CHAPITRE Vil

TUMEURS DU REllV

La thérapeutique chirurgicale diffère ici beaucoup, non seulement, bien entendu, dans les résultats obtenus, mais aussi dans le manuel opératoire, suivant qu'on a affaire aux tumeurs bénignes ou malignes.

A. —-Tumeurs bénignes.

On ne doit peut-être comprendre sous ce nom, au point de vue qui nous occupe, que les néoplasmes franchement bénins, -et qui ne sont pas susceptibles de dégénérer vers la malignité à un certain moment. C'est dire que les adénomes par exemple, que les chondromes, que les myxomes sont justiciables des mêmes interventions que les néoplasmes franchement malins, en raison du doute qui pèse sur leur évolution. Limitées ainsi, elles sont rares et on a observé et opéré des fibromes surtout, quelques lipomes aussi.

Les indicsitions opératoires se posent, du reste, très mal la plupart du temps pour ces tumeurs bénignes, car elles passent fréquemment inaperçues et se découvrent seulement au cours d'une opération sur le rein par exemple, ou même sont des trouvailles d'autopsies. Elles ne donnent aucun symptôme précis ; ne sont pas hématurigènes, pas douloureuses, ne retentissent pas sur l'état général et ne se révèlent, en somme, que lorsqu'elles ont acquis un certain volume, assez grand parfois pour simuler une tumeur de Tutérus, de

l'ovaire. A ce moment même, quand elles sont arrivées à déformer sensiblement le rein, et quand on est parvenu à le& rapporter à lui comme origine, non seulement il est impos*^ siblede savoir en face de quelle variété bénigne on se trouve, mais il est malaisé de savoir si on a affaire à un néoplasme bénin ou malin. On dit qu'elles sont régulières de contour , de consistance uniforme, de mobilité assez grande, etc.; mais ce sont là des signes très aléatoires, et pas du tout caractéristiques de la bénignité .

Il en résulte que : 1^ d'une part, la décision chirurgicale ne peut pas être prise pour elles avant qu'elles aient acquis une certaine grosseur; 2^ que, d'autre part, leur nature exacte ne sera reconnue qu'au moment même de l'opération, quand on les aura sous les yeux et qu'à ce moment seulement on pourra choisir à leur sujet entre telle ou telle intervention, c'est-à-dire, dans l'espèce, entre 1® une ablation limitée à la seule tumeur, une néphrectomie partielle; 2^* une néphrectomie totale.

L'ablation limitée à la tumeur est d'autant plus indiquée que la tumeur bénigne, à l'inverse du néoplasme malin, porte sur le tissu rénal lui-même et ne pénètre pas ordinairement dans la cavité même des calices et du bassinet. On peut faire une résection d un parenchyme envahi, sans ouvrir les voies urinaires proprement dites (Spencer Wells et Czerny).

On a fait plusieurs opérations de ce genre dans ces dernières années.

La néphrectomie totale pour tumeurs bénignes est peu dangereuse, et cela d'après toutes les statistiques.

Mais, devant les bons résultats fournis par les opérations partielles, elle ne doit pas être aussi souvent pratiquée qu'on a pu le faire à une certaine époque, et on doit la réserver : 1° pour les tumeurs qui ont envahi une grande partie du rein ; 2® pour celles qui sont venues dans la cavité même du bassi-

net. Dans ces conditions, en effet, Topération partielle serait beaucoup moins simple, soit à cause de Thémostase, soit à cause de la difficulté à fermer les réservoirs qu'on aurait été obligé d'ouvrir.

\ B. — Tumeurs malignes.

Ce sont ici comme ailleurs surtout des sarcomes, des carcinomeSy des épithéliomes. Dans cette dernière variété se rangent, pour beaucoup d'auteurs, les adénomes.

Les lymphadénomes sont bien rares, et, comme ils ne se voient guère que sur des sujets porteurs déjà de lymphadénie généralisée avec ou sans leucocythémie, ils n'intéressent guère la thérapeutique chirurgicale.

Les tumeurs malignes envahissent presque toujours en même temps que le rein les voies urinaires (calices, bassinet et même uretère).

Même à ce moment, le traitement chirurgical largement pratiqué peut donner de bons résultats. Il devient très aléatoire,' sinon illusoire, quand la néoplasie a pénétré les organes voisins du rein (intestin, péritoine, etc.), ou englobe les gros vaisseaux de la région (aorte, veine cave, veine rénale, etc.).

Parfois, au contraire, la tumeur a pour origine le bassinet (épithéliome du bassinet, tumeur villeuse du bassinet). Les cas en sont rares encore ; nous y reviendrons à propos de l'uretère (voir Tumeurs de Vuretère et du bassinet).

Le traitement chirurgical n'est applicable qu'aux tumeurs primitives. Celles-ci ne frappent, en effet, qu'un seul reia dans l'immense majorité des cas, tandis que les tumeurs secondaiires sont bilatérales et sont d'ailleurs en dehors des ressources chirurgicales.

Il ne peut donner de bons résultats, palliatifs tout au moins (1), que si la tumeur n*a pas contracté encore d'adhérence trop étendue, et si la cachexie n'a pas encore atteint le malade. Cela revient à dire qu'il devra être précoce. Voilà pour la théorie ; mais, en pratique, on rencontre bien des difficultés pour établir Findication ou la contre -indication de l'opération.

Telle tumeur qui parait mobile, assez bien limitée, a déjà contracté des adhérences fâcheuses, au point de vue opératoire, a déjà poussé des bourgeons dans les veines, est déjà portée au loin par les lymphatiques ; telle autre, qui provient de date récente, au dire du malade, est déjà ancienne, car elle a passé inaperçue jusque-là et a eu le temps de se généraliser sournoisement.

Ou bien, silencieuse comme symptômes (forme latente de TafTection), évoluant sans les douleurs, sans les hémorrhagies qui en sont le cortège habituel, elle peut tromper le clinicien, faire croire à un néoplasme bénin, ou faire ajourner l'opération par le malade et perdre ainsi un temps précieux. Tels sont, par exemple, certains épithéliomes kystiques qui donnent rimpression de kystes simples ou hématiques et qui évoluent ensuite comme le cancer.

11 y a môme des formes plus frustes encore : cancers sans, tumeur ne déformant pas le rein de façon appréciable (2), ne se traduisant que par quelques douleurs et des hématuries. Dans toutes ces formes latentes où le diagnostic

(1) Les succès simplement durables se comptent. On a noté dix-huit mois, deux ans, trois ans même de survie.

Les deux ou trois cas publiés de non-récidive après plusieurs années sont peut-être suspects au point de vue de la nature exacte de la tumeur enlevée .

(2) Au moins pour la plupart des cliniciens, certains spécialistes exercés à la palpation du rein étant arrivés à sentir de très petits noyaux ou des plaques d'induration suspectes à la surface du rein*

différentiel du cancer est très délicat à établir, les chirurgiens ont pratiqué Vincision exploratrice, prêts ensuite à faire la néphrectomie si les conditions trouvées l'indiquaient. Cette exploration doit être fermement proposée 1* en face de l'intensité des douleurs ; 2** du danger créé par des hématuries répétées.

L'âge du sujet entre en ligne de compte pour l'appréciation des indications opératoires . Les chirurgiens sont à peu près unanimes pour rejeter V opération chez les jeunes sujets (au-dessous de quinze ans), à cause autant du danger de la néphrectomie chez eux que de la rapidité parfois énorme de révolution du néoplasme sur ce jeune terrain (1). Les sarcomes qu'on trouve en pareil cas atteignent en quelques mois un développement colossal, remplissent toute la cavité abdominale, et emportent les malades par généralisation aiguë.

Certains sont d'un avis opposé cependant et ont pu même avoir des guérisons par la néphrectomie faite après un diagnostic précoce. Tous sont d'accord pour rejeter l'opération si le sujet est trop jeune, au-dessous de 2 ans par exemple.

L'âge trop avancé est pour plusieurs aussi une contreindication, à moins que l'intensité des douleurs ou l'abondance des hématuries ne forcent la main au chirurgien, au moins dans le sens d'une opération palliative comme la néphrotomie, ainsi que nous le verrons tout à l'heure.

C'est chez l'adulte que l'intervention a donné, en général, les moins mauvais résultats. Mais il faut encore bien peser chez lui les indications opératoires. Si la tumeur est trop

(1) Chez eux, d'ailleurs, le diagnostic précoce est souvent impossible à faire, car le cancer commence et évolue de façon très sournoise, sans douleurs vives, alors même qu'il remplit déjà une partie de l'abdomen, sans hématurie ; la cachexie est déjà arrivée, la tumeur est devenue inopérable, que ces. symptômes n'ont pas encore apparu.

volumineuse, on pourra essayer de Fenlever; mais il ne faut pas s'illusionner en pareil cas sur Topération que Ton pratique, dans laquelle on ne pourra sûrement pas enlever tout le cancer et dont une bonne partie restera sans doute dans le pédicule qu'on aura laissé, ou dans les ganglions lombaires qu'on n'aura même pas vus et qui sont sûrement pris. Beaucoup de chirurgiens n'agiraient pas dans ces conditions s'ils n'avaient pas la main forcée par des douleurs vives ou des hémorrhagies. De même, si Tétat général du sujet est déjà mauvais, avec signes évidents de cachexie cancéreuse.

Avant ^opération enfin et surtout, on s'entourera de tous les renseignements déjà indiqués pour connaître l'état de l'autre rein.

Une fois le malade bien étudié et l'action décidée, l'opération de choix à pratiquer, c'est la néphrectomie fofaZe, lombaire toutes les fois qu'on le pourra en s'aidant des incisions appropriées pour agrandir au maximum le champ opératoire (incisions curvilignes ou obliques lombo-abdominales, voie para-péritonéale, etc.), abdominale quand on ne pourra faire autrement. La mortalité, en effet, est presque double par la voie abdominale, toutes les statistiques le montrent : celle de Seigrist donne 57 p. 100 de mortalité par la voie antérieure, 23 p. 100 seulement par la voie postérieure.

Seules les très grosses tumeurs, celles qui siègent sur un rein prolabé ou qui ont franchement quitté la fosse lombaire, doivent être sans hésitation abordées par le ventre.

Certains chirurgiens cependant conseillent l'opération abdominale de façon presque systématique, et pour la double raison que : 1° les adhérences de la tumeur aux viscères et organes voisins existant le plus souvent, u^ème quand on ne les soupçonne point, sont beaucoup plus facilement libérées par le ventre ; 2*» les récidives sont moins fréquentes avec l'opération abdominale qui donne évidemment plus large

accès, éclaire mieux le champ opératoire, et permet de poursuivre plus complètement les prolongements du néoplasme, d'extirper même les ganglions qu'on trouverait dégénérés le long des gros vaisseaux abdominaux.

Statistiques de la néphrectomie pour néoplasmes. —

Les résultats de l'opération paraissent meilleurs quand il s'agit de sarcomes que pour les carcinomes. La statistique de Guillet donne 64,2 p. 100 de mortalité pour les seconds, 45,7 p. 100 seulement pour les premiers.

Les résultats sont, au point de vue de la mortalité immédiate, sensiblement les mêmes pour l'adulte que pour les jeunes sujets. Chez l'adulte, la plupart des statistiques donnent une mortalité variant entre 55 et 70 p. 100 ; Bergmann a même pour statistique personnelle 83 p. 100.

Chez l'enfant au-dessous de deux ans, il n'y a eu que des morts, mais à un âge plus avancé la mortalité opératoire oscille comme précédemment autour de 60 p. 100.

La statistique au point de vue des résultats plus éloignés (durée de la survie, époque d'apparition de la récidive, etc.) est meilleure chez l'adulte. La plupart des enfants sont emportés dans les deux ou trois mois qui suivent l'opération. On ne connaît guère que le cas d'Israël comme guérison définitive chez une petite fille de 6 ans, opérée de très bonne heure. Chez l'adulte, on a cité une dizaine de cas, sinon de guérison, au moins de survie très longue.

Dans ces derniers temps Loumeau (de Bordeaux) (1), Verhoogen (de Bruxelles) (2) ont publié des cas nouveaux de survie durable, ou même de guérison, après néphrectomie pour néoplasmes du rein.

Certaines opérations palliatives peuvent être employées

(1) Corigrès de clirurgie^ 1899. 8 mois de survie.

(2) 800. helae de chir.j nov. 1898. Guérison datant de siso ans.

dans les cas où l'ablation totale de la tumeur sera impossible OJ jugée trop grave pour la malade. Ce sont les néphrectomies partielles ou même la simple néphrotomie; Reliquet avait déjà autrefois conseillé Tincision de la tumeur pour soulager la douleur et pour arrêter Thématurie. Les opérations partielles ont été déjà étudiées à différentes reprises ; nous n*y reviendrons pas. L'action delà néphrotomie contre la congestion et la douleur rénales sera étudiée à propos des Hématuries rénales.

Four Kùster (de Marburg) (1), la néphrectomie dans les tumeurs malignes, des reins donne encore de mauvais résultats, quoique la mortalité, qui était de 60 p. 100, soit tombée à 41 p. 100, mais il n'y a que 16 p. 100 de guérisons durables. L'amélioration de cet état de choses résulte du diagnostic fait d'une façon précoce. Ce diagnostic se fait surtout par la palpation, procédé qui s'applique particulièrement aux cas où la tumeur se trouve au milieu ou à l'extrémité supérieure du rein, et cela arrive souvent. L'auteur distingue trois groupes de tumeurs malignes des reins qui sont bien caractérisés : 1** les cancers; 2** les sarcomes, surtout dans le jeune âge; 3® la carcinose des capsules surrénales. 11 faut opérer les tumeurs mobiles ; les tumeurs adhérentes ne sont plus à opérer. Quant aux tumeurs semi-mobiles, l'auteur recommande de les opérer par la méthode transpéritonéale .

TufBer dit (2) : « Les succès opératoires et thérapeutiques dans l'attaque des tumeurs du rein dépendent avant tout de la précocité du diagnostic ; j'ai étudié autrefois les symptômes de ces néoplasmes et leur valeur au point de vue de la révélation de la gravité de ces tumeurs. Les résultats auxquels je suis arrivé étaient peu encourageants, et bien que

(1) Congrès allemand de chirurgie, 1899.

(2) Loco citât o.

j'aie rencontré depuis cette époque quelques malades présentantdes signes de néoplasme au début, la moyenne partie de ceux que j'ai enlevés étaient déjà anciens, étendus, et même en voie de généralisation. Pris en bloc, sur six cas de tumeurs, j'ai eu 50 p. 100 de mortalité opératoire. L'hématurie est le meilleur signe, car l'augmentation du volume de Torgane fait très souvent défaut. Dans ce que j'appellerai l'évolution thoracique de la tumeur, si le rein reste à sa place, il est impossible de déceler son augmentation de volume. Deux fois, j'ai enlevé des néoplasmes du volume des deux poings, sans' que personne ait pu percevoir chez ces malades un changement de volume quelconque du rein. La tumeur se creuse une loge sous le diaphragme, et l'incision lombaire elle-même fait d'abord rencontrer l'extrémité inférieure normale de la glande. L'extraction de cette variété de tumeurs est particulièrement difficile et dangereuse, parce qu'il faut décoller des adhérences sous-costales souvent très profondes.

« Dans tous les autres cas, la néphrectomie ne me parait un peu spéciale que parla vascularisation extrême de la capsule adipeuse du rein et la dilatation des vaisseaux avoisinants, y compris ceux du hile ; mais, en revanche, l'unilatéralité des lésions est un élément favorable.

a Dans toutes mes interventions pour tumeurs malignes, j ai employé la voie lombaire, mais je ne rejette pas la voie péritonéale et je la prendrai quand je me trouverai en présence de néoplasmes assez volumineux pour indiquer ce procédé. Les néoplasmes bénins sont rares, j'ai eu l'occasion d'en rencontrer deux exemples que j'ai traités par la néphrectomie partielle, suivie de sutures de la plaie rénale, opération calquée sur les expériences que j'avais pratiquées en 1888.

a Quand ces néoplasmes sont encapsulés, leur énucléation est facile ; j'ai opéré ainsi avec succès, en 1894, un fibrome

siégeant sur la face antérieure du bassinet, en un point très rapproché du hile. Chez une seconde malade, je tombai sur un adénome végétant infiltré dans le parenchyme et je dus faire une large brèche en plein tissu rénal sain pour extirper la tumeur. Les résultats opératoire et thérapeutique furent également favorables. »