Plaies de Turetère

Rarement elles sont le résultat d'un traumatisme accidentel (1) ; le plus grand nombre de cas a trait à des plaies ou déchirures faites par le chirurgien au cours d'une opération abdominale, par le gynécologiste en particulier.

La conduite à tenir en pareil cas est la suture immédiate des deux lèvres de la plaie si celle-ci n'a divisé qu'incomplètement Turetère, ou des deux bouts du conduit dans le cas contraire, ensuivant les règles que nous avons indiquées (voir Médecine opératoire générale de l'uretère). Mais il y a des conditions essentielles à cette pratique et qui ne sont pas souvent réalisées tant s'en faut : 1® qu'on s'aperçoive immédiatement de l'accident ; 2** que l'endroit blessé se trouve à découvert et sous les yeux du chirurgien, à sa portée immédiate. Sans cela, les manœuvres de suture immédiate ne sauraient avoir lieu ; il résulterait de l'accident une fistule, et nous rentrons alors dans la thérapeutique des fistules urétérales. Nous y rentrons de même quand la suture, bien que pratiquée immédiatement, n'a pas tenu.

Dans la médecine opératoire, nous avons vu que la suture de deux bouts séparés de l'uretère était une opération délicate et incertaine parfois dans ses résultats.

La réussite d'une suture de deux bouts complètement sépa-

(1) Quelques cas célèbres sont reproduits partout ; celui de Parclievêque Afifre par une arme à feu, celui de Nelson par une tige d'acier ayant pénétré dans le bassin par le périnée.

rés n'est du reste possible que s'ils peuvent aisément se rapprocher et s'il ne manque pas entre eux une étendue trop considérable; un conduit flexueux, d'une façon générale, peut perdre sans inconvénient une certaine étendue de sa longueur et malgré cela permettre cependant, avec une traction qui le redresse, le rapprochement de ses bouts. D'ailleurs, la rétraction de ces bouts est plus apparente que réelle, car elle est due en assez grande partie au retrait des fibres musculaires longitudinales.

Veller van Hook évalue à 3 ou 4 pouces le maximum de perte de substance que puisse éprouver l'uretère pour garder la possibilité du rapprochement des bouts. Ce chiffre est peutêtre un peu exagéré.

Dans l'étude des résultats de la suture totale, il faut tenir compte d'éléments très divers pour ou contre le succès. Il y a d'abord des uretères plus faciles à suturer que d'autres : tels sont les uretères dilatés, adhérents, fixés par de la périurétérite antérieure, et ne se rétractant pas ou peu, même après la section complète .

Il faut tenir compte aussi de la question du terrain sur lequel on pratiquera la suture. Si l'infection s'est mise dans la plaie, avant l'intervention ; si l'intervention elle-même n'est pas absolument correcte au point de vue de l'asepsie ; si les bouts de l'uretère n'ont pas une vitalité parfaite jusqu'à leur extrémité même, quoique sains en apparence, comme dans certaines plaies contuses, la suture échouera.

Tout ceci montre malgré la réussite expérimentale, parfois même la réussite clinique (1), de sutures faites pour division

(1) Il existe une dizaine de faits où on a signalé des succès de suture totale, mais, dans plusieurs de ces observationp, on mentionne simplement le résultat très proche de l'opération. On ne sait guère ce que deviennent ces uretères restaurés j au point de vue des sténoses tardives si fréquemment observées chez les animaux opérés ainsi.

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totale de l'uretère, que ce sont là des opérations difficiles et délicates, et que dans beaucoup de cas elles comporteront un assez grand aléa. La réussite d'une pareille opération faite sur un conduit si ténu et dans de telles conditions de finesse tient à un rien.

Aussi, chaque fois qu'on le pourra, devra-t-on chercher à la remplacer par d'autres opérations de restauration, toujours délicates sans doute, mais moins microscopiques pour ainsi dire, et comportant des chances plus nombreuses de succès. A ce point de vue, les abouchements chirurgicaux de l'uretère à la vessie ou au bassinet, tentés dans ces dernières années et bien étudiées depuis quelque temps, méritent-ils une sérieuse considération et ont-ils peut-être beaucoup d'avenir. C'est ainsi que, si la plaie siège dans la portion tout à fait inférieure de l'uretère, il y aurait avantage à tenter Tabouchement direct du bout supérieur dans la vessie et de pratiquerune urétéro-néo-cystostomie.

Si la plaie siège, au contraire, tout près de Torigine du conduit, on pourrait tenter Fabouchement du bout inférieur dans le bassinet et faire la pyélo-urétéro-néostomie.

Ces opérations ont été étudiées en détail à leur lieu et place. Nous ne faisons que les signaler pour l'instant, et montrer le parti qu'on peut en tirer pour les sections de l'uretère qui ne sont pas trop éloignées de ses attaches extrêmes.

Le traitement immédiat des plaies urétérales faites aie cours d'une opération gynécologique présente des particularités opératoires que nous n'avons pas étudiées avec la médecine opératoire générale et sur lesquelles nous devons insister. Pozzi (1) a bien mis en relief les principaux cas qui peuvent se présenter, et la thérapeutique applicable à chacun d'eux.

(1) Congrès de chirurgie français, 1891 .

Dans une première catégorie de cas, il s'agit de simples déchirures Idtérales de l'uretère au cours d'une extirpation

FiG. 50. — Sutures urétérales par le procédé de Beynier et Paulesco (Zoo. oitato).

Cette suture consiste essentiellement à adosser circulairement la muqueuse des deux bouts. Les fils sont passés avec une aiguille de Reverdin très fine. La coupe de droite montre Tadossement des muqueuses, la suture une fois terminée.

de tumeur par voie abdominale. La suture soignée de cette déchirure une fois faite suivant les règles indiquées, il serait très bon d'introduire par la vessie une petite sonde en gomme dans l'uretère, jusqu'au delà de la suture, et de la

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laisser à demeure pendant quelques jours. Mais nous entrons ici dans la difficulté et l'incertitude pratiques du cathétérisme urétéral par la voie naturelle, et il est plus simple, la suture urétérale une fois faite et l'opération de la tumeur terminée, de ne pas refermer la plaie du ventre complètement et de laisser un tamponnement lâche, à la Mikulicz par exemple, en contact avec la région de la suture urétérale ; au cas où celle-ci viendrait à céder, on éviterait rinfiltration d'urine.

Dans une deuxième catégorie, il s'agit de déchirure complète de Furetère. On procédera encore comme précédemment, après suture soignée des deux bouts du conduit.

Dans une troisième catégorie, le traumatisme urétéral a été plus violent encore ; non seulement il y a déchirure complète, mais un des bouts du conduit a été disséqué sur une certaine longueur, et flotte séparé de ses attaches, sur une assez grande étendue. Ici, la suture des deux bouts risquerait bien d'être inefficace, à cause de la mortification probable du bout disséqué. On peut se demander alors si la néphrectomie immédiate ne s'impose pas. Mais cette opération nouvelle, sur un malade déjà affaibli par la précédente, n'est pas sans une grande gravité. C'est pour cela qu'il sera plus sage d'aboucher l'uretère à la peau pour créer une fistule urétérale, et, plus tard, on avisera pour celle-ci.

Les déchirures urétérales qui ont lieu au cours d'une opération par la voie vaginale et qui sont peut-être plus fréquentes encore que pendant une opération abdominale, olBfrent encore plus de difficultés au traitement immédiat dont nous parlions plus haut : elles restent ignorées souvent du chirurgien qui les produit, d'une part; d'autre part, elles se trouvent hors de portée pour une suture immédiate ; la fistule est donc presque fatale après elles. Nous étudierons bientôt leur thérapeutique avec les Fistules urétérales.