CHAPITRE X

HYDROIVÉPHROSE

On comprend aujourd'hui sous ce nom la distension par Vurinedu bassinet et des calices, pénétrant le rein lui-même dans les cas les plus avancés, pouvant réduire le parenchyme rénal à l'état de coque mince étalée sur la poche principale, et creuser son intérieur de loges multiples. Ici, à rinverse de la pyonéphrose, le contenu de la poche est Turine elle-même, mais non du pus; ils'agit bien de rétention rénale comme dans la pyonéphrose, mais cette rétention «est aseptique dans Thydronéphrose type ; la poche et son contenu ne sont pas infectés.

A côté de rhydronéphrose type, entre elle et la pyonéphrose, il y a des intermédiaires, des formes de transition ; ce sont les urO'pyonéphroseSy suivant l'expression heureuse de M. Guyon ; et dans la pratique ce sont souvent celles-ci qu'on retrouve, car l'infection, quela rétention rénale explique, est facile pour peu que cette rétention dure un peu longtemps. La poche de rhydronéphrose contient alors, à la place d'un liquide urinaire limpide et aseptique, un liquide plus ou moins louche et chargé de leucocytes, mais ce n'est pas le pus épais, crémeux des cavités de la pyonéphrose ; ce n'est pas surtout, comme dans cette dernière, la destruction, la fonte purulente du parenchyme rénal, c'est seulement sa distension, son aplatissement' mécaniques.

Il faut étudier: A. les hydronéphroses fixes; B. les hydronéphroses intermittentes.

Avant d'étudier ces deux variétés nous devons faire remar-

160 HYDRONÉPHBOSE

qaer qae lliydronéphrose fixe n'implique pas forcément la fermeture comp/èfe de l'uretère; ce sont là deux choses très différentes. On a évidemment des hydronéphroses fixes avec fermeture urétérale complète ; mais il y en a aussi avec un obstacle urétéral partiel. Ce sont même les plus volumineuses car le rein, avec un obstacle incomplet, ou lentement complété, continue à sécréter activement et la poche se dilate peu à peu ; avec une obstruction urétérale complète et rapidement complète, sa sécrétion peut s'arrêter totalement par la tension brusque et élevée que la rétention absolue crée contre le parenchyme.

Il n'en reste pas moins vrai cependant qu'au bout d un certain temps l'obstacle, d'abord incomplet et resté longtemps tel, devient absolu, et l'hydronéphrose fixe n'a plus de chance d'être guérie à l'aide d'un dégagement devenu impossible de l'uretère par une intervention directe sur l'uretère ; il faut s'adresser directement au rein lui-même.

Quant à ce qu'on a appelé les hydronéphroses trauma' tiques, nous n'en parlerons pas, car ce ne sont pas de véritables hydronéphroses ; ce sont des épanchements urineux ou urO'hématiques autour du rein et consécutifs à une rupture partielle de l'uretère ou du bassinet. Leur traitement rentre dans celui des contusions rénales ou des ruptures de l'uretère.

Uhydronéphrose calculeuse, envisagée non plus au sens ancien, mais au sens qu'on donne à l'heure actuelle au mot hydronéphrose, c'est-à-dire sans infection du rein, tout au moins sans suppuration véritable de l'organe, paraît une lésion très rare (Legueu) ; et ce que nous savons du mode de production de Thydronéphrose nous explique cette rareté ; si les calculs restent dans le bassinet, il n'y a aucune raison à la production de l'hydronéphrose ; s'ils s'engagent dans l'uretère, ils ne peuvent la produire que par oblitération

HYDRONÉPHROSB 161

incomplète de ce conduit et s'ils y séjournent un long temps, l'oblitération complète de Turetère ne produisant pas l'hydronéphrose et par contre amenant des accidents très spéciaux ; or, l'oblitération incomplète et durable de l'uretère par un calcul est difficilement réalisée, le déplacement spontané, la migration vers les voies inférieures de ce calcul, petit en pareil cas, ne lui permettant pas de jouer longtemps le rôle voulu pour la production très lente de l'hydronéphrose.

Legueu en cite cependant 3 cas, Tun de d'Antona qui fit la néphrectomie et guérit son malade, l'autre de Steavenson qui incisa le rein, parvint à extraire le calcul de Puretèrc, mais perdit son malade d une hémorrhagie secondaire ; le dernier de M. Guy on, qui fit la néphrectomie transpéritonéale pour une collection de volume énorme remplissant tout l'abdomen, mais perdit aussi son opéré ; un calcul s'était aussi engagé dans l'uretère du côté opposé, et le malade était mort d'anurie le cinquième jour après l'opération.

Â. -— Hydronéphrose fixe.

L'hydronéphrose fixe est elle-même congénitale ou acquise.

P Hydronéphrose fixe congénitale. — L'hydronéphrose congénitale due à une malformation ou même à une absence de l'uretère, est souvent une cause de dystocie chez les fœtus ; elle est assez fréquemment bilatérale.

Son traitement ne diffère pas, en théorie, de celui que nous

allons étudier pour les hydronéphroses acquises ; mais on

conçoit facilement qu'en raison des malformations graves

-qui accompagnent ces formes congénitales, en raison de l'âge

HYDRONEPHROSE

du sujet qui en est porteur, le chirurgien n'ait pas grand'chose à espérer ici. La plupart des opérations radicales tentées dans ces conditions ont été des insuccès. La seule conduite à tenir, la plus simple, la moins dangereuse, serait la fistulisation de la poche, la néphrostomie.

Grûneberg a rapporté (1) un cas très intéressant d'hydronéphrose totale, congénitale, dépendant d'une atrésie complète d'un orifice urétéro-vésical.

FiG. 11. — Urétéroplastie. — Premier temps de l'opération (incision sur le point rétréci. — Ecartement des lèvres de .l'incision dans le sens transversal).

Le cas de l'auteur se rapporte k un enfant de 1 an 1/2, qui au début ne prit que peu de nourriture. Les selles étaient rares, les urines peu abondantes. Après le sevrage, son état empira. Les parents remarquèrent que le ventre devenait plus ferme et conduisirent Tenfant à l'hôpital. On trouva alors une tumeur dans Thypochondre droit. Elle était grosse comme la moitié d'une tète d'enfant, très distendue, fluctuante, nodulaire, bien nettement distincte du foie et des organes génitaux, et mobile dans toutes les directions jusqu'au delà

(1) Mnnch. Med, Wooh.,lS99 p. 748, et Gaz. Jiebdomad., 9 juillet 1899.

HYDRONÊPHROSE FIXE 163

de la ligne médiane. La laparotomie montra une tumeur rétro-péritonéale, formée par Thydronéphrose. On fixa le sac à la paroi et on attendit six jours pour l'inciser; l'incision donna issue à une grande quantité d*urine claire.

L'intervention fut bien supportée. Le septième jour l'en, faut fut pris subitement de fièvre montant à 39^,2, de râles pulmonaires et mourut le 3 avril.

A l'autopsie, on trouva une broncho-pneumonie à droite. Le rein droit était transformé en une poche, dans laquelle on

Fia. 12. — Urétéroplastie. — De^'nier temps (rapprochement et suture de la plaie dans lé sens transversal).

voyait les calices faire saillie sous forme de travées, et à la partie supérieure et inférieure on trouvait encore de minces couches de tissu fonctionnant. L'uretère, presque dilaté à la grosseur du doigt, allongé en forme d'S, présente à son point d'abouchement dans la vessie une atrésie complète, ai bien qu'on ne pouvait injecter aucune goutte de liquide par l'uretère. L'atrésie était donc la cause de Thydronéphrose ; il esta remarquer que la maladie s'était manifestée par des troubles généraux plus que par des troubles locaux

Au point de vue thérapeutique, la néphrectomie était indiquée ou bien l'urétéro-cysto-néostomie.

164 HTDRONÉPHROSE

IP Hydronéiphrose fixe acquise Pour ce qui est

de l'hydronéphrose fixe acquise, le diagnostic exact de la cause commande la thérapeutique. Malheureusement il est souvent difficile. A-t-on affaire à une obstruction de Vuretère par un corps étranger dont on peut espérer la sortie spontanée (calcul, caillot, hydatide,etc.) ? on pourra attendre cette sortie et ne pas recourir trop tôt à une intervention (1).

Certaines hydronéphroses, par compression d'une tumeur ou d'un organe voisin sur l'uretère, peuvent guérir encore toutes seules quand l'agent de compression vient à disparaître. En tous cas, le traitement chirurgical visera, de prime abord ici, cette suppression. Telles sont les hydronéphroses delà grossesse, celles produites par des tumeurs de l'abdomen, du bassin, les déplacements utérins, etc. Les hydronéphroses par rétrécissements cicatriciels ou néoplasiques de l'uretère ne peuvent guère laisser d'espoir pour l'amélioration spontanée, et les opérations directes sur le rein ou l'uretère sont ici plus qu'ailleurs immédiatement indiquées»

M. Kirmisson a cité (2) un fait très rare d'hydronéphrose souS'Capsulaire. Au cours d'une opération par voie lombaire,, chez une petite fille de douze ans qui paraissait atteinte d'une hydronéphrose du côté gauche, il trouva une collection siégeant entre le rein et la capsule, en même temps qu'un certain degré d'hydronéphrose vraie.

Albarran, à propos de la communication de M. Kirmisson^. montra une pièce expérimentale d'hydronéphrose avec épanchement sous-capsulaire survenue chez un chien, sept mois après la ligature de l'uretère. Il a observé un fait semblable

(1) Certains chîrargiens ont pratiqué dans ces cas la nialaxatwn de Turetère, pour hâter l'expulsion du corps étranger, pour le « désenclaver »,. Malgré de très rares succès ainsi obtenus, on ne peut que déconseiller ces manœuvres.

(2) Soc, cJiirurgie de Paris, 3 mai 1899.

HYORONÉPHROSE FIXE 165

chez une femme ; dans ce cas le bassinet renfermait seulement -60 grammes de liquide, et il y avait environ 100 grammes -de liquide hématique entre la capsule et le rein.

Les opérations dirigées contre l'hydronéphrose s'attaquent ■soit à Turetère, soit au rein lui-même et sont, à l'heure actuelle^ les suivantes :

Opérations sur le rein : ponction, néphrotomie et néphroistomie, retournement de la poche, néphrectomie ;

' Opérations sur l'uretère : urétérotomie et urétérostomie, iirétéro-pyélo-néostomie, urétéro-cysto-néostomie.

La ponction ou les ponctions répétées de l'hydronéphrose ne sont plus guère employées, quoique ayant donné parfois des guérisons (1). Bien pratiquées elles sont sans danger; c'est là cependant, comme toute ponction, un procédé aveugle qui peut blesser par hasard d'importants organes abdominaux; elles sont, en outre, simplement palliatives dans la plupart des cas, et l'hydronéphrose se reproduit au bout de quelque temps. Pour éviter ces récidives, on a conseillé de les faire suivre d'injections modificatrices (iode, chlorure de zinc). Mais la méthode devient alors détestable, car elle n'offre guère plus de chances pour la cure radicale, et peut entraîner en revanche les accidents les plus sérieux.

Vincision de /a poche, avec suture de ses parois à la peau et drainage prolongé pour obtenir la guérison, comme pour un kyste, est une méthode simple, peu dangereuse, et qui a pu donner des succès pour les poches peu volumineuses. Pour les grosses hydronéphroses, elle est restée souvent infidèle, et a laissé des fistules interminables. Et l'infection, qui suit fatalement le drainage prolongé, n'est pas sans inconvénient dans une trop grande cavité.

(1) Peut-être g'agisgait-il alora, en réalité, non pas de véritables hydronéphroses, mais d'épanchements urineux on hématiques, d'origine traumatîque, périrénaux.

166 HYDRONÉPHROSE

Mais, si la néphrotoynie doit souvent céder la place à des moyens plus radicaux, pour les cas d'hydronéphrose double ou si on a des raisons de croire à des altérations de l'autre rein, elle a tous les avantages de son côté. Et c'est alors la seule chance de salut pour le malade sous la menace d'urémie imminente.

Dans tous les cas, elle se pratiquera dans la région lombaire, devra être suivie de lexploration attentive du bassinet et de l'uretère à sa partie supérieure, du cathétérisme même de ce dernier conduit, pour tâcher de découvrir la cause de rhydronéphrose. Dans des cas spécialement heureux, cette exploration permettra d'enlever ou de mobiliser un calcul, de détruire une valvule, de redresser une courbure, de faire par là la cure radicale de la lésion. Le plus souvent l'opération se bornera à dériver l'urine et à arrêter par cette dérivation les progrès de la désorganisation rénale. Cette dérivation de l'urine s'obtient toute seule ordinairement, par le simple fait de l'incision de la poche qui reste fistuleuse. Pour la rendre plus sûre, on peut faire une véritable néphrostomie ici particulièrement facile à réaliser dans les grosses hydronéphroses, en raison de la présence d'une véritable poche dont on suturera aisément les parois à la peau comme celles d'un kyste qu'on marsupialise.

La néphrotomie pourra toujours se compléter d'ailleurs plus tard par une opération urétérale, ou néphrectomie secondaire, si une fistule urinaire ou une suppuration persistante le commandent.

L'opération radicale, la néphrectomie, est dans rhydronéphrose unilatérale une opération de choix. Mais, dans ces néphrectomies pour hydronéphose unilatérale, il faut encore distinguer les néphrectomies précoces et les néphrectomies tardives.

La néphrectomie primitive est la meilleure, car elle s'adresse

HYDKON£PHROS£ FIXE 167

à un rein encore facile à enlever, n'ayant subi que peu ou point d'adhérences avec les organes voisins et à des sujets qui ne sont pas encore épuisés par une longue fistulation, ou chez lesquels le rein opposé n'a pas encore eu le temps de se prendre.

Recommandée il y a longtemps déjà par Le Dentu, tombée un peu en défaveur pendant les premiers temps et avec les premières statistiques prises en bloc des néphrectomies, elle a rallié pour elle beaucoup de chirurgiens à l'heure actuelle. La mortalité (si on a pu s'assurer de l'existence d'un autre rein et de son intégrité) est presque nulle; elle varie, suivant les auteurs les plus autorisés, entre 85 et 95 p. 100 de succès. Elle guérit le malade en quelques jours et ne l'expose pas comme la néphrotomie aux inconvénients de la fistulisation interminable, à ses dangers même, en raison de Tinfectioii facile de la fistule et de l'infection générale des voies urinaires qui peut en partir.

La néphrectomie tardive est toute différente dans ses résultats. C'est là une question que nous connaissons déjà à propos des néphrectomies faites pour les pyonéphroses, soit que cette opération ait été faite seulement très tard (n. retardée) pour une hydronéphrose qui a eu le temps de se trans* former, d'adhérer aux viscères abdominaux, soit qu'elle ait été reconnue nécessaire après une néphrotomie dans laquelle la fistule et le rein lui-même ont fini par s'infecter (néphrectomie secondaire). Les conditions opératoires sont ici toutes différentes de celles de l'opération précoce, et la cure radicale beaucoup plus aléatoire.

La néphrectomie se pratiquera ici souvent par la voie transpéritonéale, à cause du jour qu'elle donne sur de grosses hydronéphroses, assez communes, et offrant les mêmes conditions opératoires qu'une véritable tumeur abdominale, un kyste ovarique en particulier. Pour des reins plus petits, la néphrectomie extra ou parapéritonéale restera

168 HYDRONÉPHROSE

encore la voie d'élection pour beaucoup. Et cependant, dans ces dernières années, les statistiques sont très favorables à la méthode transpéritonéale ; pour les cas que nous étudions, elles varient entre 11 et 15 p. 100 de mortalité seulement.

III^ Opérations conservatrices dans le traitement des hydronéphroses. — Les opérations précédentes étaient, il n y a pas longtemps, les seules ressources chirurgicales ; dans ces dernières années, des interventions nouvelles essayées du côté de l'uretère, les greffes urétérales, sont venues ouvrir une nouvelle voie, pleine de promesses.

Ce n'est pas qu'on n'ait déjà essayé depuis longtemps des opérations directes sur l'uretère pour certains cas d'hydronéphrose, mais dans ces quatre ou cinq dernières années des opérations toutes neuves ont été créées, et celles qu'on avait déjà tentées autrefois ont été considérablement perfectionnées.

Vurétérotomie a été faite parfois au niveau du corps obstruant lui-même, comme pour une taille uréthrale. L'inconvénient est ici la difficulté de réunion solide de la plaie urétérale, qui devient alors facilement fistuleuse.

Uurétérostomie cutanée au-dessus de l'obstacle avait été proposée aussi et pratiquée pour le cas d'hydronéphrose double, avec menace d'anurie. C'est à M. Le Dentu que revient Thonneur de la première opération de ce genre pour un cas de compression urétérale des deux côtés par un cancer et anurie consécutive. La malade mourut de cachexie cancéreuse, mais fut très soulagée par l'opération.

Parmi les opérations conservatrices, l'urétéro-pyélonéostomie tient le premier rang comme valeur curative et comme perfection des résultats obtenus. Nous l'avons longuement étudiée au chapitre de la Médecine opératoire de l'uretère, nous ne faisons que la signaler ici.

HYORONÉPHROSB FIXE 169

L'opération typique de la greffe urétérale au bassinet, a été modifiée elle-même.

A l'implantation sur le bassinet de Turetère complètement ■coupé en travers au préalable , quelques chirurgiens ont préféré Vanastomose latérale deVuretère à lapoche. Ainsi ont pro» -cédé Helferich (1), Delbet (2), Albarran. Le cas de Delbet,

FiG. 13. — Hydronéphrose par adhérence de Torigine de l'uretère au bassinet, coudant à angle aigu Tinsertion urétéro-pyélique (néphrectomie chez une femme de 40 ans).

•avait trait à une femme de 33 ans souffrant, depuis 18 ans, de •crises de rétention; nous le décrirons plus loin avec détails.

La découverte de la partie supérieure de l'uretère fut très laborieuse et montra un rétrécissement très serré. Celui-ci fut fendu longitudinalement, et cette fente fut suturée à une boutonnière du bassinet. La guérison fut coihplète.

Dans cette opération « facile et rapide »,dit Albarran, la

(1) Cas relatés par Enderlbn. Deutsche Zeitsehrift fur Chir,^ 1896.

(2) Dblbbt. Loco, citato.

170 HYDRONÉPHROSE

poche pyélique est incisée en son point déclive ; la portion de l'uretère choisie pour l'anastomose est incisée dans le sens longitudinal et surune hauteur de Icentim. et demi à2centim.; on suture ensuite chacun à chacun les bords postérieurs, puis les bords antérieurs des fentes urétérale et pyélique (fig. 15 et 16).

Les chirurgiens se sont, du reste, ingéniés avarier suivant les cas les opérations dirigées contre la rétention rénale et destinées à rétablir la libre circulation dans l'uretère.

A côté des opérations typiques que nous avons étudiées, il en existe bien d*autres dont la plupart du reste n'ont été que des essais, et sur la valeur desquelles on n'est pas encore suffisamment fixé.

Dans les cas où l'on trouve l'uretère s'insérant à angle aigu sur le bassinet après s'être accolé à lui sur une certaine hauteur, et où l'obstacle au cours de l'urine paraît dû au coude ainsi formé, le bassinet formant bas-fond au-desâous de l'insertion urétérale (fig. 13), on peut pratiquer l'opération dite section de V éperon pyélo-rénaL C'est Trendelenburg qui paraît l'avoir faite le premier en 1888 (1) ; puis Bardenheuer et Fenger firent des opérations analogues . Elles consistent essentiellement à ouvrir le bassinet près d'un point où l'uretère s'accole à lui ; puis, à sectionner par cette ouverture le repli formé à l'intérieur de la poche par l'accolement urétéropyélique,et à suturer, perpendiculairement à la ligne de section, les bords correspondants des muqueuses urétérale et pyélique, de façon à créer un large abouchement de l'uretère vers la partie déclive du bas-fond pyélique. On laisse un petit drain pour plus (Je sécurité pendant quelques jours, ou bien on peut fermer complètement le bassinet en laissant une sonde

(1) Observation relatée, dans Sanvmlung KlinUohe Vortràge, n» 355, 1890. In YBBRiiBBE. Opérations conservatrices dans la rétention rénale^ Thèse L}^on, 1899.

HYDRONÉPHROSE FIXE 171

à demeure dans l'uretère correspondant, sonde qui ressor* tira par la vessie .

Fenger a pratiqué, dans deux cas, une opération analogue à la pyloroplastie et a fait une sorte (VurétéroplsLStie pour rétrécissement de l'orifice supérieur de Turetère. L'uretère fut sectionné longitudinalement sur toute la hauteur du rétrécissement ; puis on sutura les lèvres de cette incision, en les plissant verticalement, comme dans la pyloroplastie, sans résection d'aucune portion de la paroi (1).

Rafin (2) de Lyon a pratiqué avec succès complet ce qu'ij appelle Vurétérolysorthosey c'est-à-dire la libération et le redressement de l'uretère, par manœuvre externe et sans inciser le conduit, chez une femme de 32 ans souffrant depuis longtemps de crises d'hydronéphrose intermittente, et chez laquelle la néphropexie et même la néphrotomie avaient été pratiquées en vain. L'uretère présentait au-dessous de son insertion au bassinet une série de flexuosités (fig. 14), rendues fixes par des tractus de tissu cellulo-fibreux coudant définitivement son canal et ayant rendu inutiles les opérations précédemment pratiquées. Rafin libéra soigneusement l'uretère des tractus qui l'enserraient et vit ensuite que le bassinet jusque-là resté distendu se vidait très aisément après cette libération externe.

Israël a pratiqué le premierle capitonnage de lapoche (3), pour diminuer la cavité de celle-ci et combler la portion qui fait bas-fond au-dessous de l'insertion urétérale. Après incision du bassinet, on plisse sur elle-même la muqueuse avivée de la poche et on maintient les piicatures par des sutures appropriées. Albarran a imité son exemple pour diminuer

(1) The Journal of the American Associât,^ XXII, n» 10, 1894, et Ann. gén,.'Urin,, 1898.

(2) Yebbièbe. Loco citato,

(3) Deutsche med, Wochens.^ 1896.

172 HYDRONÉPHROSE

le volume d'une poche hydronéphrotique d'origine calculeuse.

Enfin, dans un cas, Albarran (1) a pratiqué ce qu'il a appelé la résection orthopédique du rein, c'est-à-dire la résection de la portion du rein et du bassinet qui se trouve située audessous du point d'abouchement de l'uretère.

Voici l'observation détaillée de son cas (2).

Une femme de 22 ans eut, à la suite de couches, une pyonéphrose gauche. La néphrotomie fut pratiquée et il resta à sa suite une fistule lombaire laissant passer l'urine et du pus. Par le cathétérisme urétéral pratiqué avec son cysto- «cope, l'auteur recueillit séparément l'urine des deux reins; les analyses de ces urines démontrèrent que le rein malade sécrétait, dans les vingt-quatre heures, une quantité d'urine "représentant le tiers du travail utile des deux reins réunis. Une sonde urétérale n° 12 fut laissée à demeure et dès le premier jour la fistule lombaire se ferma.

Depuis plus d'un an, la fistule était fermée, mais il fallait tous les deux jours pratiquer le lavage du rein sous peine de voir la fièvre et les douleurs rénales apparaître. A chaque cathétérisme urétéral, il s'écoulait par la sonde 250 grammes d'urine purulente retenue dans le rein.

Le diagnostic de rétention rénale s'imposait, et, pour la guérir, Albarran intervint de nouveau par la voie lombaire. Avant l'opération, une sonde introduite dans l'uretère facilita toutes les manœuvres. On trouva que l'uretère s'insérait au milieu de la poche rénale, en sorte que, au-dessous de son insertion, il restait une portion de la poche qui ne pouvait se vider.

L'auteur commença par sectionner l'éperon que formait l'uretère en s'insérant dans le bassinet, et sutura la muqueuse

(1) Aoad, de médec, 26 juillet 1898.

(2) In Gazette liehâomad., 1898.

HTDRONÉPHROSB FIXE 173

de l'uretère à celle du bassinet ; il obtint ainsi un orifice de communication plus large et plus déclive, mais^ comme il restait encore une portion déclive de la poche rénale au-dessous de la nouvelle bouche urétérale, toute cette partie inférieure de la poche comprenant une partie du rein et du bassinet fut extirpée. On sutura ensuite les deux lèvres antérieure et postérieure de la poche pyélo-rénale sectionnée. La malade guérit complètement en quelques jours, et, au bout seulement de deux mois et demi après l'opération, elle ne présentait plus ni fistule ni rétention rénale et pouvait vaquer à ses occupations.

Jabouiay a enfin proposé un traitement particulier à la poche hydronéphrptique, le retournement de cette poche k Vextérieur (1) .

Une fois la poche incisée, il en saisit le fond et la retourne à l'extérieur comme une poche d'habit, et la laisse dans la plaie en mettant simplement par-dessus un pansement antiseptique. Les choses se passèrent très simplement chez le malade qu'il opéra ainsi, mais la cicatrisation fut longue à se faire ; au bout de cinq mois, il existait encore un petit orifice. Cette opération a le mérite de la rapidité et de la bénignité, quoiqu'elle n'est pas conservatrice au sens exact du mot, car elle amène l'atrophie et la sclérose du rein et équivaut à une sorte de néphrectomie lente.

Mais Gayet dit lui-même que le retournement ne s'adresse qu'à ces poches volumineuses qu'on a l'habitude d'opérer par voie transpéritonéale ou parapéritonéale . Encore parmi celles-ci faudra-t-il faire un choix. Quelques-unes, se développant en forme de kystes ovariens, viennent prendre contact avec la paroi abdominale antérieure ; des adhérences avec les organes voisins les fixent en cette position, et l'on

(1) G. Gaybt. Lyon médical, 18 avril 1897.

174 HYDRONÉPHPOhE

ne peut, à travers les parois, leur imprimer que de très faibles mouvements. Le procédé de Jaboulay sera souvent applicable en pareil cas ; jusqu'à présent l'opération de choix était l'incision antérieure et l'ouverture transpéritonéale suivie d'excision de la poche aussi complète que possible. Guyonne croit pasencore à la valeur des opérations conser-

FiG. 14. — Hydronéphrose par coudes multiples do l'uretère, fixés entre eux par des tractus (Cas de Rafin).

vatrices autres que la néphrotomie bien établie (1). « Les opérations ayant pour but de rétablir d'emblée le cours des urines, en s'attaquant à l'obstacle causal de la rétention, dit-il, ont été pratiquées dans ces dernières années par plusieurs auteurs à la suite de Kûster. Ces interventions sontelles préférables à la néphrostomie ? Nous ne le pensons pas, en tant qu'opérations primitives. Il est nécessaire, à notre avis, de bien mettre en relief la différence des

(1) Congrès de chirurgie française^ 1898.

HYDRONÉPHROSE FIXE 175

indications de ces opérations plastiques dans les uronéphroses et dans les pyonéphroses. Lorsqu'il s'agit d'une rétention rénale aseptique, l'état général du malade et la bonne compensation établie par le rein de l'autre côté justifient, dès la première intervention, la recherche de la cause de Tobstruction et l'exécution des manœuvres opératoires souvent longues et délicates qui peuvent y remédier. Dans les pyonéphroses, au contraire, nous opérons dans des conditions autrement graves, et, en voulant trop bien faire du premier coup, on risque de compromettre la vie du malade. Les conditions anatomiques elles-mêmes sont plus mauvaises que dans les uronéphroses, et, sans compter les cas où il existe une impossibilité absolue de rétablir le cours des urines par l'uretère, on se trouvera souvent en présence de difficultés opératoires considérables.

Du reste, comme l'a fait remarquer très justement Tuffier (1), le dernier mot est loin d'être dit sur la pathogénie de l'hydronéphrose et par conséquent sur son traitement. Les lésions sont multiples, les moyens à leur opposer doivent varier avec chacune d'elles. La méthode conservatrice s'impose dans ces cas, puisque nous savons quel rôle joue dans l'organisme un fragment de rein aseptique. Les hydronéphroses par coudure réductible de l'uretère doivent être traitées par le redressement du canal, soit par la néphropexie, soit parle cathétérisme permanent de l'uretère. Tuffier a déjà signalé les avantages de la fixation du rein dans ces cas (17 opérations avec 17 guérisons).

Les très volumineuses hydronéphroses simulant les kystes de l'ovaire sont justiciables de l'ablation ; mais les rétentions de volume moyen, une tête de fœtus par exemple, sont susceptibles de guérir par une simple ponction. « J'ai été très

(1) Congrès de Moscou^ 1897.

176 HYORONÉPHROSE

frappé, ditTuffier, des résultats que j'ai constatés : sur trois cas, dont l'un chez une femme grosse de cinq mois, la ponction aspiratoire fit disparaître la tumeur et permit à la grossesse d'évoluer sans incident. Deux de ces femmes étaient encore guéries cinq mois après l'intervention .

L'incision d'emblée, si l'hydronéphrose est infectée, ouaprès rinsuccès de la ponction si le contenu est resté aseptique ,^ est la méthode de choix si on hésite sur l'état de l'autre rein. Sinon, c'est à la néphrectomie que j'ai recours. Dansunautre cas, l'un de calcul de l'uretère, l'autre de calcul du bassinet, la simple extraction des corps étrangers a suffi à guérir mea malades. J'ai toujours soin, dans ces cas, de pratiquer le cathétérisme de l'uretère avant de suturer la glande. Ea somme, le traitement conservateur est ici la règle absolue. Si l'on se trouve en présence de reins hydronéphrotiques^ transformés en une coque fibreuse et dans lesquels toute trace de parenchyme rénal a disparu, la néphrectomie s'impose, et j'y ai eu recours deux fois dans ces conditions. Mes^ deux malades ont guéri.

Je rangerai, à côté de ces rétentions aseptiques d'urine dans le rein, deux cas d'hématonéphroses. J'ai désigné sous ce nom un épanchement constitué par de l'urine et du sang, dans le bassinet. C'est une complication de certaines tumeurs du rein et du bassinet, tumeurs provoquant peu à peuunedila-^ tation de la glande par obstruction progressive de l'embouchure de l'uretère, c'est-à-dire unehydronéphrose. L'hémorrhagie qui accompagne ces néoplasmes et qui se traduit géréralement par une hématurie, se fait alors dans le bassinet et se mélange au liquide de l'hydronéphrose, constituant unehématonéphrose. Suivant la quantité de sang épanché, le liquide varie de coloration. Chez mon premier malade, sa coloration était telle, qu'au moment où je l'ouvris, il ne fut douteux, ni pour moi, ni pour mes assistants, que je n'eusse

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ouvert la veine cave. La bénigne terminaison de Thémorrhagie nous montra qu'il n'en était rien. Fait clinique intéressant, les urines de mon premier malade étaient absolument claires à certains moments, si bien que Thématurie était régulièrement intermittente. Chez le second, il existait des hématuries profuses. Mon premier malade fut néphrectomisé et guérit. Le second avait une très petite tumeur du bassinet, mais son état ne me permit pas de faire autre chose qu'une néphrotomie. Les hémorrhagies disparurent et le malade succomba à la cachexie, en juin 1897, sans avoir présenté de nouvelles hématuries. »

Résultats des opérations conservatrices (1).

Trendelenburg, 1888 : Section de l'éperon pyélo-rénal. Mort par iléus.

KûsTER, 1891 : Implantation de l'uretère dans le bassinet. Fistule pendant quatre mois. Guérison.

Fenger, 1892 : 2 cas d'urétéroplastie. Guérison.

Bardenheuer, 1893 : Anastomose latérale. Guérison, petite fistule.

Bardenheuer, 1893 : Section de Téperon. Guérison, petite fistule.

Fenger, 1895 : Urétéroplastie. Guérison.

Helferich, 1895 : Anastomose latérale. Mort.

Israël, 1895-96 : Capitonnage. Guérison.

Bardenheuer, 1896 : Urétéroplastie. Guérison.

Bazy, 1896 : 2 cas d'implantation de l'uretère. 1 guérison et 1 mort.

Delbet, 1898: Anastomose latérale. Guérison.

Albarran, 1898 : Capitonnage et deux mois après anastomose latérale. Guérison.

(1) V. Verbièrb. Loc, cU,

HTORONÉPHROSE

ÂLBARRAN, 1898 : Sectioii d'un éperon et résection orthopédique. Guérison.

Rafin, 1898 : Urétérolysorthrose. Guérison.

B. — Hydronéphrose intermittente.

Elle mérite assurément une place à part, pour des raisons multiples ; ses origines, ses allures, sont spéciales ; des méthodes de traitement lui sont particulières, et depuis une dizaine d'années elle a donné lieu à de nombreux travaux.

Il paraît qu'elle a été signalée depuis fort longtemps déjà,

FiQ. 15. — Anastomose latérale de Turetère et du bassinet. Avant de tenter l'anastomose, le chirurgien se sera assuré de la perméabilité du bout inférieur, jusqu'à la vessie. Les lèvres postérieures des bouches rénale et urétéral« une fois suturées, et avant de coudre les lèvres antérieures, il introduira en outre une sonde urétérale qui ira dans la vessie^ ressortira par l'urèthre et servira de drainage urétéral pendant les premiers temps après l'opération.

puisque Tuipius en parlait, vaguement il est vrai ; mais c'est vraiment la chirurgie moderne qui l'a bien décrite et a cherché à en fouiller la pathogénie. Nous n'avons pas à en faire Thistorique complet, nous ne ferons que signaler les

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noms qui appartiennent à son histoire, en première ligne Landau (1888), Terrier et Baudouin (1891) et depuis lors Thiriar, Tuffier, etc.

C'est le rein mobile qui en est la cause de beaucoup la plus fréquente, par les coudures, les torsions qu'il imprime à l'uretère correspondant. Ces coudures, ces torsions ne sont pas toujours permanentes, elles peuvent se redresser, se cor. riger, par redressement du rein lui-même, et le rein fermé jusque-là se rouvre avec la disparition de la déviation urétérale. Voilà pourquoi l'hydronéphrose est intermittente dans ces cas-là.

Ce rein mobile est la cause fréquente (dans la moitié des cas environ on constate de la néphroptose), mais ce n'est pas la seule ; des calculs momentanément engagés dans Turetère, une compression intermittente par une tumeur abdominale mobile, etc., peuvent la produire aussi. Du reste, depuis Terrier etBeaudoin, qui ont les premiers soigneusement étudié cette modalité si intéressante de l'hydronéphrose, les travaux se sont multipliés pour en éclaircir les points restés obscurs.

Hildebrand et Haga se sont attachés à étudier expérimentalement les conditions susceptibles de déterminer le déveveloppement d'une hydronéphrose (1).

A cet effet, ils ont d'abord créé, chez six lapins, une coudure de l'uretère en passant une anse de fil autour de ce canal et en fixant ce fil aux muscles du dos. La traction exercée par l'anse a suffi pour amener dans tous les cas une coudure permanente de l'uretère, ainsi qu'une dilatation plus ou moins considérable de ce canal et du bassinet ; chez deux animaux, il y a eu, de plus, formation d'une hydronéphrose prononcée avec atrophie du tissu rénal .

(1) Deutsche Zeits, fwr Chir.^ XLIX, 1 ; et 8em, médio., mars 1899.

180 HYDRONÉPHROSE

Dans une deuxième série de six expériences destinées à contrôler les recherches de Tuffier, MM. Hildebrand et Haga ont mobilisé le rein gauche, sans fixer l'uretère. Le résultat a été négatif dans tous les cas ; d'où ces expérimentateurs concluent que la simple mobilisation du rein ne suffit pas pour donner lieu chez le lapin à la production d'une hydronéphrose. Quant aux résultats positifs obtenus dans des conditions analogues par Tuffier, les auteurs estiment qu'ils étaient plutôt dus à une coudure de l'uretère créée accidentellement lors du déplacement artificiel de la glande rénale.

Enfin, une dernière série de trois expériences fut instituée dans le but d'étudier Teffet de la torsion du rein. Après avoir mobilisé l'un des reins, on lui faisait subir une double torsion. Dans deux cas, cette torsion persista, sans cependant déterminer une hydronéphrose. Chez le troisième animal, on trouve, au bout de quatre semaines, le rein complètement mobile, mais sans torsion du hile ni hydronéphrose.

Comment expliquer, maintenant, les accidents d'hydronéphrose intermittente ? On a proposé plusieurs explications aux faits de ce genre.

Landau, qui a, le premier, vu et décrit l'affection, pense que la rétention rénale est le résultat d'une coudure qui se forme à l'union de la partie fixe de l'uretère et de sa partie mobile avec le rein, celle-ci le suivant dans sa chute. Les coudures expérimentales que plusieurs observateurs ont produites déterminent en effet l'hydronéphrose, mais cela ne prouve pas du tout que ce suit son vrai mode de production, au moins dans tous les cas.

Navarro, en 1894, a repris complètement cette étude, et a proposé une autre explication qui semble assez inattendue a priori. Il croit que, tandis que le rein s'abaisse et s'incline, son pôle inférieur vient soulever l'uretère, le couder et le comprimer. Pour qu'une telle pathogénie fût admissible, dit

HTDRONÉPHROSE INTERMITTENTE 181

Fredet (1), il ne faudrait pas que Turetère fût situé en arrière du pôle inférieur du rein, c II semble qu'en descendant ou en pivotant autour de son hile, le rein doit laisser Furetère en arrière de lui, puisqu'il y est normalement. Mais les rapports réciproques des deux organes peuvent se modifier. Les déplacements du rein s'accompagnent peut-être d'une antéversion ou d'une antéflexion, comme on Ta soutenu. On peut donc admettre que, dans ces conditions particulières, le pôle inférieur du rein devient capable de couder l'uretère, d'abord en arrière de lui, puis de l'amener peutêtre en dedans de lui.

Ce passage de l'uretère au-devant du rein se réalise naturellement dans certains cas où rien ne le faisait prévoir. Les uretères du rein en fer à cheval, par exemple, passent, non pas en arrière des deux pôles inférieurs rénaux coudés, comme ce serait logique, mais en avant d'eux. » Dans certains cas, non explicables par la théorie de Landau et de Navarro, Fredet admet, comme un cas personnel le lui a montré, une torsion urétérale, par oscillation du rein autour de son hile.

La symptomatologie en est fort variable, mais générament ce qui force le malade à se soumettre au médecin, c'est moins l'apparition de la tumeur hydronéphrotique à certains moments que les douleurs, atroces parfois, qu'elle détermine.

La crise douloureuse éclate souvent brusquement comme une colique; les malades qui l'ont déjà éprouvée la sentent parfaitement venir. Elle arrache des plaintes au malade, amènent quelquefois des vomissements, des lipothymies. A ce moment, le rein est gros, tendu, très douloureux à la plus douce palpation ; la sécrétion urinaire peut être suspendue par l'accès, et celui-ci se termine par une émission abondante d'urine.

La tableau symptomatique peut être beaucoup plus

(1) Soc. anatom.f mars 1898.

HYDRONÉPHROSE

atténué; il y a même des formes frustes et sans fracas. Quand rhydronéphrose se forme, le malade accuse simplement de la gêne, de la pesanteur du côté du rein, un sentiment de plénitude dans Fabdomen, mais rien qui rappelle le violent accès typique que nous avons décrit plus haut.

Ce qui caractérise cette forme au point de vue du traite^ tement, c'est que le chirurgien peut espérer ici, par la simple ablation de Tobstacle et quand il est assez heureux pour

Fio. 16. — Rein dénudé complètement, et attiré hors de la plaie pour une anastomose urétéro-pyélique.

pouvoir le supprimer, faire rétrocéder complètement la lésion rénale et amener la guérison de Thydronéphrose par Temploi de moyens attaquant directement la cause.

Ces moyens seront, soit l'ablation du corps étranger

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urétéral, soit Tablation de la tumeur qui comprime Turetère, soit surtout la néphropexie dirigée contre le rein mobile lui-même.

Mais souvent aussi le diagnostic de la cause sera ignoré ou Tablation de l'obstacle ne sera pas possible ; parfois même la néphropexie d'un rein mobile n*aura pas été suffisante pour faire disparaître les accidents et les mêmes opérations que pour Thydronéphrose fixe seront applicables ici.

Nous savons déjà, par l'étude thérapeutique que nous avons faite pour l'hydronéphrose fixe, les moyens que la chirurgie moderne met à notre disposition contre Thydronéphrose intermittente.

W. Elliot a publié un cas très remarquable d'hydronéphrose intermittente guérie par urétéroplastie (1).

La malade est une femme de 33 ans, entrée à l'hôpital le 2 juin 1897. Deux ans auparavant, elle dit avoir été prise de douleurs dans le bassin et dans la région lombaire, avec nausées et vomissements, qui cessèrent après un jour de repos. Quelques mois après, ces attaques revinrent toutes les trois ou quatre semaines. Il y a un an, elle n'en ressentit plus ; mais depuis lors, ces crises redevinrent plus fréquentes et en janvier 1897, elle nota pour la première fois une tumeur apparaissant au moment des attaques, pour disparaître ensuite complètement. Elle dit n'avoir pas remarqué qu'à ce moment elle ait eu des urines plus abondantes.

La malade entra à l'hôpital en pleine attaque. On constata dans la région lombaire une tumeur fluctuante qui, quelques jours après, disparut à la suite d'une forte crise polyurique.

Un mois après, l'opération fut pratiquée. Incision lombaire. Le rein fut trouvé presque double de son volume normal. Le

(1) Boston med. and surg, Jov/rnal^ t. II, 1898; et Gazette hebdomadaire, 6 février 1899.

184 HYDRONÉPHROSE

bassinet dilaté adhérait au tissu graisseux périphérique. Il fut ouvert, et l'ouverture de l'uretère fut trouvée près de Tincision. L'orifice urétéral était entouré d'une sorte d'anneau fibreux, serrant à ce niveau comme une ligature. L'uretère fut cathétérisé et ne parut contenir aucun obstacle. L'obstruction semblait due à une action valvulaire du bassinet. L'urine collectée dans le bassinet comprimait l'uretère et l'obstruait.

L'auteur pratiqua une urétéroplastie en suturant l'une des lèvres de l'orifice urétéral aux lèvres de l'incision faite sur la paroi du bassinet. Il en résultait ainsi la création d'un orifice élargi n'offrant plus d'obstacle au cours de l'urine. La guérison suivit régulièrement, et en avril 1898 la malade conservait un rein dilaté, mais plus aucune trace d'hydronéphrose intermittente.

Dans un travail récent (1), Gosset vient encore d'insister sur l'importance des opérations conservatrices nouvelles, dans le traitement des rétentions rénales aseptiques; il applique aussi les mêmes données aux rétentions septiques, aux pyonéphroses . Le traitement de toute rétention rénale (aseptique ou infectée) exige deux temps, dit-il. Dans un premier temps, la néphrostomie qui permet à la pbche de revenir sur elle-même, qui permet sa désinfection au cas où elle est septique, qui met l'uretère au repos et facilite la guérison de ses lésions ; dans un second temps, le rétablissement de la voie urétérale, au njoyen d'une opération conservatrice ; l'opération de choix, pour lui, est l'anastomose latérale de l'uretère à la poche.

(1) OosSET. Bévue de Chirurgie^ mars 1900.