération.

Les accidents d'infection ou d'intoxication d'origine rénale sont de beaucoup plus fréquents en matière d'indication

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opératoire. Les symptômes sont variables; en général, nous sommes en présence de phénomènes d'intoxication chronique qui prend naissance dans une rétention de produits septiques au niveau du rein. Plus souvent, ce sont les signes d'une pyélonéphrite chronique, mais j'ai rencontré d'énormes collections tuberculeuses intra-rénales, sans aucune émission de liquide purulent, et, dans ces conditions, le diagnostic se pose alors entre une tumeur du rein, du foie ou de la rate, bien plus qu'entre les variétés de collections purulentes intra-rénales.

Le diagnostic peut être bien plus difficile encore, quand les lésions suivent ce que j'appelle révolution thoraciqueau lieu de l'évolution abdominale, puisque dans ces cas mêmes, l'exploration directe du rein est négative. Quoi qu'il en soit, les accidents qui appellent notre attention sont des accès intermittents ou bien des troubles dyspeptiques, avec amaigrissement allant jusqu'à la cachexie. Là, encore, je distinguerai deux variétés dans les accidents qui nous conduisent à Tinter vention. Dans l'une, les accidents de rétention purulente, avec fièvre symptomatique, sont semblables à ceux que nous rencontrons dans les pyonéphroses vulgaires ouvertes ou fermées. Dans l'autre, c'est le complexus de l'intoxication chronique, dyspepsie, perte de force, etc., etc. C'est par hasard, quelquefois, que l'examen du rein fait constater la preuve d'une tuméfaction. Ces allures sont tellement rapides et silencieuses que l'un de mes malades était regardé comme atteint d'une tumeur de la rate ; un autre aurait été porteur d'un néoplasme rénal. Quand la pyohémie est intermittente, l'erreur n'est plus possible, mais elle peut faire complètement défaut.

Les résultats opératoires ont été :

Néphrotomies, 7, avec 5 guérisons et 2 morts.

Néphrectomies primitives lombaires, 5, avec 5 guérisons.

Néphrectomies secondaires lombaires, 2, avec 2 guérisons.

Néplirectomie partielle lombaire, 1, avec 1 guérison.

QiiatU aux résultats définitifs, ils ont été et sont encore parfaits €liez plusieurs de mes opérés pour néphrectomie primitive : 3 d'entre eux sont restés guéris depuis six ans et iiemij LÏnq ans et demi et quatre ans. »

Pousson, en rapportant le cas (1) d'un malade atteint de tubiîrculose secondaire d'un rein, et même de tuberculose des voies urinaires inférieures, et qui fut très amélioré par une Tïéphrectomie, avait accompagné sa présentation des rèJlexions suivantes, touchant les indications opératoires :

t< Si, dï sait-il, dans les cas où la tuberculose est à la période d'état, il n'est pas douteux que l'intervention soit parfaitement justifiée, l'hésitation est permise lorsque l'affection est à ses débuts ou inversement à la dernière phase de son évolutioM,

Dans une communication faite au Congrès français de médecine, tenu à Bordeaux en 1895, j'ai examiné la question ue la légitimité de l'intervention chirurgicale dans la lubercLilose rénale primitive, et, m'appuyant sur la valeur tliêfapeutique des plus aléatoires des opérations radicales dans ley tuberculoses locales, j'ai cru devoir conclure « que rinteivcntion dans l'infiltration bacillaire primitive du rein ne saurait être légitimée en dehors d'accidents, tels que la duuleur, l'hématurie, etc., forçant la main au chirurgien ». Ceâ conclusions s'appliquent évidemment avec plus de force encore à la tuberculose secondaire du rein à ses débuts. »

L'inti^rvention chirurgicale dans la tuberculose locale se heurti.' [parfois encore, dit enfin Verhoogen, de Bruxelles (2), à Topposition de ceux qui redoutent de voir succéder une généralisation tuberculeuse ou une aggravation de lésions

fl) S*fr. Médlc.ftt de Chir, de Bordeaux, mars 189il. (2) Sov^ helge de Chirurg.^ novembre 1898.

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existant déjà dans les poumons. Dans les cas qu'il a observés il n'a jamais rien constaté de semblable .

Tout au contraire, il a toujours pu observer une amélioration notable ou une guérison complète, sauf dans les cas où l'autre rein se trouvait déjà atteint de la même affection, ou bien encore lorsque la déchéance était telle que l'organisme ne se trouvait plus en état de se rétablir. C'est pour cela que, dans tous les autres cas, il préconise la néphrectomie, et les malades qu'il a présentés montrent bien les succès que donne cette opération, même au bout d'un temps assez long déjà (1).

11^ Leur manuel opératoire. — Le manuel opératoire de la néphrectomie dans la tuberculose rénale n'est pas différent de ce qu'il est pour les autres pyonéphroses. Le rein est enlevé suivant les cas soit par la voie lombaire, soit par la voie abdominale. Évidemment cette dernière est plus commode, donne plus de jour que l'autre pour les reins très volumineux, et saillants surtout dans le ventre; mais malgré 'les perfectionnements opératoires qu'on y a apportés, pour protéger le péritoine notaminent, la néphrectomie abdominale est plus grave que la néphrectomie lombaire, peut-être à cause précisément du choc péritonéal et, plus particulièrement encore, chez les malades que nous envisageons qui sont, en somme, des tuberculeux affaiblis.

Cette question de ces deux voies lombaire et abdominale

(1) Dernièrement, cette question du choix entre la néphrotomie et la néphrectomie a été encore agitée à la Société de médecine do Berlin (29 janvier 1900) et à la Société de chirurgie de Paris (4 avril 1900). Des deux côtés (Eœnig, Litten, Laudau, à Berlin ; Pousson, Reynier, Albarran, à Paris) on s'est prononcé en faveur de la seconde. Litten, Landau^ Kœnig ont même néphrectomisé des malades porteurs de lésions bilatérales, ou de tuberculose diffuse, avec succès.

si bien tranchées en théorie n'existe plus, d'ailleurs, dans de nombreux cas de pratique où le chirurgien a avantage à se servir des longues incisions mixtes, lombo-abdominales, et avec lesquelles on peut arriver à décortiquer un rein même volumineux, en décollant le péritoine iliaque. Des incisions peuvent être faites d'emblée sur le ventre pour un rein dont la situation paraît favorable à ce mode d'intervention, ou au contraire on se sert d'abord d'une incision exclusivement limitée à la région lombaire. Assez souvent se présente le cas suivant par exemple : le chirurgien, comptant pratiquer une néphrotomie, a fait son incision exclusivement lombaire; arrivé sur le rein, il juge que l'état de celui-ci lui impose une néphrectomie : alors, il continue son incision du côté de l'abdomen et de la fosse iliaque en lui donnant la forme et l'étendue nécessaires à l'extirpation complète de Torgane.

Il faut, ici encore, ne pas abuser de cette prétendue distinction entre voie lombaire et voie abdominale ; pour être exact et différencier par le langage deux opérations, cette fois-ci alors réellement différentes, il faudrait toujours dire : voie ^xtra ou sous-péritonéaleet voie intra ou trans-péritonéale.

La néphrectomie secondaire n'est quelquefois pas plus difficile que la néphrectomie primitive ; certains opérateurs l'ont même trouvée plus facile. Il peut arriver cependant que des adhérences étendues et solides créées autour du rein ' néphrotomisé, non seulement avec sa coque, mais avec le péritoine, avec les gros vaisseaux, rendent l'opération secondaire très laborieuse.

C'est dans ces cas quela méthode sous-capsulaire d'Ollier trouvera une bonne indication et donnera plus de sécurité opératoire. On lui a reproché, pour les cas particuliers, de laisser en place des tissus tuberculeux dans la coque qu'on a respectée, et d'exposer à de longues fistules.

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Une fois que la néphrectomie (primitive ou secondaire) a été pratiquée, il faudra vérifier Fétat de l'uretère, et si on trouve ce conduit très dilaté ou épaissi, moniliforme avec des parois franchement malades en somme, on le disséquera rapidement sur la plus grande longueur possible, et on le réséquera ; si la section a porté très bas, près de la portion pelvienne du conduit, on pourra laisser le petit moignon inférieur fermé à son extrémité supérieure et l'abandonner dans le ventre. Si la section laisse en bas une portion encore longue d'uretère malade, il vaudra mieux en suturer à la peau l'extrémité supérieure, de façon à éviter la rétention purulente dans ce bout inférieur, et pour pouvoir y faire au besoin plus tard des injections modificatrices ou destructives.

La néphrotomie dans la tuberculose rénale reconnaît les mêmes règles opératoires que pour les autres pyonéphroses. Toujours faite par la voie lombaire, elle s'attachera à vider tous les foyers suppures que l'on pourra atteindre. De préférence air procédé de l'unification de ces foyers, fait par voie interne à travers Fincision unique du rein, en allant déchirer du doigt les brides et les cloisons qui séparent les poches les unes d'avec les autres, on ponctionnera la surface extérieure du rein au niveau de toutes les bosselures principales ; on n'oubliera pas à ce point de vue les extrémités supérieure et inférieure, les « cornes » du rein ; on agrandira les orifices de ponction avec le dilatateur- gouttière, et dans chaque poche un peu volumineuse on mettra un drain. Ce traitement de la pyonéphrose tuberculeuse par les ouvertures et les drainages multiples a été étudié par notre élève P. Pernot, sous le nom de néphrotomie multiloculaire (1). Il a sur le procédé d'unification des loges par voie interne l'avantage d'ouvrir, sinon absolument tous les foyers suppu-

(1) Th. de Lyon, 1898.

rés du rein, au moins le plus grand nombre et les principaux d'entre eux, dont beaucoup certainement échappent au précédent, et de pouvoir les modifier par le drainage et des injections appropriées aussi longtemps qu'on le jugera nécessaire, au lieu de se borner à les vider, tout au plus à les curetter une seule fois, au cours de l'opération ; enfin, il n'expose pas à certaines hémorrhagies dangereuses comme l'autre moyen qui, en déchirant les cloisons intérieures à l'aveuglette, peutrompre avec elles des vaisseaux importants.

Une fois les ouvertures pratiquées, les drains placés, on fixera par de bons points de suture les faces antérieure et postérieure du rein vidéaux lèvres correspondantes de l'incision lombaire, pour bien maintenir l'organe à la peau, empêcher sa rétraction, et bien favoriser l'évacuation des produits tuberculeux au dehors des poches tenues largement communiquantes avec l'extérieur.

Les opérations sur le rein, même radicales comme la néphrectomie, ne dispensent pas d'autres opérations sur les voies urinaires inférieures, la vessie en particulier, qui peuvent être atteintes delà même affection que le rein, qui ont même été souvent le point de départ de l'envahissement rénal. Tel sujet, par exemple, est atteint de cystite chronique depuis longtemps, puis son rein est devenu malade avec des accidents tels qu'ils ont pris le pas sur les accidents vésicaux eux-mêmes et ont nécessité une néphrectomie. A un moment, il a pu se croire guéri après cette opération et la suppression des accidents rénaux avait presque fait oublier les autres. Mais voilà que les symptômes vésicaux reprennent avec une nouvelle intensité, et le chirurgien est obligé d'agir pour leur propre compte. Or, dans certains de ces cas, la taille vésicale pratiquée plus ou moins longtemps après la néphrectomie a fini par guérir complètement le malade, auquel il a fallu, par conséquent, pour sa guérison défini-

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tive : 1* une néphrectomie ; 2° une taille vésicale. Ces faits sont très intéressants à connaître, car ils montrent toute la complexité parfois du traitement chez ces urinaires, et la réserve qu'on doit apporter dans l'annonce d'une guérison véritable. Nové-Josserand (1) a observé un cas analogue à ceux que nous venons de prévoir, et j'ai moi-même une observation très démonstrative à cet égard d'une femme qui n'a guéri qu'après la seconde de ces opérations, mais qui est restée guérie.

Ces cas complexes ont trait à de la tuberculose ; nous ne croyons pas qu'il en ait été publié concernant des cystites et des pyonéphroses d'autre nature.

Il est enfin des cas plus graves encore et cette fois au-dessus des ressources de l'art, du moins pour la guérison, mais qu'on peut encore traiter par des moyens palliatifs. Ce sont ceux du genre de celui dont nous venons de donner sommairement l'histoire, et dans lesquels le rein d'un côté, puis la vessie ont été opérés, dans lesquels on a fait successivement une néphrectomie et une taille, mais où malheureusement le rein resté s'est pris à son tour. Nous avons observé aussi un cas de ce genre ; la malade a succombé à la suite de l'envahissement progressif du rein laissé, malgré la taille vésicale que j'avais peut-être faite trop tardivement.

(1) Soc, chirurgie de Lyon, 1897.