CHAPITRE XIII FISTULES D'ORIGINE RÉNALE (OU PËRIRÉNALE

A. — * Classification.

Elles sont urinaires ou purulentes ^ ou les deux à la fois, uro-purulentes , Elles sont cutanées ou viscérales.

Les fistules urinaires cutanées se voient à la suite d'un traumatisme (accidentel ou chirurgical) qui a ouvert le basssinet ou les calices. La section du parenchyme rénal, en dehors de ces réservoirs ne donne pas lieu à un écoulement d'urine véritable (i) ; tout ce qu'elle peut produire, c'est un suintement léger et passager à ce niveau. Le même résultat peut être produit à la suite de la perforation de la paroi des mêmes poches par un abcès (rénal ou périrénal) ouvert en même temps à l'extérieur ; la fistule est alors, bien entendu, uro-purulente. Elle peut être aussi uro-purulente dans les cas de traumatisme précédemment signalés, mais c'est qu'alors la suppuration a envahi le foyer traumatique.

Les fistules purulentes cutanées peuvent être alors le reliquat d'une suppuration périrénale spontanément ouverte à l'extérieur, ou mal drainée, ou bien encore d'origine tuberculeuse. Elles succèdent alors à une suppuration du rein luimême ou à une tuberculose de cet organe. Mais la majorité de ces fistules s'observe àla suite des opérations pratiquées

(1) Les cas qu'on a signalég comme semblant controu ver cette affirmation, sont des cas dans lesquels le bassinet ou les calices étalent intéressés ■ans qu*on le sût.

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sur le rein (fistules post-opératoires), particulièrement après la néphrotomie faite pour une pyonéphrose ; les néphrectotomies partielles peuvent encore être suivies de ces fistules, et même la néphrectomie totale lorsqu'elle a laissé un moignon un peu volumineux au niveau du pédicule ou qu'une coque périrénale suppurée persiste.

Les fistules viscérales (réno-bronchiques, réno-intestinales, réno-coliques, etc.) sont consécutives à l'ouverture d'un foyer suppuré rénal ou périrénal, dans l'un des viscères qui avoisinent plus ou moins immédiatement le rein.

Elles sont, elles aussi, purulentes ou uro-purulentes, suivant que les réservoirs urinaires (bassinet et calices) sont ou non en cause.

Le traitement chirurgical varie beaucoup, on le conçoit, dans des cas aussi variés, aussi différents de nature, et de disposition anatomique. On ne peut que tracer ici des règles très générales que l'ingéniosité du chirurgien modifiera suivant le cas particulier observé. Certaines de ces fistules de mandent même à être respectées dans certains cas .

La fistule urinaire cutanée ne peut être traitée efficacement que si V uretère du même côté est perméable. Pour s'en assurei , le meilleur moyen serait le cathétérisme de ce conduit, soit par la vessie, soit par voie rétrograde, en partant de la fistule elle-même. Malheureusement, il faut être bien exercé et bien outillé pour suivre aisément la première voie, chez l'homme surtout, et la seconde, facile à découvrir dans certains cas, est aussi souvent très malaisée à trouver,^ si la fistule est indirecte, un peu tortueuse et ne conduit pas directement le cathéter dans l'uretère.

Legueu (1) conseille l'injection par la fistule et au moyen d'une seringue, d'un liquide coloré (solution antiseptique additionnée de bleu d'aniline par exemple), de façon à le faire descendre jusque dans la vessie quand Furetère est perméable. Une sonde placée au préalable dans la vessie, permet de recueillir ce liquide sitôt qu'il y est descendu, de noter sa quantité, sa rapidité de descente, etc.

Une fois la perméabilité de l'uretère reconnue, on pourra tenter la cure de la fistule par de petits moyens, injections de liquides modificateurs un peu énergiques, nitrate d'argent, chlorure de zinc, iode, etc., ou bien cautérisations du trajet, sur une certaine profondeur, avec un fil électroly tique, galvanique, thermique, etc.

Ces moyens reconnus insuffisants, on abordera le traitement chirurgical proprement dit. Exposé dans ses grandes lignes, le plus rationnel pour les fistules du rein lui-même est celui-ci (Gùyon, Tuflier, Legueu) : découverte du rein par l'incision de la néphrectomie, mais faite un peu plus loin de la fistule pour aborder l'organe dans une région saine et éviter les tissus indurés périfistuleux — libération de la surface du rein d'avec les parties profondes de la fistule et des tissus périfistuleux, avivement du parenchyme rénal tout autour du point rénal fistuleux et aussi profond que la fistule elle-même, puis suture serrée à un ou plusieurs plans, de ce parenchyme — enfin, extirpation de tout le trajet fistuleux pariétal qu'on a séparé du rein, et suture de ses parois avivées.

Ce traitement suppose : 1° que l'induration périfistuleuse et les adhérences ne sont pas trop étendues autour de la fistule, ce qui rendrait l'isolement du rein d'avec la fistule bien laborieux ; 2<* que le trajet fistuleux et le rein ne

(1) Loc. oU., p. 186.

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sont pas infectés, ou ne le sont pas au point d'empêcher Tavivementdu tissu sain et^ partant, la réunion per primam^ condition essentielle du succès opératoire. Il conviendra donc exclusivement aux fistules urinaires pures ou qui, après avoir été uro-purulentes, sont devenues simplement urinaires.

Si Vuretère a été reconnu imperméable^ il n'y a rien à tenter^ bien entendu, contre la fistule urinaire, par un traitement dirigé directement sur elle. Tout ce qu'on pourrait proposer si le sujet tenait absolument à être débarrassé de cette fistule, c'est la néphrectomie. Mais c'est là une détermination bien grave pour une lésion qui est une infirmité très supportable, et qu'on ne devra suivre en tout cas que si on est absolument sûr de l'intégrité du rein opposé. Ce que nous avons dit souvent déjà sur la difficulté qu'il y a prattquem^ent à recueillir pareille certitude, montre la réserve qu'on doit avoir dans le cas particulier d'une affection non douloureuse et parfaitement compatible avec une bonne santé même. Il est vrai qu'ici il y a une condition qui est tout spécialement favorable pour juger du rein opposé, c'est l'imperméabilité de l'uretère quand elle est complète et bien dûment constatée ; en effet, l'analyse de l'urine vésicale donne alors des renseignements absolus sur Tétat du rein non fistuleux. Mais il y a des cas où on ne pourra pas savoir si l'imperméabilité de l'uretère est complète du côté fistuleux ; et le plus petit mélange de l'urine de ce côté avec celle du côté opposé suffira pour enlever toute certitude.

Les fistules purulentes cutanées sont souvent dues, nous l'avons vu, à un certain degré de rétention dans un foyer rénal ou périrénal mal drainé, trop peu largement ouvert. La conduite thérapeutique sera toutetracée pour ces fistules. La réouverture du foyer, la recherche de ses diverticules, le raclage ou la cautérisation de ses parois, etc., suffiront pour les guérir si elles ne tiennent qu'à ces causes.