CHAPITRE XII

PHLEGMOM PÉREVÉPHRÉTIQVE

Ses causes sont des plus diverses. Parfois môme elles restent inconnues, ce qui a pu faire croire autrefois à tort à un phlegmon dit idiopathique ou spontané ; mais, quelles que soient les causes, ce qu'il nous importe de connaître à nous, pour le traitement chirurgical, c'est qu'il y a deux grandes variétés de phlegmons périnéphrétiques : 1* ceux qui reconnaissent le rein pour point de départ; 2® ceux qui sont indépendants d'une cause rénale (1).

Pour les premiers, le traitement du phlegmon n'est qu'une partie delà thérapeutique ; l'autre, la plus importante, vise la lésion rénale causale. Nous ne l'étudierons pas ici et nous renvoyons pour elle soit aux affections qui peuvent à un certain moment se compliquer de phlegmon périrénal (aux calculs, à la tuberculose, aux kystes du rein, etc.)» soit à l'étude générale des py onéphroses (pyonéphroses compliquées d'abcès périnéphrétiques).

Pour les seconds, le traitement du phlegmon est souvent à lui seul toute la thérapeutique (phlegmons dits idiopathiques ou a frigore, ou d'origine traumatique, ou suite d'affections générales, scarlatine, etc., etc.). Parfois aussi il doit être complété comme précédemment par la thérapeutique de l'organe abdominal, dontla lésion est cause réellede la suppuration périrénale (foie, voies biliaires, intestin, plèvre, colonne vertébrale, etc.). La thérapeutique de cette dernière catégorie

(1) Les altérations du rein secondaires à un abcès périrénal sont très rares, et restent en tout cas superficielles.

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de cas sort évidemment de notre cadre d'études, rentre dans la chirurgie, générale, et nous ne pouvons que l'indiquer ici.

Nous sommes ramené ici, en définitive, à l'étude du traitement isolé du phlegmon périnéphrétique .

Quand le phlegmon soupçonné est arrivé à suppuration (œdème de la paroi, tracé de la température, etc.), il sera traité, comme tout abcès chaud, par l'incision large du foyer, les contre-ouvertures aux points déclives, le drainage soigneux, etc.

Les ponctions ne peuvent plus être employées que comme moyen de parfaire le diagnostic 'ou de savoir si, vraiment, il y a du pus, dans les cas où celui-ci est encore profond, loin de la paroi. Et encore, dans ces cas, mieux vaudrait inciser quand même pour aller à la recherche du pus et, si on ne le trouvait pas, faire un drainage d'appel pour le moment où il se collecterait franchement; les ponctions peuvent rester négatives, même s'il y a du pus ; en outre, elles peuvent être dangereuses, piquer le rein et l'inoculer s'il est sain, piquer le péritoine, l'intestin, etc.

Le lieu de l'incision cutanée variera évidemment suivant les cas, et suivant que le pus pointe de tel ou tel côté. C'est ainsi qu'elle sera faite sur le point fluctuant luimême quand le pus est arrivé sous la peau en passant à travers les interstices musculaires, le triangle de J.- L. Petit ou de Grynfelt en particulier (abcès en bouton de chemise). Si rien ne vient indiquer un point d'élection pour l'incision , on la pratiquera comme pour une néphrotomie lombaire, verticale et parallèle au bord supposé (qui n'est plus tangible dans ces cas de phlegmon) delà masse sacro-lombaire. On pourra la faire oblique ou lui donner la forme que Ton jugera à propos, cela n'a pas d'importance ; mais il vaut mieux la diriger de façon à pouvoir passer entre les muscles qu'à travers eux ; l'abord des parties

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profondes se fera plus aisément, Télargissement de l'ouver-

FiG. 17. — Périnéphrite tuberculeuse. Rein tuberculeux (jeune sujet de 16 ans), avec urétéro-pyélite de même nature, et distension extrême du bassinet par rétrécissement de l'origine de l'uretère. — L'atmosphère périrénale, aussi épaisse que le rein mangé par la tuberculose, était lardacée et parsemée de foyers caséeux.

ture du foyer plus facilement aussi, et les drains seront moins serrés.

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Une fois arrivé sur les plans musculaires, le chirurgien incise les aponévroses, cherche avec une forte sonde cannelée à passer entre les muscles, dans Tinterstice des faisceaux musculaires, et à un moment donné, quand il est arrivé dans la loge rénale, le pus vient sourdre sur les côtés de la sonde. Dans les cas avancés on Ta rencontré déjà beaucoup plus tôt sous Faponévrose, ou même sous la peau. Il ne reste plus qu'à glisser le dilatateur-gouttière de Tripier, par exemple, dans la cannelure de la sonde, et qu'à élargir Touverture du foyer le plus possible.

Puis, le doigt introduit dans la collection ira explorer le rein le mieux possible ; se rendre compte des dimensions de la poche, de ses prolongements ; déchirer les cloisons qui existent dans les foyers anfractueux; ouvrir de nouvelles poches senties à côté de la poche principale, en allant les chercher de préférence vers les extrémités supérieure et inférieure du rein

Dans les cas où la migration du pus se fera déjà loin du foyer principal (fosse iliaque, pli de l'aine, et plus bas encore) on incisera et drainera à part ces prolongements lointains.

Bien entendu, de larges irrigations antiseptiques nettoieront toutes ces cavités et entraîneront les débris sphacélés, les produits purulents qui y sont accumulés. On emploiera de préférence Teau boriquéeou salicylée pour éviter les absorptions de liquides dangereux comme le sublimé ou l'acide phénique, restés dans ces foyers irréguliers et de grande surface absorbante .

Si la cavité ouverte saigne en nappe assez abondamment, on adjoindra au drainage un tamponnement à la gazependant les 24 ou 48 premières heures .

Il est un cas intéressant de pratique qu'ont étudié plusieurs auteurs (Guérin, Guyon, Le Dentu, etc.), c'est la migration du pus, non plus vers les points déclives, mais vers la partie

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supérieure, vers le thorax. Il peut arriver que le pus, perforant le diaphragme et après adhésion des deux feuillets de la plèvre, tombe dans les bronches et soit rejeté sous forme de vomique . Mais il peut se faire aussi qu'il tombe dans la plèvre elle-même et produise un empyème ; ou bien encore, il décolle la plèvre 4e la paroi diaphragma tique et costale, et vient se collecter dans la paroi thoracique . On conçoit que ces cas amènent le chirurgien à pratiquer soit la simple incision d'un espace intercostal, soit Topération de l'empyème, soit des résections costales plus ou moins étendues, etc., etc.

Il y a des abcès périrénaux de situation ou d'origine rares, et qui sont peu connus encore.

Lejars a décrit (1) une variété spéciale d'abcès, les abcès SLUtérénaux. C'est ainsi qu'il a observé une femme chez laquelle il existait, dans la région rénale gauche, une grosse masse fluctuante, dont l'évolution avait été celle d'un abcès périnéphrétique ordinaire ; l'incision postérieure classique le conduisit directement sur la face postérieure du rein, audevant duquel siégeait la collection; grâce à un débride ment transversal, il put ouvrir l'abcès en contournant le bord externe du rein .

Dans un autre cas, il s'agissait d'une femme de 50 ans qui présentait, depuis plusieurs jours, des accidents de pseudo-occlusion intestinale. On percevait vaguement dans le flanc et la région ombilicale une vaste tuméfaction profonde. Le ventre ouvert, le côlon descendant était repoussé en avant par une masse volumineuse occupant toute la hauteur du mésocôlon. Il incisa le feuillet mésocolique gauche, et arriva sur une poche profonde, remplie de pus, siégeant manifestement au-devant du rein.

(1) Congrès de Chirurgie, 21 octobre 1899.

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Chez une troisième malade, on sentait dans la profondeur du flanc droit, remontant jusque sous le foie, une masse volumineuse ; Tincision pratiquée au niveau de cette masse le conduisit dans une vaste poche suppurée prérénale.

Dans ces trois cas, la suppuration était d'origine rénale ou périrénale. Lejars a opéré une autre femme, chez laquelle, bien que la localisation fût exactement semblable, il s'agissait d'une suppuration d'origine appendiculaire et enfin, dans un cinquième cas, il a eu affaire à une collection suppurée prérénale d'origine intestinale.

Jordan (de Heidelberg) a observé 3 cas d'abcès rénaux et périrénaux, consécutifs à un foyer infectieux de la périphérie du corps. Les symptômes ont consisté dans l'apparition d'une tuméfaction accompagnée de douleurs et d'une poussée fébrile. La néphrotomie montra chez un malade un abcès dans le tissu rénal ; dans le deuxième cas, il y a avait suppuration du rein ayant amené un état inflammatoire du tissu périrénal; et dans le troisième cas, on s'aperçut que le phlegmon périnéphrétique était dû probablement à un abcès du rein.

Ces observationslui semblent plaider en faveur de l'origine rénale d'un grand nombre de suppurations périnéphrétiques considérées comme spontanées ; l'abcès rénal métastatique s'était traduit par un phlegmon périrénal.

(1) Soo, allem,de chirurgie, 1898.