CHAPITRE II

MÉDECOîE OPÉRATOIRE GÉIVÉRALE

A. — Découverte chirurgicale de l'uretère.

On peut avoir à aborder l'uretère dans tous les points de son parcours, suivant les cas et suivant les indications spéciales qui en résultent; nous étudierons ces cas et ces indications, à propos de chaque affection rénale ou urétérale dont ils dépendent. Pour Tinstant, nous étudions seulement les règles générales qui servent à la recherche et à la découverte deTuretère dans les portions principales de son trajet.

P Voies principales d'approche

Tout d'abord, il faut distinguer deux grandes voies d'approche de l'uretère : 1° la, voie transpéritonéaile ; 2*» Za voie souS'péritonéale.

10 Voie transpéritonéale. — On commence par faire l'incision de la laparotomie, médiane si Ton veut explorer ou découvrir les deux uretères, latérale, si l'intervention a été déterminée fermement pour l'un des uretères (i).

L'opérateur écartant l'intestin après l'incision du péritoine antérieur, se dirige contre la paroi abdominale postérieure et arrive sur le feuillet postérieur du péritoine.

(1) L'inoisîon sera longue pour se donner du jour sur les plans profonds, 15 à 20 centim. et plus.

220 MÉDECINE OPERATOIRE GÉNÉRALE

Là,ruretère n'est pas toujours aisément vîsibe et tangible à travers ce feuillet, à moins qu'il ne soit distendu, ou rendu apparent par la présence d'un corps étranger dans son intérieur. Il peut être confondu avec les cordons vasculaires ou lymphatiques qui l'entourent, ou rester caché dans le tissu cellulaire sous-péritonéal avec lequel nous l'avons vu assez solidement uni.

Pour avoir chance d'arriver sur lui, il faut des points de repère (1). C'est d'abord en haut, le rein qu'on va reconnaître en arrière et en dedans du'côlon ascendant ou descendant, au-dessous du foie à droite, au-dessous de la rate à gauche; en palpant le hile et en descendant sur le psoas, un peu en dehors des corps vertébraux, on recherche le cordon de l'uretère. On peut arriver ainsi avec de l'habitude à le voir ou à le sentir, plus facilement du côté gauche, plus difficilement du côté droit où il est ordinairement masqué par la dilatation du caecum et du côlon ascendant. C^est ensuite plus bas, le point où il croise les vaisseaux iliaques pour se diriger dans la cavité du bassin et où il abandonne la paroi osseuse postérieure de l'abdomen pour gagner la vessie. C'est enfin la portion juxta-vésicale de l'uretère qu'on peut arriver à voir en attirant fortement en avant la paroi postérieure.

20 Voie extra-péritonéale. — Les manœuvres à suivre, dans cette voie, sont différentes suivant qu'elles s'adressent à l'uretère lombaire, ou à l'uretère pelvien.

(1) Glantenay a fait une très bonne étude des manœuvres à employer pour cette découverte ; Bécamier (dans sa thèse) avait déjà donné de très bonnes indications.

DÉCOUVERTS CHIRURGICALE DE l'uRETERE 221

II® Découverte de l*uretère a son origine et de l'uretère