CHAPITRE XI

HÉMATURIES DITES ESSEI^TIELLES DU REITV

Ces hématuries ne sont vraisemblablement jamais essentielles. Elles peuvent être provisoirement admises comme telles, quand elles surviennent sans qu'on puisse les attribuer à une cause générale (toxique ou infectieuse, ou locale connue) ; mais il est tout naturel de penser qu'avec les progrès de la pathologie rénale, de l'observation et de l'exploration cliniques du rein, on finira par connaître leurs causes exactes. Elles disparaîtA)nt alors en tant que classe spéciale d'hématuries.

Le démembrement est fait déjà en partie. On sait maintenant que, dans beaucoup de ces cas, grâce à l'examen direct du rein par l'autopsie et la néphrotomie, ces hématuries doivent être mises sur le compte, soit d'une sclérose rénale, soit d'une tuberculose circonscrite ou infiltrée du rein, mais tuberculose médicale, sans augmentation du volume de l'organe, sans pyonéphrose. On sait aussi que certaines affections rénales, comme le rein mobile par exemple, qui ne semblaient pas être hématurigènes, le sont parfois et dans certaines conditions, soit qu'il s'agisse de congestions faciles dans l'organe déplacé, soit même d'un véritable étranglement rénal par l'hydronéphrose intermittente qui accompagne si facilement ce déplacement.

Il n'y a guère, à l'heure actuelle, que les hématuries d'origine dite hémophiliquey ou celles qui semblent dues à une action directe du système nerveux (angio-névroses) qui, jusqu'à nouvel ordre et jusqu'à ce qu'on puisse les expliquer

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de façon plus précise, doivent rester classées dans les hématuries pseudo-essentielles.

Le caractère ordinaire de ces hématuries essentielles et pseudo-essentielles est d'être, chose qui intéresse au plus haut point la thérapeutique, très abondantes, soudaines, et très tenaces, tout en étant souvent intermittentes , parfois avec de longs intervalles de guérison apparente.

Le traitement médical agit évidemment sur elles, avec un succès définitif même quelquefois, et c'est toujours par lui qu'on devra commencer, bien entendu. Le régime alimentaire des néphrites en général, le régime lacté en particulier pour les malades qui le supportent bien ; le repos et la suppression de toute fatigue ou exercice un peu violent ; les reconstituants sanguins — les sels de fer, les préparations de vanadate de soude, les hémostatiques généraux ou locaux, eau de Léchelie, térébenthine, etc. ; les révulsifs ou saignées sur le rein, etc. ; tous ces moyens administrés sagement et à propos produisent, la plupart du temps, les meilleurs effets, surtout chez les sujets jusqu'alors non traités, et lors des premières manifestations hématuriques. Mais ils ne préviennent pas toujours les récidives et, assez sou vent, ils perdent même leur efficacité première au moment du retour offensif de la maladie. Il y a, enfin, des cas graves où des hémorrhagies abondantes, répétées, anémient rapidement le malade, et risquent de l'emporter, malgré le traitement médical le mieux dirigé et le mieux suivi. C'est dans ces cas de rechutes multiplies, et toujours plus difficilement éloignées, ou d'hématuries déperditives, que le traitement chirurgical se pose, une fois l'origine rénale de l'hématurie bien établie .

Il y a des questions délicates à se poser alors. Et d'abord, quel est le côté qui saigne? Souvent les lésions sont bilatérales et Fhémorrhagie vient des deux côtés ; il n'y a pas grande

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place alors pour le traitement chirurgical, s'il n'est pas possible de savoir de quel côté vient l'hématurie. Nous devons supposer, pour admettre l'indication à une intervention, la lésion unilatérale et nous voyons, par là même, que c'est dans les hématuries pseudo-essentielles (tuberculose, rein mobile, etc. plutôt que dans les véritables hématuries essentielles (hémophilie, angionévrose) que le chirurgien aura chance d'intervenir efficacement.

Dans les cas de lésion unilatérale, le diagnostic du côté malade sera fait par l'élément douleurs surtout, douleurs spontanées ou provoquées par la pression et la palpation du rein. Dans presque toutes les observations publiées, c'est là le signe qui a guidé le chirurgien d'un côté plutôt que de l'autre. Ces douleurs sont encore plus précieuses comme élément de diagnostic, si elles affectent la forme de coliques néphrétiqueSy liées ordinairement au passage de caillots un peu volumineux dans l'uretère.

L'examen cystoscopique rendrait ici les plus précieux services en montrant lequel des uretères saigne, ou si ce sont les deux. Malheureusement il est souvent difficile en pareille circonstance, à cause du sang qui teinte le liquide vésical et intercepte si facilement, comme on le sait, l'éclairage vésical.

Cet examen des orifices urétéraux pourra être fait, au besoin, après taUle hypogastrique préalable; et c'est ainsi que Schede a procédé dans un cas où il est intervenu, et il a pu voir que c'était l'uretère gauche qui saignait (1).

A. Sabatier (de Lyon) (2) est le premier chirurgien qui ait pratiqué la néphrectomie pour une néphralgie hématurique (1886). Schede enleva ensuite, en 1889, un rein donnant lieu à des hématuries répétées et inquiétantes, dans lequel

(1) Jahrh. des Hamburger StadtkrankenhauseSj 1, 1889.

(2) Jlevue de Chirurgie, 1886.

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on ne trouva rien autre que quelques pétéchies. Depuis lors la néphrectomie a été pratiquée un assez grand nombre de fois pour des accidents hématuriques graves (Sonnenburg^ Pousson, Routier, Albarran, Potherat,etc.), et ce sont précisément la plupart de ces interventions qui ont permis de constater des lésions matérielles du rein enlevé, de la néphrite scléreuse plus ou moins avancée le plus souvent ; certains de ces cas, terminés par la mort, ont permis de voir aussi que le rein restant était aussi altéré que le rein supposé seul pris. C'est évidemment là le gros aléa de l'intervention chirurgicale, et le reproche grave qu'on peut faire à une opération radicale comme la néphrectomie qui devient ici inutile, et terriblement dangereuse par-dessus le marché.

S'il se confirme d'ailleurs, comme plusieurs observations récentes semblent le montrer, qu'on peut faire aussi bien qu'avec la néphrectomie, par une opération plus simple et moins aléatoire pour le malade, la néphrotomie, par exemple, la néphrectomie devra ici encore céder le pas à cette dernière.

L'incision du rein décongestionne l'organe en le débridant, et c'est dans les cas de rein mobile étranglé qu'elle est vraiment efficace; mais elle a pu, même dans les cas de sclérose rénale^ produire sinon une guérisonde la lésion causale, au moins la disparition de ses manifestations hémorrhagiques. De même dans certaines angio-névroses ; et, dans ces cas, l'intervention sur l'un des reins pourrait par contre-coup amener sur l'autre rein une vaso-constriction réflexe salutaire. Seule, peut-être, Vhématurie d'origine hémophi-lique sera une contre-indication de l'incision simple du rein. C'est pour cela que le diagnostic de cette variété est très important à faire. Il se fera par élimination et sera très délicat à préciser le plus souvent ; cependant, il sera beaucoup facilité si on a la chance de voir l'hématurie accompagnée de grandes ecchymoses sur le tégument, ou de

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manifestations hémorrhagiques dans d'autres régions que le rein. La notion d'hérédité sera ici aussi très précieuse.

En admettant que le diagnostic d*hémophilie n'ait pu être fait et qu'au moment de l'intervention, l'incision donne une hémorrhagie trop abondante et impossible à arrêter, on aura toujours pour ressource de pratiquer l'ablation complète de l'organe, moins dangereuse, dans ce cas, au point de vue de Thémorrhagie consécutive, que la simple néphrotomie .

Les grandes lignes opératoires seront donc les suivantes, autant qu'on puisse les décrire pour une question encore aussi neuve et si pauvre de faits opératoires :

Découverte du rein par la voie extra-péritonéale ;

Examen soigneux de sa surface, après l'avoir dénudé et attiré le plus possible hors de la plaie pour voir si rien d'anormal (kyste, tubercule, calcul, tumeur, etc.) n'y fait saillie, et qui aurait pu échapper aux prévisions, expliquant tout naturellement l'hématurie faussement admise comme essentielle. On se comportera, dans ces cas de lésions précises, comme il est indiqué à propos de chacune de ses lésions, ici par une néphrotomie, là par une néphrectomie partielle ou totale, etc. Si on ne découvre rien de net à la surface extérieure de l'organe, on fera l'incision exploratrice classique, et on recommencera l'examen sur chaque valve de la section, asséchant bien la plaie rénale, faisant comprimer au Hesoin le pédicule par un aide pour anémier la tranche de section et mieux voir les lésions qu'elle révèle. C'est ainsi, par exemple, qu'on pourra voir un tubercule cru qui, sans cela, aurait passé inaperçu (Albarran).

Le rein est-il atteint de néphrite scléreuse ou de tuberculose médicale ? On pratiquera la néphrotomie, suffisante pour décongestionner le rein, et seule rationnelle en raison des grandes chances à la bilatéralité des lésions. On pourra

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aussi, parfois, enlever de petits graviers, cause de Fhématurie (cas de Abbé).

Le rein paraît-il sain ou indemne de toute lésion grossière connue, on se bornera encore ici a la néphrotomie déjà faite ; la néphrectomie primitive ne sera pratiquée que la main forcée et devant de^ accidents hémorrhagiques graves. La néphrectomie secondaire restera toujours comme ressource si les hématuries reparaissent plus tard.

Même conduite encore s'il s'agit d un rein mobile.

Des observations montrent que la néphrotomie peut faire cesser l'hématurie de ces reins déplacés (1) . Mais la simple néphropexie (2) peut suffire au même résultat.

Enfin, il est des cas où Tintervention a été couronnée de succès, étant plus simple encore. La simple découverte du rein, et sa décortication non suivie dïncision ont amené chez un malade soigné par A. Broca la cessation définitive de l'hématurie (3).

(1) Israël. Arohivfiir klin. Chir,^ Berlin, t. XLVII, p, 425.

(2) GOYON, Albabban, etc.

(3J Bbooa. Ann, ^^».-Mrm., décembre 1894.