C. — Cathétérisme des uretères à Taide de Tendoscope

Grûnfeld a conseillé chez la femme un spéculum uréthral permettant d'introduire une petite lampe électrique pour voir Torifice urétéral à cathétériser.

Le procédé le meilleur est celui de Kelly (1).

Il a réalisé un très grand progrès et permet vraiment la pratique relativement aisée du cathétérisme urétéral chez la femme ; là encore il faut, cependant, un apprentissage.

L'instrumentation de Kelly se compose : 1^ d'un calibrateur spécial du méat et de Turèthre ; 2© d'un spéculum vésical dont le diamètre varie entre 10 et 15 millimètres avec mandrin ; 3** d'un aspirateur pour vider à fond la vessie ; 4** d'un explorateur urétéral, sorte de stylet long à poignée, destiné à déplisser la muqueuse vésicale et à forcer Torifice urétéral, pour y faire passer ensuite une sonde ordinaire.

(1) Amer, Journ., 1896.

PAR LE CYSTOSCOPE 295

La malade est couchée sur le dos, les cuisses fléchies et relevées. On vide la vessie à fond ; puis, après dilatation de l'urèthre avec le calibrateur, on introduit le spéculum vésical fermé par son mandrin. Celui-ci est enlevé. L'air extérieur se précipite dans la vessie et la dilate. On relève ensuite le bassin à 30 ou 40 centim. au-dessus du niveau de la table ; puis, à l'aide du miroir frontal, on va chercher à voir les orifices urétéraux à travers l'endoscope- spéculum, en le retirant ou l'enfonçant, et tournant son extrémité vésicule latéralement, suivant un angle de 30 degrés environ. L'uretère trouvé, on y pousse, en passant dans l'endoscope laissé en place, Texplorateur urétéral.

D. — Gathétérisxne des uretères par le cystoscope.

Cette opération est sortie, dans ces dernières années, du domaine presque idéal où elle était longtemps restée, pour entrer vraiment dans la pratique ; cela grâce aux perfectionnements de technique et d'instrumentation qui lui ont été apportés. Poirier l'avait déjà en 1889 (1), après beaucoup d'expériences cadavériques, plusieurs fois pratiquée chez l'homme et chez la femme ; depuis lors. Boisseau du Rocher, Nitze, Casper, Albarran surtout» ont fait beaucoup dans cette voie et ont réalisé les progrès qui permettent,à l'heure actuelle, l'application pratique de la méthode. Sans doute ce n'est pas encore de la pratique « courante », et de nouveaux perfectionnements qu'il est permis d'espérer sont nécessaires pour mettre l'opération à portée de tout chirurgien ; aujourd'hui même elle n'est encore possible qu'à des mains très exercées, presque à des spécialistes de profession, et ce n'est pas aux premières tentatives qu'on peut avoir la prétention d'aboutir;

(1) Aead. des Sciences, t. CIX, 1889.

296 GÀTHBTÉRISME DES URETÈRES

mais il n'en est pas moins vrai que tout chirurgien, voulant s'y adonner et s'y exercer pendant quelque temps, pourra, à un certain moment, appliquer la méthode avec succès, et réussir le cathétérisme pour la grande majorité des cas et à moins de conditions exceptionnellement difficiles. Il sera toujours, du reste^ beaucoup moins malaisé chez la femme que chez Thomme, et c'est chez la femme de préférence que les premiers essais devront être tentés et que l'éducation opératoire devra se faire.

Les cystoscopes dont on se sert de préférence, en France tout au moins, sont ceux de Boisseau du Rocher, Nitze et Albarran. Les figures ci-contre les représentent, ainsi que les sondes urétérales spéciales, indispensables pour ce cathétérisme.

Albarran a très bien étudié tous les détails pré-opératoires et opératoires du cathétérisme cystoscopique, et c'est dans les différents écrits qu'il a publiés sur ce sujet que les chirurgiens devront chercher les renseignements qui devront guider leurs premiers essais (1).

P Cathétérisme avec le cystosgope de Nitze

Le malade est à demi couché sur le lit à gynécologie par exemple, les cuisses relevées et un peu écartées, les jambes demi-fléchies. La vessie est vidée et lavée avec une sonde de Nélaton et à l'eau boriquée ou bouillie. On fait ces manœuvres bien doucement et suivant les règles classiques pour ne pas faire saigner la vessie, l'absence de sang dans le liquide vésical étant indispensable pour la netteté de l'examen cystoscopique. 150 grammes de liquide seront

(1) Tumevrs de la vesHe, Paris, 1892. Cystosoopîe dans Leçons cliniques de GuYON, t. III. Paris, 1897. Imbebt, thèse Montpellier, 1898.

PAR LE CYSTOSCOPE 297

laissés dans la vessie ; 60 ou 80 grammes au minimum, dans les vessies un peu intolérantes à la distension (1) .

L'instrument a été aseptiséy monté, et son mécanisme vérifié avant de s'en servir. Une immersion de l'instrument de Nitze dans une solution phéniquée à 5 p. 1000 et pendant deux heures le rendra aseptique ; la sonde urétérale

FiG. 42. — Image cystoscopique de l'embouchure de l'uretère.

a été introduite dans son tube ; la lampe a été éclairée après avoir mis l'instrument en communication avec la source d'électricité, et l'éclairage a été réglé pour être suffisant et ne pas brûler, cependant, la lampe par trop d'intensité. Pour

(1) Certains chirurgiens insensibilisent la vessie (même le canal) au moyen d'une solution cocaïnée à 2 p. 100 injectée avant de laisser l'eau boriquée à demeure. Mais on a vu des accidents d'intoxication et il faut se servir de solutions cocaïnées très faibles, ou même s'en passer si la vessie n'est pas particulièrement irritable.

298 CATHÉTÉRISME DES URETÈRES

, rintroduire on le lubréfîeavec de l'huile stérilisée ou, mieux, de la glycérine en évitant d'en mettre sur le miroir, et on le fait progresser jusque dans la vessie et jusqu'à ce qu'on le sente complètement libre dans sa cavité, en suivant les règles ordinaires du cathétérisme métallique, et en tenant le bec constamment dirigé en haut. Chez la femme on appuie sur la face inférieure du canal avec la convexité du coude de l'instrument pour ne pas érailler la face supérieure avec le bec.

L'opérateur, tenant l'instrument de la main gauche , s'assied entre les jambes du sujet, pousse la plaque qui allume la lampe au degré de lumière préalablement choisi, met son œil à l'oculaire et recherche les orifices urétéraux.

Pour cela il enfonce ou il ramène lentement le bec de l'instrument suivant qu'il est trop près de l'orifice uréthro-vésical ou de la paroi postérieure de la vessie « et quand il le juge bien placé (1) (ce qui est le point délicat et que seule l'expérience permet de reconnaître), il cherche à voir l'orifice urétéral en inclinant doucement ce bec en bas et en dehors, a de manière à lui donner une inclinaison d'environ 30 degrés sur la ligne horizontale » (Albarran).

11 nous a paru dans nos examens cystoscopiques, que, chez l'homme, les règles les plus sûres à observer pour découvrir l'orifice urétéral étaient les suivantes :

Le sujet est couché sur le dos, les cuisses écartées et presque horizontales, pas fléchies, tenir le cystoscope horizontal lui aussi, parallèle aux cuisses, ramener le bec de l'instrument sur le col (ce dont on s'aperçoit par la nuit qui se fait quand le prisme réflecteur vient à s'y engager) ; de là l'enfoncer doucement dans la vessie, à une profondeur de 2 à 3 centim. ; puis faire la rotation d'un quart de cercle

(1) C'est-à-dire placé dans Taire du triangle de Lieutaud et de façon à éclairer la barre interurétérique et les angles postérieurs du triangle.

PAR LE CYSTOSGOPE

.environ de ce bec, du côté de Turetère qu'on veut voir, en même temps que porter Textrémité oculaire du cystoscope

Fio. 43.

Bougies conductrices pour le cathétérisme des uretères (Albabban).

en abduction vers le côté opposé, manœuvre qui nous a paru trèç importante et qui porte le bec du cystoscope fran-

300 CÀTHéTÉRISME DES URETÈRES

chement sur le côté du plancher où on cherche Turetèpe.

Cette manœuvre permet d*éclairer et de découvrir de suite parfois Torifice urétéral cherché; le plus souvent il faudra tâtonner plus ou moins longtemps avant de l'apercevoir, exagérant ou diminuant la rotation, enfonçant ou retirant légèrement rappareil,etc. Pendant cette recherche, qui peut durer longtemps lors des premiers essais, le chirurgien veillera à ne pas toucher les parois vésicales avec la lampe et, de temps en temps, il éteindra même celle-ci pour soulager le patient et ne pas trop échauffer le liquide intra-vésical.

L'orifice urétéral apparaît ordinairement sur une saillie sillonnée d'une fente allongée obliquement en haut; parfois, elle est presque transversale (fig. 42) et ressemble à la fente d'un col utérin de nuUipare ; d'autres fois, il n'y a pas de saillie et on voit une dépression linéaire pure et simple sur la muqueuse vésicale . Le jet d'urine qui sort de temps à autre de l'orifice peut le révéler aussi à l'observateur (1).

Si le liquide intra-vésical vient à se troubler par du sang ou la sécrétion muco-purulente de la vessie, on éteint la lampe, on retire la sonde urétérale de son tube ; puis, par ce dernier on laisse écouler le liquide et on injecte une nouvelle solution.

L'orifice urétéral une fois trouvé, on cherche à y intro^ duire la, sonde urétérale annexée à l'appareil. C'est là encore une manœuvre délicate et qui ne peut bien s'exécuter qu'après l'apprentissage voulu, avec l'instrument de Nitze; c'est pour la faciliter qu'Albarran a construit son instrument* La sonde une fois engagée dans l'orifice, on l'y pousse doucement et jusqu'à une profondeur suffisante pour qu'elle ne se déplace pas pendant le retrait du cy stoscope. Avant de retirer ce

(1) Mais ce signe nous paraît un peu douteux, à moins qu*il ne s'agisse d'urine teintée de sang, car Turine limpide et sortant sans mélange avec des bulles d'air se confond de suite avec Teau qui remplit la vessie.

PAR LE CYSTOSCOPB

dernier, on éteint la lampe et on la laisse refroidir un moment ; en l'enlevant, on s'assure que le bec a été bien replacé directement en haut.

11*^ Cathétérisme avec l'instrument d'Albarran

Les premiers temps sont les mômes que précédemment; Albarran désinfecte son instrument au moyen de ïétuve thermO'formogène (1). La concavité de la pièce urétérale

FiG. 44. — Lumière directe donnée par le cystoscope de Boisseau du ROOHEB, sur la face postérieure de la vessie et son plancher.

est enduite d'un peu de vaseline et montée sur la partie optique par simple pression ; on s'assure que l'onglet est bien relevé et logé dans l'enceinte de l'extrémité de la partie urétérale ; on introduit la sonde urétérale, un peu huilée, dans le canal de la pièce urétérale et on règle la vis du chapeau de façon que cette sonde glisse dans son canal, à frottement doux.

(1) Soc . française d'Urologie, Paris, 1898.

302 CÀTHÉTÉRISMfi DES URETÈRES

Après avoir recherché et reconnu l'orifice urétéral par les moyens déjà indiqués, « on place, dit Albarran, le cystoscope de manière que le méat urétéral se trouve vers le milieu du champ de Tinstrument, ou un peu au-dessous delà moitié de ce champ, et un peu vers le côté qu'on veut cathétériser. On abaisse alors complètement Tonglet et on pousse lentement la sonde urétéraXe jusqu'à ce qu'on aperçoive bien distinctement son extrémité.

Il faut alors incliner Vextrém^ité vésicale de la sonde dans la direction de Vuretère. Pour cela, la main gauche tenant le cystoscope, on tourne la roue de la main droite : à mesure qu'on tourne la roue, on voit le bec de la sonde se relever et se placer dans la direction de l'orifice urétéral. Lorsqu^on croit être dans la direction de l'orifice, on pousse toujours lentement la sonde, et, comme on la voit avancer, on peut juger si elle va bien dans la direction de l'orifice . Au besoin, lorsque le bec de la sonde est déjà tout près de Torificè, on rectifie sa position, en la faisant légèrement avancer ou reculer à Taide de la roue extérieure. A ce moment, le bec de la sonde se trouve en face de Torifice urétéral et dans la direction voulue pour y pénétrer .

Dans presque tous les cas, la mançeuvre de la roue suffit, à elle seule, pour arriver à faire pénétrer la sonde dans l'uretère ; dans quelques cas, pourtant, la pointe de la sonde va un peu trop à droite ou à gauche. Comme le champ visuel de l'instrument est très grarid, on peut alors changer un peu dans son ensemble la direction du cystoscope sans perdre de vue l'uretère, ou bien faire exécuter un petit mouvement de latéralité à la sonde, en faisant tourner la pièce urétérale sur la portion optique de l'appareil , mouvement très facile à exécuter. »

Il reste alors à pousser la son de jusque dans le bassinet. Si la sonde butte et n'entre pas bien dans le canal urétéral,

PAR LE CYSTOSCOPE 303

on rectifie sa position par la manœuvre de la roue, « mais

FiG.