CAS A TRAITEMENT MEDICAL OU À APPAREILS

Bockmaïer, a donné parfois de bons effets, principalement dans les cas de relâchement général des parois abdominales et des ligaments viscéraux.

La simple ceinture Glénard, sans pelote, agissant directement sur le rein, peut réussir à faire disparaître les accidents du rein mobile chez les sujets atteints d'entéroptose générale.

Mais les meilleures ceintures, celles qui soulagent le plus généralement les malades, sont des ceintures à pelotes. Celle-ci est variable de position et de forme suivant le siège du rein, et est destinée soit à soutenir le rein qui a été réduit au préalable avant la pose de l'appareil, soit à le fixer, non réduit cependant, dans une position donnée, et Tempécher de flotter dans Tabdomen quand il est très lâche, ou de se couder sur lui-même. Dans les formes peu graves et peu douloureuses que nous envisageons, ces appareils peuvent rendre les plus grands services, et on arrive souvent à de très bons résultats après quelques tâtonnements dans la forme et les dimensions à donner à la pelote, et dans la construction de Tappareil, pour laquelle, du reste, les malades intelligents aident beaucoup le chirurgien, en lui indiquant la voie des modifications à y faire par les sensations qu'ils éprouvent avec le port du bandage (1).

La pelote ordinairement convexe et ovalaire est tenue, soit par un bandage à ressort comme le bandage inguinal, soit, et mieux, cousue à la face interne d'une ceinture. Il ne faut pas oublier, en outre, que certaines formes du rein

(1) La façon heureuse dont agiesent ces bandages est difScîle parfois à analyser, étant donné surtout le tempérament névropathîque de la plupart des sujets qu'on traite de la sorte. La simple compression de Torga^e par une pelote douce appuyant directement sur lui nous a paru, chez un de ces sujets, produire d'excellents résultats et faire disparaître des crises douloureuses. Sitôt qu'elle cessait, les crises revenaient.

mobile peuvent marcher spontanément vers la guérison^ A un moment donné on voit, par exemple, des malades qui avaient souffert beaucoup et souvent de leur déplacement rénal, et qui sans bandage ou avec un bandage insignifiant quelconque arrivent à ne plus sentir leur rein. C'est ce qui survient, par exemple, quand le rein se fixe dans une bonne position (par des adhérences de nouvelle formation, par une lipomatose péri rénale, par rétraction de son pédicule, etc.) et ne peut plus produire les tiraillements ou les coudures néfastes.

B. — Cas à traitement chirurgical.

Le trsiitement chirurgical sera indiqué : i^ sur des reins provoquant des crises douloureuses fréquentes et à caractère très aigu, pour lesquelles les traitements par les ceintures ne sont pas supportés, n'agissent pas ou temporairement seulement, et qui finissent par conduire le malade à la neurasthénie grave et au marasme ; 2^ sur des reins à coudure urétérale facile, qui restent toujours un peu gros, qui sont à chaque instant le siège de poussées d'hydronéphrose : 3^ sur des reins qui donnent lieu à des compressions graves sur rintesti]^, sur les voies biliaires ; 4** enfin, sur ceux qui s'infectent ou, a fortiori, dégénèrent en tumeur maligne, ce qui se voit ici comme pour d'autres organes maintenus en ectopie, le testicule par exemple, ou dégénèrent du côté de la tuberculose, ou, enfin, deviennent lithiasiques.

Ce traitement chirurgical variera du reste suivant les cas.

Quand le rein est sain, quand le déplacement n'est pas très accusé non plus, l'opération à conseiller et qui peut donner alors de très bons résultats, c'est la néphropexiey la fixation du rein, soit au niveau de sa loge primitive quand la réduc-

tion complète de Torgane ectopié peut se faire, soit en un point jugé favorable par le chirurgien quand cette réduction n'est pas possible.

La bilatéralité des lésions n'est pas une contre-indication à la néphropexie et celle-ci a dû être pratiquée dans quelques cas des deux côtés pour arriver à guérir complètement le malade. Mais ces cas sont bien rares, comme le double rein flottant lui-même, en dehors des cas d'entéroptose générale pour lesquels, nous l'avons vu, il faut être très sobre d'intervention.

La néphropexie bien conduite au point de vue opératoire est une intervention à peu près innocente ; elle n'a pas de mortalité propre pour ainsi dire. Aussi certains chirurgiens n'hésitent-ils pas à la conseiller et à la pratiquer de très, bonne heure, avant même l'essai des traitements palliatifs ; il n'y a que des avantages à agir de la sorte, disent-ils,, puisque de cette façon on évite l'installation des complications graves du déplacement qui pourront forcer la main plus tard, le rein mobile étant une menace permanente d'accidents abdominaux sérieux, transformant souvent de jeunes sujets sains d'ailleurs en véritables infirmes condamnés au bandage et pouvant même les enlever plus tard, malgré le chirurgien,, par la dégénérescence maligne de son tissu.

Ces raisons sont excellentes et peut-être faudrait-il se ranger à la néphropexie précoce pour la plupart des cas de rein mobile simple, non compliqué. Mais il y a des arguments d'ordre inverse qui doivent réfréner Tenthousiasme des opérateurs à outrance ; ils peuvent se résumer :

1** Dans l'infidélité des résultats, chez plusieurs sujets ;

2* La fréquence assez grande dans les récidives du déplacement du rein fixé, après la néphropexie.

Dans plusieurs cas qui paraissaient cependant a priori devoir être favorables à la néphropexie, l'opération n'a rien

donné comme amélioration et quoique le rein fût resté parfaitement fixé après elle. C'est qu'alors les troubles fonctionnels du côté de Tappareil génital, digestif, nerveux, etc., étaient dus à d'autres causes qu'à la luxation même du rein et qui n'avaient pu être diagnostiquées malgré le plus sérieux examen ; ou que les troubles nerveux de ces différents appareils, quoique créés par la luxation rénale, avaient été assez profonds pour persister même après réduction de cette luxation.

Dans d'autres cas, plus nombreux encore, l'amélioration n'a été que passagère, et la récidive des accidents est survenue plus ou moins longtemps après l'opération, soit que la fixation du rein n'ait pas tenu, soit que les tendances névropathiques du sujet opéré, annihilées temporairement après la suggestion opératoire, n'aient bientôt reparu, et avec elles le cortège varié des troubles fonctionnels.

Le déplacement itératif du rein opéré n'est pas toujours d'ailleurs la conséquence de fautes opératoires commises pendant la néphropexie. Avec les meilleurs fils, le meilleur mode de suspension, le rein peut redescendre, et cela se conçoit. Ce n'est pas, en effet, à une paroi sçlide, fixe ellemême, qu'on accroche le rein.

Dans certains cas d'hydronéphrose intermittente, la néphropexie s'impose à titre urgent comme pour une hernie étranglée : c'est quand la crise se prolonge plusieurs jours sans être soulagée par rien, ou se répète avec une telle intensité qu'elle met le malade en danger. Dans ces cas, où le rein et l'uretère ne parviennent pas à se redresser spontanément, où la réduction manuelle du rein est tentée sans succès, l'opération devient indispensable et peut être pratiquée en pleine crise (Albarran, Picqué, Jeannel, etc.). Arrivé sur le rein et avant de le fixer, l'opérateur le redresse, détruit la coudure ou la torsion urétérale, et fixe ensuite le rein.

En dehors de ces cas d'urgence et de la crise elle-même, l'intervention s'impose aussi dans l'hydronéphrose intermittente, quand les accidents se répètent de plus en plus, ne sont plus prévenus par le port régulier du bandage, et arrivent à empoisonner l'existence du malade. Elle pourra alors se limiter à une simple néphropexie après redressement du rein ; mais parfois on sera conduit à faire dalrantage ; c'est dans les cas anciens, quand on trouvera un rein déjà sérieusement altéré. La néphrotomie ou la néphrectomie seront alors indiquées suivant le degré des lésions rénales.

La néphrotomie sera applicable aux reins déjà fortement distendus et dans lesquels le redressement simple du rein et de l'uretère ne fait pas disparaître la rétention ; mieux vaudra alors inciser franchement la poche hydronéphrotique.

C'est ce qu'on devra faire alors sans hésiter si la poche s'est infectée et s'il y a de la pyélite, a fortiori de la pyonéphrose. Et, même dans ces cas infectés, la néphrectomie est l'opération qui donnera les résultats les plus rapides et les plus sûrs, qui évitera la fistule de la néphrotomie, à condition bien entendu qu'on ait toutes chances de croire à un rein sain du côté opposé. En dehors de l'infection, l'état scléreux et atrophique très marqué du rein dans les vieilles hydronéphroses, la disparition presque complète ou l'amincissement extrême du parenchyme au-dessus de la poche, sont encore des raisons qui militent fortement en faveur de la néphrectomie primitive.

• Les mêmes considérations seront applicables à un rein flottant devenu lithiasique, tuberculeux ou cancéreux. Ici il ne peut plus s'agir de la simple néphrorrhaphie et on se comportera comme pour un rein ordinaire atteint des mêmes lésions(voirLithiase du rein, Tuberculose du rein, etc.). Nous ferons simplement remarquer qu'en raison de la situation du rein mobile, devenu abdominal, c'est généralement ici à la né-

phrectomie plutôt qu'à la néphrotomie qu'il faudra avoir recours, et plus souvent à la néphrectomie par voie latérale ou antérieure qu'à la néphrectomie par voie postérieure.

Tuffier a résumé ainsi ses idées sur l'application du traitement chirurgical au rein mobile (1) :

« Les reins mobiles que j'ai traités par la néphropexie avaient tous résisté aux moyens de contention habituels, le rein semblait la cause univoque des douleurs, et j'ai pu maintes fois reconnaître cette vérité dès longtemps établie, à savoir que les reins les plus mobiles sont loin d'être les plus douloureux.

« Les indications opératoires dans le rein mobile sont cependant plus rares qu'on ne le croit. L'examen de très nombreux malades me porte de plus en plus vers l'idée que j'avais émise en 1891. Le rein mobile n'est, le plus souvent, que l'un des facteurs « d une maladie générale caractérisée par une infériorité physiologique des tissus ».

« Après avoir opéré, de 1888 à 1894, 64 reins mobiles, je n'ai pratiqué depuis que 8 néphropexies, bien que j'aie vu un nombre aussi considérable de cas. Le manuel opératoire a toujours été l'incision lombaire oblique avec dénudation de la capsule propre et fixation par trois catguts doubles à la douzième côte et aux aponévroses. J'ai abandonné le procédé de fixation du rein entre les plans musculaires opératoires, rééditée depuis par plusieurs auteurs : c'est une mauvaise méthode qui, chez la femme, ne permet pas la constriction de la taille ou simplement même le port des vêtements à ce niveau. Je ne crois pas plus utile l'opération complexe de PouUet et Vuillet (2). Les résultats immédiats

(1) Cotiqreè de Moscou, 1897.

(2) Ce procédé, qui est le même qae celui de Poullet, consiste essentiellement à prendre un des faisceaux tendineux par lesquels le muscle long dorsal s'insère aux apophyses épineuses. On se sert de ce tendon comme d'un ligament rénal, qu'on Insère sur le rein, et qui suspend

ont été toujours satisfaisants, et les deux opérées que j'ai perdues ont succombé, Tune au tétanos au septième jour, l'autre à une broncho-pneumonie grippale.

« Quant aux résultats éloignés, ils doivent être envisagés en fonction de l'indication opératoire ; le plus souvent, c'est la douleur rénale qui conduit à intervenir. Sur 20 malades revus, indépendamment de tous ceux dont l'histoire à longue échéance est publiée dans les thèses de mes élèves, deux souffraient encore après l'intervention. Une de mes malades a passé, depuis cette époque, dans six services des hôpitaux de Paris, se plaignant d'une récidive et de douleurs, mais fuyant dès qu'on lui proposait une nouvelle intervention. Je l'ai moi-même retrouvée cinq ans après dans mon service à la Pitié, quand j en ai pris possession.

« La disposition des accidents tient à la netteté de l'indication opératoire ; or, cette indication est essentiellement constituée par des néphralgies, mais il faut bien examiner «i le rein est bien alors l'origine des accidents douloureux, car, dans ce cas, le succès thérapeutique est certain, puisque la simple incision sans fixation suffit même à les faire disparaître. 11 s'agit alors de la suppression d'accidents congestifs, et c'est probablement de la même façon qu'agit l'incision de la capsule dans la cure de certaines albuminuries.

« En somme, il faut être réservé au sujet de la néphropexie, et je regarde comme problématique les résultats définitifs à la suite de ces ptôses multiples du foie et des autres viscères. Ces malades ne sont pas justiciables d'opérations : l'utérus tombe ou fléchit, Testomac se distend, la paroi abdominale se relâche, le périnée est insuffisant, le rectum est prolabé, et suivant les cas ou le chirurgien, il y a matière à opérations variées et multiples. C'est à la médecine qu' incombe

activement ce dernier. {Revue médic, de la Suisse Bama»dfi, jain 1999.)

ce complexus symptomatique, et je suis convaincu que la fixation sera de plus en plus Topération destinée à faire disparaître une mobilité douloureuse du rein et remédier à rhydronéphrose intermittente dont la coudure urétérale sera réductible. J'y ai trouvé mes résultats les plus certains et les plus constants, et les dix-sept opérations de néphropexie que j'ai pratiquées dans ces conditions ont toutes été suivies de la disparition des accidents de rétention rénale. »

Le rein mobile peut parfois devenir le point de départ d'un cancer. Legueu a publié deux cas de cancer de rein mobile (1). Dans l'un, le rein, mobile et devenu cancéreux, se fixa secondairement dans la fosse iliaque et y contracta des adhérences néoplasiques . Mais la femme ne fut pas opérée,, elle fut perdue de vue, et il manque à cette observation le contrôle anatomique nécessaire. DansTautre, au contraire, le rein cancéreux resta mobile, sans adhérences, sans autres propagations que celles qui retentissent sur les ganglions. Le diagnostic rencontra dans cette mobilité même de la tumeur, dans son siège anormal certaines difficultés, que rendait encore plus sérieuses la forme kystique affectée par le néoplasme.

(1) Ann, gén,-urinaire»y juin 1897.