C. — Des fistules consécutives à la néphrototnle

Les fistules consécutives à la néphrotomie sont très fréquentes sans doute ; ce sont elles qui compromettent les résultats lointains de cette opération, excellente comme résultats immédiats. Mais il ne faut pas se hâter de considérer trop tôt comme véritables fistules des plaies de néphrotomie qui mettent longtemps à guérir, et charger d'autant la statistique des fistules post-opératoires.

MM. Guyon, Tuffier, leurs élèves, ont mis en lumière ce fait qu'il ne faut guère prononcer de nom de fistule défini-

202 FISTULES D*ORIGINE RENilLE (oU PERIRÉNALe)

tive avant tin an au moins. Beaucoup de ces fistules purulentes guérissent au bout de quelques mois ; au bout d'un an, de deux ans même, plusieurs guérissent encore.

i.es lésions trop avancées du rein qui a été néphrotomisé sont évidemment pour beaucoup dans la production de ces fistules; la dégénérescence du rein continue peu à peu malgré la néphrotomie, sa désorganisation très lente entretient la fistule, et cela se voit môme pour des pyonéphroses banales, non spécifiques comme la pyonéphrose tuberculeuse. Mais il n*est pas rare cependant de voir guérir très bien et définitivement de vieilles pyonéphroses après une néphrotomie, alors que la même opération reste fistuleuse pour des cas beaucoup moins avancés et qui semblaient a priori très favorables.

Ce qui passe pour avoir une influence prépondérante pour la formation de la fistule, c'est V imperméabilité de Vuretère, Quand le conduit urétéral est resté perméable, en partie tout au moins, dans une pyonéphrose, la plaie de la néphrotomie a plus de tendance à se cicatriser; beaucoup d'observations en témoignent. Ce n'est pas là toutefois une condition de fistulisation absolue, tant s'en faut. Des reins à uretère perméable sont restés fistuleux, des reins à uretèi^ oblitéré n'ont pas laissé de fistule.

Ce qui nous paraît plutôt dominer la pathogénie de la fistule post-opératoire, ce sont les conditions suivantes : 1^ la lenteur de désorganisation d un rein destiné à disparaître à cause de la gravité de sa lésion, et sans retour possible à la réparation même partielle de son tissu ; si le même rein marche rapidement vers la fonte totale ou Tatrophie scléreuse, la fistule ne se produit pas; 2° l'envahissement de la loge rénale elle-même, dont la suppuration peut être indéfinie, malgré les drainages les mieux faits ; il y a là une coque à parois fort épaisses parfois et dont les tissus indurés

DES FISTULES CONSECUTIVES A LA NEPHROTOMIE 203

suintent, mais sans grande plasticité au fond, sans tendances adhésives bien marquées, et demandent un temps interminable pour la réparation.

Le traitement de ces fistules a été ainsi résumé par Albarran (1) :

La fistule urinaire se ferme spontanément quand l'uretère est bien perméable ; si elle persiste, on peut aider puissamment sa fermeture par la sonde urétérale à demeure, sans qu'il soit besoin d'aviver et de suturer le rein, comme Ta proposé M. Tuffier.

L'intervention chirurgicale proprement dite ne doit être proposée que si l'uretère n'est pas perméable. Albarran introduit alors une sonde dans Turetère aussi loin qu'elle peut aller. Puis, il va découvrir le rein, chercher l'uretère facilement repérable grâce à la sonde qui s'y trouve et agit suivant les indications de l'obstacle urétéral qu'il rencontre (urétérotomie, urétéro-pyélostomie, etc.).

Les fistules uro-purulentes sont justiciables, au début, du même traitement que les urinaires pures et guérissent de même si le pus et l'urine sont fournis tous deux par le rein. Si le pus provient en partie de lésions périrénales, il faut agir sur celles-ci.

Les fistules purulentes sont entretenues par la coque périrénale suppurée.

Il faut alors faire le cathétérisme urétéral : s'il démontre que le rein sécrète de l'urine, on bornera l'intervention au nettoyage des foyers périrénaux, tâchant de respecter le rein autant que possible. Si le cathéter démontre que le rein ne sécrète pas d'urine, la néphrectomie est toute indiquée comme le meilleur moyen de supprimer le foyer suppurant.

(1) ALBiiBEAN. Congrès de Chirurgie^ 1898.