LOMBAIRE

Il existe ici, comme pour la néphrectomie lombaire, des types d'incision indéfiniment variés; chaque chirurgien a eu la sienne presque. Les principales sont celles d'Ollier, d'Israol, de TufBer, de Guyon. Celle d'Ollier est brisée : elle suit en haut le bord externe de la masse sacro-lombaire, à partir du bord inférieur de la douzième côte, empiétant au besoin sur celle-ci, et se coude en bas le long de la crête iliaque en se dirigeant vers l'abdomen, de façon à former un L à angle ouvert en avant. Celle d'Israël, oblique, commence sous la douzième côte au-devant de la masse sacro-lombaire, marche parallèlement à la côte jusqu'à son sommet, puis dans la direction de l'arcade de Fallope, et enfin se recourbe en dedans pour se terminer sur le bord externe du muscle droit. Celle de Tuffier suit la bissectrice de l'angle formé par la douzième côte et la masse sacro-lombaire, descend sur la crête iliaque et de là jusqu'au niveau de l'orifice supérieur du canal inguinal. Celle de Guyon, courbe en avant, commence verticale comme celle d'Ollier et à partir du même point ; puis, après un trajet de cinq ou six centim., elle se coude en avant pour aboutir au voisinage de l'épine iliaque antéro-supérieure (fig. 4).

Les incisions d'Ollier et de Guyon, très semblables au fond, sont celles qui donnent le plus de jour, car elles déterminent une sorte de lambeau antérieur, La partie verticale de l'incision sert à explorer l'uretère lombaire ; la partie inférieure peut servir pour la portion de l'uretère intermédiaire à Turetére lombaire et à l'uretère pelvien.

Les tissus de la paroi une fois incisés et la loge rénale découverte, on pourrait en décollant peu à peu le péritoine,

MEDECINE OPERATOIRE GENERALE

se diriger de suite sur la colonne vertébrale, reconnaître le psoas et au-devant de lui chercher Turetère. Mais dans cette manœuvre on risque de décoller l'uretère en même temps que

FiQ. 22. — Uretère pelvien chez la femme; le péritoine a été décollé le plus possible, mais il est retenu par rattache du ligament large au bassin, et l'uretère va rentrer sous lui.

1. Artère utéro-ovarîenne, — 3, 4, 5. Branches de Thypogastrique.

le péritoine auquel il adhère assez intimement, comme nous l'avons vu, de l'entraîner avec lui et ne pas le retrouver sur le psoas. Même, si on le laisse bien en place, on peut le confondre aisément sur ce psoas avec les cordons vasculaires volumineux parfois, quil'entourent (vaisseaux spermatiques, mésen-

DÉCOUVERTE CHIRURGICALE DE l'uRETÈRE 223

tériques, etc.). Il vaut mieux se repérer sur un point fixe et précis : l'extrémité inférieure du rein. Guyon a insisté avec raison sur Texcellence de ce point de repère : « On dénudera l'extrémité inférieure du rein et sur son bord interne l'uretère apparaîtra presque delui-méme» (Glantenay, loc. cit., p. 71). Cette dénudation ne sera un peu difficile que dans les cas de périnéphrite scléreuse accentuée.

Une fois la dénudation de l'extrémité inférieure du rein complètement faite jusqu'au bile, et jusqu'à ce qu'on puisse en faire tout le tour avec les doigts, on pourra cbercher à pincer l'uretère entre le pouce et l'index à partir de son origine et en descendant sur lui, comme on fait pour l'exploration du canal déférent dont il donne, du reste, la sensation au palper (Récamier). On se rendra compte ainsi de ses irrégularités de contour, de corps étrangers qu'il peut contenir, etc. Mais cette manœuvre n'est pas toujours bien commode et, pour mieux pouvoir explorer le bassinet et l'origine de l'uretère, il faudra tâcher d'attirer dans la plaie l'extrémité inférieure du rein dénudé, la faire pivoter en quelque sorte au bord de son pédicule en le soulevant en haut et en dehors (Glantenay).

L'uretère est ainsi légèrement tendu, et son origine se sent et se voit plus aisément par l'angle qu'elle forme avec le rein attiré en dehors ; sur cet angle urétéro-rénal on ne trouve aucun vaisseau qui puisse masquer l'uretère; les vaisseaux spermatiques eux-mêmes sont plus en dedans. Si des veines gorgées de sang arrivaient toutefois à le cacher, on pourrait les dissocier soigneusement avec la sonde cannelée, et on arriverait vite sur l'uretère, car elles ne seront jamais bien nombreuses à cet endroit.

Si Ton veut dégager complètement la face postérieure du bassinet à ce moment pour y pratiquer une ponction ou une incision, rien ne sera plus commode en partant de cet angle urétéro-rénal mis à découvert.

224 MéDECINB OPÉRATOIRE GÉNÉRALE

Cette méthode est bien préférable à celle qui consisterait à dépouiller seulement la face postérieure du rein jusqu'à ce qu'on arrive dans la profondeur sur la face postérieure du bassinet, sans détacher Textrémité inférieure de l'organe. On risque alors de s'égarer et surtout de ne plus y voir clair, car on manœuvre trop profondément, le rein n'ayant pas été attiré à travers la plaie.

Donc, pour l'exploration du bassinet ou la pyélotomie, reherche et dénudation du hile et de l'origine de l'uretère, de bas en haut, et non de dehors en dedans.

Une fois l'angle urétéro-rénal trouvé et vu, rien n'est plus simple que de dénuder et de suivre l'uretère lombaire.

IIP Découverte de l'uretère pelvien

Les conditions varient naturellement chez l'homme ou chez la femme.

1^ Chez l*homme, l'uretère pelvien a été abordé par des voies très diverses : 1® par la voie abdominale ; 2** par la voie sacrée; 3° parla voie périnéale; 4® par la voie rectale.

Voie ardominale. — C'est la voie de choix pour la grande majorité des cas, et à moins de contre-indications très exceptionnelles. On peut passer, d'ailleurs, par des points très différents de l'abdomen, le flanc, la fosse iliaque, l'hypogastre.

Pour aborder l'uretère par le flanc on peut se servir d'une incision du type de celle d'Israël ; par la fosse iliaque, d'une incision analogue à celle de Farabeuf pour la ligature de l'iliaque primitive, etc. Une fois arrivé sur le péritoine après section attentive du transverse à la face profonde duquel la séreuse est immédiatement accolée, on décolle soigneusement le péritoine de la fosse iliaque en commençant le décollement à la partie inférieure de la plaie, du côté de l'aine,