CHAPITRE III

CATHÉTÉRISME DES URETÈRES

L'utilité de la méthode, et à des points de vue très divers, n'est plus à démontrer aujourd'hui. Évidemment, elle est parfois d'application très difficile, impossible même, et elle exige toujours un long apprentissage pour la posséder; c'est ce qui Ta fait dénigrer par certains chirurgiens, trop âgés pour apprendre ou trop occupés ailleurs pour avoir le loisir de s'y perfectionner, mais c'est encore plus une méthode d'avenir qu'une méthode présente, et tous, nous devons chercher à travailler dans le domaine encore bien inexploré qu'elle nous cache, à perfectionner aussi le matériel et la technique, encore pas très pratiques, il faut le reconnaître, qui concernent son emploi.

En 1898, à la Société de médecine berlinoise, la méthode a été, à propos d'une communication de Casper, soigneusement discutée par les orateurs les plus en vue (1).

M. L. Casper a fait une communication dans laquelle il a préconisé le cathétérisme de l'uretère, non plus simplement comme exploration et moyen de diagnostic, mais comme méthode thérapeutique. A l'appui de la méthode, il a cité les trois observations suivantes. La première concernait un homme de 40ans,plusieurs fois opéré de pierre et qui avait été pris de coliques néphrétiques à droite, avec suppression des urines. Cet état durait depuis trente-six heures, malgré les traitements habituels, lorsque M. Casper introduisit un cathéter dans l'uretère droit et constata, à une profondeur de

(1) Soc. niéd. Berlin, nov. et déo. 1898, etSem, médicale^ déc. 1898.

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5centimètres, un obstacle complet à la progression deTinstrument ; c'était évidemment un calcul enchatonné. Comme il était impossible de mobiliseï» ce calcul, M. Casper fit, par le cathéter, une injection de 50 grammes d'huile chaude. Dix minutes après, le malade émettait 200 grammes d'urine, et 200 grammes encore dix minutes plus tard. Le calcul n'étant pas expulsé, on fit l'examen cystoscopique ; huit jours après, on trouva le calcul et il fut aussitôt brisé et évacué. La seconde visait une femme de 28 ans ayant eu une cystite à la suite de couches ; puis il survint, dans le côté droit, de la douleur accompagnant une tuméfaction située dans la région intercostale. L'urine était trouble. Le cathétérisme de l'uretère droit montra que les modifications de l'urine provenaient du rein droit, mais qu'il n'existait pas de bacilles tuberculeux. Comme la sécrétion ne contenait pas de globules rouges, M. Casper éloigna l'idée de calculose. Il fit dans le bassinet 14 ou 15 injections d'une solution de nitrate d'argent à 15 p. 100 en l'espace de cinq ou six jours et il fit masser la tuméfaction. La guérison fut complète. La troisième avait trait à un homme de 34 ans ayant une pyélite accompagnée de frissons. Les premiers lavages du bassinet eurent plutôt de mauvais résultats. M. Casper lui laissa trois jours un cathéter à demeure dans l'uretère, et y fit quotidiennement des injections de solution de nitrate d'argent. A la suite, l'urine fut plus purulente que jamais, mais elle ne tarda pas à s'éclaircir et le malade guérit.

Kûtner intervient à son tour dans la question soulevée par M. Casper, pour soutenir que le cathétérisme des uretères paraît incompatible avec les exigences de l'asepsie moderne. Il est impossible, en raison de Tétroitesse de leur calibre, d'assurer la parfaite désinfection des sondes urétérales ; le même reproche peut être adressé d'ailleurs au cystoscope et à Turéthroscope.

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En outre, lorsque la vessie est infectée, il est très difficile de ne pas infecter secondairement le rein en pratiquant le cathétérisme de F uretère. Poijr ces différentes raisons, M. Kùtner estime que ce mode d'exploration doit être réservé aux cas tout à fait exceptionnels.

Israël s'est exprimé ainsi, à propos des cas que Casper avait communiqués, concernant la guérison réelle de pyélonéphrites par le cathétérisme des uretères, ce Sans nier ces résultats, je crois qu'ils sont loin d'être constants. Pour que le cathétérisme soit réellement efficace, il faut, en fait, que toutes les loges suppurées du rein communiquent entre elles ; il faut, en outre, que le pus ne soit pas trop visqueux, car le calibre des sondes urétérales est très étroit ; le cathétérisme échouera encore dans les cas où l'uretère est bifide, coudé, ou présente une anomalie quelconque.

D'autre part, ce mode de traitement ne peut être évidemment d'aucune utilité lorsqu'il s'agit d'une pyonéphrose de nature soit syphilitique, soit tuberculeuse, ou d'une suppuration ayant déjà envahi le tissu périnéphrétique. Enfin, et c'est M. Casper lui-même qui a appelé l'attention sur ce point, le cathétérisme des uretères ne doit pas être pratiqué chez les sujets qui ont de la fièvre et qui sont menacés d'accidents infectieux.

Sur 80 cas de pyonéphrose que j'ai eu l'occasion d'observer, il n'y en a eu, en réalité, que trois dans lesquels le cathétérisme des uretères aurait pu être essayé. Chez tous les autres malades, il existait des contre-indications à ce mode de traitement. Du reste, le cathétérisme urétéral n'est pas sans dangers et je connais plusieurs malades qui, après cette intervention, ont eu de la fièvre et des frissons. »

Le cathétérisme des uretères pratiqué suivant la méthode de Casper, dit au contraire Landau, lui a rendu service chez une femme atteinte d'une hydronéphrose consécutive à un

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rétrécissement de Turetére. Ce procédé de traitement peut aussi être utile lorsqu'il s'agit d'une fistule urétéro-vaginale ; la réunion des deux extrémités de Turetère au moyen d'une sonde est alors nécessaire pour assurer la guérison de la fistule.

Enfin, chez des femmes atteintes de carcinome ou de myôme utérins, le cathétérisme nous donne la possibilité de savoir si l'uretère affecte ou non des relations avec la tumeur et nous renseigne, par conséquent, sur la méthode opératoire que nous devons préférer. Le cathétérisme des uretères nous permet, en outre, d'éviter la blessure de ces canaux au cours d'une opération abdominale.

Mainzer l'a défendu aussi contre Kiitner. a Je ne crois pas, disait-il, que le cathétérisme des uretères expose aux infections si facilement que Kûtner l'a prétendu dans plusieurs observations. J'estime, au contraire, que l'uretère oppose une résistance remarquable aux infections microbiennes ; c'est pour cela que dans les affections rénales les plus graves, avec lésions secondaires de la vessie, il est le plus souvent indemne. Cependant, il faut reconnaître que ce canal constitue un excellent terrain de culture pour le bacille de la tuberculose ; on ne devra donc jamais faire le cathétérisme des uretères chez des sujets atteints de cystite tuberculeuse. J'ai pratiqué plus de cent fois ce cathétérisme sans accidents. Dans les c^s où les chirurgiens ont observé des complications, il s'agissait, à proprement parler, du cathétérisme du bassinet et non de celui des uretères ; or, il importe de ne pas oublier que le bassinet offre une disposition anatomique tout à fait propice au développement des microorganismes.

Enfin, Israël ajoutait que, sans être l'ennemi systématique du cathétérisme thérapeutique des uretères, il ne pouvait cependant admettre l'innocuité du lavage du bassinet dans les cas de pyonéphrose. Ces lavages, en dehors de toute

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autre considération, ont l'inconvénient de faire perdre beaucoup de temps, de permettre au rein sain de se prendre à son tour, et de rendre la néphrotomie impraticable.

Il a observé récemment avec Casper lui-même un malade chez lequel on avait diagnostiqué une pyonéphrose du rein droit, probablement de nature tuberculeuse et une dégénérescence amyloïde du rein gauche.

Casper avait pratiqué chez ce malade six fois le cathétérisme de l'uretère et avait rencontré chaque fois un obstacle insurmontable ; chacune de ces interventions avait été suivie d'un frisson. Ayant sondé pour la septième fois les deux uretères, il crut que la néphrotomie du côté droit était indiquée ; on fit cette opération et trois jours après la malade succomba.

L'autopsie montra une pyonéphrose tuberculeuse du rein droit, dont l'uretère se laissait facilement traverser par une grosse sonde. Quant au rein gauche, il était le siège d'un commencement de dégénérescence amyloïde.

Il conclut de ce fait que si, au lieu d'avoir recours au cathétérisme urétéral,on avait effectué la néphrotomie d'emblée, on aurait eu beaucoup de chances d'obtenir la guérison, le rein gauche n'étant probablement devenu malade que d'une façon secondaire.

Il importe enfin de tenir compte de ce que, le diagnostic entre une pyonéphrose simple et une pyonéphrose tuberculeuse n'étant pas toujours possible, on risque d'introduire, lors du lavage d'un rein tuberculeux, des substances nocives dans la circulation générale.

Casper répondit, en faisant remarquer à Israël que c'est précisément par le cathétérisme des uretères qu'on arrive le plus souvent à distinguer une pyonéphrose simple d'avec une pyonéphrose tuberculeuse.

Pour sa part, il a observé 22 cas de pyonéphrose et 15 cas de

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pyélite. Sur ces 22 pyonéphroses, 9 étaieat de nature tuberculeuse, 7 fois il s'agissait de néphrolithiase ; des 6 autres malades, 1 guérit spontanément et 2 à la suite de lavages, 3 restèrent dans le même état. Des 15 sujets atteints de pyélite 6 ont guéri grâce aux lavages, 4 sont restés stationnaires ; chez 2 autres la guérison s*est faite spontanément ;

Fio.JéO. — Instrumentation de Kelly, pour le cathétérisme endoscopique des uretères chez la femme. (Poire aspiratrice pour vider la vessie à fond ; dilatateur extemporané de Turèthre.)

enfin 3 ont renoncé au traitement. La plupart de ces pyélites étaient d'origine gonorrhéique.

On ne peut donc nier qu'un certain nombre de cas de pyonéphrose guérissent par le cathétérisme des uretères.

11 n'est pas douteux non plus, pour Dûhrssen, que le cathétérisme des uretères ne fournisse d'utiles indications en gynécologie. Il se rappelle avoir vu une femme atteinte d'un cancer récidivé de l'utérus, chez laquelle le cathétérisme de

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Turetère pratiqué avant Topération permit d'éviter la lésion de ce canal qui sans cette précaution eût été sans doute sectionné. Dans un autre cas où Ton supposait avoir affaire à une appendicite, ce même cathéjtérisme fit voir qu'on était en présence d'une tuméfaction de l'uretère. En ce qui le concerne, il considère lé cathétérîsme des uretères comme indispensable toutes les fois qu'il s'agit de pratiquer Tablation d'un cancer de l'utérus ayant envahi le bassin.

Albarran a (1) montré l'utilité du cathétérisme pour le traitement des pyélites.

Chez six malades atteints de pyélite unilatérale et ne présentant pas d'accidents fébriles, il avait pratiqué à l'aide du cathétérisme cystoscopique de l'uretère malade le lavage du bassinet, d'abord avec de l'eau boriquée, ensuite avec du nitrate d'argent au 1/1000.

Dans trois cas, il s'agit de pyélites avec urines très purulentes à pus crémeux, sans rétention rénale. Chez ces trois malades, il a vu après 5, 7 et 11 lavages du bassinet de remarquables améliorations ; chez toutes, les accidents douloureux ont disparu et les urines sont redevenues beaucoup plus claires.

Chez une quatrième malade, il s'agit d'une pyélite légère, sans rétention, qui a été très améliorée par un seul lavage, amélioration constatée un mois et demi après le lavage du rein.

Ses deux dernières observations ont trait à des reins mobiles ayant de légères rétentions rénales, leur bassinet contenant 15 à 20 grammes d'urine trouble; une de ces malades guérit complètement après des lavages et une opération d'hépatopexie pratiquée par M. Genouville. Chez son second malade, la rétention de 20 gram. persiste mais l'urine du bassinet malade est maintenant limpide.

(1) Congrès d* Urologie, 1898.