DÉCOUVERTE CHIRURGICALE DE L^URETÉRE

là OÙ le décollement est plus facile à amorcer. On arrive bientôt sur Tartère iliaque, au-devant de laquelle on poursuit le décollement en se dirigeant du côté de la colonne vertébrale et le promontoire.

Dans cette manœuvre du décollement fait en avant des vaisseaux iliaques, il arrive toujours (à moins qu'on ne prenne des précautions spéciales pour l'éviter) que, par suite de l'adhérence assez intime de Turetère au péritoine et aux vaisseaux spermatiques adhérents eux-mêmes à la séreuse, on décolle Turetère en même temps que le péritoine, et, si on n'est pas prévenu, on cherche ensuite vainement ce conduit au-devant des gros vaisseaux. Il faut aller le chercher sous la séreuse décollée et on arrive à sentir et à voir le cordon aplati et légèrement sinueux qu'il forme au-dessous d'elle. De larges valves pleines écarteront bien les bords de la plaie en éclairant ses parties profondes.

L'uretère une fois reconnu en un de ses points, on peut le suivre dans le bassin en poursuivant le décollement péritonéal, mais cette fois au-deuanf de lui, en tâchant de l'isoler de la face profonde de la séreuse, et le laissant appliqué contre la paroi osseuse du bassin, où se trouvent appliqués en même temps que lui de nombreux vaisseaux qui saigneraient beaucoup si on essayait de séparer d'eux l'uretère laissé adhérent au péritoine. En arrivant près delavessie, oùlesflexuosités de Turetère deviennent parfois très marquées et où cet uretère est de plus en plus noyé et flottant dans un tissu cellulo-graisseux plus ou moins abondant, on redoublera d'attention pour ne pas le perdre et s'égarer, par exemple sur le canal déférent qui est plus en dedans, mais peut se présenter sous les doigts. Enfin, pour bien saisir le moment où il entre en rapport avec la paroi vésicale, mobile comme lui et fuyante devant l'exploration, on aura soin de repérer la vessie par une sonde métallique introduite

226 MKDBCINE OPÉRATOIRE GÉNÉRALE

dans elle et allant tendre la paroi vésicale postérieure.

La laparotomie intra-péritonéale médiane, sous-ombilicale, peut à la rigueur aller chercher l'uretère derrière la base de la vessie, fortement réclinée en avant au préalable, et en effondrant le feuillet postérieur de cul-de-sac péritonéal vésico-utérin ou vésico-rectal. Mais ce procédé, de découverte possible à l'amphithéâtre, n'est guère pratique sur le vivant. On est obligé d'agir au fond d'un puits, sans jour suffisant, et luretère reste très éloigné de l'œil et du doigt.

Cette laparotomie devient cependant pratique si l'on veut chercher l'uretère non plus dans sa portion tout à fait juxtavésicale, mais plus haut, au moment où il ne s'est pas encore engagé dans le bassin. Nous verrons qu'il constitue alors un procédé d'urétéro-cysto-néostomie .

Voie sacrée. — Elle a été proposée par Cabot (1890), puis par Delbet (1892), et Reynier a tenté une fois, mais sans réussir, de la mettre en pratique. Différentes manœuvres ont été conseillées du reste pour arriver à l'uretère par cette voie. Cabot parle d'une incision sur le^bord latéral du sacrum et s'arrètant au-dessous de la pointe du coccyx. Le coccyx est enlevé complètement; la partie inférieure de la moitié du sacrum correspondant à l'incision est enlevéeaussi. Le rectum est reconnu et écarté et l'uretère est cherché contre cet intestin, derrière le péritoine. Ce dernier temps est le temps délicat très difficile, à moins qu^une sonde ou un corps étranger comme un calcul ne repère l'uretère devant le doigt qui le cherche.

Delbet conseille de coucher le malade sur le côté sain pour faire tomber le rectum de ce côté et éviter qu'il ne vienne masquer le champ opératoire, puis d'inciser en L (la branche verticale sur le bord coccygien, la branche transversale tombant sur l'extrémité supérieure de la précédente), de couper ensuite les insertions du muscle fessier au coccyx

DÉCOUVERTE CHIRURGICALE DE l'uRETÈRE

et le ligament sacro-sciatique. On arrive ainsi sur la face latérale du rectum sans avoir réséqué aucune portion du

FiG. 23. — Uretère pelvien chez Thomme. Le péritoine a été séparé de la vessie qui, dépouillée de lui, est rabattue en avant, laissant voir latéralement les replis tibreux ombilico-vésicaux dans lesquels rampent les terminaisons des vaisseaux vésicaux et ombilicaux, enlaçant la fin de T uretère.

1. Uretère. — 2. Artère vésîcale inférieure. — 3. Artère vésicale moyenne. — 4. Vessie. — 5. Bectum ^la fin du rectum se voit dans le fond entre les canaux déférents).

squelette ; il faut alors raser de très près cet organe, jusqu'au péritoine, et de la sorte on ne risque pas de rencontrer ni de blesser aucun vaisseau important.

228 MÉDECINE OPERATOIRE GENERALE

Reynîer n'a fait, lui non plus, aucune résection sacrée et est arrivé facilement sur le rectum avec une simple incision para-rectale. Malheureusement, le toucher s'égara dans la graisse du petit bassin et il fut impossible de trouver l'uretère, très gros cependant, comme le démontra sa découverte par une autre voie.

La voie sacrée paraît jusqu'à présent assez infidèle, à moins encore une fois qu'un corps solide ne vienne révéler l'uretère perdu dans la graisse et le tissu cellulaire de la région.

Voie intra-vésicale. — Elle ne peut guère servir qu'à aborder les portions juxta et intravésicales de l'uretère. Elle conduit immédiatement sur les orifices urétéraux, et la taille transversale notamment, suivie de la suture temporaire des lèvres de la plaie vésicale avec la plaie cutanée, donne un très bonjour sur eux (on peut au besoin s'aider, pour mieux les voir, d'une petite lampe électrique enfoncée dans la cavité vésicale).

Une fois l'orifice urétéral reconnu, on y introduit une bougie suivant les règles du cathétérisme urétéral; la bougie indiquera l'obstacle urétéral, son siège approximatif, et surtout rendra facilement tangible, en le mettant en relief, le trajet de l'uretère intrapariétal et juxtavésical. On incisera alors la paroi postérieure de la vessie jusqu'à l'uretère; dans toute son épaisseur, par conséquent, si on aborde l'uretère extravésical, incomplètement, si on vise l'uretère intrapariétal.

Dans le premier cas, le procédé est défectueux évidemment, car il ouvre une porte à l'infiltration du côté de la base de la vessie, au point déclive pour la stagnation de l'urine.

Voie périnéale. — Elle a été conseillée par Morris en 1884. Elle donne un jour tout à fait insuffisant pour arriver jusqu'à l'uretère ; à partir de la prostate, même avec de larges

DÉCOUVERTE CHIRURGICALE DE l'uRETÈRE 229

débridements latéraux des parties molles, elle devient très étroite, et la profondeur où on est contraint d'agir rend la découverte de l'uretère, même calculeux, pénible et aléatoire le plus souvent.

Voie rectale. — Elle participe des reproches faits à la précédente, elle expose en outre à des complications infectieuses et à des fistules difficiles à guérir.

2<> Chez la femme. — Toutes les méthodes précédentes décrites sont applicables chez elle, sauf,bien entendu, la voie périnéale. Une voie nouvelle et importante apparaît chez elle, la voie vaginale.

La Voie abdominale reste encore ici une bonne voie d'approche, mais suivie par la fosse iliaque de préférence. La laparotomie sous-ombilicale n'est guère pratique ici à cause de Tutérus ; la laparotomie iliaque elle-même est rendue beaucoup moins commode que chez l'homme, à cause de la difficulté qu'il y a à prolonger le décollement péritonéal du côté du bassin, où le péritoine se complique de la présence des ligaments larges ; l'attache de ces derniers à la ceinture osseuse du bassin peut cependant être disséquée d'assez près, comme indique la figure (fig. 22) pour que la portion intraligamen taire du conduit puisse seule échapper à la découverte extrapéritonéale ; on arrive avec de la patience à bien isoler les portions rétro et anté-ligamentaires de Turetère , Cette dernière du reste comme la portion intraligamentaire est en relation avec des vaisseaux nombreux (artères et vei-r nés utérines, artères et veines vésicales inférieures, artères et veines vaginales) et leur isolement doit s'accompagner d'hémorrhagies assez gênantes .

La Voie vaginale peut rendre et a effectivement rendu des services ; mais elle ne découvre bien que la portion tout à fait terminale de l'uretère, celle qui se trouve en avant du liga-

ment large, tout au plus celle qui est incluse dans ce ligament.

FiG. 24. — Terminaison de l'uretère chez la femme.

1. Hypogastrique. — 2. Uretère. — 3. Obturatrice. — 5. Utérine. — 6. Vésicale. — 7. Vessie distendue vue par son bas-fond à cet endroit de la figure, grâce à l'incision du péritoine qui la découvre en même temps que les vaisseaux hypogastriques et Turetère. — 8. Utérus récliné en avant. — 9. Vessie distendue vue par son sommet. — 10. Rectum. — 11. Replis de Douglas. — 12. Col utérin.

On incisera le cul-de-sac antérieur du vagin comme pour rhystérectomie vaginale, transversalement et en tendant ce cul-de-sac par une pince à dent tirant le col utérin en

SUTURES d'un uretère DIVISÉ 231

arrière. La mnqueuse sectionnée, on décollera au doigt la vessie jusqu'à ce qu'on sente l'uretère distendu et durci par une péri-urétérite, par une accumulation d'urine, ou par la présence d'un corps étranger.

S'il n'existe aucune de ces lésions rendant l'uretère saillant et sensible, la découverte de ce conduit par le simple palper digital devient extrêmement difficile, même si on a distendu au préalable la vessie pour créer un point d'appui solide sur lequel on puisse faire rouler l'uretère.

Chez la femme, la découverte de l'extrémité vésîcale de l'uretère peut se faire comme chez l'homme par la taille hypogastrique; maison peut aussi la réaliser par la taille vésicO'Vaginale. C'est la méthode de Bozemann (1), que nous retrouverons exposée en détails ailleurs.

La taille vésico-vaginale est pratiquée latéralement au niveau de l'angle du trigone correspondant à l'orifice urétéral qu'on veut découvrir. Une fois arrivé sur cet orifice par la plaie vaginale, on le débride et on peut alors faire aisément le cathétérisme du conduit, par cette large ouverture de l'uretère débouchant à la fois dans la vessie et dans le vagin (urétéro-colpchcystostomie).

B. — Sutures d'un uretère divisé.

h Suture d'une plaie transversale complète

La suture des deux bouts de l'uretère complètement rompu ou divisé n'est pas une opération commode à exécuter, si l'on veut d'abord éviter une fistule, puis le rétrécissement consécutif à cette suture, et rétablir pour l'avenir la libre circulation de l'urine dans le conduit.

(1) Americ, Journ, of the med. se*, mars et avril 1888.

Les expériences animales ont montré la difficulté et le peu de chances de réussite de la suture bout à bout.

Poggi, en procédant de la façon indiquée par la figure cicontre, avait obtenu un résultat parfait (fig. 25, 1, 3). ïuffier, en procédant à peu près de la même manière, a obtenu des fistules le plus souvent par désunion des sutures, ou bien

Fig. 26.— Sutures urétérales par les procédés de PoGGi et de Tufpikb (1).

des rétrécissements du conduit quand la suture réussissait (fig. 25, 2, 3, 3').

Veller van Hook (2) a conseillé, au lieu de la suture bout à bout, l'implantation du bout supérieur daus une boutonnière latérale du bout inférieur. Les figures schématiques ci-contre montrent le procédé tel que les livres le représentent, et

(1) Tuffîer Inyagînait, comme Poggi, le bout supérieur dans le bout inférieur du conduit ; puis, mettait, après l'invagination, des points à la Lembert passant dans la tunique cellulaire des bouts invaginés.

(2) Journal of the American médical Assoc.^ mars 1893.

SUTURE d'un uretère DIVISÉ 233

d'après la description donnée par Tauteur (fig. 29, 1, 2, 3).

Le résultat en serait parfait sans fistule possible, sans sténose consécutive non plus . Kelly aurait appliqué le procédé avec plein succès pour une plaie urétérale faite au cours d'une extirpation de fibrome utérin.

Voici les règles générales qu'on peut donner pour la suture des .deux bouts d'un uretère divisé complètement, mais dont les bouts peuvent cependant être amenés au contact.

La première précaution à prendre sera de placer une sonde dans le bout supérieur, d'amener ensuite son extrémité inférieure dans le bout inférieur, et de la pousser ensuite en bas jusque dans la vessie. La suture sera plus aisée à faire sur ce moule rigide et, d'autre part, la sonde assurera l'écoulement de l'urine pendant le temps nécessaire à la prise des sutures. Elle sera retirée plus tard par une pince chez la femme, ou un petit lithotriteur chez l'homme, introduit dans la vessie ; au besoin par une taille (1).

Les extrémités de chaque bout ayant été avivées, et étant amenées au contact soit par des fils tracteurs, soit plutôt par les doigts d'un aide, le chirurgien passera ses fils de la façon indiquée parla figure ci-contre (fig. 25, 2), c'est-à-dire par un procédé analogue à celui d'une suture intestinale par la méthode de Lembert, en prenant seulement les couches extérieures au conduit sans entrer dans la lumière de celui-ci.

Certains auteurs ont prétendu que ce passage du fil en dehors de la lumière du conduit n'était guère possible sur un uretère normal, non augmenté de volume. L'opération est sans doute délicate à faire et demande un exercice préalable; mais elle est parfaitement faisable avec des aiguilles suffisamment fines.

(1) On peut même primitivement, au moment où on passe la sonde dans l'uretère^ s'arranger pour la prendre de suite dans la vessie et en maintenir l'extrémité hors l'urètre.

234 MÉDEGINB OPÉRATOIRB céNÉRÂLE

Cette façon de procéder, qui diffère essentiellement des sutares perforantes de Poggi et de Veller von Hook, est peut-être plus délicate et plus minutieuse à exécuter, mais elle n'expose pas aux concrétions calculeuses formées sur place, autour des fils passant dans la lumière urétérale, ou autour des mêmes fils tombés dans la vessie.

Il ne faut pas oublier, d'ailleurs, au point de vue de la difficulté réelle qu'il y a à tenir, sur un uretère normal, le fil passé exclusivement dans les couches externes du conduit, que souvent dans la pratique, il n'en sera pas ainsi. C'est, par exemple, quand on opérera sur un uretère épaissi infiltré, atteint surtout de péri-urétérite, et offrant alors une prise très large et très favorable aux sutures externes.

On mettra autour de l'uretère un nombre de fils variable suivant l'épaisseur du conduit, de 6 à 7 pour un uretère de volume ordinaire. Le point le plus rapproché de l'extrémité du bout n'en sera distant que de 2 millim. au plus, pour éviter de rebrousser dans la lumière urétérale une collerette de tissus trop longue, qui ferait bouchon complet.

Pour rendre la suture plus solide, quelques expérimentateurs ou chirurgiens ont pratiqué deux étages de ces sutures à la Lembert (cas de Pawlik notamment). Il nous semble a priori, il est vrai, que c'est là une grosse surcharge pour un petit conduit comme l'uretère normal, une cause de tiraillement de plus pour la suture qui aurait déjà affronté avec peine deux bouts peu mobilisables et restés un peu éloignés l'un de l'autre. Comme mesure de sécurité, on conçoit cependant l'application de la suture à deux plans, sur un uretère à parois épaissies et surtout à calibre considérablement augmenté.

Les aiguilles qui serviront à passer les fils seront fines et rondes.

Les fils seront faits de soie fine ou de catgut chromique et

SDTURB d'un uretère DIVISÉ 235

non de catgut ordinaire dont la durée trop éphémère ne laisse pas assez de garantie pour le maintien de la suture :

Si la suture urétérale ne parait pas devoir, pour une cause ou pour une autre, être bien solide, on peut faire des sutures dites d'appui, autour d'elle et en se servant de tissus étrangers à l'uretère ; on peut enfouir, en quelque sorte, une suture urétérale fragile sous une suture faite avec des plans plus résistants et plus aisés à coudre ; tels, par exemple, une portion du péritoine ou du tissu sous-péritonéal, un fragment d'aponévrose, etc.

Lavisé, de Bruxelles, dans une observation intéressante (1), a montré, que, dans la pratique, Tutérorrhaphie n'est pas toujours bien commode, diXimoins pour un uretère normal accidentellement sectionné au cours d'une intervention abdominale par exemple, a Une suture soigneuse de ce conduit, dit-il, est rendue bien difficile par son peu de volume, et le manque d'épaisseur de ses parois. Dans la plupart des cas, le chirurgien doit s'estimer heureux d'arriver à affronter tant bien que mal, par un seul plan de suture, les extrémités du canal sectionné. »

' Les procédés d'invagination paraissent d'une application pratique plus rare encore.

Il y a des cas où les deux bouts de l'uretère ne peuvent être amenés au contact.

Ce sont ceux où la perte de substance urétérale dépasse 6 à 7 centim., chiffre pouvant être regagné par la traction de l'uretère et le redressement de ses flexuosités. Il faudra alors, le plus souvent, se contenter de l'établissement d'une fistule, avec ou sans abouchement du bout supérieur à la peau. Wissinger (2) a cependant réussi à faire, par la voie sous-périto-

(1) Soc. belge de chir., 24 décembre 1898.

(2) JBerl. Min, Wochenschrift, novembre 1896.

néale,ranastomose de l'uretère divisé à l'uretère du côté opposé (anastomose urétéro-urétérale d'un côté à l'autre).

IP Suture d'une plaie transversale incomplète

La suture se fera comme pour une plaie longitudinale,si la section ne dépasse pas le tiers delà circonférence du conduit ; si elle est plus étendue,ce simple rapprochement transversal des lèvres de la plaie exposerait à un rétrécissement ultérieur. Il faut alors faire une petite manœuvre analogue à celle de la pyloroplastie ; transformer la plaie transversale en une plaie longitudinale, en faisant au besoin tomber un petit débridement vertical sur chaque lèvre de la plaie, et arrondissant ensuite légèrement avec de petits ciseaux, les angles de petits lambeaux ainsi délimités (Veller van Hook).

IIP Suture d'une plaie longitudinale

Dans les cas de plaies longitudinales de l'uretère (accidentelles ou chirurgicales, à la suite d'une urétérotomie par exemple), quelques auteurs proscrivent la suture, ou du moins la déclarent inutile. La difficulté et même l'impossibilité qu'il y a, dit Cabot, à maintenir sur un uretère normalle fil passé dans les couches extérieures du conduit, nettement en dehors de la lumière du canal, expose à la formation de calculs autour des fils perforants, et d'ailleurs, disent Veller van Hook et Cottherel, les plaies urétérales longitudinales se trouvent dans de bonnes conditions de réparation spontanée ; un bon drainage à leur niveau suffit pour parer aux complications. L'issue de l'urine à travers la plaie excite fortement la granulation active de celle-ci, et les lèvres de la plaie restent spontanément presque au contact sans tendance à l'écartement.

URETEROTOMIE ET PYELOTOMIE

Cette opinion n'a pas prévalu auprès de la majorité des chirurgiens. D'abord, sur l'uretère humain tout au moins, il est toujours possible, avec une aiguille suffisamment fine, de ne pas perforer la lumière du conduit. Ensuite, Tuffier a montré dans ses expériences animales, que les fils passés de la sorte restaient parfaitement enkystés dans les couches

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FiC4. 26. — Sutures urétérales par le procédé de Vkllbe van Hook.

externes de l'uretère, en dehors de la lumière du canal, et que la suture ainsi faite n'amenait aucun rétrécissement à leur niveau.

Pour pratiquer la suture, on commencera par faire comprimer le bout supérieur de Tureière pour éviter l'issue de l'urine pendant l'opération. On placera dans le conduit, divisé à l'exemple de Delagenière (1), un gros catgut qui, comme

(1) Arch. provino. de ohirurgiej juin 1897 (Revue générale sur la chirurgie de l'uretère).

238 MÉDECINE OPERATOIRE GÉNÉRALE

moule du canal, facilitera Texécution de la suture, et qu'on retirera au moment de placer le dernier fil de suture. Puis on placera une série de fils fins, à la manière de Lembert, faisant pénétrer l'aiguille à 3 millim. environ du bord de la section et la faisant ressortir tout à côté de ce bord, pour suivre ensuite de l'autre côté un trajet tout à fait symétrique (fig. 25). Ici encore, pour renforcer la suture, on pourra enfouir l'uretère dans la face profonde du péritoine qui se trouve au niveau de la suture, ou l'envelopper dans une suture du tissu péri-urétéral qui se trouve à ce niveau (1).