CHAPITRE PREMIER

AlVATOMIE CHIRURGICALE

Son origine est là où finit le bassinet, c'est-à-dire dans un point schématique impossible à déterminer de façon précise. Sa terminaison est à l'angle postérieur du trigone vésical.

Sa longueur est de 25 à 30centim. (Sappey),30 à 32 cent. (Testut), quand il est détaché de toutes parts et mesuré isolé entre la vessie et le bassinet. En place, à cause des flexuosités de son trajet et quand son extensibilité est réduite, il ne mesure plus que 22 à 25 centim.

Comme pour la plupart des conduits naturels, son calibre n'est pas régulier sur toute son étendue. 11 présente des rétrécissements et des dilatations sur son parcours, très marqués et considérablement exagérés dans certains cas pathologiques, où l'uretère apparaît moniliforme, constants cependant, même à l'état normal.

Un premier rétrécissement se trouve à sa naissance au bassinet; de suite à cette naissance, pour certains auteurs, à 1 centim. et demi ou 2 centim. au-dessous de ce point d'origine, pour d'autres. Les premiers auteurs admettent donc un collet du bsLSsinet ; pour les seconds, c'est un collet de

206 ilNilTOMIB CHIRURGICALE

Vuretère. Pour ces derniers, ce collet de l'uretère est précédé d'une dilatation, Vinfundibulum urétéraX ; pour les premiers , cet infundibulum appartient au bassinet.

Au-dessous du premier rétrécissement on trouve une portion dilatée qui se continue plus ou moins bas, jusqu au point d'entre-croisement avec les vaisseaux iliaques où existe parfois un nouveau mais petit rétrécissement, mais qui n'est pas uniforme, et qui est formée elle-même d'une série de renflements superposés, cette portion dilatée mesurant de 8 à 9 centim. de long: c'est le renflement fusiforme.

A partir où il croise la symphyse sacro-iliaque, l'uretère décrit plusieurs flexuosités dans le genre de celles de l'artère utérine, toujours très nettes et très rapprochées les unes des autres.

A son embouchure dans la vessie, se trouve un dernier rétrécissement précédé d'une dilatation, c'est Vostium ureterinum.

Le calibre de Turetère dans ses principaux points est le suivant : 8 à 10 millim. de large pour Tinfundibulum, 2 à 3 millim. pour le rétrécissement supérieur, 8 à 12 millim. pour le renflement fusiforme ; o à 6 pour l'uretère pelvien .

L'uretère a été divisé au point de vue chirurgical, et c'est une division bonne à conserver, en trois portions : 1° portion supérieure ; 2° portion moyenne ; 3** portion inférieure (1).

Portion lombaire . — La portion supérieure, dite encore portion lombaire, repose en arrière sur une couche cellulograisseuse, très variable d'épaisseur suivant les sujets, qui continue la graisse doublant la face postérieure du rein

(1) L*anatomie topograpliique de ces différentes portions a été très bien étudiée dans ces dernières années ; on en trouvera une description complète et soignée dans la Chirurgie de Vuretère, de Glaktenay, à laquelle nous emprunterons plusieurs détails.

URETÈRB. PORTION LOMBAIRE

jusqu'à roriginé des vaisseaux iliaques, s'arrête en dedans sur les gros vaisseaux prévertébraux sans aller jusqu'à la ligne médiane, et se perd peu à peu en dehors, à cinq à six

FiG. 18. — Portion lombo-iliaque de l'uretère. 1, 2, 3. Artère hypogastrique et ses branches. — 4. Art. iliaque primitive. — 5. Art. spermatique. — 6. Uretère. — 7. Muscle iliaque. — 8. Carré lombaire. — 9. Péritoine décollé.

travers de doigt de cette ligne. Elle cache complètement Turetère en arrière et se condense en arrivant près de lui en tissu fibro-cellulaire qu'on a pu décrire comme une sorte

de fascisL propria sous-péritonéal, dans l'épaisseur duquel Turetèi^ serait en réalité compris, mais en se trouvant presque immédiatement sous la séreuse, sans interposition de tissu graisseux (à moins qu'on ait affaire à un sujet très gras), entre elle et lui, croisé simplement ou accompagné par de nombreux vaisseaux et lymphatiques sous-péritonéaux. Ses rapports sont étroits avec les artères et veines spermatiques ou utéro-ovariennes, dont le trajet est sensiblement parallèle à celui de l'uretère et qui l'accompagnent dans une grande étendue, depuis leur origine ou leur abouchement daniï la région lombaire jusqu'à la fosse iliaque où elles prennent une autre direction. On trouve encore à gauche, au-devant de l'uretère, l'artère et la veine mésentériques inférieures depuis la troisième ou quatrième vertèbre lombaire jusqu'au détroit supérieur et, plus bas, les vaisseaux coliques gauches; à droite d'abord l'artère et la veine coliques, puis, plus bas, l'artère et la veine mésentériques supérieures. On voit donc que l'uretère lombaire est côtoyé ou croisé, dans tout son parcours, par de très nombreuses artères et veines et que sa face antérieure est, pour ainsi dire, enfouie en certains points sous un lacis vasculaire, non pas seulement de petites branches, mais de branches maîtresses.

Indépendamment des points correspondant au passage de vaisseaux,' il existe encore des points où l'uretère est séparé du péritoine par interposition d'un organe extrapéritonéal ; c'est au niveau du duodénum. A droite, la portion verticale du duodénum, après avoir recouvert la face antérieure et le bord interne du rein, descend sur la portion initiale de T uretère jusque sous la troisième lombaire, à gauche, la fin du duodénum s'interpose simplement entre l'uretère et l'aorte et n'arrive à cacher parfois que la portion tout à fait originelle du conduit.

La face antérieure de l'uretère fait une légère saillie der-

URETÈRE. PORTION LOMBAIRE 20Q

rière le péritoine et peut assez aisément se reconnaître sous lui. Mais, tandis que la face postérieure du conduit ne contracte aucune adhérence solide avec la nappe graisseuse qui le double et peut facilement en être séparée, la face antérieure est unie assez intimement au péritoine et demande une dissection assez attentive pour être isolée .

En dedans, Turetère lombaire est contigu, à droite à la veine cave inférieure qui le touche immédiatement , à gauche avec Taorte dont il reste distant d'un bon travers de doigt. La chaîne des ganglions lymphatiques lombaires longe aussi la partie interne de Turetère.

En dehors, il répond tout d'abord à la corne inférieure du rein correspondant; plus bas, mais d'assez loin, il entre en rapport avec les côlons ascendant ou descendant. Le côlon ascendant, lorsqu'il est très dilaté, ou qu'il n'a pas de méso, peut arriver à toucher l'uretère.

L'origine de Turetère ne peut guère être précisée, puisqu'elle dépend de la longueur du bassinet ; elle est située comme le bassinet lui-même sur un plan plus rapproché de la face postérieure que delà face a^itérieure du rein. L'uretère est uni au rein pendant tout le temps qu'il longe son extrémité inférieure, c'est-à-dire pendant 2 centimètres environ, par un tissu cellulaire d'apparence assez lâche, mais solide en réalité, plus résistant que celui qui rattache la partie interne du conduit à la colonne, ce qui fait que le rein déplacé entraîne facilement l'origine de l'uretère de son côté, et la décolle de la colonne vertébrale (1). Landau avait l'opinion inverse et expliquait la c6udure de l'uretère dans le rein mobile par la résistance retenant l'uretère à la colonne ; en réalité l'uretère suit bien le rein, mais il ne se coude que lorsque le rein déplacé est devenu horizontal et a plié l'uretère en arc sur son pôle inférieur (Glantenay).

(1) Navaeeo. Th. Paris, 1894.

L'uretère lombaire répond à la partie interne du grand psoas, près des insertions de ce muscle à la colonne vertébrale. Une incision postérieure pour arriver sur lui devrait donc traverser le muscle, mais la mobilité du conduit permet de l'attirer en dehors et de l'avoir sous les yeux dans l'incision latérale de la néphrotomie. Par l'intermédiaire du psoas, le conduit répond aux apophyses transverses des vertèbres lombaires, à 4 centimètres environ en dehors de la ligne médiane des corps vertébraux.

Portion iliaque. — La portion moyenne ou iliaque est celle qui traverse le détroit supérieur au niveau de l'articulation sacro-iliaque. Sous-tendue en quelque sorte à ce niveau par un plan osseux saillant, au moment où le conduit sort de la fosse lombaire et avant de s'engager profondément dans le pelvis, cette portion intermédiaire est celle où luretère est le moins difficilement perceptible au point de vue clinique, le plus abordable au point de vue chirurgical.

Elle se trouve à l'intersection de deux lignes, Tune transversale passant par les deux; épines iliaques antéro-supérieures, l'autre verticale élevée au-dessus de l'épine du pubis (Halle).

L'uretère se trouve, à ce niveau, d'abord au-devant des vaisseaux iliaques externes un peu au-dessous de leur origine ; puis, il s'infléchit du côté interne et va suivre l'iliaque interne pour entrer avec elle dans le bassin. Parfois, l'uretère, avant de devenir pelvien, croise les vaisseaux abdominaux beaucoup plus haut, au niveau même de l'iliaque primitive.

A ce niveau, les vaisseaux spermatiques etutéro-ovariens, qui recouvraient le conduit, l'abandonnent et se portent plus en dehors.

En arrière de Furetère, on rencontre le bord interne du psoas puis, plus profondément, le tronc lombo-sacré, le

URETERE. PORTION ILIAQUE

nerf obturateur ; et, enfin, Torigine du détroit supérieur, à 2 centim. et demi environ en dehors du promontoire.

En avant de Furetère iliaque et en partant de lui, on

FiG. 19. — Veines du bassin et uretère, chez l'homme.

3. Veine hypogastrique et ses branches d'origine (4, 6, 7, 8). — 5. Uretère, entouré par le plexus yésical et hémorrhoïdal, près de sa terminaison.

trouve le feuillet postérieur du péritoine dont la disposition est assez compliquée à gauche ; adossé à lui-même pour former le mésocôlon, ce mésocôlon se déprime, en outre, à ce

niveau en une sorte de fossette (fossette sigmoïde) à orifice ouvert en bas ; or, c'est sous la paroi postérieure de cette fossette que se trouve exactement Turetère gauche, entouré là en plus par l'origine de Tartère hémorrhoïdale supérieure et les artères sigmoïdes. L'anse sigmoïde repose en partie sur Turetère gauche (Glantenay).

A droite, on trouve de lAême au-devant de l'uretère le feuillet postérieur du péritoine, mais là sans fossette; plus en avant, on rencontre la portion terminale du mésentère contenant les vaisseaux mésentériques terminaux et la fin de l'iléon qui se trouve appliqué contre l'uretère droit. Le caecum, s'il est petit, reste en dehors de Turetère; quand il est dilaté, il vient au-devant de lui et peut même l'accompagner jusque dans sa portion pelvienne. On conçoit, enfin, que l'appendice vermiforme peut venir au-devant de l'uretère droit, et même le croiser quand il s'éloigne du csBCum pour se porter plus ou moins directement en dedans.

Portion pelvienne. — La portion terminale dite pelvienne de l'uretère est des plus intéressantes à étudier et diffère,bien entendu, sur une grande partie du trajet, suivant qu'on l'envisage chez l'homme et chez la femme .

Voyons, d'abord,son trajet chez l'homme. L'uretère est ici encore situé sous le péritoine, auquel il est assez intimement fixé comme dans les parties sus-jacentes. Entre l'uretère et la paroi pelvienne se trouvent les branches vasculaires émanées de l'aorte et de la veine cave ; ces branches ont,par conséquent, ici renversé leurs rapports avec le conduit urinifère : plus haut, elles se trouvaient au-devant de lui ; ici, elles ont passé derrière lui pour se mettre en contact direct avec la paroi osseuse postéro -latérale du bassin.

Dans le commencement de son trajet l'uretère pelvien répond à la paroi latérale du rectum, mais ne la touche pas, à moins

URI^TÈRE. PORTION PELVIENNE 213

de distension de Torgane; il correspond, du reste, à un point trop élevé du rectum pour pouvoir être senti par le toucher rectal.

Entre lui et le rectum viennent s'interposer parfois, à Tétat de moyenne distension de ce dernier, des anses d'intestin grêle. Toujours près de son origine, en arrière et en dehors de lui, se trouvent l'artère hypogastrique et la veine hypogastrique ; plus profondément encore, mais loin de l'uretère, le tronc lombaire et le nerf obturateur.

A un certain moment, au niveau du bord supérieur de la grande échancrure sciatique, à la naissance des branches terminales de l'hypogastrique, l'uretère quitte la paroi postéro-latérale du bassin et se porte en avant et en dedans, vers la vessie, en contournant le rectum.

La portion /îxe de l'uretère pelvien cesse alors; sa portion mobile ou viscérale commence.

Quand la vessie est distendue, le trajet de l'uretère de la paroi pelvienne osseuse à ce réservoir est très court ; quand elle est vide, l'uretère reste un moment suspendu dans un tissu fibro-adipeux, terminaison inférieure de l'aponévrose ombilico-vésicale, et accompagné là par des vaisseaux vésicaux et de petits cordons issus de l'origine ombilicale.

L'uretère aborde la vessie en avant de l'extrémité supérieure de la vésicule séminale correspondante au niveau des angles supérieurs du triangle intervésiculaire : à cet endroit, il est croisé en X par le canal déférent et 1 artère déférentiellequi plongent en bas et en dedans du côté de la base de la prostate. Il est séparé, lui, de cette prostate par deux bons centimètres . A son point d'attache à la vessie se voit un lacis, veineux surtout (fig. 19), très riche, appartenant au système vasculaire vésical et, suivant quelques auteurs, on y voit aussi de petits ganglions lymphatiques.

A partir de ce moment où il a touché la vessie, l'uretère

suit de haut en bas la paroi postérieure de celle-ci sur une longueur de 2 centim, environ, rattaché à elle par un tissu cellulaire assez lâche permettant son décollement d'avec cette paroi. Dans ce trajet il est situé au-devant de la vésicule séminale, immédiatement devant elle dans la plus grande portion de ce trajet, séparé d'elle vers sa base seulement, et cela pas constamment encore, par le péritoine.

Vient ensuite la portion tout à fait terminale de Furetère pelvien, dite portion intra-vésicale.

Dans l'épaisseur de la vessie les deux uretères convergent Tun vers l'autre : distants de 4 centim. à leur entrée dans la paroi vésicale, ils ne le sont plus que de 2 centim. au niveau des méats urétéraux. Ce trajet intra-pariétal est long d'un travers de doigt environ . L'uretère ne confond pas, à ce niveau, ses fibres musculaires avec celles de la vessie; un tissu conjonctif l'isole du tissu vésical (Halle).

Le méaturétéral est ordinairement situé sur un petit mamelon, et] de forme ovalaire à grand axe oblique en haut et en dehors. A son extrémité supérieure, se trouve une sorte de croissant valvulaire surplombant un peu l'orifice urétéral; une petite gouttière, creusée sur la paroi vésicale et oblique dans le même sens que l'orifice, précède aussi celui-ci.

On sait, d'autre part, que ces orifices urétéraux sont situés aux extrémités de la ligne inter-urétérique visible et tangible dans la vessie et formée par la saillie du muscle interurétérique.

Les distances qui séparent ces orifices l'un de l'autre ou de l'orifice vésical de l'urèthre sont extrêmement variables, suivantjles sujets ; elles varient beaucoup aussi sur le même sujet, suivant l'état de plénitude ou de vacuité de la vessie.

Chez la femme, l'uretère pelvien présente trois portions, une située en arrière des ligaments larges, une dans leur épaisseur, une en avant d'eux.

URETÈRE. PORTION PELVIENNE

La première correspond à la portion fixe de Turetère pelvien de l'homme ; comme chez ce dernier, elle est recouverte en avant par le péritoine pelvien, mais celui-ci est plus

FiG. 20. — Uretère dans le bassin, chez l'homme ; il a été soulevé avec le péritoine décollé, auquel il adhère, et derrière lui se voient les branches de l'artère hypogastrique.

I. Iliaque externe. — 2. Obturatrice. — 3, 4. VésicaleB. — 5. Uretère.

compliqué que chez rhomme, d'où une description différente à faire.

Appliqué à Torigine comme chez l'homme, contre Tartère hypogastrique, le conduit urinifère est derrière la fos-

sette péritonéale sur laquelle repose l'ovaire, très près de rextrémité postérieure de l'ovaire, en rapport aussi avec rinfundibulum de la trompe (Glantenay) . Puis il croise les replis utero- lombaires et utéro-sacrés, passe sous une nouvelle fossette péritonéale qui est au-dessous de la fossette ovarienne (fossette sous-ovarienne), laisse au-dessous de lui le cul-de-sac de Douglas, et entre dans le ligament large près de l'extrémité utérine du ligament utéro-sacré.

Du côté de la paroi, Turetère pelvien pariétal de la femme entre en rapport avec les vaisseaux de l'utérus et de l'ovaire qui suivent le conduit urinifère pendant plusieurs centimètres de son trajet pelvien, au contraire des vaisseaux spermatiques qui, chez Phomme, avaient abandonné le conduit dès son entrée dans le pelvis.

Mais c'est avec l'artère utérine que les rapports sont les plus importants. Dès le moment où elle s'est détachée de rhypogastre, elle suit l'uretère dans le tissu sous-péritonéal, Tenveloppant parfois même de ses flexuosités (Ricard) ; en arrière du conduit se trouvent les veines utérines.

L'uretère devient intrd'ligaLmentdLire à peu près à égale distance de la paroi pelvienne et de l'utérus, vers la partie moyenne du ligament large par conséquent (Ricard, Glantenay). A son entrée dans le ligament, il se sépare de Tarière utérine et se croise avec elle; l'artère, de plus en plus flexueuse,se coude assez brusquement enhaut et en dedans, pour aller s'appliquer sur le col utérin en passant au-devant de l'uretère. Celui-ci descend au contraire, mais moins brusquement que l'artère n'est remontée. La portion intraligamentaire est encore dite utérine.

La portion intra-ligamentaire finit près de l'isthme ; à cet endroit l'uretère abandonne le ligament large, passe au-dessous du ligament rond, en le croisant, se rapproche peu à peu du cul-de-sac latéral du vagin, en s'éloignant de plus en plus

URETÈRE. PORTION PELVIENNE

derulérîne qui estremontée vers la corne utérine, côtoyé simplement par de petites branches vasculairesvésico-vaginales et surtout par les lymphatiques importants qui viennent du col. L'uretère est séparé du cul-de-sac latéral par un travers

FiG. 21. — Eapports de l'uretère avec l'utérin© et le col de l'utérus ; la vessie a été décollée et attirée en bas. (Empruntée à Tbstut, loo. oitato,

t. ni.)

de doigt environ; il est au contraire très près du cul-de-sac antérieur, au moment où il chemine dans le tissu cellulaire lâche, interposé à ce niveau entre la vessie et le vagin.

Pour certains auteurs, il serait même uni à la paroi vaginale à cet endroit (Halle).

Cette dernière partie de Turetère pelvien de la femme est dite encore portion vaginale.

La portion intra-vésicale est la même que chez Thomme, sauf pour les détails qui relèvent de la présence de la prostate, et Tabsence d'untrigone aussinetque celui de l'homme.