C. — Urétérotomie (et Pyélotomie

Elle est destinée 1° soit à extraire une tumeur ou plus fréquemment un calcul : c'est alors une urétérchlithotomie ; 2° soit à sectionner un rétrécissement ou une valvule de conduit. Dans ce dernier cas elle se fait par la voie externe ou la voie interne {urétérotomie externey urétérotomie interne).

L'urétéro-lithotomie peut être pratiquée dans tous les points du trajet de l'uretère, et nous avons vu dans le chapitre précédent comment on pouvait explorer et découvrir l'uretère dans ces différents points. Toutefois, c'est en haut, tout près du rein, ou en bas tout près de la vessie, qu'on a eu le plus souvent l'occasion de la pratiquer, car c'est en ces points

(1) Bovée a conseillé la réunian ohliqv€ des bouts complètement séparés de Turetère. Après avoir coupé en biseau les deux bouts de ce conduit, il les réunit par une suture un peu spéciale, faite alternativement de points séparés ordinaires, et de points passés en rectangle.

Tout récemment encore, Reynier et Pauleaco (Soo, chir., fév. 1900), ont préconisé un nouveau mode de suture urétérale, qui leur a donné des succès complets chez le chien (guérison sans fistules, et constatation à Tautopsie du parfait rétablissement du canal urétéral). Ce procédé, qui consiste à adosser circulairement la muqueiLse des deux bouts, est figuré et expliqué à la figure 50 de ce volume.

URKTÉROTOMIE 239

extrêmes que le diagnostic ferme de la présence du calcul est le plus aisé. A propos des calculs du rein et de Turetère nous avons étudié les éléments de ce diagnostic, montré les difficultés considérables qu'on rencontrait parfois pour préciser le siège du corps étranger, et tâché de ipettre en relief les principales indications à l'opération.

Nous n'y reviendrons pas, et nous supposant arrivé sur le point qui est le siège du calcul, nous étudierons seulement ici : 1"* le mode d'ouverture de l'uretère ; 2^ l'extraction du calcul ; 3° le mode de fermeture du conduit.

La portion du conduit dans laquelle on sent le corps étranger est dénudée sur une certaine étendue, proportionnée à la profondeur de l'incision qu'on va pratiquer, puis incisée longitudinsilement sur le calcul lui-même, si l'on ne peut faire autrement, c'est à-dire si agissant sans voir, comme au fond d'une incision vaginale par exemple, on n'a guère que le doigt pour se guider sur le calcul: audessus du calcul, de préférence, si l'on peut voir ce que Ton fait, et en faisant ensuite sortir le corps étranger à travers cette boutonnière, soit par expression, soit en l'attirant avec une curette ou une pince, méthode meilleure que la précédente, car elle fait porter l'incision sur une paroi urétérale saine, plus propiceà la réussite de la suture consécutive.

Si l'incision est faite au-dessus du corps étranger, on la conduira avec précaution, pour ne couper que l'épaisseur d'une paroi, et ne pas empiéter sur la paroi opposée.

Une fois le calcul évacué, on introduira une sonde dans le bout supérieur et le bout inférieur de l'uretère, pour voir s'il n'y aurait pas d'autres calculs échelonnés dans le conduit. Si on en rencontre, on tâchera de les faire cheminer par expression, jusqu'à la boutonnière déjà faite.

Dans le cas où on ne pourrait pas les attirer à travers elle, il ne faudra pas aller faire une nouvelle urétérotomie à leur

niveau. Si c'est du côté du rein que siègent les calculs restants, mieux vaudra établir de suite une fistule rénale . Si c'est du côté de la vessie, on pourra, sans grand inconvénient, chercher à refouler le corps étranger dans la cavité vésicale au moyen delà sonde urétérale.

Quand Turetère a été débarrassé de son calcul et que sa perméabilité est reconnue tout le long de son trajet, on peut procéder à la suture de la boutonnière, suivant les règles indiquées.

Certains chirurgiens ne font pas de suture et s'en remettent à la réparation spontanée, la règle, d'après eux, de la plaie urétérale longitudinale. Cabot trouve même la suture nuisible, prédisposant à des rétrécissements, ou à la formation de nouvelles pierres autour des fils qu'ils est bien difficile de conduire dans l'épaisseur de la paroi, et d'empêcher de pénétrer dans la cavité même du conduit.

La vérité est qu'il y a des contre-indications à la suture, après la taille de l'uretère. Si les urines sont infectées, si surtout les tissus où a porté la boutonnière sont malades, friables, meurtris par la pression du calcul, la suture a grandes chances d'échouer. Il vaut mieux alors s'en dispenser. Dans tous ces cas, où la suture ne peut ou ne doit être faite, il faut la remplacer : 1® soit par un drainage ; 2*» soit par le cathétérisme permanent de l'uretère.

Le drainage se fera, non avec de la gaze, qui prédispose à la rétention derrière elle, mais avec des tubes allant jusqu'à la boutonnière et fixés tout près d'elle pour éviter l'infiltration d'urine. L'application de ces tubes sera facile et sans danger si l'urétérotomie a été faite par la voie extra-péritonéale. Si la plaie est intra-péritonéale, on fermera complètement le péritoine au-devant de l'uretère sectionné et on fera passer les tubes par une incision lombaire. Ou bien, on appliquera le procédé d'isolement péritonéal que M. Terrier

URÉTÉROTOMIE ET PYÉLOTOMIE 241

a employé pour la néphreclomie transpéritonéale, en suturant le péritoine pariétal postérieur au péritoine pariétal antérieur, de chaque côté du drainage, pour laisser celui-ci tout à fait séparé de la grande cavité péritonéale.

Le cathétérisme permanent de l'uretère taillé est peutêtre la meilleure méthode à mettre en œuvre si on n'a pas fait de suture. On poussera la sonde urétérale dans le bout inférieur, jusque dans la vessie et de là à Textérieur. Cette sonde a pu être supportée pendant plusieurs jours sans inconvénients (Albarran, Riekman, Godlee, etc.).

Uurélérotomie externe^ pour rétrécissement ou valvules, a été pratiquée deux fois avec succès par Fenger (1).

Dans un cas d'hydronéphrose intermittente il incisa une valvule bouchant Turetère, près de sa jonction au bassinet, et reconnue par l'ouverture du bassinet. Dans un autre, il s'agissait d'un rétrécissement cicatriciel de la portion tout à fait supérieure de Turetère, qui avait amené une hydronéphrose et qu'il incisa par l'urétérotomie ; il réunit ensuite la plaie urétérale longitudinale par une suture transversale, comme dans le procédé pylorique d'Heinecke-Mikulicz; les deux malades guérirent.

Uurétérotomie interne a été pratiquée rarement jusqu'ici.

Les premiers temps de la pyélotomie se confondent avec ceux de la néphrotomie. Arrivé sur le bassinet, le chirurgien le fend dans le sens longitudinal, et y pratique ce qu'il avait à y faire (exploration, extraction de calculs situés dans la cavité, ou même plus bas dans l'uretère, lavages, etc.); il doit suturer la plaie du bassinet qui peut se réunir par première intention, si elle n'est pas infectée (Poirier, Herczel, etc.), ou la laisser ouverte et faire un drainage, si l'infection existe.

(1) Chicago médical Mecord, mars 1893.

242 MEDECINE OPERATOIRE GENERALE

D . — Urétérectomie.

I© Urétérectomie partielle. — La résection partielle de Turetère peut se pratiquer dans deux conditions différentes. Tantôt, c'est une ablation d'une portion plus ou moins étendue d'uretère à ses extrémités, à la suite d'une extirpation du rein ou de l'ablation d'une partie de la vessie, par exemple, comme complément de ces opérations et pour poursuivre des lésions s'étendant de ces organes à la partie adjacente de l'uretère.

A la suite de ces urétérectomies, on laisse le restant de l'uretère en place, on le suture à la peau, ou, si l'on peut, on tâche de le ramener en contact avec l'organe auquel il tenait.

Tantôt, c'est une ablation d'un segment urétéral sur la continuité même de l'uretère ; on peut alors, comme précédemment, suturer à la peau le bout supérieur de l'uretère et laisser le bout inférieur en place, mais ordinairement, si la résection n'a pas été trop étendue, on doit chercher à réunir les deux bouts divisés pour rétablir la continuité anatomique et physiologique du conduit.

Dans le premier cas donc, Turétéréctomie devra être suivie soit d'une greffe d'uretère à la peau, soit d'une greffe d'uretère à la vessie, soit d'une greffe d'uretère au rein.

Dans le second cas, l'urétérectomie sera suivie soit d'urétérostomie cutanée, soit d'une suture circulaire complète des deux bouts divisés.

Ces différentes opérations, complémentaires de l'urétérectomie partielle, seront étudiées en leur lieu et place, nous n'y reviendrons pas ici. Quanta l'urétérectomie elle-même, elle comporte un manuel opératoire facile à prévoir : isolement du conduit sur la hauteur voulue et section complète au bistouri ou aux ciseaux au niveau choisi.

Enfin, pour ce qui est des indications de cette opération,

URÉTERECTOMIE 243

nous les trouverons chemin faisant, à propos de l'étude des affections urétérales ou rénales (voir : Fistules de Vure" tère, Tuberculose de Vuretère. Rétrécissements de Vuretère, etc.).

Les résultats des urétérectomies partielles doivent être très différents, suivant les cas, variés eux-mêmes, où elles sont indiquées ; ainsi l'urétérectomie partielle idéale pour ainsi dire, celle qui peut permettre à sa suite le rétablissement de la continuité des voies urinaires, peut être réalisée plus aisément dans certaines conditions que dans d'autres. Les conditions les plus favorables seront d'abord, bien entendu, le peu de hauteur de la portion réséquée ; puis la conservation de l'extensibilité de l'uretère, c'est-à-dire la limitation des lésions sur un point précis, au delà duquel le conduit redevient sain de suite ; enfin et surtout, le lieu où porte la résection urétérale ; les chances de succès d'une réunion complète de la plaie urétérale et du rétablissement de la continuité de la voie urinaire seront plus grandes dans la première des catégories d'urétérectomies que nous avons admises au début de ce chapitre, c'est-à-dire dans celles qui portent sur les extrémités de l'uretère, parce que là se trouvent des portions élargies de la voie urinaire, où la suture est plus commode et expose moins à des rétrécissements que dans la continuité même de l'uretère. Il est plus aisé de faire au point de vue suture, un bon abouchement urétéro-vésical ou urétéro-pyélique qu'un abouchement parfait de deux bouts urétéraux complètement divisés.

II** Urétérectomie totale. — Cette opération est primitive ou secondaire ; primitive, quand on la pratique en même temps que l'ablation du rein correspondant ; secondaire, quand on se décide à enlever l'uretère plus ou moins longtemps après la néphrectomie.

244 MÉDECINE OPERATOIRE GÉNÉRALE

L'urétérectomie primitive totale n'a encore pas été pratiquée, que nous sachions. Plusieurs chirurgiens, au moment de l'ablation d'un rein malade et voyant les lésions se poursuivre sur Turetère correspondant, ont cependant enlevé celui-ci sur une plus ou moins grande étendue, parfois même sur une très grande étendue, mais jamais jusqu'à la vessie elle-même. Dans un cas de néphrectomie tuberculeuse, nous avons ainsi^ enlevé à la suite du rein, 15 centim. de Turetère. dégénéré.

L'urétérectomie secondaire totale a été pratiquée, à notre connaissance, quatre fois jusqu'à ce jour (1) et la première fois, par Reynier, de Paris.

L'indication de l'urétérectomie primitive, c'est la constatation, au cours d'une néphrectomie, de lésions diffuses sur l'uretère, faisant craindre de laisser une fistule intarissable et de voir l'uretère laissé en place déterminer non seulement de la suppuration persistante du côté de la plaie ou de la vessie, mais aussi des douleurs, des coliques aussi pénibles que si le rein n'avait pas été enlevé. Ces faits se sont vus en clinique et c'est la crainte de leur production qui peut faire naître l'idée de l'urétérectomie totale. Quant à l'urétérectomie secondaire, ce sont également ces faits qui ont conduit à son exécution.

Parmi les urétérites capables de donner naissance à de tels accidents, il faut citer les cas où l'uretère suppuré est transformé en un cordon moniliforme, volumineux, dont chaque nouure est un abcès pour ainsi dire, et surtout les urétérites tuberculeuses où l'uretère est caséeux sur toute son étendue.

Des difficultés surgissent ici en pratique. Comment reconnaître ces lésions avant d'enlever l'uretère ? comment pré*

(1) Reyniee, 1892. PONCBT, 1893. TUPFIBR, 1893.

URETEREGTOMIE

voir que l'uretère laissé en place ne guérira pas, et surtout créera des accidents aussi graves que ceux déterminés par le rein lui-même ? C'est au chirurgien à apprécier la conduite à tenir en palpant le trajet de Furetère, en examinant

FiG. 27. — Greffe urétéro-vésicale intra-péritonéale. Découverte de l'uretère, derrière l'incision du feuillet postérieur du péritoine.

1, 4. Intestin débordant la compresse que maintient la main d'un aide. — 2 Uretère. — 3. Feuillet postérieur du péritoine. — 6. Vessie.

le bout urétéral qui est près du rein enlevé, en tenant compte aussi de l'état du malade auquel on va imposer une nouvelle opération, longue peut être, laborieuse ; il devra bien se rappeler aussi qu'en dehors de la tuberculose, l'urétérite, même très avancée d'apparence, peut guérir après la néphrecto-

246 MÉDECINE OPERATOIRE GENERALE

mie, et guérit même le plus souvent, parfois même après une période de fistulisation très longue.

Toutes ces considérations expliquent la rareté des occasions à pratiquer de propos délibéré Turétérectomie totale.

S'il s'agit d'une urétérectomie secondaire, le chirurgien est déjà bien renseigné et renseigné précisément par la persistance des accidents, après et malgré la néphrectomie. Les décharges purulentes douloureuses du côté de la vessie et correspondant au côté opéré (correspondance révélée par la localisation des douleurs et au besoin par la cystoscopie), la persistance indéfinie d'une fistule lombaire, sans que rien puisse l'expliquer du côté de la coque périrénale peu volumineuse, ou déjà curettée et nettoyée, etc., seront les principaux éléments du diagnostic. Très importants seront aussi l'exploration de l'uretère parle palper abdominal qui révélera sa tuméfaction, et par un stylet introduit dans la fistule lombaire, lequel ira en s'engageant du côté de l'uretère montrer la véritable origine de la suppuration persistante.

Le manuel opératoire ou plutôt le commencement de l'opération, diffère suivant qu'on pratique l'urétérectomie totale primitive ou l'urétérectomie totale secondaire.

La première opération n'étant qu'un complément d'une opération rénale, pourra être commencée par la plaie qui a servi à celle-ci.

Voici par exemple une néphrectomie extra-péritonéale terminée; on suivra alors l'uretère et on l'isolera jusqu'au point où il paraîtra impossible d'en poursuivre plus loin la dissection avec le jour donné par la plaie créée pour la néphrectomie ; à ce moment, on agrandira l'incision primitive de toute la longueur qu'il faudra pour atteindre la limite inférieure de l'uretère.

Par la voie sous-péritonéale et en prolongeant peu à peu l'incision par en bas, au fur et à mesure du décollement péri-

URBTÉRECTOMIE 247

tonéal, on peut arriver en procédant patiemment, prudemment, par étapes successives, jusque tout près de la vessie. Chez la femme, cependant, par suite des rapports anatomîques plus compliqués que nous avons vus exister pour la partie inférieure de Turetère, la dissection de cette portion terminale sera beaucoup plus laborieuse que chez Thomme.

S'agit-il d'une néphrectomie intra-péritonéale ? Ici l'extirpation de tout Turetère à la suite semble a priori bien dangereuse ; la voie serait bien longue à suivre, à travers toute la hauteur du feuillet postérieur, et les manœuvres bien périlleuses au point de vue de l'inflammation ultérieure de la séreuse.

La seconde opération se pratique plus ou moins longtemps, après une néphrectomie antérieure, une fois la plaie de celleci refermée ou laissée simplement fisluleuse sur un point, et peut être beaucoup plus difficile que la précédente. On va agir en haut sur des tissus cicatriciels indurés, au milieu desquels, n'ayant plus le rein pour guide, le chirurgien pourra se trouver fort embarrassé pour trouver la partie supérieure de Furetère plus ou moins englobée dans la cicatrice.

Au lieu de chercher de suite cette partie supérieure adhérente et cachée de l'uretère, on fera peut-être mieux, suivant la conduite que Poucet a suivie lui-même, dans l'observation d'urétérectomie totale qu'il a publiée (1), de commencer par découvrir le conduit dans son trajet intermédiaire, pour remonter de là dans la région lombaire et descendre ensuite du côté de la vessie.

On commencera donc par pratiquer une incision du type de celles que nous avons recommandées pour la découverte de l'uretère abdominal, plus ou moins dérivées de celle d'Israël.

(1) LiAUDET. De VUrétéreetomii partielle et totale. Thèse Lyon, 1894.

248 MÉDECINE OPERATOIRE GENERALE

Puis, décollant le péritoine de la fosse iliaque jusqu'aux vaisseaux iliaques, on ira chercher l'uretère à leur niveau, ea se rappelant bien que le conduit est presque fatalement entraîné avec le péritoine décollé et que ce n'est pas au-devant des vaisseaux, mais sous le péritoine décollé et écarté en dedans, qu'il faut aller le reconnaître.

Unefoisle conduit urétéral reconnu, il faut procédera son isolement^ du côté de son extrémité inférieure, du côté de son extrémité supérieure. L*uretère pathologique qu'on enlève est non seulement volumineux, induré, mais surtout adhérent et parfois très solidement aux organes voisins (péritoine, veine cave pour l'uretère droit, etc.). La gangue fîbro-lipomateuse qui l'enserre est souvent très difficile à disfeéquer : si on veut la laisser en place, on s'expose à enlever beaucoup trop de tissus avec l'uretère et à ouvrir le péritoine ou de gros vaisseaux ; si on veut en séparer l'uretèrCjOn peut trouver à ce travail de grosses difficultés : en tout cas, ce travail peut être très long.

Il faut donc aller patiemment, prudemment,et s'attendre à des surprises. Si on se rapproche trop de la veine cave, il vaut mieux laisser avec elle un morceau d'uretère au besoin plutôt que de s'exposer à sa déchirure en voulant la suivre de trop près. Si on ouvre le péritoine, on obture la perforation faite, avec une pince ou deux points de suture quand la perforation est petite ; si le péritoine a été emporté sur une large étendue, on le fermera provisoirement avec un tampon, et plus tard on mettra à son contact un tamponnement à la Mikulicz.

En arrivant près de la vessie,chez l'homme, on se rappellera qu'il faut isoler le conduit des vésicules séminales et du canal déférent ; chez la femme, la dissection de l'uretère pelvien risquera d'ouvrir les vaisseaux utero - ovariens restés à son contact, tandis que chez l'homme les vaisseaux

URETERECTOMIE

spermatiques Tabandonnent vite ; chez elle, enfin, on pourra ouvrir aisément l'utérine dont les flexuosités se mêlent à celles de Turetère. La traction soutenue de Turetère par en haut, au fur et à mesure de la dénudation, tend le conduit, facilite

Si*^' ■►Cl- -T^^i * -*•

Fio. 28. — Greffe urétéro-vésicale.

L'uretère 1 est sectionné et attiré du côté de la vessie 2.

sa dissection et montre Tinsertion vésicale dans les derniers moments de la dénudation.

En remontant du côté de la partie supérieure de Turetère, le chirurgien séparera surtout le conduit de la veine cave et, autant que possible, des autres organes vasculaires nombreux qui l'entourent, mésentérique inférieure, vaisseaux sperma-

tiques et coliques. A mesure qu'il se rapproche de la partie supérieure, il fait tendre le conduit pour arriver plus facilement à son extrémité rénale.

Cette dénudation faite sur toute la hauteur du conduit, il ne reste plus qu'à procéder à son ablation. Du côté de la vessie on sectionnera l'uretère entre deux pinces pour éviter l'écoulement de liquides infectés dans le champ opératoire. Le bout vésical sera fermé par une ligature pour éviter le reflux ultérieur de l'urine delà vessie, par l'orifice urétérovésical ordinairement dilaté et insuffisant dans les vieilles urétérites. Du côté de l'extrémité supérieure, il n'y arien de semblable à pratiquer si la dénudation a atteint cette extrémité elle-même; si, par suite de trop fortes adhérences, on n'a pas pu détacher l'uretère jusqu'à cette extrémité même, on fera de même une section entre deux pinces, le plus près possible de la terminaison de l'uretère à la cicatrice rénale.

E. — Greffes urétérales.

P Greffe urétéro-vésicale

Les indications de cette greffe, qui semble appelée à un grand avenir et à prendre une place prépondérante dans la chirurgie urinaire actuelle, sont multiples ; et on pourra les voir signalées souvent dans le cours de ce livre. Les plaies ou ruptures de Vuretère siégeant sur la partie inférieure de ce canal, les compressions de Vuretère vers sa partie terminale, les fistules urétéro-vaginales, surtout, constituent les principales de ces indications. Toutes les fois que le siège pas trop élevé de la lésion permettra l'abouchement de la vessie, il faudra préférer cette opération à d'autres greffes de nécessité, beaucoup moins bonnes qu'elles, la

GREFFES URETÉRALES 251

greffe urétéro-intestinale par exemple ou la greffe urétérocutanée; la seule contre-indication à l'emploi de la greffe urétéro-vésicale c'est l'altération profonde du rein correspondant à luretère qu'on veut greffer, et encore faut-il savoir que des hydronéphroses, même des pyélo-néphrites, peuvent guérir grâce à cette greffe qui vient rétablir les conditions normales du cours de l'urine.

Lanelongue (1), de Bordeaux, semble avoir fait le premier pas vers l'anastomose urétéro-vésicale ; mais c'est Poggi (2) qui a. eu le premier l'idée, en 1887, de la véritable transplantation des uretères en un point anormal de la vessie. De Paolî et Busacchi (3) réussissent, en 1888, cette transplantation de l'uretère chez le chien. Viennent ensuite les cas deDavenport, de Baumm,de Bois (d'Aurillac), qui marquent les premières étapes, très imparfaites cependant, vers l'opération actuelle. C'est vraiment en 1893 que Novaro et Bazy (4), presque simultanément, arrivent à guérir quatre femmes atteintes de fistules urétéro-vaginales par l'implantation de l'uretère sur un point nouveau delà vessie, et à l'aide d'une laparotomie. Bazy a donnéà l'opération le nom qui lui reste, urétérocysio-néostomie.

La greffe urétéro-vésicale se pratique soit par le vagin, soit par le ventre.

La greffe par le vagin sera étudiée avec les fistules urétéro-vaginales, à la cure desquelles elle s'applique spécialement.

La greffe par le ventre peut se faire : 1** soit par la voie intra-péritonéale ; soit 2° par la voie extra-péritonéale.

(1) BiAE. Des fistules de l'uretère. Thèse de Bordeaux, 1886.

(2) POGGI. Riforma medica^ 1887.

(3) Congrès de Pavie, 1888.

(4) NovABO. Accad, di se, med. de Bologne, mars 1893. — Bazy. Aoad, de médec, 7 novembre 1893.

252 MEDECINE OPÉRATOIRB GÉNÉRALE

Par chacune de ces voies, les procédés sont nombreux; car c'est encore là une chirurgie toute nouvelle, à Tétude, susceptible de perfectionnements importants ; d'autre part, les faits étant encore p6u nombreux, somme toute, une seule observation suffit souvent à constituer un procédé.

lo La voie intra-péritonéale a été utilisée par Novaro, Bazy, etc.

Principaux temps de l'opération. D'abord, laparotomie, avec longue incision, le malade étant sur un lit incliné. Après avoir refoulé latéralement l'intestin, du côté opposé à l'uretère cherché, et fait découvrir le champ opératoire par de larges écarteurs, on cherche à voir l'uretère à travers le péritoine postérieur ; dans les cas où il s*agit d'un obstacle siégeant à la partie inférieure du conduit, il sera souvent plus facile à trouver, étant dilaté au-dessus de l'obstacle. Comme point de repère on prendra le promontoire ; dans le bassin, il peut être perdu dans des adhérences ou dans les ligaments larges, chez la femme (1). L'uretère trouvé, on incise le péritoine au-devant de lui, puis on dissèque et libère ce conduit sur une certaine étendue pour le mobiliser.

Ceci fait, on peut de suite inciser l'uretère au-dessus de l'obstacle et le tenir momentanément oblitéré par une pince ou une ligature provisoire, de façon à empêcher le suintement de l'urine dans le péritoine ; mais il vaut mieux, pour éviter plus sûrement ce contact, renvoyer la section de l'uretère au moment où la vessie sera préparée pour le recevoir.

Pour amener plus aisément la vessie au contact de l'uretère on introduit dans la vessie, par l'urètre, une sonde métallique

(1) Novaro incise le feuillet postérieur du péritoine pelvien sur une étendue de 5 centimètres, sur le trajet de l'uretère représenté par une ligne allant du fond de la vessie vers la bifurcation de l'iliaque primitive.

GREFFES URETERÂLES

un peu grosse, dont le bec va refouler de dedans en dehors la paroi vésicale à la rencontre du point urètéral à anastomoser. On incise alors le péritoine vésical sur le point qu'on a choisi pour Tabouchement, et on dissèque un peu les deux

FiG.29.— Greffe urétéro- vésicale. L'ouverture a été faite à la vessie pou recevoir l'uretère, et le coudre sur une sonde servant de moule à la suture .

lèvres de cette incision qui serviront à renforcer la suture urétéro- vésicale. Puis, après avoir pratiqué sur la vessie et sur le bout supérieur de l'uretère sectionné en travers au préalable, une incision verticale d'un centim. environ pour ouvrir la cavité vésicale et agrandir l'orifice du conduit urètéral, on procède à l'abouchemeut urétéro- vésical en suturant

chacune à chacune, à la soie fine, les lèvres vésicales et urétérales. Les points de suture comprennent toute l'épaisseur des parois.

Enfin, la collerette péritonéale disséquée sur la vessie est ramenée et suturée autour de l'anastomose pour la renforcer.

On fera bien de pratiquer le drainage du péritoine à la Mikulitz.

Une sonde à demeure en caoutchouc est mise dans la vessie et fixée par un point de suture au méat uréthral ou aux petites lèvres.

Quelques modifications peuvent être faites à cette description type. Dans quelques cas, on pourra faire l'anastomose sans sectionner complètement l'uretère en travers et après simple incision longitudinale de ce conduit : c'est ce que Bazy a pu faire une fois.

Pour faciliter aussi la suture urétéro-vésicale et augmenter la largeur de l'anastomose, nous avons dit, à l'exemple de Novaro, de fendre longitudinalement l'uretère, et sur une plus ou moins longue étendue au-dessus de sa tranche transversale; on a ainsi une extrémité urétérale transformée en éventail.

En outre, Novaro a procédé de la façon suivante pour prévenir l'infection péritonéale si les sutures viennent à manquer : il décolle avec le doigt et jusqu'au foyer des sutures, le péritoine vésical à partir du pubis. Arrivé aux sutures, il draine à leur niveau, et recoud la boutonnière faite au feuillet postérieur du péritoine quand on avait été chercher l'uretère derrière lui.

Quant au point de la vessie quïl faut inciser pour l'anastomose avec l'uretère, le chirurgien le prendra là où il lui semble plus aisé de faire ses sutures, mais sachant cependant qu'il ne faut pas suturer trop près du sommet de la

GREFFES URÉTÉRiLLES 255

vessie pour éviter une anse à convexité supérieure de l'uretère greffé, anse qui pourrait se couder à un certain moment (Clado).

Podrès (1) a publié un cas, dans lequel il pratiqua l'urétérocysto-néostomie, avec un certain nombre de particularités différant de la méthode préconisée par Bazy.

Son cas a trait à une femme atteinte de fistule urétérovaginale, à la suite d'une opération pratiquée par le vagin ; au lieu de l'incision linéaire le long de la ligne blanche, laquelle donne trop peu de place pour permettre l'examen des parties latérales du bassin, on pratiqua une incision hémisphérique allant d'une épine iliaque antéro-inférieure à l'autre. On veilla, pendant les manœuvres opératoires, à ne pas déplacer la vessie afin d'éviter toute anomalie dans la contraction future de celle-ci.

La solution de continuité urétérale fut tout entière découverte par l'isolement du conduit, lequel se fit sans difficultés après avoir séparé par dissection l'uretère du péritoine. Le point où se fixa l'abouchement de l'uretère se trouva à 4 centim. plus haut que normalement. Ici encore l'opération différa un peu de celle de Bazy par le mode de suture : l'union de la vessie et de l'uretère fut assurée à l'aide de 2 ou 3 points de suture de Lembert, seulement.

Le reste de l'opération s'acheva sans aucune particularité nouvelle, et la malade guérit parfaitement.

Pozzi (2), ayant sectionné l'uretère au cours d'une laparotomie et ne pouvant retrouver le bout inférieur, introduit une sonde dans la vessie, repousse avec elle la paroi vésicale au-devant de la section urétérale, l'incise et réunit d'abord ensemble les muqueuses urétérale et vésicale; puis, lestuni-

(1) A. PODEÈS. Centralblatt fur Chir., 1898, no 23.

(2) Ann, des maladies génito-urinaires^ mai 1895.

ques externe de l'uretère et de la vessie par une suture à la Lembert ; on fait un drainage à la Mikulitz, sans application de sonde urétérale à demeure. Le malade guérit, et une seconde laparotomie faite un an après pour une éventration permit de constater la réussite de la suture.

Bazy se sert d'une sonde urétérale qui pendant l'opération facilite les sutures, s'oppose à l'issue de l'urine dans le péritoine, et qui, laissée à demeure après l'intervention, est une garantie contre la dislocation des sutures. On peut l'introduire dans l'uretère par l'incision faite sur ce conduit, et de là la pousser dans la vessie, puis dans l'urèthre jusqu'au méat où on vient la fixer, dans le cas où l'extrémité inférieure de l'uretère peut la laisser passer et où on fait une anastomose sur la continuité de l'uretère. Si on emploie le procédé ordinaire de l'abouchement au bout supérieur complètement détaché du bout inférieur, on pousse simplement une sonde n° 11 ou 12 dans la vessie^ on la fait ressortir par l'incision vésicale, on en coupe le bout et on l'introduit dans le bout supérieur de l'uretère. Cette sonde est fixée au méat par un point de suture à côté de la sonde vésicale et reste à demeure pendant sept ou huit jours.

Rouffard (1) a employé, pour faciliter les manœuvres, une sonde à ailettes spéciales ; les ailettes saisissent l'uretère entre elles et la sonde, et l'amènent aisément entre les lèvres de l'incision vésicale.

Voici comment Kaijser procéda dans un cas (2) :

A la suite d'une hystérectomie pour cancer faite par la voie sacrée, il se forma au bout de dix jours une fistule urinaire. On rouvrit la cicatrice et on constata que la fistule aboutissait à l'uretère droit. Ce dernier fut alors libéré, puis amené

(1) Ann, génito-urinaireSy février 1895.

(2) Centralhlatt fur Chir», 1897, n^ 47, in Ann, gén,-urin,j t. XVI.

GREFFES URETBRALE9

dans la vessie incisée sur une sonde et. finalement, fixé aux parois vésicales par une suture au catgut. Dès le lendemain, Turîne reparut dans la plaie, et la fistule récidiva.

Une nouvelle opération fut faite trois mois plus tard. L'uretère fut de nouveau libéré et amené dans la vessie^non sans difficulté. Pour le maintenir en place, il fallut passer un fil

FiG. 30.— Greffe de l'uretère Bur la vessie, au moyen du bouton Boarî. (Empruntée à BoABl.)

sur lequel l'assistant tirait pendant qu'on le suturait aux parois vésicales. Le fil fut ensuite conduit par l'urèthre au dehors et chargé d'un poids de 200 grammes (comme dans les appareils à extension) afin de diminuer autant que possible la tension de la suture par l'uretère trop tendu. Cet artifice réussit, la suture se cicatrisa et la fistule fut ainsi fermée.

Boldt (1) a procédé de la façon suivante dans le cas de fistule urétéro- vaginale : il introduit par le vagin dans Puretère une sonde n® 4 pour repérer le conduit ; il fait la laparotomie, recherche Turetère pelvien et en isole les 6 ou 7 derniers centimètres en tâchant de lui conserver son enveloppe péritonéale.

Puis, il coupe Turetère près du vagin en laissant la sonde à son intérieur, et,après avoir injecté un peu de liquide dans la vessie pour la tendre et voir le point favorable à Timplantation, il fait une incision sur ce point choisi.

Alors, une longue pince introduite dans la vessie par Turèthre et ressortant par la boutonnière qu'on vient d'y faire, va chercher le bout central de l'uretère avec sa sonde et les amène dans la vessie. La sonde est amenée jusqu'au dehors par Turèthre et le méat ; le bout central est invaginé sur une longueur d'un centimètre environ dans la vessie et fixé à la boutonnière vésicale par des sutures appropriées qui unissent simplement la tunique séro-musculaire de l'uretère (au niveau du point où celui-ci commence à entrer dans la paroi vésicale) à la paroi musculaire vésicale ambiante (suture séro-musculaire).

Après Bazy, Boldt insiste sur l'avantage que présente l'introduction d'une sonde dans l'uretère pour faciliter l'opération.

Boari a appliqué son bouton fait pour la greffe urétérointestinale à la greffe urétéro-vésicale .

Mais le procédé du bouton n'est guère applicable que pour la femme, chez laquelle l'instrument peut ensuite être facilement enlevé par l'uretère; c'est chez elle,du reste, que l'urétéro-cysto-néostomie trouve de plus fréquentes applications. 11 est très semblable à celui qui s'applique à l'anastomose urétéro-intestinale (2).

(1) Am. J, of obst.f janvier 1896.

(2} Ann, génito-urinaireg, octobre 1899.

GREFFES URETERÀLES

Calderini, de Bologne, a guéri par le procédé de Boari

FiG. 31 . — Greffe urétéro-vésioale, avec enfouiBsement de Turetère dans la paroi vésicale.

une fistule urétéro-utérine (1). Chalot a eu un succès aussi

(1) Armali di ostetrioîa di Milano^ 1899, n® 4. Après avoir fait un historique complet de la question, Tauteur rapporte une observation personnelle^ chez une femme de 31 ans, qui accoucha diffilement après plusieurs applications de forceps.

Calderini s'est servi du bouton de Boari; sept jours après l'opération, il y eut un léger suintement d'urine par le vagin, mais pendant peu de temps. Sept semaines après l'opération, l'urèthre fut dilaté, et, avec le doigt, on explora la cavité vésicale ; le bouton était fixé à la paroi. Il ne s'en détacha qu'au bout de deux mois, et sa chute dans la vessie provoqua de la dysurie. Il fallut aller à sa recherche en dilatant encore l'urèthre.

Calderini se recommande de la taille transversale sus-pubienne quand on ne sait pas quel est Turetère qui est fistuleux. Sinon, la taille latérale serait sufiisante ; le drainage à la gaze est très important. L'auteur ter-

par ce procédé dans un cas de résection de l'uretère gauche trouvé englobé dans le ligament large cancéreux au cours d'une hystérectomie abdominale ; succès aussi entre les mains de Pestalozza, pour fistule urétéro-vaginale ; de Bertazzoli, pour fistule urétéro-cervico- vaginale.

Dans tous ces cas, les fonctions vésicales et rénales ont été complètement récupérées.

2^ La voie extra-péritonéale a été utilisée pour la greffe urétéro-vésicale ; c'est à cette voie que Bazy s'était adressé dans ses deux premières tentatives, d'ailleurs infructueuses. On peut procéder de très différentes manières par cette voie, comme le montrent les observations des chirurgiens qui l'ont essayée,

On peut d'abord passer par la vessie comme dans une taille hypogastrique ordinaire. C'est ce que fit Baumm, par exemple ; se trouvant en présence d'un cas d'uretère surnuméraire débouchant à gauche de l'orifice urétéro-vésical et présentant une dilatation à ce niveau, il fit la taille hypogastrique, incisa la paroi vésicale au niveau de cette poche, en excisa une partie et sutura la muqueuse de ce qui reste à la muqueuse vésicale.

Clado fait aussi la taille haute pour l'urétéro-cy sto-néostomie, de préférence pour les cas de néoplasme vésical ayant envahi l'extrémité inférieure de Turetère.

La taille hypogastrique faite, on repère l'uretère par une bougie rigide et assez volumineuse introduite dans son canal ; on fixe ensuite uretère et sonde par une pince qui les étreint tous deux à la fois et qui permet de faire la libération de l'uretère, jusqu'à la hauteur voulue et jusqu'à ce qu'on Tait complètement séparé de la vessie. Une fois la

mine en rappelant tous les cas d'urétéro-cysto-néostomie publiés maintenant (38 cas) (Mauclaibe, Presse médic,, décembre 1899).

GREFFES URÉTÉRÀLES 261

résection du néoplasme effectuée, et la portion intra-vésicale de l'uretère réséquée aussi sur une hauteur suffisante pour se trouver au-dessus des limites du néoplasme , on pratique sur l'uretère attiré en bas par la pince, qui le maintient toujours en même temps que la sonde intra-urétérale, une incision longitudinale d'un centimètre environ, à travers Fangle supérieur et les lèvres de laquelle on passe des fils qu'on vient ensuite rattacher aux bords de la fente vésicale créée pour l'isolement de l'uretère dans le premier temps de l'opération. Cette première fixation faite, on achève de fendre l'uretère en bas, on retire la sonde intra-urétérale, et on complète la suture urétéro-vésicale sur le pourtour inférieur de l'abouchement .

On peut aussi, après avoir incisé l'hypogastre et respecté la vessie, tâcher de décoller le péritoine de son sommet et de ses bords, assez loin pour aller jusqu'à l'uretère à greffer.

Après avoir délaissé cette voie pour la voie intra-péritonéale, on tend à revenir, dans ces derniers temps, à la voie intra-péritonéale, pour Turétéro-cysto-néostomie. Vitzel se propose de faire l'opération en mettant à nu l'uretère et la vessie parnne taille parallèle au canal inguinal. Amour (cité par Boari) réussit dans cette voie en décollant le péritoine de la face latérale et postérieure de la vessie.

Dernièrement, Israël a réussi aussi à faire la greffe par la voie intra-péritonéale.

Enfin, Veit, après extirpation des annexes suivie de blessure de l'uretère, tira celui-ci lors de l'incision abdominale qu'il referma ; puis il prolongea l'extrémité inférieure de l'incision première jusqu'à la symphyse, fit à travers elle une taille extra- péritonéale de la vessie afin d'y suturer l'uretère; l'opération réussit, quoique l'uretère passât de la sorte dans son dernier tiers au-dessus du péritoine pariétal antérieur.

Indépendamment des deux grandes voies que nous venons

262 MÉDECINE OPERATOIRE GENERALE

d'étudier, on en a essayé d'autres mais beaucoup plus détournées et qui n'ont pas encore fait leurs preuves. C'est ainsi que les voies sous-pubienne (Colzi), sacrée (Vincini,

Fia. 32. — Autoplastie de Textrémité inférieure de Turetère, à l'aide d*un lambeau disséqué sur la paroi vésicale antérieure (Boabi).

Schede) ne sont pas à conseiller et ne sont citées que pour mémoire.

Le seul empêchement sérieux à Turétéro-cysto-néostomie, est, dans quelques cas, une trop longue perte de substance de

GREFFES URÉTERALES 263

l'uretère, ne permettant pas de le rapprocher de la vessie.

Même dans ces cas, on a cherché à tourner les difficultés. Boarî propose alors Tautoplastie du tiers inférieur de l'uretère à l'aide d'un lambeau vésical, se basant sur un succès obtenu chez le chien et datant maintenant de quatre ans. La figure ci-contre le fera comprendre (fig. 32). On ne pourra que plus tard se prononcer sur la valeur pratique de cette ingénieuse méthode.

Quand la fistule urétérale est très haute, Vitzel, Kelly, Penrose, libèrentautant que possible la vessie de ses attaches antérieures au pubis, pour la reporter en arrière, au contact de Turetère ; on peut, de cettefaçon, gagner trois bons centimètres.

En outre, Witzel, afin d*éviter des tiraillements de la vessie sur Furetère greffé, la fixe sur la paroi pelvienne par quelques points de suture et au voisinage de la greffe urétérale ; ses variations de volume ne retentissent plus sur l'uretère.

En outre, il insère l'uretère dans un véritable canal intravésical (1) taillé obliquement sur une longueur de 4 centim. dans l'incision vésicale qui va recevoir Turetère ; cela, pour se rapprocher du dispositif anatomique normal.

Résultats de l'urétéro-cysto-néostomie. — Baigue réunissait, en 1895 (2), 11 cas avec onze succès ; depuis lors Albarran (3) dit avoir trouvé encore huit opérations toutes terminées par la guérison. L'examen au cystoscope a permis dans plusieurs cas de voir que Turetôre abouché fonctionnait très bien. Nous avons vu que Calderini était arrivé à un total actuel de 38 cas.

(1) Budinger a employé aussi un procédé invaginant Turetère sur une certaine longueur dans un repli des parois vésicales (ôg. 31).

(2) BAïauB. Fistules urétérO'Vaginàles . Th. Paris, 1895.

(8) Traité de chirurgie Le Dentu et Delhtt, T. Vfll, p. 969.

264 MBDECIN1B OPÉRATOIRE GÉNÉRALE

L'opération est vraiment de choix dans le traitement des fistules urétéro-vaginales, urétéro-utérines, ou mixtes urétéro-utéro- vaginales. Il faut cependant se rappeler qu'elle est parfois très délicate, même entre des mains exercées et que Turetère notamment, n'est pas toujours bien facile à découvrir ou à libérer. Dans un cas, Routier eut de grandes difficultés à le trouver ; dans un autre, Tuffier le trouva mais ne put le libérer, perdu qu'il était dans des adhérences intestinales (1).

Routier a présenté à la Société de Chirurgie de Paris (2) des pièces provenant d'une malade opérée trois ans auparavant d'une urétéro-cysto-néostomie. Voici le fésumé de la présentation. Le rein droit, côté sain, est très hypertrophié.

Le rein gauche, côté opéré, est réduit à une coque bosselée et contenant du liquide clair.

L'uretère est dilaté et se termine en cul-de-sac fermé à 3 centimètres de la vessie, se continuant avec un cordon fibreux qui va à la vessie et creusé à partir de la vessie d'un canal qui, lui aussi, se termine en cul-de-sac. Il existe comme un noyau dur entre ces deux canaux, partie rénale et partie vésicale de l'uretère.

La communication a donc cessé d'exister. Si on examine bien la surface interne de la vessie, on voit qu'à gauche comme à droite, on n'a qu'un orifice correspondant à l'abouchement de l'uretère, et cet orifice paraît normal ; mais tout cela n'est qu'une apparence trompeuse, comme on vient de le voir ; il semble sur cette pièce, que l'uretère fixé à la vessie se soit détaché, rétracté et soudé au bout vésical, après toutefois que chacune de ses extrémités se serait fermée par une cicatrice terminale. On peut cependant se demander si cette lésion n'est pas due à un second accident

(1) LsauEU. Tr, de gynécologie,^, 328.

(2) 16 novembre 1898.

GREFFES URÉTÉRALES 265

survenu pendant un accouchement, postérieur à la greffe, et où on dut faire la basiotripsie.

II® Greffe uretéro-ptblique

Bazy lui a donné le nom (ïurétéro-pyélO'néostomie qui lui est resté ; il en a bien étudié les indications et les contreindications, le manuel opératoire, et en a présenté la première observation française à l'Académie de Médecine (1). A Tétranger, plusieurs chirurgiens, Kûster, Cramer, Helfenet, etc., avaient déjà pratiqué cette opération.

Ses indications générales sont les insertions vicieuses de Vuretère au bassinety qui créent dans ce dernier une sorte de clapier, de bas-fond qui ne se vide pas et amorce la distension progressive de ce réservoir ; les rétrécissements de la portion de Vuretère avoisinant le bassinet^ et qui ne pourraient pas être guéris par urétérotomie ou urétéroplastie; les valvules, éperons, atrésies, etc. qui siègent à l'embouchure même de l'uretère dans le bassinet; certaines tumeurs de la portion urétérale juxta-pyélique, qui seraient justiciables d'une "résection de l'uretère et de sa réimplantation au bassinet.

Le manuel opératoire de cette greffe a varié suivant les chirurgiens.

Kûster a suivi la voie extra-péritonéale. Après être arrivé sur l'uretère, par une incision analogue à celle de la ligature de l'iliaque primitive, et en décollant le péritoine, il réséqua le conduit au-dessous des rétrécissements multiples qu'il présentait dans son tiers supérieur, fendit l'extrémité de son bout inférieur pour Tévaser, et l'aboucha ainsi en entonnoir, par des sutures appropriées, au bassinet incisé

(1) Acad. Méd., 20 octobre 1896.

pour le recevoir. Quatre mois après Topération, l'uretère fonctionnait normalement ; jusqu'à cette époque, une petite fistule avait persisté.

Bazy a procédé de la façon suivante, dans son premier cas, qui avait trait à une hydronéphrose par coudure définitive de Turetère, Il a suivi la voie transpéritonéale.

Après incision abdominale médiane de 10 centim., pour aborder l'hydronéphrose, l'ouvrir et Tévacuer, l'uretère fut cherché et trouvé inséré sur la partie moyenne et interne de la poche ; l'extrémité supérieure de son bout inférieur fut fendue sur une étendue d'un centim. environ, et suturée ensuite à une fente faite au bassinet, au moyen de fils de soie fine. Une sonde urétérale fut maintenue dans la partie inférieure de l'uretère pendant quelques jours. L'uretère abouché fonctionna normalement, et la poche hydronéphrotique ne reparut pas.

Delbet a publié (1) un nouveau cas d'urétéro-pyélo-néostomie, mais faite d'autre façon encore.

Voici comment Delbet a décrit, en détail, son opération : a Je fis l'intervention par la voie lombaire, le 23 juillet. Une incision très oblique me mène sur la poche, qui est complètement affaissée et noyée dans un tissu fibro-lipomateux d'uûe grande résistance. Après l'avoir libérée sur une certaine étendue, je fais sur son bord externe une incision de 4 à 5 centim. Les parois sont minces et saignent peu. Il ne se produit guère qu'un petit jet artériel, que j*arrête avec une pince. Il sort de la poche un peu de liquide roussâtre sans odeur.

J'introduis le doigt dans son intérieur sans trouver de calcul ; comme je ne puis explorer la totalité de la cavité, j'agrandis l'incision rénale de façon à pouvoir y introduire

(1) Acad. Méd,f décembre 1898.

GREFFES URÉTERALES 267

quatre doigts. Je puis alors explorer toute la cavité, qui est d'ailleurs à peu près régulière, et j'acquiers la certitude qu'elle ne contient pas de calcul.

Je me mets à la recherche de Turetère. Tous mes efforts pour trouver son orifice interne par l'intérieur de la poche échouent complètement. Je fais alors la recherche par la face externe. Elle est rendue très difficile et très laborieuse par l'atmosphère adipeuse, dense et adhérente qui entoure toute la poche.

Ce n'est qu'après une dissection pénible et lente que je trouve enfin Turetère qui s'insère sur la paroi postérieure de la poche, à quelques centimètres au-dessus de son point déclive.

L'uretère étant trouvé, j'essaie de le cathétériser par son orifice supérieur. Une sonde cannelée introduite dans cet orifice est arrêtée presque aussitôt, à 3 ou 4 millimètres. Il ne pouvait être question de coudure. L'uretère étant disséqué sur une assez grande étendue, je l'avais dans la main et pouvais le redresser à ma guise. Il y avait donc incontestablement un rétrécissement et un rétrécissement serré .

Je fendis l'uretère depuis son orifice, dans le bassinet, jusqu'au-dessous du rétrécissement, dans l'étendue totale de 1 centimètre 1/2 environ. J'introduisis une sonde en gomme au-dessous du rétrécissement et, la faisant cheminer de haut en bas, je constatai que tout le reste de l'uretère était perméable.

L'indication était évidemment de faire un urétéro-pyélostomie,etc'est ce queje fis. Je prolongeai sur le bassinet l'incision faite sur l'uretère, c'est-à-dire que je pratiquai sur le bassinet à partir de l'orifice urétéral une incision de même longueur que celle que j'avais faite sur l'uretère, 1 centimètre 1/2 environ, et je réunis les lèvres de ces deux incisions par des sutures au catgut fin. Sans chercher à placer des fils muquo-

muqueux, ce qui, d'ailleurs, aurait été impossible au niveau du rétrécissement fibreux et dur, je passai des fils comprenant toute l'épaisseur des deux parois moins la muqueuse. L'orifice pyélo-urétéral se trouvait ainsi transformé en une fente longitudinale longue de plus de 1 centimètre. Pardessus, je fis une sorte de suture d'appui avec les débris de l'atmosphère fibro-lipomateuse et je fermai la plaie en laissant tout simplement une mince lanière de gaze stérilisée qui allait jusqu'à l'abouchement pyélo-urétéral.

Il restait bien au-dessous de cet abouchement un cul-desac de bassinet dilaté. Je sais qu'on a eu recours à divers artifices pour supprimer ces culs-de-sac déclives. Mais l'opération avait été longue, la malade était très affaiblie et je jugeai qu'il y aurait plus d'inconvénients que d'avantages à y recourir. »

III* Greffe urétéro-intestinale

Les premières tentatives ont été faites pour Texstrophie vésicale.

En 1893, Chaput tente le premier l'abouchement urétérointestinal dans un cas de fistule urétéro-vaginale, et, la même année, fait encore cet abouchement comme traitement palliatif d'une cystite tuberculeuse rebelle. En 1895, Trendelenburg fait chez une jeune fille atteinte de tuberculose rénale et vésicale la néphrectomie d'un côté, ainsi que l'extirpation de la vessie ; du côté non néphrectomisé, l'uretère fut implanté dans rS iliaque. En 1898, Tuffier et Dujarier peuvent émettre l'avis que la greffe urétéro-intestinale est l'opération de choix complémentaire de l'extirpation de la vessie . On pourrait ainsi l'appliquer, dit Trékaki (1), aux plaies contuses

(1) Les Greffes wétérales, Paris, 1899.

GR^FES URETERÂLES

OU aux ruptures de l'uretère impossibles à suturer, ou encore aux extirpations chirurgicales un peu étendues de Turetère. Voilà pour les indications principales et pour les cas de nécessité ; cela ne veut pas dire que ce soit une opération de choix. En particulier, elle devra céder le pas toutes les fois qu'on le pourra à la greffe urétéro-vésicale ; presque tous les chirurgiens sont de cet avis aujourd'hui. Elle reste cependant préférable dans la majorité des cas : 1° à la greffe urétéro-cutanée, si ennuyeuse et pénible pour le malade et qui n'a sur elle que le mérite de la simplicité opératoire; 2* à la

FiG. 33. — Bouton de BOABI, ouvert et fermé.

néphrectomie du côté correspondant à l'uretère lésé si on n'a pas de grandes chances de croire à l'intégrité du rein opposé .

Disons aussi que la greffe urétéro-intestinale unilatérale est de beaucoup la plus simple et la plus bénigne.

Au point de vue opératoire, Boari semble avoir réalisé (1) un grand progrès avec son bouton anastomotique ; depuis lors il a été suivi heureusement dans cette voie, par Chalot en particulier. Il évite en particulier avec elle la sténose de l'orifice urétéral greffé et a rapporté des expériences animales (sur le chien) suivies de succès définitifs. Dans un cas de fistule vésico-vaginale incurable avec destruction de Turèthre,

(1) Anti. génito-win,, 1896.

il réussit la greffe d'un des uretères sur le côlon descendant ; six mois après, la malade rendait des urines en partie par le vagin, en partie par Fanus.

Les principaux dangers de la greffe urétéro-intestinale sont : 1* le rétrécissement ou la coudure de l'uretère greffé au niveau de son implantation .nouvelle . La mort survient alors par anurie ou hydronéphrose progressive ; 2® Tinfec-

FiG. 34. — Uretère adapté sur le bouton (BOABI).

tion du rein correspondant au côté de la greffe par les microbes intestinaux (1).

Restent encore certains inconvénients de la greffe ; par exemple Virritation provoquée par le contact permanent

(1) Tuffier avait dit autrefois que la greffe urétéro-intestiDale était fatale; les malades devaient mourir soit de péritonite si les «utures venaient à lâcher ou à laisser filtrer Turine, soit de pyélonéphrîte ou d'hydronéphrose si elle» tenaient solidement. Cela était peut-être vrai lors des premiers essais, mais pas à l'heure actuelle, avec les perfectionnements opératoires apportés à la greffe, en particulier quand on emploie des procédés évitant la sténose ultérieure de Torifice greffé, ou qu'on transplante, comme dans l'exstrophie vésicale^ Vostium urétéral intact avec son clapet naturel qui protège Turetère contre Tinfection ascendante.

GREFFES URÉTÉRALES 271

de Vurine avec la muqueuse intestinale. Mais d^abord, disent les partisans de la greffe, elle n'est pas toujours très accusée, existe parfois même à peine ; sur la muqueuse rectale, d'ailleurs le passage de l'urine est assez indifférent. En outre, des faits cliniques comme celui de Richardson, par exemple, prouvent une tolérance presque indéfinie à cet égard (1).

On a parlé aussi d'incontinence par Vanus. Mais le

FiG. 35. — Coupe de Tintestin, du bouton et de l'uretère, montrant leurs rapports réciproques dans la greffe.

sphincter a paru suffire dans plusieurs cas à assurer des mictions intermittentes. On a pu même observer des malades rendant des matières fécales dures. Une partie de l'urine contenue dans l'intestin pourrait même se résorber, a-t-on dit. Ce dernier résultat ne nous paraît pas bien net comme avantage; et en effet que devient l'urine qui se résorbe ? 11 faut bien qu'elle ressorte plus tard, et par où, si ce n'est pas, en grande partie tout au moins, par le rein ; ce serait alors un cercle vicieux peu profitable au malade. Le manuel opératoire de la greffe urétéro-intestinale tel

(1) Il s'agit d'un enfant porteur d'un cloaque congénital et vivant jusqu'à l'âge de 17 ans.

qu'on le pratiquait au début, et pour l'exstrophie vésicale en particulier, a déjà été exposé dans notre Chirurgie de Vurèthre et de la vessie (1).

Nous y renvoyons le lecteur; depuis lors, il a subi de nombreux perfectionnements.

Disons d'abord que Turetère peut être abouché : 1* soit dans l'intestin grêle; 2* soit dans le côlon; 3* soit dans le rectum.

1* Dans rintestin grêle, l'abouchement ne doit pas être fait si l'on peut le pratiquer autrement. L'urine pourra y entraver corfsidérablement la digestion et l'absorption, et sera beaucoup plus mal supportée par la muqueuse.

2* Dans l'abouchement colique, on peut prendre pour Tabouchement soit le côlon ascendant, soit le côlon descendant, à la commodité de l'opérateur, ou suivant qu'on a l'uretère gauche ou l'uretère droit à greffer.

Le premier temps comporte la recherche de Vuretère. On se servira pour cela de la laparotomie et des points de repère que nous avons longuement étudiés ailleurs (2) .

Pour les temps de l'abouchement proprement dit, on peut employer le procédé de Chaput, avec ou sans enfouissement de l'uretère (3).

Maydl (4) a proposé de grefifer l'uretère avec son orifice conservé intact et détaché de la vessie en laissant intact autour de lui une petite collerette de paroi vésicale. C'est là un procédé excellent, évitant la sténose ultérieure de l'orifice

(1) Chirurgie de Vurèthre et de la vessie, Paris. G. Steinheil, éditeur, pages 137 et suivantes.

(2) Fowler (cité par Trekaki) opéra avec succès un enfant par la laparotomie sous-ombillcale transpéritonéale et en allant chercher les uretères à travers le feuillet postérieur du péritoine.

(3) Voir notre Chirurgie de Vurèthre et delà vessie^ etc., p. 139.

(4) Tuffier aurait eu le premier l'idée du procédé ; les auteurs italiens en attribuent, de leur côté, la priorité à Ugo Pisani.

GREFFES URÉTéRALES 273

greffé et protégeant Turetère contre Tinfection intestinale. Malheureusement il n'est guère applicable qu'à l'exstrophie ou à l'extirpation de la vessie, cas où on doit faire de préférence Tabouchement rectal.

Il n'est pas possible si on veut faire Tabouchement avec un bout supérieur de l'uretère détaché de la vessie par une plaie, une fistule, comme il arrive quand on est forcé de recourir à l'abouchement colique. On pourrait appliquer, au contraire, la méthode que Fowler a conseillée pour la greffe rectale et que nous allons décrire à propos de celle-ci.

Fio. 36. — Ligne de suture préparée sur rintestin qui va recevoir le bouton (in Boaei).

3* L'abouchement rectal, on le fait de préférence dans l'exstrophie ; après la cystectomie, etc. ; on peut donc alors appliquer la méthode de Maydl.

On commence à découvrir la vessie et à la fendre comme dans la taille hypogastrique ; on va ensuite reconnaître les orifices urétéraux.

Autour de ceux-ci, une sonde ayant été introduite dans chaque uretère, on taille un petit carré comprenant toute l'épaisseur de la paroi vésicale, et ayant un centim. de côté environ ; on isole ensuite l'uretère, auquel est resté attaché ce lambeau, et on fait l'extirpation du reste de la vessie.

On taille ensuite sur la face antérieure du rectum un lambeau de dimensions à peu près équivalentes à celles du lambeau vésical resté autour de Tostium urétéral, et on vient greffer celui-ci sur la perte de substance rectale par 2 ou 3 plans de suture (1).

FowUer aurait employé avec succès un procédé très particulier et que nous donnons d'après Trékaki (2) : « On incise Fabdomen sur la ligne blanche. Après avoir reconnu les

Fio. 37. — Ligne de suture entourant le bouton introduit dans l'intestin , et sur lequel Turetère est déjà adapté (in BOABI).

uretères, on coupe le feuillet postérieur du péritoine, on les détache de leur insertion vésicale, et on coup« leur extrémité obliquement. On fait alors dans la paroi antérieure du rectum une incision longitudinale de 7 centim. n'intéressant que la séreuse et la musculeuse qu'on dissèque latéralement, de manière à mettre à nu une surface rhomboïde du tissu sous-muqueux du rectum. On écarte les bords de l'incision, et dans la moitié inférieure du parallélogramme ainsi préparé

(1) NOYÉ-JOSSBEAND a communiqué à la Société de Chirurgie de Lyon, en 1899, Tobservation d*un petit malade exstrophié opéré avec succès par l'implantation rectale des uretères.

(2) Loo. cU,j p. 40.

GREFFES URÉTÉRALES 275

on découpe une languette de muqueuse à base supérieure; on la replie sur elle-même, de manière que la moitié de sa surface muqueuse regarde en avant, et on la fixe dans cette position par 1 ou 2 points de suture : on se trouve de la sorte avoir formé une valvule dont les deux surfaces sont recouvertes de muqueusç. On place alors les uretères dans Tincision en faisant reposer leur surface de section oblique sur la surface muqueuse de la valvule et on les fixe par des sutures au catgut, passées dans la moitié supérieure du rhombe disséqué, en ayant soin de ne pas traverser le canal des uretères. La valvule est refoulée dans le rectum et Tincision rectale fermée en commençant par l'espace vide que la valvule laisse dans la paroi intestinale et qui est suturé au catgut. L'incision primitive du rectum est suturée avec de

fins fils de soie qui servent également à fixer les uretères

Il existe ainsi une valvule permanente pourvue d'une surface muqueuse appliquée sur l'ouverture des uretères. De plus les uretères, se trouvant placés dans l'espace sous-muqueux de la paroi rectale sur une longueur de 3 centim. au moins avant de pénétrer dans le rectum, sont comprimés pendant la défécation par les fibres musculaires circulaires de l'intestin, ce qui donne une nouvelle garantie contre l'infection du rein. »

Procédés par les boutons anastoxnotiques. ~ Voici, résumé, le procédé de Boari avec son bouton anastomotiaue (1). Le bouton est représenté ici, avec les divers temps de sa manœuvre. (Figures 33, 34 et suivantes.)

(l) Boari conseille de faire la greffe hors du péritoine. Il a abordé l'uretère par une incision analogue à celle employée pour la ligature de riliaque primitive, décollant le péritoine jusqu'à la colonne vertébrale et mettant l'uretère à découvert ; puis, par une ouverture faite sur ce péritoine décollé, il a attiré une anse du côlon, sur laquelle il fit la greâfe, la rendant enfin extra-péritonéale par une suture qui la soudait au péritoine postérieur.

276 HÉDEGIME OPÉRATOIRE GÉNÉRALE

On choisit le bouton proportionné au calibre de Turetère à anastomoser ; on l'introduit dans le bout urétéral supérieur et on Vy arrête par une ligature de soie. « On abaisse la petite plaque mobile du bouton jusqu'à ce qu'elle se joigne parfaitement à Tinférieure, et puisque, d'après la dernière modification du bouton, le tuyau central porte un trou transversal, on introduit par ce trou un stylet d'acier qui sert de point d'appui au bouton et en même temps tient comprimé le ressort. »

Avec une aiguille bien mince montée en soie fine, on circonscrit sur l'intestin le point sur lequel doit tomber la greffe par une ligne ovale de suture continue en bourse.

Dans cette partie ainsi circonscrite, qui ne doit être ni trop grande ni trop petite, on pratique une incision longitudinale suffisante pour laisser passer, et même avec un peu de résistance, la portion large du bouton. Cela fait, on dispose le bouton dans l'incision intestinale à l'aide du stylet dans une direction transversale à l'incision.

L'opérateur entortille les deux bouts du fil au nœud chirurgical et serre ; toute la ligne de suture se rétrécit en plis s'adaptant au tuyau central du bouton. Puis, exerçant toujours une traction sur le fil, il ordonne à l'assistant d'ôter le fil du stylet: alors le ressort se détend et le bouton se ferme. Il ne reste plus qu'à faire un second nœud et la greffe est achevée (1).

« Ce qui fera tomber plus tard le bouton, ce sont les fils qui mortifient le bord sur lequel ils exercent la compression, et lorsque ce bouton sort de l'anus, il doit emporter attaché à la tige le lacet de soie qui serrait l'uretère, ainsi que celui qui serrait lïntestin. »

Dans ses dernières expériences, Boari a tâché de greffer le

(1) BOAEI. Ann, gén,'Ur,f 1896, p. 19.

GREFFES URETERALES 277

trigone vésical lui-même, gardant ainsi intactes les embouchures des uretères et, par conséquent, leurs moyens de défense naturels contre rinfection ascendante.

Chalot a employé comme Boari, un bouton anastomotique pour la greffe ; mais il a inventé un bouton-tube spécial.

Voici comment Chalot a décrit sa méthode anastomotique pour la greffe rectale chez la femme (1).

Après laparotomie, recherche et découverte de Turetère au niveau de son croisement avec les artères iliaques, inciser le péritoine sur lui et isoler Turetère depuis le croisement jusque près du ligament large. Là, passer une anse de soie fine à travers sa paroi antérieure au moyen du porteaiguille de Pozzi, puis le couper en travers à un demi-cent. au delà de l'anse. Le bout central de Turetère étant attiré convenablement vers soi et dilaté au besoin, y insinuer par rotation le bout court d*un tube anastomotique, et Ty fixer dans sa rainure par un fil de soie fine. Munir Textrémité libre du tube, par le trou latéral qu'elle porte, d'une longue anse de soie qui servira plus tard à l'extraction du tube.

D'un coup de bistouri, faire sur la paroi latérale du rec-^ tum, aussi bas que possible, une petite incision longitudinale (4 millim.) et après s'être assuré que la muqueuse elle-même est bien fendue, au moyen d'une longue sonde métallique courbe, entraîner Tanse de soie dans le rectum jusqu'au dehors de l'anus. Engager à son tour le long bout du tube anastomotique dans labrècherectale, jusqu'à ce que la ligature circulaire soit bien au-dessous de la muqueuse rectale. Pour empêcher l'uretère de se séparer du rectum, l'y fixer par un point de soie fine qui traverse la couche séro-musculaire de chaque, lèvre de la petite incision, ainsi que la paroi antérieure du manchon urétéral, au ras du tube un peu au-des-

(1) Traité de Chirurgie et de Médecine opératoire, Paris, 1900, p. 1148 et suivantes.

SUS de la ligature circulaire ; en serrant ce point, avoir soin d'inverser légèrement les lèvres de Tincision rectale. Il en résulte en avant et en arrière du point d'implantation sur la paroi rectale, un petit sillon longitudinal dont on réunit les bords par des points de soie purement séro-musculaires (1). Nous citerons enfin les procédés suivants, pour mémoire

PiG. 38. — L'opérateur serre la suture intestinale autour de l'uretère^ amené dans Tintestin avec son bouton.

seulement, car s'ils sont ingénieux, il leur manque encore la consécration de la pratique ; ils paraissent très compliqués (2) .

(1) La greffe vésioale se pratique avec les tubes de Chalot) comme la greffe rectale décrite. Les tubes anastomotiques sont pourvus chacun d'une anse latérale qui ressort par Turèthre. On peut aussi les emboîter sur deux sondes émergentes si on a quelque raison de maintenir la vessie vide et au repos (Chalot, loco cUato).

(2) Dans un travail tout récent {Ann, des org, gén,'Ur,^ mars 1900), Duval et Tesson ont relaté des expériences d'abouchement urétérointestinal, faites sur le chien à l'aide d'un procédé mixte, réalisant les conditions de garantie contre l'infection ascendante, c'est-à-dire : !<> llm-

GREFFES URÉTÉRALES 279

C'est ainsi que certains ont tenté, après extirpation complète de la vessie, de refaire une cavité vésicale nouvelle au moyen d'une anse grêle. Cette néo-cavité une fois constituée, Chaput a proposé de la faire aboucher secondairement avec le côlon iliaque, TizzonietPoggi ont conseillé de l'aboucher avec Turéthre lui-jnême.

Voici l'opération résumée que Chaput propose :

Résection d'une portion intestinale sur la fin de l'intestin grêle ; suture par invagination, des deux extrémités de cette anse réséquée ; puis entérorrhaphie des deux bouts de l'intestin sur lequel on a pris l'anse ; on ferme ensuite le ventre et on attend une vingtaine de jours. Ace moment, on rouvre l'abdomen, on va àla recherche de l'anse réséquée, laissée en place ; puis on abouche les uretères à chaque extrémité de cette anse ; le milieu de l'anse est abouché au côlon iliaque.

Poggi et Tizzoni procèdent de même pour la première laparotomie. Dans la seconde, ils extirpent le corps de la vessie, respectant le col vésical ; l'une des extrémités de l'anse est alors fixée à ce col, l'autre reçoit l'insertion des deux uretères.

IV** Greffes rares

lo Greffe urétéro-urétérale. — - Elle consiste à transplanter les uretères, après extirpation de la vessie, sur la portion originelle de l'urèthre, en arrière du sphincter uré-

plantatîon oblique des uretères dans la paroi intestinale ; 2® la création d'une valvule muqueuse. Or, les résultats n'ont pas été adéquats aux espérances fondées sur cette reconstitution artificielle de l'appareil de protection normal de Turetère. Les auteurs concluent que les moyens opératoires, même les plus compliqués, ne peuvent pas restaurer cet appareil et que, seul, le procédé de Maydl, qui le conserve intact, donne la sécurité.

{1} XXIV" Congrès de chirurgie allemande^ 1895.

MBDEGINB OPÉRATOIRE GÉNÉRALE

téral,sî possible, de façon à éviter rincontinence. C*est Sonnenburg qui paraît avoir pratiqué le premier cette opération. Depuis lops, on ne connaît guère sur ce sujet que le cas de Linden (de Berlin) et les expériences de Schwartz (1).

Malgré les conclusions de ce dernier, qui admet la forma* tion, à la longue, d'une petite cavité vésicale aux dépens

Fia. 39. — Greffe urétéro-intestînale avec le bouton de Chalot.

de Turèthre, Topération en question ne semble pas avoir rencontré beaucoup de partisans. Elle est laborieuse, difficileet s'accompagne assez souvent d'une sténose cicatricielle de Torifice de Turetère au niveau de la greffe.

(1) Riforma medio,, 1896.

GREFFES URBTBRALES 281

2® Greffe urétéro-vaginale. — Ce n'est pas une simple fistule vaginale qu'on se propose d'établir de la sorte, on se sert du vagin comme d'une nouvelle cavité vésicale. C'est dire qu'après l'abouchement urétéro-vaginal, on tâchera de fermer une partie du vagin pour servir de réservoir à l'urine.

Le seul cas clinique connu est celui de Pawlick datant de 1889 et qui peut, du reste, être considéré comme un succès. Il s'agissait d'une femme atteinte de cancer de la vessie : on créa une double fistule urétéro-vaginale, en cathétérisant l'uretère par l'intérieur de la vessie, incisant ensuite la paroi antérieure du vagin au niveau de l'uretère, coupant l'uretère lui-même, l'attirant dans l'ouverture vaginale, et suturant l'incision urétérale à cette plaie vaginale, muqueuse à muqueuse. Quelque temps après, on fit l'extirpation de la vessie cancéreuse ; puis on sectionna en travers l'urèthre par le vagin, et au niveau de sa portion juxta- vésicale ; ceci fait, et une sonde ayant été placée dans l'uretère abouché au vagin, laquelle ressortait d'autre part par la portion de l'urèthre située au-devant de la section uréthrale qu'on venait de pratiquer, on sutura la paroi antérieure du vagin à la paroi supérieure de Vurèthre; enfin, on aviva la paroî postérieure du vagin dans une étendue correspondant à la largeur de l'urèthre, et on sutura cette paroi à la paroi inférieure de Vurèthre.

De cette façon le vagin remplaçait la vessie et se trouvait en continuité directe avec l'urèthre. Deux ans après, il fonctionnait comme un réservoir continent.

3^ Greffes urétéro-cutanées. — En 1881, Agnew (de Philadelphie) exécute cette greffe sur le cadavre, et la propose dans le traitement du catarrhe rebelle de la vessie ». Il conseillait la région lombaire, ou la région iliaque comme lieux d'abouchement. Mais déjà, en 1856, Gigon (d'Angou-

282 MÉDECINE OPERATOIRE GENERALE

lême) avait nettement indiqué ropératîon comme traitement de Tanurie calculeuse.

En 1889, Le Dentu fit la première opération de ce genre, et avec succès, chez une femme dont les deux uretères étaient comprimés, à leur partie terminale, par un cancer. En 1891, Pozzi la répète pour un cas de rupture complète de l'uretère ; puis, Kufferath (de Bruxelles), en 1892, la pratique encore pour une rupture urétérale, au cours d'une ovariotomie. Trékaki, la même année, écrit une bonne thèse sur le sujet et fait d'intéressantes recherches expérimentales, reprenant et perfectionnant celles que Gluck et Zeller (de Berlin) avaient déjà faites, dès 1881, sur Tabouchement expérimental de l'uretère à la paroi abdominale, après l'extirpation complète de la vessie.

Les principales indications de l'opération sont le cancer utérin, les fibromes utérins dans leur variété pelvienne notamment; les plaies ou ruptures de l'uretère qui, pour une cause ou pour une autre, échappent à la suture.

L'opération est simple dans son manuel opératoire.

Les premiers temps correspondent à la recherche de l'uretère qui varient 1° suivant les conditions où on se trouve (plaies ou arrachement de l'uretère accidentelles, ou chirurgicales, compression de l'extrémité inférieure des conduits urétéraux et où on n'a pas à profiter d'une plaie extérieure pour se diriger sur l'uretère, etc.), 2** suivant qu'on s'adresse à telle ou telle voie d'approche, etc.

L'uretère découvert, on l'attire au dehors, on le coupe (s'il ne l'est pas déjà) en plaçant une ligature solide sur le bout inférieur, et maintenant le {bout supérieur provisoirement oblitéré par une pince à pression. On abouche ensuite ce bout supérieur à la peau en se servant d'une aiguille et de soie fines. On introduit enfin dans ce bout une sonde numéro 10 ou numéro 12 qui sert à explorer la perméabilité

GREFFES URéTÉRÀLES 283

de ce bout et restera à demeure pendant vingt-quatre heures pour assurer l'écoulement de Turine.

Les soins consécutifs empêcheront que Torifice urétéral ne s'infecte et ne devienne la porte d'entrée de complications ascendantes. L'urine sera recueillie dans des appareils pouvant être souvent et facilement désinfectés. Le Dentu a proposé et figuré dans son ouvrage un bon appareil de ce genre. On pourrait utiliser aussi, dit Trékaki, celui que Lilienfeld a présenté pour les fistules du rein (1).

(1) Soc, méd, Berlin, man 1886.