CHAPITRE VIU

KYSTES DU REIIV

Les petits kystes qa'on troave aux autopsies sur des reins atteints de néphrite interstitielle par exemple, ne prennent jamais un grand volume pendant la vie, et ne ressortissent pas à la chirurgie. Les kystes sur lesquels on peut avoir à pratiquer des interventions sont: V des kystes séreux; 2® les kystes hydatiques ; 3* les kystes multiples des reins polykystîques.

On a signalé aussi certains kystes péri-rénaux, mais leur histoire n'est pas suffisamment connue ; peut-être même leur existence est-elle discutable.

Â. — Kystes séreux.

Les kystes séreux (dont Torigine précise est encore inconnue) surviennent sur un seul rein et peuvent y être réunis en nombre. Leurs dimensions, des plus variables (volume d'une noix à celui d'une tête et plus), donnent lieu à des indications thérapeutiques différentes.

Les petits kystes ne provoquent généralement pas de symptômes nets, et peuvent passer inaperçus du chirurgien et même du malade.

Des kystes assez gros sont eux-mêmes parfois silencieux et sont découverts par hasard aux autopsies. L'indication thérapeutique ne se pose donc guère que pour des kystes volumineux déterminant des accidents réels (douleurs, trou-

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bles de compression, troubles dans la fonction du rein luimême, etc.), ou pour les kystes, même petits, qui arrivent à s'enflammer ou à suppurer, par exemple.

Ici encore, comme pour l'hydronéphrose, comme pour les kystes en général, du reste, les idées ne sont plus à la ponction, même à la ponction suivie d'injections modificatrices, comme moyens thérapeutiques à recommander.

Nous nous sommes déjà expliqué à ce sujet : moyen ordinairement infidèle, parfois dangereux, voilà la formule qui suffit à le tenir en suspicion.

Les véritables méthodes chirurgicales sont ici: l^lakystotomie ; 2® la ky stectomie ; 3® la néphrectomie.

La kystotomie est une opération bénigne, presque innocente si on peut la faire par la voie lombaire ; on peut être obligé de la pratiquer par la voie abdominale si le kyste est situé sur la face antérieure du rein par exemple et est franchement abdominal. Mais alors on doit utiliser, pour éviter rissue du liquide dans le péritoine, les mêmes artifices opératoires que nous avons vu employer pour les néphrotomies ou néphrectomies transpéritonéales. Ou a agi aussi comme pour l'ouverture des kystes hydatiques du foie : isolement de lacavitépéritonéale par suture, avant l'ouverture de la poche antérieure, suture du pourtour de la poche au péritoine antérieur avant la kystotomie, etc. ; ou encore,à la façon de Bégin, Volkmann, incision jusqu'au kyste, application de gaze pour déterminer des adhérences, et, 2 ou 3 jours après, incision franche du kyste.

L'ouverture du kyste sera, si Ton peut, suivie de la suture des parois de la poche aiwc lèvres de Vincision pariétale ; on bourrera la cavité kystique de gaze et l'adhésion des parois du kyste se fera à la longue. Pour avancer la cicatrisation, on pourra, avant de suturer le kyste à la paroi, exciser une portion plus ou moins étendue de son enveloppe.

KYSTES SÉRBUX 137

La mortalité de rincision avec drainage est presque nulle.

Le seul inconvénient de cette méthode, c'est la longueur du temps qu'il faut parfois pour la guérison complète du kyste, s*il a été un peu volumineux, et il arrive qu'il persiste une fistule interminable, nécessitant plus tard une néphrecto-* mie secondaire.

En outre, quand les kystes sont multiples sur le rein, il peut se faire que certains d'entre eux échappent à Tincision si on n'a pas su ou pas pu explorer complètement le rein.

Le dernier reproche subsiste encore pour la kystectomie proposée par Tuffier, par Bardenheuer, etc. ; mais elle évite le premier et rentre dans les procédés de cure radicale, sans avoir la gravité de la néphrectomie. Peut-être, cependant, n'est-elle pas applicable à des kystes pleuraux pour lesquels les manœuvres seraient longues et multipliées, ou à cer-* taines poches enflammées et adhérentes dont la décortication ne paraît pas devoir, même pour un chirurgien exercé, être bien facile.

Elle trouvera son indication pour des kystes assez facile» ment isolables du parenchyme ambiant resté sain, surtout pour ceux qui apparaîtront pédicules ou bien nettement saillants et détachés du reste de l'organe, à la surface extérieure du rein.

Si le kyste siège à une extrémité du rein, il sera assez aisé de faire aussi la néphrectomie partielle, en masse, de la région kystique, sans s'attarder à isoler un kyste qui serait trop adhérent au parenchyme ambiant.

Après la dissection de la paroi et l'extirpation de la poche on ferme la plaie rénale par des sutures qui arrêteront l'hémorrhagie et éviteront des fistules.

Avec l'asepsie parfaite, la réunion par première intention peut être obtenue et a été obtenue (cas de Tuffier guéri en sept jours). ,

Voici le manue l opératoire suivi par Tuffier (1).

Arrivé sur le rein, Tuffier cherche à l'abaisser et à le faire basculer, de façon à présenter son extrémité supérieure entre les lèvres de la plaie. Il fait alors comprimer le pédicule rénal par un aide et enlève au bistouri le parenchyme en dehors de la tumeur. Il obtient ainsi un angle d'ordre cruenté ouvert en haut. Il passe alors immédiatement au-dessous de la surface cruentée, dans l'épaisseur du parenchyme rénal, et, le traversant de part en part, quatre fils de catgut n? 3, qu'il serre modérément et qui accolent directement les deux lèvres de la plaie rénale ; il passe ensuite quatre autres fils de catgut n<» 2, dans la capsule propre, pour parfaire exactement la coaptation, puis il fait cesser la compression du pédicule rénal, il ne se fait pas la moindre hémorrhagie par les sutures.

La néphrectomie totale semble est spécialement grave pour les kystes du rein (12 p. 100 de morts par la voie lombaire, 40 p. 100 par la voie transpéritonéale). Elle est cependant seule indiquée quand le kyste est trop volumineux (2) ou trop profond pour être aisément disséqué, ou quand il y a des kystes multiples.

Certains kystes, dits hématiques, dérivent vraisemblablement des précédents (comme Thématocèle de l'hydrocèle). Ils prêtent à des considérations thérapeutiques identiques.

Quant aux collections hématiques qui se font parfois dans des tumeurs rénales (épithéliomes et adénomes surtout) et qui peuvent par leurvolumesimulertout à fait de vrais kystes, leur traitement se confond avec celui des néoplasmes du rein proprement dits.

(1) Congrèê de Moscou, août et septembre 1897.

(2) Certains de ces kystes, par leur volume, ont pu faire penser à un kyste de l'ovaire.

KYSTES HYDATIQUES 139

B. — - Kystes hydatiques.

Us gênent le malade par la douleur, les tiraillements, ou par les troubles de compression du côté de Testomac, de rintestîn, du foie, etc., qu'ils déterminent, mais ne retentissent pas, ou très tardivement seulement, sur le rein et la sécrétion urinaire proprement dite. Avec des kystes même volumineux, la guérison de la poche laisse un rein à peu près intact au point de vue physiologique ; ceci est important au point de vue de la valeur des opérations conservatrices du rein dans cette affection.

Ce qu'il y a de remarquable aussi dans ces kystes, c'est l'apparence trompeuse de guérison spontstnée qu'ils présentent quand la poche vient à s'ouvrir largement dans le bassinet et se Vide par les voies urinaires inférieures . Tel malade, qui avait une tumeur volumineuse, bombant aux hypocondres, tendue, se retrouve le ventre souple, sans trace de la tumeur de la veille, après cette rupture interne, et 'e chirurgien est parfois obligé de repousser à plus tard une intervention qui paraissait imminente, soit que le malade veuille lui-même ajourner l'opération, soit que le chirurgien désire attendre la reformation du kyste pour la facilité des manœuvres opératoires. Cette rupture de la poche hydatique distendue, qui se fait dans le bassinet et qui coïncide avec la disparition ou la diminution d'une tumeur constatée dans la région rénale ou dans le ventre, est du reste très importante pour le diagnostic et constitue un véritable signe de certitude.

Mettons d'abord ici, parmi les traitements à déconseiller, les ponctions du ftysfe, simples ou suivies d'injections caustiques. Les ponctions suivies d'injections de sublimé qui ont donné une très notable proportion [de succès pour le foie, et qui, de l'aveu des chirurgiens eux-mêmes, peuvent

être tentées très rationnellement dans les kystes hépatiques non suppures, pourront peut-être donner pour le rein quelques succès. Le Dentu conseille, une fois la ponction faite pour le diagnostic, d'en profiter pour la rendre curative en la faisant suivre d'une injection de 100 grammes de sublimé au millième dans la poche.

L'ouverture par les caustiques, que Récamier employait pour les kystes du foie, le procédé de la double ponc^ tion (1), le trocart à demeure, ne sont pas à conseiller pour le rein et n'ont pas été heureux quand on les y a utilisés • Bœckel (cité par Pousson) donne pour la double ponction et incision une statistique de 3 morts sur 5 opérés.

Les ponctions avec gros trocart et suivies de drainage ont donné 6 morts sur 9 cas, et 3 guérisons.

La ponction simple n'a procuré qu'une guérison (chez un enfant de 8 ans qui, après deux -ponctions évacuatrices, finit par guérir après avoir rendu des urines purulentes pendant plusieurs mois) (2).

L'électrolyse n'a donné aucun succès.

Ces méthodes sont donc très infidèles ; elles sont aussi très dangereuses : ce qu'on sait des rapports du kyste avec les viscères abdominaux, notamment avec le côlon qui se trouve ordinairement bien étalé au-devant de lui ; des gros vaisseaux qui souvent rampent sur la paroi du kyste, vaisseaux propres au kyste ou au rein ; des vaisseaux des viscères voisins (mésentériques, coliques, etc.) fait comprendre sans peine la raison de ces dangers.

La kystotomie avec drainage est ici, le plus souvent, une

(1) Le procédé de la double ponction, c'est la ponction arec un gros trocart laissé à demeure de deux points éloignés du kyste; puis, une fois les adhérences formées, incision du pont intermédiaire.

(3) Renseignemei^ts pris dans une étude très complète sur les kystes hydatiques du rein de Houzel. Rev, de Chirurgie, août 1898.

KYSTES HYOATIQUES 141

véritable néphrostomie. C'est une bonne opération ; la statistique donne 6 guérisons sur 9 cas.

Elle sera, bien entendu, combinée avec Texcision partielle toutes les fois qu'on le pourra. Elle sera lombaire et non abdominale, toujours, si on peut, extra-péritonéale ; nous allons y revenir tout à l'heure.

La néphrectomie est grave encore ici. Depuis les 4 cas cités par Legueu, dont 1 succès seulement dû à Bœckel, on Ta pratiquée quelquefois cependant (1).

Elle ne sera employée que si le kyste est très volumineux, paraît avoir envahi le rein tout entier, et si le rein libre d'adhérences périphériques, bien mobile, semble devoir être facilement enlevé.

La néphrectomie a le mérite ici, comme ailleurs, d'une opération radicale. Bœckel (2) s'en est fait le principal défenseur ; il en a soigneusement peso du reste les indications et il lui a dû un beau succès, mais la statistique en est noire : 5 morts sur 8 cas. C'est que souvent elle sera laborieuse, périlleuse, en raison des poussées lointaines du kyste dans l'abdomen, des adhérences étendues et multiples, etc., et, en outre, comme elle supprime brusquement un organe qui, malgré le kyste qu'il contient, continue le plus souvent à bien sécréter son urine, elle peut aisément provoquer l'anurie ou Toligurie, en arrêtant la sécrétion dans l'autre rein peu préparé à la surcharge qui va se porter subitement sur lui, ou en ne lui donnant pas le temps de fonctionner pour la compensation.

On tend plutôt à réserver la néphrectomie d'emblée pour des cas spéciaux, rein mobile par exemple, ou ceux où le

(1) Tout récemment, Tuffier a publié un nouveau cas {Soc. de chirurgie de Paris, 10 février 1900). Dans ce cas, il y avait une hydronéphrose en même temps que le kyste hydatique.

(2) Étude sur les kystes hydatiques du rein, 1887.

parenchyme rénal semble à peu près complètement perdu. Sur trente opérations de kystes hydatiques du rein, la néphrostomie a donné en effet quatorze guérisons (Houzel).

A la néphrotomie transpéri tonéale, quelquefois bien tentante quand le kyste fait une forte saillie abdominale antérieure, il faut préférer la néphrotomie lombaire, peut-être plus laborieuse, mais plus sûre. Un cas que nous avons observé montre que les adhérences protectrices du péritoine peuvent se rompre alors qu'on les croit solides, et que la rétraction progressive du rein ouvert et vidé du côté de sa loge peut faire sauter les sutures du feuillet péritonéal postérieur au feuillet péritonéal antérieur ; une traction continue et très forte s'opère sur elles à mesure que le rein reprend son volume primitif, et dans ces conditions la néphrotomie transpéritonéale, même quand on emploie le procédé Terrier- Villardjfait courir de grands risques au malade (1).

La néphrotomie extra-péritonéale décou\^rira la poche kystique plus ou moins facilement, suivant les cas, suivant que c'est le rein lui-même ou le kyste qui se présente le premier au fond delà plaie. Si le kyste est très antérieur, on aura plus de difficultés à l'atteindre ; on y arrivera toujours cependant, et, s'il faut même traverser une partie du parenchyme rénal pour arriver jusqu'à lui, cela n'a guère d'inconvénients.

Une fois le kyste trouvé, ponctionné et vidé, on tâchera d'attirer dans la plaie la plus grande étendue possible de

(1) Notre malade est mort de Touverture tardive du péritoine, par rupture des sutures du feuiUet postérieur au feuillet antérieur, iO jours aprèg l'opération, alors que tout avait marché à souhait jusqu'à ce moment. L'opération en deux temps, imitée de celle de Bégin-Yolkmann pour les kystes du foie (commencée par une incision allant jusqu'au kyste exclusivement et permettant de bourrer la plaie de gaze pour former des adhérences, puis terminée deux ou trois jours après, par l'incision de la poche elle-même) participe des mêmes reproches.

KYSTES HYDATIQUES 143

sa paroi pour la réséquer, et suturer ensuite ce qui reste de la poche aux lèvres de la plaie pariétale. Puis on 'draine largement avec deux gros drains et on attend la rétraction progressive et la cicatrisation de la poche. Cette rétraction s'opère rapidement sous l'influence de la poussée des viscères abdominaux ; le bourgeonnement et l'adhésion de la poche peuvent être activés plus tard par des injections irritantes diverses (alcool, teinture d'iode, etc.). La persistance des fistules intarissables après cette néphrotomie dans les kystes hydatiques pourrait théoriquement conduire à la néphrectomie secondaire ; elle n'a pas encore été observée en clinique (Houzel).

Dans son travail récent, très complet, sur les kystes hydatiques du rein, Houzel, tout bien pesé, arrive aux conclusions suivantes :

(c La néphrotomie est incontestablement l'opération de choix. Des différentes voies qui nous sont offertes pour l'exécuter, la meilleure est assurément la voie lombaire. Par un chemin sûr, sans rencontrer aucun organe important, elle conduit directement sur le kyste et permet de lui appliquer les traitements que comportent les circonstances. En cas de rein flottant, elle remplirait un double but, puisque toute néphrotomie est forcément suivie d'une suture qui fixerait le rein en bonne place, et, bien qu'on puisse alors songer à la néphrectomie, je crois que la néphrotomie lombaire lui est encore supérieure. Pour les très gros kystes proéminant vers l'abdomen et faisant peu de saillie vers les lombes, la voie transpéritonéale pourrait tenter, mais c'est une tentatation à laquelle il ne faut pas succomber, car avec moins de risques, on peut toujours pénétrer jusqu'au kyste par la voie lombaire. »

144 KYST£S DU REIN

G. — Rein polykystique .

Le rein polykystique (maladie kystique du rein) ea raison de labilatéralité des lésions, en raison de la multiplicité infinie des kystes sur le même rein, ne semble pas se prêter à un traitement chirurgical.

On Ta tenté parfois cependant, mais, comme le dit fort bien Legueu, les quelques faits d'intervention publiés ne peuvent pas infirmer la règle de non-intervention.

La douleur peut être une indication ou plutôt une excuse à l'intervention quand elle est localisée d'un côté et qu'on a des raisons de croire sain le rein du côté opposé ; c'est ce qui est arrivé dans le cas de Tuffîer et Dumont (1).

Un gros rein polykystique fut extirpé par néphrectomie lombaire, à cause des douleurs auxquelles il donnait lieu, et la guérison s'ensuivit.

D'ailleurs, les malades peuvent vivre longtemps, malgré cette dégénérescence, grâce aux quelques portions de tissu rénal restées saines çà et là.

Tuffier est interveim trois fois pour des tumeurs kystiques du rein.

Deux de ses malades étaient atteints du rein polykystique et dans le premier cas il pratiqua une kystotomie. L'opération se passa sans incident, le rein incisé ne donna pas lieu à un écoulement sanguin considérable, mais quarante-huit heures après survint une hémorrhagie secondaire à laquelle le malade succomba rapidement.

Sa seconde malade présentait tous les signes cliniques du rein mobile douloureux, la glande rénale était abaissée, et c'est seulement après l'incision lombaire et la dénudation du

(1) Soo, anat,, janvier 1898.

REIN POLYKYSTIQUE 145

rein de sa capsule adipeuse, que le chirurgien reconnut la dégénérescence kystique de l'organe.

N'étant pas assuré de l'intégrité de l'autre rein et, d'autre part, sachant par l'anatomie pathologique que le rein polykystique est une affection presque toujours bilatérale, il referma simplement la plaie lombaire.

a Aucun traitement ne saurait, en effet, enrayer l'évolution du mal, ni même reculer le dénouement. Tous les moyens médicaux ont été également épuisés en vain : les diurétiques, même les plus actifs, ne peuvent avoir de l'influence sur un organe qui n'existe plus. Pas plus que les moyens médicaux, l'intervention chirurgicale n'aura de bons résultats, car la dégénérescence atteint dans beaucoup de cas les deux reins, -et, dans l'espoir même qu'un seul soit touché, nous ne pouvons avec une sûreté parfaite arriver à reconnaître le bon état de l'autre (Wagner). Avec tous les chirurgiens : Von Bergmann, Bœckel, Brodeur, Lejars, Verneuil, Brault, nous •condamnons absolument l'intervention chirurgicale. On se contentera d'une diététique et d'une hygiène aussi parfaiteque possible, bien persuadé que tous nos efforts seraient vains, la dégénérescence kystique ne pardonnant jamais (1). »

Même avis pour Kûster (de Marbourg). La néphrectomie lui semble contre-indiquée d'une manière absolue dans la dégénérescence kystique du rein, les autopsies ayant montré que le rein présumé sain présentait toujours un commencement de dégénérescence. Il estime qu'il serait préférable de se borner à une simple néphrotomie avec évacuation du contenu des kystes et, au besoin, création d'une fistule rénale (2).

(1) P. BoOHE. Ann. gén.-urinalrest 1898. .

(2) XXVIII^ Cojigrès de chirurgie allem.^ avril 1899.