CHAPITRE VI

CALCULS DU REKV

La lithiase rénale, envisagée dans son sens le plus général, est justiciable du traitement médical ; seuls les calculs du rein peuvent relever du traitement chirurgical.

Le chirurgien a à intervenir ici dans deux conditions bien différentes : 1® pour débarrasser le rein de calculs (primitifs ou secondaires) formés dans sa substance propre ou dans le bassinet ; 2® pour les accidents spéciaux d'anurie dus à l'obstruction de Turetère par un calcul. Ces derniers accidents seront étudiés à propos de Turetère.

A. — Calculs primitifs (calculs sur un rein non infecté et ne formant pas tumeur).

L'indication opératoire peut être discutée, sinon résolue par l'affirmative, sitôt la présence de calculs dans le rein ou le bassinet diagnostiquée, alors même que les symptômes ne sont pas graves, et par prévision des gros accidents suspendus sur la tête du malade. Il importe donc au premier chef de faire ce diagnostic ferme. Pour cela, l'étude attentive de la symptomatologie, la palpation soigneuse du rein, la palpation par la main introduite tout entière avec une partie de Tavant-bras dans le rectum (Simon) ont quelquefois suffi. Mais généralement ces moyens ne donnent point des renseignements absolument sûrs, et on doit avoir recours à d'autres

méthodes pour assurer le diagnostic dans les cas où on soupçonne le calcul rénal.

Dans ces dernières années, les ressources de la radiographie ont été très étudiées à ce point de vue. Plusieurs observations ont déjà été publiées de calculs rénaux découverts par cette méthode et dont l'opération est venue ensuite vérifier la réalité. Souvent aussi elle a été infidèle, et les conditions sont très variables du reste pour sa réussite.

Alsberg(l) a rapporté un cas remarquable de calcul rénal d'oxalate de chaux diagnostiqué par les rayons X et vérifié par l'opération. Le cas rapporté est celui d'un homme de 34 ans qui depuis dix ans souffrait de douleurs dans le côté droit, au-dessous des côtes.

Il attribuait ces douleurs à un traumatisme ancien. Les douleurs devinrent peu à peu si fortes qu'il dut interrompre son travail et entra à l'hôpital en 1893. Anesthésié, il fut examiné et l'on ne trouva rien. Après un traitement médical de quelques jours, le malade fut renvoyé non guéri. Les douleurs allèrent persistant, sans que pourtant l'état général fût altéré. En 1898, le malade rentre à l'hôpital. A l'examen on sent le rein droit, dont l'extrémité inférieure ne présente rien de particulier ; cet examen est assez douloureux.

Le malade fut alors soumis à la radiographie. On obtint ainsi une image si frappante, si nette, que le diagnostic n'offrit plus aucun doute.

A droite de la colonne vertébrale, à environ 4 centimètres de cette dernière , on voyait une ombre mal limitée , régulière, ayant 3 centimètres et demi de long sur 2 centimètres et demi de large, et dont l'extrémité se trouvait à 9 centimètres environ du rebord pelvien. A 1 centimètre et demi en bas et en dehors de cette ombre il y en avait une seconde de 4 centimètres de diamètre, ronde et mal limitée.

(1) Miinch. med. Woch.j 1898, n" 61. — Annales gén.-ur inaires, 1899.

Cet examen permit de conclare sûrement à Texistence de deux calculs; le 15 juillet, opération, par voie lombaire. Incision du rein suivant son bord convexe jusqu'au bassinet . On découvre et on enlève sans difficulté le premier calcul ; s'appuyant sur Texamen radiographique, l'auteur recherche le second calcul qu'il peut également trouver. Sutures parenchymateuses à la soie. Pas de drainage. Guérison parfaite.

FiG. 8. — Différentes formes de calices et de bassinets. En allant de gauche à droite, bassinet ampullaire, bassinet ramifié, bassinets secon— daires, bassinet à trois bras. (Testut, t. III, p. 861.)

Le malade, revu six mois après, était tout à fait guéri, il ne souffrait plus du tout.

Les deux calculs étaient formés d'oxalate de chaux et pesaient l'un 8 grammes, et l'autre 2 grammes.

A la Société allemande de chirurgie (1), Mùller (de Hambourg) a montré un calcul rénal phosphatique extirpé par M. Lauenstein et qui avait été diagnostiqué à l'aide des rayons X. Ringel (de Hambourg) a ajouté les réflexions suivantes. On croyait au début, a-t-il dit, que seuls les calculs composés d'oxalate de chaux pouvaient être perçus à l'aide des rayons de Rôntgen, mais des faits récents sont venus prouver qu'il en est de même à l'égard de certains calculs constitués par du phosphate de chaux. Pour sa part, il a

(l) In Sem. médio,, avril 1889.

constaté que dans des conditions favorables (sujets maigres et concrétions volumineuses) on peut obtenir des épreuves radiographiques de calculs phosphatiques. Quant aux calculs d'acide urique, auxquels il avait d'abord attribué une opacité plus grande qu'aux calculs phosphatiques, il a remarqué que les spécimens qu'il avait examinés renfermaient un peu d'oxalate de chaux et que les calculs uriques absolument purs sont plus translucides que les concrétions phosphatiques. L'examen radiographique devrait donc être pratiqué toutes les fois qu'on soupçonne l'existence d'un calcul rénal.

Enfin Braatz (de Kônigsberg) insiste sur la nécessité qu'il y a de se servir pour l'examen radiographique des calculs rénaux d'ampoules dont la puissance de pénétration ne soit pas trop forte, et de ne pas prolonger le temps de pose, attendu que les calculs sont mieux perceptibles sur une épreuve insuffisante au point de vue de la durée de la pose que sur une épreuve bien réussie en ce qui concerne la netteté des concours du squelette.

A l'Académie des sciences (1), Albarran et Contremoulin ont communiqué l'observation d'un homme de 26 ans qui se plaignait d'accidents de cystite rebelle remontant à plus de deux années et chez lequel l'examen radiographique a permis de constater l'existence de plusieurs calculs dans le rein gauche. On pratiqua la néphrolithotomie et on trouva, dans le bassinet dilaté du rein, caché complètement sous les fausses côtes, les concrétions qui avaient été décelées à l'aide des rayons de Rôntgen. L'examen chimique a montré que ces calculs étaient formés par du phosphate de chaux.

Ch. Février (de Nancy) a vu un cas de calcul du rein dans lequel la radiographie n'a donné aucun résultat (2) ; la néphrotomie permit seule de confirmer le diagnostic et il put

- (1) Juillet 1899.

(2) Congrès de Chirurgie français, 1899,

extraire un calcul du volume d'une petite noisette, formé par un mélange cristallin d'oxalate de chaux et de phosphate bicalcique avec des traces de matières organiques. Il se demande si la perméabilité du calcul aux rayons X était due à la présence de Toxalate de chaux ou à la constitution cristalline de la concrétion.

Albarran (1), d'une récente étude sur la radiographie dans les calculs du rein, dégage les conclusions suivantes. La radiographie décèle bien les calculs les plus rares, les oxalates ; elle laisse encore bien voir les phosphates et les carbonates ; elle a toujours échoué, sauf entre les mains de Lester Léonard, pour les calculs uriques, et c'est pour ceuxlà, où les lésions rénales sont souvent peu avancées, où il n'existe pas de fistule, où d'autres symptômes locaux en un mot n'attirent pas Tintervention du côté du rein, que les renseignements radiographiques seraient le plus nécessaires (2).

La radiographie a permis cependant à Albarran d'affirmer Texistence d'un calcul rénal qu'il soupçonnait et l'opération a montré la justesse du diagnostic radiographique.

Les ponctions exploratrices du rein ont pu donner parfois le renseignement cherché, mais dans des cas spécialement heureux (ceux de Barker, Jones, Barlow et Godlee, etc.) elle est restée souvent infidèle et n'a pas pu déceler des calculs retrouvés plus tard cependant par la néphrotomie.

Vincision exploratrice du rein est la vraie méthode à conseiller ; elle a été adoptée comme moyen complémentaire des autres éléments du diagnostic de la lithiase rénale arrivée aux calculs, par tous les chirurgiens les plus autorisés et les plus sages (Morris, Barker, Gross, Guyon, LoDentu, etc.).

Les indications de l'emploi de ce moyen doivent être soi-

(1) Ann, gén.'Urinaires, im\\eilS99.

(2) LcB calculs de cystine sont, comme les calculs uriques, translucides aux rayons X; mais ils constituent une rareté.

gneusement posées, et il ne faut pas l'appliquer aveuglément à tous les lithiasiques rénaux, dont plusieurs n'arrivent jamais à la formation de calculs à opérer, malgré les sables, les graviers qu'ils expulsent toute leur vie, malgré même les crises renouvelées qu'ils subissent des coliques néphrétiques. Pour que l'incision exploratrice soit indiquée, il faut que les douleurs lombaires fixes et persistantes, que les hématuries répétées avec ou sans pus, alors que rien dans les voies urinaires inférieures ne les explique, surtout si ces signes surviennent sur un malade manifestement goutteux ou lithisiaque avéré, viennent établir les plus fortes présomptions en faveur du calcul rénal. Il faut aussi que le traitement médical, et en particulier les saisons faites dans les stations appropriées (Contrexéville, Vittel, etc.), ait été essayé sans résultat.

Quand ces conditions se trouveront réunies, le chirurgien ne devra pas tarder à proposer, et même à imposer Toperatien exploratrice, car il faut éviter que les calculs ne retentissent à la longue sur les éléments sécréteurs du rein.

Cette incision exploratrice, outre qu'elle est à peu près innocente, a enfin l'avantage de pouvoir servir de premier temps à une opération radicale si le calcul existe réellement et si elle le découvre.

Elle se fera par la voie .lombaiire de préférence et ne diffère en rien pour les premiers temps opératoires, tout au moins, d'une néphrotomie ordinaire.

Une fois arrivé sur le rein, on explorera soigneusement sa surface et ses contours. C'est le temps délicat et à soigner particulièrement. Pour cela, il ne faut pas borner la palpation à celle de la face postérieure sur laquelle l'incision vous a conduit, ni même au bord convexe; il faut décoller la face antérieure jusqu'au hile, de façon à pouvoir saisir le rein entre les doigts (LeDentu). On le fait rouler entre eux

pour tâcher de sentir les concrétions enfouies profondément. Si on se bornait à parcourir parle palper les faces du rein, seules des concrétions superficielles seraient perçues; les profondes échapperaient, car en appuyant sur le rein très

Fio. 9. — Le rein, bien dénudé, a été attiré dans la plaie et renversé en bas pour pouvoir bien explorer sa face antérieure jusqu'au hile et au bassinet.

mobile il fuit devant la pression et on ne trouve pas de plan résistant sur lequel l'appuyer.

Des deux faces du rein, dit Legueu(l), les doigts descendront ensuite sur le bassinet etTuretère, qui donne, en moins dur et moins ferme cependant, la sensation du canal déférent senti à travers les bourses.

(1) Legubu. Calculs du rein et de l'uretère. Paris, 1894.

L'incision du rein par la voie abdominale ne conviendrait peut-être qu'aux cas où on ignore lequel des deux reins est calculeux ou lorsqu'on soupçonne fortement tous les deux de l'être. Après laparotomie médiane, on introduit la main dans la cavité abdominale et elle va explorer chaque rein successivement. Mais 1° elle ne permet guère qu'une exploration incomplète limitée à la face antérieure du rein et du bassinet ; 2^ d'autre part, elle se prête mal à une extirpation des calculs ainsi reconnus, extirpation qui serait alors beaucoup plus laborieuse et plus grave que par la voie lombaire.

Quant à la voie latéraley parapéritonéale^ elle est moins directe que la voie lombaire et ne paraît pas avoir d'avantage sur elle, si ce n'est lorsqu'on prévoit une néphrectomie à pratiquer ou quand le rein est très augmenté de volume, ce qui n'est guère le cas des calculs primitifs, et a trait plutôt aux pyonéphroses calculeuses.

Le véritable inconvénient de la néphrotomie large, nécessaire à l'exploration complète de l'organe, c'est l'hémorrhagie. Celle-ci a été parfois assez forte, et assez durable pour nécessiter la néphrectomie immédiate. Mayo-Robson, Sabatier (de Lyon), Desnos, ont observé de ces faits. Le plus souvent, cependaint, si on l'a bien faite sur le bord convexe, et si on l'a bien poussée dans la profondeur parallèlement aux faces antérieure et postérieure du rein, elle s'arrête soit par la compression momentanée du pédicule (Tuffier), soit par un tamponnement à la gaze iodoformée, soit par l'accolement momentané un peu serré des deux valves du rein sectionné (Le Dentu), soit même par des irrigations glacées ou très chaudes.

Si on ne sent rien, il faut s'aider de l'acupuncture faite sur le rein à découvert. Nombreux sont les faits, en effet, où l'exploration même minutieuse n'avait rien donné, et où cependant des calculs assez gros existaient enfouis dans le

bassinet, et restés inaperçus. C'est que certains reins durs, contractés, donnent une sensation ferme, uniforme, quimasque le calcul, ou qu'un certain degré de péripyélite graisseuse empêche de bien sentir à travers le bassinet.

L'acupuncture sera pratiquée à l'aide d'une aiguille capillaire qu'on enfoncera de 1 centim. à 1 centim. et demi de profondeur dans différentes directions. Le Dentu a réglé Tapplication de ces ponctions multiples (1) : une première série verticale de piqûres sur le bord convexe de l'organe ; une seconde, sur la face postérieure près du bord convexe ; une troisième en se rapprochant du hile, mais en enfonçant l'aiguille de moins en moins à mesure qu'on se rapproche de ce dernier. Enfin, l'aiguille sera aussi enfoncée dans le bassinet lui-même, mais seulement après s'être assuré que des branches vasculaires d(î la veine ou de l'artère rénales ne se trouvent pas sur le point de la ponction.

L'aiguille ayant buté sur un calcul, on ira l'extraire parle moyen que nous étudierons bientôt. Si elle ne rencontre rien, et malgré de nombreuses piqûres, cela ne prouve pas l'absence de calculs, et il faut de suite, sans les multiplier outre mesure, pousser plus loin l'exploration et pratiquer sur le rein ou le bassinet une franche incision.

L'incision du rein lui-même se fera sur le bord convexe de l'organe, là où les vaisseaux importants sont au minimum, là où elle réduit au minimum aussi les inconvénients de l'atrophie ultérieure des éléments sécréteurs. Elle fendra le rein assez profondément pour arriver jusqu'aux calices, dans les cas où on n'aura pas senti ou trouvé le calcul avant d'y arriver, de façon à pouvoir les explorer et le bassinet aussi. L'ouverture de deux ou trois de ces cavités est suffisante pour créer une voie d'accès par laquelle le doigt introduit ira explorer les autres.

(1) Looo eitato, p. 601,

Si le calcul est superficiel et se trouve en un point éloigné du bord convexe du rein la palpation externe Taura déjà signalé.

En tout cas, pour bien conduire et assez profondément,^ l'incision, pour aller jusqu'au 'calice, il faut attirer le rein le plus possible à travers la plaie (Le Dentu, Legueu) (fig. 9).

L'incision du bassinet (pyélotomie) peut se faire toute petite, comme l'ont conseillé Bruce Clarke et Lloyd (1) quand le calcul n'a pas été senti à travers les parois du réservoir et qu'on veut l'explorer au préalable. On ponctionne au bistouri un point de la face postérieure du bassinet, par exemple, et par cette boutonnière on fait passer une sonde à boule métallique ou en porcelaine (Bruce Clarke), un stylet, etc., et on Y^ [chercher à explorer avec ces instruments le& calices, le bassinet, l'uretère lui-même.

On peut aussi se servir du doigt introduit dans le bassinet ,. mais il faut déjà une ouverture beaucoup plus large, et il est bien difficile de conduire ensuite le bout de ce doigt dans toutes les anfractuosités des calices et même du réservoir principal.

Mais cette exploration directe de l'intérieur du bassinet ne rend pas les services que l'on pourrait supposer. Avec lesinstruments explorateurs introduits par la boutonnière du bassinet, on peut laisser des coins du bassinet ou des calices inexplorés, car la sonde ne pourra pas être poussée dans toutes les anfractuosités de ces réservoirs, assez irréguliers,, du reste comme dispositif anatomique (fig. 8). Avec le doigt, on a évidemment des sensations plus immédiates et plus sûres, mais il faut une ouverture beaucoup plus large au bassinet que pour le passage d'une petite sonde, et les difficultés ^e suture et de réunion tentées dans le but d'éviter une fistule urinaire seront ici un inconvénient sérieux ; en outre, le

(1) Cités par Leoueu. Loco citato.

doigt, par son volume, à moins qu'on ne tombe sur un bassinet très dilaté, ne sera pas à l'aise pour se mouvoir dans un bassinet normal dont la cavité est presque virtuelle, presque jamais ampuUaire, et se borne à deux ou trois branchements tubulaires, qui aboutissent aux calices (Legueu) .

Les conditions sont toutes différentes s'il s'agit d'un bassinet dilaté par la présence de calculs et à travers les parois duquel l'exploration a permis de reconnaître la présence de ceux-ci. Dans ces conditions, l'incision du bassinet sur le corps étranger, l'extraction de ce corps à travers la boutonnière pratiquée et la suture immédiate des lèvres de cette boutonnière pour éviter une fistule, sont la seule ligne de conduite à suivre, et c'est alors que la pyélotomie trouve sa meilleure indication, son unique même pour certaina chirurgiens, les chirurgiens français en particulier (Le Dentu, Guyon, Tuffier, Legueu), qui préfèrent l'incision du rein lui-même dans tous les autres cas. Clis. Bergmann, Czerny, Schmidt, après Bruce Clarket Lloyd, se sont encore servis de la sonde exploratrice.

La suture du rein incisé pour l'exploration ou pour l'extraction se fait suivant les règles indiquées au chapitre de Médecine opéraitoire générale, La suture du bassinet sera pratiquée avec de fins fils de soie. L'une et l'autre, soigneusement faites, peuvent être assez hermétiques pour empêcher l'issue de la moindre goutte d'urine ; des faits cliniques l'ont prouvé (Le Dentu, Tuffier pour le rein. — Czerny, Herczel, Poirier pour le bassinet).

Les manœuvres qui s'adressent à Yextraction même du calcul sont différentes suivant les cas et ne peuvent guère êtje réglées ; elles s'improvisent pour ainsi dire suivant les besoins du moment. Quand la pyélotomie ou la néphrotomie ont été faites directement sur le corps étranger, l'extraction au doigt se comprend d'elle-même et est aisée. Quand le

calcul est logé loin du doigt dans un diverticule un peu éloigné, on emploie des curettes ou des élévateurs. Le Dentu a décrit ces instruments et réglementé leur maniement.

« La néphrolithomie, a dit Tuffier (1), est la plus belle conquête de la chirurgie. J'ai eu l'occasion de la pratiquer huit

Fi G. 10. — Rein fendu en 2 valves sur son bord convexe, jusqu'aux calices et au bassinet (néphrotomie exploratrice).

fois sur sept malades et j'ai trouvé huit fois des calculs du rein.

a Les indications opératoires m'ont été fournies par les signes douleur et hématuries associés, ou dissociés. A cet égard, j'ai remarqué que les accidents douloureux habituels étaient plus fréquents dans les calculs mobiles que dans les calculs fixes. De même, les grandes hématuries survenues

(1) Loco citato.

au moindre mouvement se rencontrent principalement dans ces cas de calculs mobiles. Enfin, j'ai même vu, après des crises datant de plusieurs années, douleurs et hématuries ne plus reparaître dans les mouvements légers, et l'opération m'a montré une disposition de calcul correspondant à deux périodes de mobilité, puis de fixité. En général, les petites pierres du bassinet trahissent rapidement leur présence et les accidents sont une bonne fortune pour le malade, qu'elles obligent à se faire débarrasser avant les accidents irrémédiables de destruction rénale par oblitération du bassinet. Toutes ces pierres étaient de composition urique ; j'ai vu le fait curieux d'un malade qui est le seul récidiviste que j'aie rencontré. Les deux calculs extraits lors de sa seconde néphrolithotomie présentaient à leur centre un caillot sanguin très net. Il est très probable que ces caillots dataient de la première opération, faite un an auparavant, et qu'ils avaient joué le rôle de corps étrangers, centre de cristallisation ; leur robe urique avait 3 millimètres d'épaisseur. Or, ce malade, dès les premiers jours qui suivirent sa première opération, avait présenté des urines boueuses véritablement sursaturées d'acide urique. Cet accident montre l'importance du traitement pré et post-opératoire, et, cependant, mon malade venait de Contrexéville quand je l'aï opéré et il avait suivi un régime sévère après sa guérison. Je suis resté fidèle au manuel opératoire consistant en une incision lombaire que je fais d'autant plus transversale que le rein est plus haut situé. J'incise toujours au bistouri le rein sur son bord convexe, à moins d'indication spéciale créée par la saillie du calcul, après compression de son pédicule vasculaire si possible. L'opération n'a que deux temps délicats, la longue, patiente, et minutieuse dissociation de la capsule graisseuse qui doit être complète avant de tenter l'abaissement du rein dans le champ opératoire,

manœuvre alors toujours possible. L'exploration du rein est positive ou négative, cela m'importe peu, et je fends systématiquement tout rein que la clinique me dit contenir un calcul. L'extraction de ces derniers nécessite rarement l'emploi d'une instrumentation spéciale que j*ai fait construire.

« Les petits calculs donnent lieu à plus de difficultés opératoires que les gros ; les procédés ordinairement employés dans la recherche du calcul, palpation, acupuncture, sont insuffisants, et, seule, l'incision du rein sur le bord convexe avec exploration digitale du bassinet et des calices permet l'extraction d'un calcul de petit volume.

« Les résultats opératoires sont parfaits; mes sept opérés sont guéris. L'hématurie dure de trois à quatre jours et montre la perméabilité de l'uretère. Une seule fois, j'ai observé une hématurie tardive (huit jours) chez une malade qui est à l'heure actuelle en parfaite santé et débarrassée de ses accidents.

« Les résultats thérapeutiques sont également parfaits. J'ai revu tous mes opérés, et, sauf dans le cas dont j'ai parlé précédemment, tous sont restés bien et définitivement guéris. Aussi je m'élève contre l'opinion qui consiste à voir dans la lithiase rénale une affection bénigne et devant laquelle il faut temporiser. Agir ainsi c'est exposer bénévolement le malade à perdre fonctionnellement un rein et lui faire courir toutes les chances d'une anurie calculeuse. »

Guyon et Albarran (1) donnent franchement l'avantage à la néphrotomie sur la pyélotomie.

« La pyélotomie, disent-ils, présente l'incontestable avantage d'épargner le parenchyme sécréteur et on comprend que des chirurgiens tels que Lloyd et Czerny la préfèrent à la néphrotomie, surtout lorsque l'exploration manuelle du rein

(1) Congrès de Chirurgie, 1898.

montre que le calcul se trouve dans le bassinet. L'un de nous a fait remarquer que les reins calculeux sont toujours atteints par la néphrite scléreuse, lésion qui aggrave les altérations du parenchyme rénal consécutive?» à la section chirurgicale et aux manœuvres que nécessite Textraction de la pierre. En fait, les deux examens histologiques de reins ayant subi la néphrolithotomie, publiés par Greiffenhagen, montrent des lésions beaucoup plus accusées que celles qui ont été constatées après la néphrotomie dans les reins non calculeux. Il résulte de ces considérations qu'il serait préférable, au point de vue de l'avenir du rein, d'enlever les calculs par la pyélotomie ; par contre, cette opération présente de sérieux désavantages. En premier lieu, les fistules sont beaucoup plus fréquentes après l'incision du bassinet qu'après la néphrotomie, et, quoique ces fistules guérissent d'habitude spontanément, elles n'en consistent pas moins un sérieux inconvénient.

a En second lieu, il faut considérer que l'exploration du rein calculeux, qui est le temps le plus délicat dans l'opération des pierres rénales, se fait beaucoup moins bien à travers l'incision du bassinet ; on s'exposerait en agissant ainsi à méconnaître des calculs logés dans les calices. Enfin, nous reprochons è la pyélotomie d'augmenter les difficultés qu'on éprouve dans l'extraction de certains calculs ; il serait, en effet, matériellement impossible d'enlever, par le bassinet, certaines pierres coralliformes. On voit, en somme, que, tout bien considéré, la néphrotomie est supérieure à la pyélotomie, pour l'extirpation des calculs du rein. La pyélotomie pourra être indiquée, lorsque, par l'exploration manuelle du rein, on sent nettement, dans le bassinet, une pierre régulière et de volume moyen. »

Pour Lennander, la néphro-lithotomie doit être conseillée à tout sujet, porteur d'un calcul rénal, s'il n'y a pas de contre-

indication formelle dans les autres organes ; elle doit être imposée sans retard s'il y a en même temps de la pyélite. Malheureusement, dit-il, le point délicat, c'est le diagnostic du calcul rénal ; parfois il est facile, souvent il est environné des plus grandes difficultés. La douleur localisée à un rein est infidèle ; les aiguilles enfoncées dans le rein à travers les parties molles sont des plus dangereuses et ne donnent non plus aucuns renseignements absolus ; il serait bien désirable que la méthode de Rôntgen puisse nous renseigner à l'avenir dans tous les cas de calculs rénaux.

Dans un rein resté non infecté et de dimensions normales, les opérations conservatrices que nous venons d'étudier sont seules de mise dans la très grande majorité des cas. Il en est cependant où une opération radicale, la néphrectomie primitive, peut être discutée à leur place.

Legueu a divisé ces cas en deux catégories :

1*» 11 y a d'abord ceux où il y a de grandes difficultés ou a fortiori impossibilité à enlever des calculs nombreuxi Parfois, en efTet, le parenchyme rénal restant à peu près sain. des calculs multiples sont contenus dans une vaste poche avec diverticules aberrants, si nombreux qu'il serait bien long et bien compliqué de les curer complètement.

2o 11 y a aussi les cas où, bien que le rein ne soit pas suppuré et ait conservé sa forme et ses dimensions normales, bien qu'il semble entièrement sain, Y incision vient à révéler un était polyhystique de son parenchyme ou une sclérose atrophiante de l'organe qui paraissent devoir compromettre à jamais son rôle fonctionnel.

Dans tous ces cas, la néphrectomie débarrasse complètement le malade et évite des longueurs de guérison ou de récidives. Mais il faut bien savoir qu'elle est grave dans ces conditions, parce que le rein du côté opposé peut être luimême calculeux latent^ et que sa fonction, se faisant encore

tant bien que mal jusque-là, peut se supprimer brusquement du fait de l'ablation pratiquée sur l'autre (1).

On a donc coutume de répéter ici ce qu'on dit si souvent pour la néphrectomie en général : si on n'est pas bien sûr de l'intégrité du rein opposé, mieux vaut ne pas enlever complètement le rein malade. Or^ nous savons ce que cela veut dire à l'heure actuelle, où nous ne possédons aucuns moyens certains de reconnaître ou de nier cette intégrité, surtout dans ces cas de calculs sur des reins non infectés, où même l'inspection directe par la cystoscopie de lurine qui s'écoule des ostia uretera ne peut rien donner, puisque d'un rein contenant un ou plusieurs calculs l'urine peut néanmoins couler claire. Cela veut dire que l'emploi de la néphrectomie primitive ne sera jamais sûr, ne sera permis que dans des cas absolument exceptionnels qu'il appartiendra à la sagesse du chirurgien de reconnaître et d'apprécier, et que, conséquemment, il sera souvent plus prudent de laisser une opération incomplétée, de laisser des calculs, qu'on ne pourra enlever, s'éliminer ultérieurement par la plaie rénale qu'on tâchera de fistuliser au besoin même ; et d'intervenir plus tard par une néphrectomie secondaire si le rein taillé se désorganise de plus en plus ; à ce moment, le rein opposé aura eu le temps de subir une hypertrophie compensatrice et de s'habituer à fonctionner seul (2).

(1) La fréquence de la bilatéralité de la calculose est assez grande avec des différences de degré très prononcées cependant ; mais ce qui est fréquent aussi, c'est de voir les calculs se montrer du côté opposé au rein primitivement envahi, même après opération de ce dernier.

(2) Il aura eu le temps de se désorganiser aussi, diront les partisans de la néphrectomie primitive. Sans doute, mais de deux choses l'une : ou bien ce rein était déjà calculeux lors de la première intervention sur son congénère, et alors la néphrectomie primitive n'aura pas eu le mérite d'être une opération radicale, en admettant qu'elle n'ait pas emporté le malade, grâce aux altérations du rein faussement supposé sain ; ou bien le

B. — Calculs sur un rein Infecté et formant tumeur (pyonéphrose calculeuse).

Ici, rindication opératoire est beaucoup plus précise, et plus formelle que dans la plupart des cas précédents.

Le fait seul de la rétention purulente du rein indique Fintervention, sans qu'on s'occupe du volume des calculs et de leur situation exacte. Il ne s'agit plus ici de manœuvres d'exploration pour aller reconnaître leur présence.

Mais quelle opération fera-t-on une fois qu'on sera arrivé sur le rein malade?

L'éternel point d'interrogation pour le rein malade se pose encore ici. Fera-t-on de préférence la simple néphrolithotomie comme pour les cas de la précédente catégorie? La néphrectomie primitive ne reprend-elle pas ici tous ses avantages?

A l'étranger, on est exclusivement pour la seconde.

En France, quoique beaucoup déjeunes chirurgiens la préfèrent, elle aussi, plusieurs sont restés sous l'influence de certains faits malheureux, fidèles à la « taille rénale », même pour les reins abcédés.

Et en efTet, le gros argument en faveur de la néphrolithotomie, c'est l'altération concomitante, assez fréquente du reste,

rein était tout à fait sain et est devenu calouleux plus tard ; mais alors il le serait devenu aussi, malgré Tablation de son congénère et, encore ici, la néphrectomie primitive, tout en ayant été beaucoup moins grave que dans le cas précédent, n'aurait pas davantage donné au malade des chances de guérison définitive, car ce n'est pas elle qui aurait empêché la lithiase de se former plus tard dans le rein resté en place. Et alors, dans ce cas de néphrolithiase successivement développée des deux côtés, tout Tavantage reste à la néphrolithotomie qui a pu garder saine une partie du rein primitivement malade et sauvegarder la fonction urinaire au moment où le deuxième rein deviendra malade.

de l'autre rein ; c'est aussi, à supposer que ce rein soit d*abord sain, la possibilité de son envahissement calculeux dans l'avenir. Nous avons discuté tout à l'heure toutes ces raisons, et nous n'y reviendrons pas.

Sans doute, après la néphrotomie simple, les récidives peuvent se produire, les abcès se reformer dans le rein incisé; on en sera quitte pour réinciser les nouveaux foyers, extraire les calculs qui seront reproduits (1).

Ces calculs constatés dans le rein déjà opéré ne sont pas toujours des récidives, du reste ; les cas sont assez nombreux où la néphrotomie, tout en évacuant certains calculs, en a laissé dans le rein, et c'est encore le reproche fait à cette opération d'être souvent incomplète.

Dans les cas de pyonéphrose un peu volumineuse, on peut très bien ouvrir une ou plusieurs loges principales, les nettoyer de leurs concrétions, et en laisser plusieurs à côté ; la disposition de ces suppurations rénales à forme multiloculaire est très favorable à ces causes d'erreur. M. Guyon a fait remarquer aussi (2) que, dans beaucoup de ces cas, la forme générale du rein se trouvait profondément modifiée : Vorgane prenait la forme d'un « fer à cheval » incurvé autour de la région du bassinet, et dont les extrémités, en forme de cornes difficiles à explorer, cachées, en basducôté du psoas, en haut sous la concavité du diaphragme, servaient de cachettes commodes pour du pus et des calculs. Ces calculs méconnus se sont retrouvés dans plusieurs observations, soit à l'autopsie, soit au cours d'une néphrectomie

(1) C'est dans ces ca» que la radiographie peut rendre des services signalés pour montrer cette reproduction de calculs dans un rein déjà évacué une première fois, et justifiera ainsi une opération nouvelle. Destot a communiqué un cas de ce genre à la Société de Chirurgie de Lyan (1899).

(2) Ann. gén.-urinaireSj 1887. Taille rénale.

secondaire, ou se sont engagés dans Turetère quelque temps après la néphrotomie. L'argument qu'on peut tirer de ces faits contre la néphrotomie simple a une valeur incontestable. On peut y répondre, cependant, en disant que : 1** ces erreurs peuvent être évitées dans une certaine mesure en faisant non pas seulement une néphrotomie sur la poche qui se présente, mais en ouvrant successivement toutes les poches qu'on peut sentir sur le rein et, surtout, en allant chercher et inciser les cornes de l'organe. C'est la conduite suivie par M. Guyon et par beaucoup de chirurgiens, et que nous avons reprise nous-même pour la pyonéphrose tuberculeuse, sous le nom de néphrotomie multiloculaire, en réglementant le manuel opératoire autant que possible, et conseillant l'ouverture successive de chaque foyer par l'extérieur du rein ; de préférence au procédé aveugle d'unification des loges par l'intérieur du rein, par le doigt introduit dans une poche principale et allant de là déchirer au petit bonheur les cloisons qui séparent les différents foyers ; — 2^ l'abandon de certains abcès ou calculs dans le rein ouvert n'a pas généralement une bien grosse importance, en dehors des cas assez rares ou des calculs viendraient plus tard à s'engager dans l'uretère ; le malade est très soulagé par l'ouverture et l'évacuation des principaux foyers et, s'il faut une opération complémentaire, on la fera au moment où de nouveaux accidents forceront la main.

Le dernier reproche à la néphrotomie, c'est la persistance parfois indéfinie d'une fistule purulente, ou uro-purulente. C'est là pour certains malades un inconvénient sérieux que cette suppuration intarissable, que l'infirmité d'une fistule urinaire permanente ; mais d'autres, ne souffrant plus, reprenant des forces, tenant à « vivre » plutôt qu'à « bien vivre », l'acceptent et le supporteront assez volontiers. En outre, à la longue, au besoin avec une nouvelle intervention qui ou-

vrira de nouveaux abcès, extraira des calculs entretenant la fistule, plusieurs de celles-ci guérissent. Et, s'il faut en venir à une néphrectomie (à l'opération par où on aurait dû commencer, disent les néphrectomistes d'emblée) pour guérir définitivement le malade, la gravité de cette néphrectomie secondaire sera moins considérable que celle de la néphrectomie primitive qu'on aurait pu faire ; nous savons bien cela à l'heure actuelle, et nous avons déjà expliqué pourquoi. La néphrotomie pour suppurations même calculeuses, dit Tufiier (1), est une excellente opération à qui de nombreux malades doivent la vie, mais elle estloinde fournir ici d'aussi beaux résultats qu'ailleurs. « La voie lombaire est la voie d'élection, et ce n'est que dans un cas d'erreur de diagnostic que j'ai suivi avec succès la voie abdominale. Pratiquée contre les pyélonéphrites avec rétention, elle est indiquée dès que les moyens médicaux n'assurent plus la perméabilité parfaite de Turetère, et là comme dans toutes les rétentions purulentes la temporisation, n'est pas de mise. Sans doute, j'ai vu une malade qui, après deux années de soins, a conservé un rein gênant avec une atrophie graisseuse du volume d'une tête de fœtus. Ce succès médical ne m'a guère semblé encourageant. L'opération de la néphrotomie est banale et je n'ai pu tirer de mes quarante-deux opérations qu'un seul enseignement. Il faut, avec le plus grand soin, chercher tous les foyers ; chez deux malades néphrotomisés et qui me furent présentés ultérieurement, avec une fistule, j'ai trouvé treize abcès dans un cas et quinze dans un autre ; chez ua troisième malade, cinq abcès intra ou périrénaux et trois calculs furent ouverts ou extraits. On ne saurait donc trop chercher ces lésions indépendantes, et il faut être bien prévenu qu'un abcès tout petit peut être entouré d'une

(l) Loco citato.

énorme tumeur fibro-graisseuse. Malgré la régularisation du foyer, malgré la surveillance minutieuse et la direction parfaite des pansements, malgré le cathétérisme urétéral à demeure même, la fistule, uro-purulente puis purulente, est toujours la pierre d'achoppement de la néphrotomie. Des malades vivent du reste parfaitement avec elle pendant des années, mais, si des accidents fébriles apparaissent, des clapiers se forment, il faut en arriver à la néphrectomie secondaire, en bloc ou par morcellement. »

Verhoogen, de Bruxelles (1), pense de son côté que la néphrectomie n'est pas l'opération à appliquer d'emblée aux pyonéphroses calculeuses. « La néphrectomie n'est pas sans inconvénients, puisqu'elle supprime délibérément un •organe aussi indispensable que le rein. Déplus, elle constitue une opération toujours plus grave que l'incision simple; -enfin, il semblerait, d'après un certain nombre d'observations publiées, qu'elle prédispose à la formation de calculs dans le rein opposé. Aussi, vaudrait-il mieux sans doute se contenter ^n pareil cas de faire une néphro-lithotomie suivie d'un drainage prolongé de la poche rénale. Ce drainage, continué pendant plusieurs mois peut être, favorise la rétraction de la cavité purulente, laquelle peut ainsi se réduire à des dimensions presque normales. Il arrive de cette façon, ou bien qu'on puisse laisser la cicatrisation se terminer et le rein se fermer sans inconvénients pour l'avenir, ou bien, si l'on reconnaît la nécessité de la néphrectomie, qu'on puisse pratiquer cette opération dans de très bonnes conditions ; la néphrectomie secondaire, faite ainsi en quelque sorte à froid, est en effet plus facile et bien moins dangereuse que la néphrectomie d'emblée » ; elle doit donc lui être préférée dans des cas comme celui qu'il a rapporté.

(1) Soc, belge de ohirurg,^ juillet 1898.

Bazy (1) insiste sur la néphrotomie, mais pratiquée de façon prfcoce. Quand une pyonéphrose date d'un certain temps, au lieu d'une cavité unique, constituée par le bassinet dilaté, ou trouve cinq, six, dix poches formées par la dilatation des calices, communiquant avec le bassinet par un orifice insuffisant, de sorte qu'on est obligé de les ouvrir toutes pour être certain de ne point laisser de pus ; on lacère ainsi la substance rénale ; à ces lacérations de Torgane répondent autant de cicatrices, ce qui est autant de perdu pour l'intégrité anatomique et fonctionnelle du rein. En outre, à la dilatation des calices correspond une atrophie parallèle de la substance rénale, de sorte qu'en faisant la néphrectomie à €6 moment, on risque de faire une opération qui ne sera conservatrice que de nom. Elle conserve l'organe et non la foiictioQ, et souvent elle devra plus tard être transformée eu néphrectomie. La vraie chirurgie conservatrice du rein, dans ces cas, c'est l'incision précoce, hâtive, l'incision qui n'attendra pas pour intervenir que l'organe soit même partiellement détruit. Les lésions paraissent dans ces cas rétrocéder complètement ; c'est pourquoi il faut la conseiller, et c'est pourquoi cette opération lui paraît essentiellement conservatrice.

Bazy, après la néphrotomie,met une bougie dans l'uretère par le bassinet, pour le déboucher et empêcher l'obstruction, dans les jours qui suivent, par des caillots ou du pus.

Guyon et Albarran penchent pour la néphrotomie dans les pyonéphroses. en général, celles qui ne sont pas tuberieuses. « La néphrectomie d'emblée, disent-ils (2), semble très rarement justifiée ; elle ne peut soutenir la comparaison avec la néphrostomie. Tous les chirurgiens reconnaissent, toutes les statistiques démontrent la gravité beaucoup plus

(1) Siiû, chir., 27 juillet 1898.

(2) Ciingrès de Chirurgie^, 1898.

grande de la néphrectomie primitive. Cette gravité est due d'un côté au choc opératoire, beaucoup plus considérable dans la néphrectomie que dans la néphrotomie, et surtout à la fréquence de lésions plus ou moins accusées du côté du rein qui reste en place. Nous posons comme principe qu'on ne doit jamais extirper un rein sans s'être assuré de la valeur fonctionnelle du rein qui doit rester en place et, dans les cas de pyonéphrose, nous ne croyons pas possible d'avoir des renseignements précis sur Tautre rein sans pratiquer le cathétérisme urétéral. Or, ceux qui ont l'habitude de [ce moyen d'exploration savent que, dans la plupart des cas de pyonéphrose, l'état de la vessie est tel que les manœuvres nécessaires au cathétérisme urétéral ne peuvent être tentées. Pour bien comprendre la nécessité de l'exploration du rein du côté opposé et la gravité ^de la néphrectomie primitive dans les pyonéphroses, il est nécessaire de considérer que, dans les cas de rétention septique d'un rein, l'hypertrophie compensatrice du rein opposé est loin d'être aussi parfaite que lorsqu'il s'agit d'une simple uronéphrose. Nos expériences sur les animaux sont à cet égard très démonstratives.

Nous ferons enfin valoir, en faveur de la néphrostomie, ce sur quoi nous avons souvent insisté, sur la valeur réelle que présentent, au point de vue fonctionnel, les poches des pyonéphroses chirurgicalement fistulisées.

L'extirpation primitive du rein dans les pyonéphroses ne nous semble justifiée que si on trouve réunies, chez le même malade, une série de conditions locales et générales qu'on ne pourra rencontrer que dans des cas très rares. »

Voici maintenant des opinions toutes différentes.

Reynier pense (1) que la néphrotomie ne peut guère guérir, même s'il s'agit de reins calculeux, et la néphrectomie

(1) Congrès de Chirurgie, 1898.

secondaire doit elle-même être faite dans de très mauvaises conditions parfois. Il penche à la néphrectomie primitive.

Doyen pense (1) que la néphrectomie n'est à conseiller que lorsqu*elle est indispensable. 11 rappelle son procédé,destiné à faire le diagnostic du fonctionnement de chaque rein : la vessie est lavée soigneusement ; on comprime à travers la paroi un des deux uretères, pendant ce temps, Turine coule dans la vessie^ et on sonde le malade ; au bout de quelques instants lurine obtenue est celle du rein dont luretère n a pas été comprimé. La voie vaginale a permis d'ailleurs à Doyen d'extraire des calculs enclavés dans l'uretère du petit bassin.

Michaux (2) est de Pavis de Reynier, la néphrotomie, pour pouvoir guérir, demande à être faite de bonne heure ; plus tard, la plaie ne se ferme pas.

D'après tout cela l'opération de choix dans la pyonéphrose, calculeuse comme tuberculeuse, semblerait être la néphrectomie.La néphrotomie serait une opération de nécessité commandée par le mauvais état du sujet, de trop grandes diffi* cultes opératoires, l'incertitude sur l'état du rein opposé ou plutôt la certitude de l'altération de celui-ci, etc. Il faut toutefois reconnaître qu'en pratique, c'est à la néphrotomie qu'il sera souvent le plus sage de recourir.

Malgré tout, la néphrectomie primitive, il faut bien le dire, est, en dehors des chances de mort que fait courir au malade l'état de l'autre rein, souvent indiquée ici, alors qu'elle ne l'était pas dans les cas de reins calculeux non infectés ou atteints de py élite légère, sans pyonéphrose. C'est une question de chance pour l'opéré, c'est du « tant pour cent » pour ainsi dire; et dans le cas particulier, d'après les statistiques combinées, c'est du 30 p. 100 ; si l'autre rein est sain, le sujet

(1) Congrès de Chirtirgie, 1898.

(2) Ibidem.

peut guérir complètement, en quelques jours ; la néphrectomie bénéficie alors de tous les inconvénients que nous venons de signaler pour la néphrotomie, et[ce n'est pas un petit avantage .

En dehors de ces cas, très nombreux dans la pratique, Qù la néphrectomie peut être mise tout à fait en balance avec la néphrotomie, où elles ont autant de raisons d'être Tune que l'autre, où, conséquemment, c'est au sentiment du chirurgien, aux préférences du malade, averti au préalable des dangers et des avantages de l'un et de l'autre, que doit s'inspirer la décision opératoire, il en est d'autres où la néphrectomie primitive est indiquée nettement à la place de la néphrotomie, d'autres, au contraire, ou elle est par trop dangereuse ou aléatoire pour le malade.

Elle est indiquée pour les grosses pyonéphroses, formant de volumineuses tumeurs plutôt abdominales que lombaires, et que la néphrotomie par la voie extra-péritonéale [seule de mise en ces cas de reins suppures] ne pourrait qu'atteindre difficilement et évacuer très imparfaitement ; derrière lesquelles, d'autre part, on ne prévoit pas raisonnablement de fonction urinaire possible, même partielle.

Elle l'est aussi, quand le chirurgien, au cours de l'intervention pour une néphrotomie, reconnaît un rein plus altéré qu'il ne l'avait soupçonné, ou découvre des calculs engagés et enclavés dans l'uretère.

Elle est contre-indiquée quand l'autre rein est gros, douloureux déjà par intervalles ; elle doit céder la place à la néphrotomie quand la pyonéphrose est peu volumineuse, quand le rein est encore bien lombaire, quand, arrivé sur lui, l'opérateur constatera une poche semblant unique, bien limitée ou des poches multiples mais coiffées encore de substance rénale épaisse et susceptible de « sécréter » ; quand il ne découvre pas d'imperméabilité uréthrale, due à l'engage-

ment de calculs ; quand enfin, embarqué déjà dans l'opération radicale, il se heurte à de grosses difficultés opératoires dues à des adhérences intimes et sur une longue étendue avec les gros vaisseaux, la veine cave en particulier. Dans des'cas de ce genre, des hémorrhagies mortelles ont emporté le malade entre les mains de chirurgiens comme Billroth .

Ce que nous avons dit, montre que, dans beaucoup de cas, c'est à la néphrectomie transpéritonéale qu'on aura recours, puisque les grosses pyonéphroses saillantes dans l'abdomen sont difficiles à extirper par voie lombaire, même avec les incisions obliques et les débridementsplus ou moins étendus qu'on peut y ajouter. Nous avons vu nous-même un chirurgien de premier ordre, obligé de laisser l'opération par voie lombaire inachevée et terminer par néphrotomie simple, à cause d'adhérences multiples avec plusieurs organes abdominaux, impossibles à disséquer par la voie postéro-latérale. Les dangers de la néphrectomie transpéritonéale seront atténués dans ces cas, par la marsupialisation préalable du péritoine, conseillée par Terrier et Villard.

Que dire maintenant d'une opération mixte participant à la fois des deux précédentes, la néphrectomie partielle, qui a été conseillée et pratiquée dans ces dernières années ? Elle commence par une néphrotomie et se termine par l'excision des parties malades. Legueu (1) en cite 4 cas, 2 dus à Morris, 1 à Czerny, 1 à Kûmmell.

L'excision du tissu rénal altéré se fait jusqu'au tissu sain, en empiétant même sur celui-ci, et peut comprendre, suivant les cas, le tiers ou même la moitié de l'organe.

Ces néphrectomies partielles, en enlevant tout le tissu trouvé malade et rien que lui, sont très séduisantes en théorie. En pratique, elles ont pu donner aussi de bons résultats,

(1) TjOCO citato.

mais il nous semble qu'elles ne doivent convenir qu'à un nombre de cas de calculose bien restreint, dans lesquels la poche est petite^ limitée à une portion facilement accessible du rein, et n'a pas de diverticules importants. Dans les cas inverses, il sera bien difficile de Textirper ou d'en poursuivre les prolongements un peu loin, sans faire des dégâts au rein qui équivaudraient presque à une néphrectomie complète, sans surtout s'exposer à des dangers d'hémorrhagie difficile à arrêter et qui pourra nécessiter d'elle-même une néphrectomie immédiate. Enfin, l'excision d'une partie du rein ou des réservoirs peut laisser même après tentative de réunion des fistules purulentes ou urinaires, tout comme la simple néphrotomie.

Tout autre est la méthode de néphrectomie par mor" cellement que Tuffier a opposée aux cas anciens et avec lésions diffuses, et qui donne des conditions de sécurité qu'aucune méthode ne fournit. Lorsqu'il existe des adhérences entre le rein dégénéré et sa capsule, de la capsule avec les viscères voisins, la néphrectomie ne peut être souscapsulaire, et si on tente d'extirper l'organe d'un bloc avec ses adhérences, on court de grands risques. L'ablation progressive du rein par fragments successifs constitués de bas en haut, permet d'aborder le bile à ciel ouvert, de se rendre maître des vaisseaux et d'extirper par fragments toute la masse scléreuse. Sur 5 opérations ainsi faites, Tuffier a eu 5 succès, et il regarde cependant ces opérations pour suppurations multiples, accompagnées de dégénérescence sclérograisseuse étendue, comme des plus difficiles; sans le secours du morcellement, elles devraient garder leur réputation de haute gravité.