CHAPITRE V

AFFECnOJVS E^TUiMMATOIRES ET IVÉOPUiSIQUES

A. — Urétérites.

Elles se développent très rarement, peut-être jamais, de façon primitive (c'est-à-dire en dehors d'une cause partie de la vessie, des organes génitaux, du rein) ; ce sont presque toujours des urétérites ascendantes ou descendantes^ les premières étant encore beaucoup plus fréquentes que les secondes. L'urétérite ascendante reconnaît elle-même des organes très divers comme origine inflammatoire ; par ordre de fréquence se trouvent : 1® l'urèthre et la vessie ; 2^ l'appareil génital de la femme (dont les connexions sanguines et lymphatiques sont étroites avec Furetère pelvien) ; 3® les affections de la. prostate et du rectum (inflammation propagée ou par contiguïté).

L'urétérite descendante peut succéder à une pyélonéphrite développée primitivement, à la suite d'une infection venue par voie sanguine, ou sous l'influence d'un traumatisme, d^ine lithiase rénale, d'un néoplasme du rein.

En dehors des urétérites catarrhales ou suppurées, il y a des urétérites rares, Vurétérite kystique^ par exemple.

L'urétérite kystique a longtemps été regardée comme une rareté anatomo-pathologique. Marckwald (1) conclut de ses recherches que normalement, sur presque tous les uretères, même chez les nouveau-nés, il existe des nids épithéliaux comme ceux décrits par Brunn et qui, par dégénérescence

(1) MûTichener med, WochenscK, 1898, n* 33 (in Gaz, hehdomad,, janvier 1899).

de leurs éléments, peuvent donner lieu à des kystes. Lorsque ces kystes apparaissent en très grand nombre, Turétérite kystique est constituée. L'état pathologique n'existe que quand il y a un excès de ces kystes. Pisenti a voulu, à tort, faire jouer un rôle à l'infection dans la pathogénie de ces kystes. D'après les recherches de Marckwald, le rôle de l'infection est nul (1).

Telle est encore, parmi les urétérites rares, Vurétérite pseudo-membraneuse y dont un bel exemple a été fourni par R.Stern (2). Son observation a trait à un garçon de 11 ans qui fut brusquement pris de fièvre élevée avec symptômes généraux, et chez lequel, après l'examen, on trouva comme seule manifestation morbide locale une sensibilité de la région rénale droite avec urines troubles et contenant des fausses membranes allongées.

La cystoscopie ayant montré que la vessie était restée normale^onfitlanéphrotomie lombaire dans l'idée dune suppuration rénale ou périrénale. L'incision ayant montré que le rein était simplement congestionné et augmenté de volume, on incisa l'uretère et on constata que toute sa muqueuse était tapissée par des fausses membranes sous lesquelles celle-ci était rouge, congestionnée, mais non ulcérée. L'influence de celte opération ne se manifesta qu'au bout de quinze jours,

(1) Nous avons observé un cas de cette affection, où Tinfection vésicale était sûrement la cause de l'urétérite et de la néphrite observées ; les lésions d*urétérite étaient très marquées (dilatation moniliforme considérable de l'uretère, péri-urétérîte très accusée, etc .) et il existait, en outre, un grand nombre de petits kystes dans le tiers inférieur du conduit. Ces kystes semblaient bien là une conséquence de Turétérite suppurée, produite elle-même par la cystite purulente, cause première des accidents, ou tout au moins représentaient une lésion concomitante de Tinfection urétérale, et ne semblaient jouer par eux-mêmes aucun rôle causal.

(2) Heilkunde 1899.

URÉTÉRITES 317

quand, après uneoligarie passagère, se manifesta une crise de polyurie à la suite de laquelle les fausses membranes disparurent de l'urine dans Tespace de quelques jours. L'enfant guérit.

L'examen bactériologique des fausses membranes retirées de l'uretère au cours de l'opération et de celles trouvées dans l'urine montra l'existence d'une culture pure de staphylocoques.

L'auteur estime qu'il s'agissait dans ce cas d'une infection staphyloGOCcique généralisée qui ultérieurement s'était localisée sur le rein et l'uretère droit.

Le traitement des urétérites variera, bien entendu, suivant les diverses causes que nous venons d'énumérer rapidement. Il comprendra : 1® des moyens indirects ; 2® des moyens directs.

Moyens indirects. — Ce sont les plus importants et les plus faciles à pratiquer. Le traitement doit commencer en effet par celui des voies urinaires inférieures d'où est ordinairement partie l'infection ascendante. Parfois, quand les lésions ascendantes ne sont pas trop anciennes ou trop marquées, la guérifionde l'urèthreou de la vessie peut suffire pour les faire rétrocéder ou leur permettre de guérir vite. En tout cas, le traitement direct de Turétérite serait illusoire et ne donnerait aucun résultat durable si on ne traitait pas en même temps l'organe urinaire sous-jacent qui a été le point de départ de l'urétérite qui l'entretient et qui peut la reproduire. Parfois, dans l'urétérite descendante,mais beaucoup plus rarement, c'est le traitement du rein (la néphrotomie, par exemple) qui influence heureusement l'urétérite.

Moyens directs. — Le cathétérisme thérapeutique de l'uretère est le premier et principal moyen à mettre en œuvre ici. C'est lui qui permettra de régulariser le calibre de l'uretère, de faciliter la sortie du pus ou des magmas puru-

lents accumulés dans les dilatations urétérales, derrière les coudures et les valvules du conduit, et surtout de porter directement sur la muqueuse urétérale les agents destinés à la désinfecter et à la modifier. On conçoit que ces agents ne différeront guère de ceux qu'on emploie pour les voies urinaires inférieures.

Voilà pour la théorie ; en pratique, à l'heure actuelle tout au moins, c'est bien différent. Ce que nous avons dit des difficultés et parfois de l'impossibilité qu'il y a à pratiquer le oathétérisme urétéral nous explique cette distinction. C'est cependant dans cette voie qu'il faut chercher patiemment : sûrement elle sera féconde et faut-il beaucoup espérer d'elle <[uand les manœuvres qui y conduisent seront réellement entrées dans la pratique facile.

En dehors du oathétérisme thérapeutique, resteraient encore, comme moyens directs, Vurétérotomie et Vurété" rectomie. La première serait théoriquement applicable à certaines rétentions urétérales ou comme premier temps d'un abouchement urétéral à la peau, tenté provisoirement tout au moins pour pouvoir cathétériser plus facilement le conduit rétréci ou dévié, et y pousser même des injections antiseptiques ou modificatrices pour tâcher de sauver le rein qui est au-dessus. Mais nous ne sachons pas que ce moyen ait été encore employé (1).

(1) Quand, après une néphreotomie, l'uretère se prend du côté qui n'a pas été opéré (des lésions vésicales incurables, par exemple, continuant à faire leur œuvre et reproduisant des lésions ascendantes sur le côté jusque-là respecté) on pourrait peut-être, si la thérapeutique directe de l'urétérite est impossible ou insuffisante à enrayer la lésion ascendante et pour sauvegarder le rein unique qui reste, essayer Topération suivante. Cette opération serait Vurétérostomie cutanée. On irait chercher l'uretère dans la fosse iliaque à quelques centimètres au-dessus de son abouchement à la vessie ; on le couperait à ce niveau, on mobiliserait le bout supérieur dans une étendue suffisante, et on viendrait affronter ce bout

TUMEURS DE l'uRETÈRE 319

La seconde (partielle ou totale) s'applique : 1° aux cas où, au cours d*une néphrectomie, l'uretère étant reconnu très altéré est capable d'entretenir des accidents (suppuration de la plaie opératoire, décharges douloureuses dans la vessie, infection vésicale) ; le chirurgien résèque le conduit urétéral lui-même et cette opération complémentaire de la néphrectomie a déjà été assez souvent pratiquée ; 2* ou bien aux cas où on intervient de même sorte, mais plus ou moins longtemps après la néphrectomie (urétérectomie secondaire) ; cette intervention a été quelquefois pratiquée aussi dans ces dernières années. C'est le cas de Reynier qui paraît avoir été le point de départ de cette thérapeutique systématique.

Urétérite tuberciileuse. — La plupart des considérations que nous avons développées à propos de Turétérite simple, sont applicables ici. On retrouve encore la tuberculose descendante, la tuberculose ascendante, et le traitement des organes (rein ou vessie) d'où est partie la tuberculose domine le traitement direct. Enfin, celui-ci n'existe pas à l'heure actuelle en dehors des urétérectomies complémentaires d'une intervention radicale pratiquée sur le rein.

B. — Tumeurs de l'uretère.

Ce sont généralement des tumeurs malignes^ propagées du rein ou de la vessie, ou encore d'organes non urinaires contîgus à l'uretère, utérus surtout, intestin, etc. Les tumeurs priynitives de l'uretère ne sont guère connues et

à un point de la peau. Par cette fistule urétérale on ferait ensuite aisément les cathétérismes et les lavages nécessaires pour enrayer l'infection urétérale. Nous avions proposé cette opération à un de nos malades, mais elle n'a pas été acceptée.

les quelques faits rares qui en ont été publiés sont même sujets à caution au point de vue de leur point de départ véritable.

C'est-à-dire que la thérapeutique chirurgicale de ces lésions est, jusqu'à nouvel ordre, subordonnée à celle des cancers de la vessie, du rein, de la matrice, etc., et ne peut comporter une étude particulière, à Theure actuelle tout an moins.

Dans ces derniers temps cependant, le chapitre presque nul des tumeurs primitives de l'uretère et du bassinet s'est un peu enrichi. Il faut ajouter aux très rares observations des tumeurs villeuses du bassinet et de Turetère publiées jusqu'à ce jour les faits suivants :

Et d'abord le cas relaté par Poil mérite d'être signalé (1). 11 a trait à un homme de 41 ans atteint depuis quinze mois de douleurs intermittentes dans la région lombaire gauche, avec hématurie. Un an après le début de ces accidents, cet homme fît une chute suivie aussitôt d'une forte douleur lombaire, accompagnée de fièvre et d'hématurie. Le malade fut reçu deux mois plus tard, dans le service de Garré, où Ton put constater la présence d'une tumeur du volume du poing au-dessous du rebord costal gauche, au niveau de la région lombaire. L'urine renfermait de nombreux leucocytes, mais pas de sang. L'examen cystoscopique montra que l'uretère droit fournissait de l'urine 'normale. L'orifice de l'uretère gauche était rétracté et entouré d'un tissu blanc jaunâtre. Il s'en écoula à deux reprises, pendant l'examen, quelques gouttes d'une urine trouble, mélangée de débris de tissus.

Garré pratiqua la néphrectomie lombaire. La première portion de l'uretère, étant épaissie et bosselée, fut également

(1) Beitr. fur Uin, Chir,, XXIII, 3.

TUMEURS DE l'uRETÈRE 321

réséquée. A la palpatîon on trouva dans le fond de la plaie une tumeur dure située au niveau de l'angle formé par les vaisseaux rénaux et l'aorte. Ce néoplasme adhérant fortement aux vaisseaux, on dut renoncer à l'extirper. Le malade quitta le service un mois après l'opération, pour succomber huit jours plus tard.

L'examen de la pièce anatomique montra que le rein n'était pas augmenté de volume, mais que le bassinet constituait une tumeur grosse comme une pomme. La substance rénale était très amincie et ne formait qu'une couche de 2 à 10 millimètres d'épaisseur. Le bassinet se trouvait, par contre, notablement dilaté, et sa muqueuse était couverte de saillies plus ou moins volumineuses, disposées par groupes et qui offraient une structure villeuse.

L'uretère présentait sur une étendue de 3 centimètres une légère dilatation avec excroissances polypeuses.

Dans le bassinet proprement dit on ne remarquait aucune prolifération de la tumeur dans la profondeur de la paroi, tandis qu'au niveau des calices le néoplasme s'étendait jusqu'aux couches sous-jacentes et offrait un caractère nettement carcinomateux. L'auteur estime, toutefois, qu'il ne saurait ici être question d'une dégénérescence maligne secondaire.

Toupet et Guéniot ont observé un nouveau cas de cancer primitif de l'uretère et du bassinet (1).

A l'autopsie du malade qu'ils ont observé, on trouva une volumineuse poche à contenu sanguin, n'ayant pas d'adhérences avec les anses intestinales situées devant elle et qui étaient libres, mais quelques adhérences avec le mésocôlon transverse, le côlon et le mésocôlon descendants. Cette poche était développée aux dépens du rein gauche.

L'uretère correspondant formait un gros cordon cylin-

<1) Soc, anat., novembre 1898.

drîque, du volume à peu près du petit doigt, rempli par une masse blanchâtre cancéreuse qui oblitérait son calibre, et laissait sourdre par expression un pus lactescent, encéphaloïde. Cette portion cancéreuse était rattachée à la poche rénale par un gros segment de l'uretère de quelques centimètres, qui n'était pas induré et avait gardé sa souplesse. Mais à l'endroit où l'uretère s'abouchait dans la poche rénale existait un autre foyer cancéreux, sous forme de végétation bourgeonnante en chou-fleur, saillante sur la surface interne de la poche et au milieu de laquelle un infime pertuis, difficile à trouver, représentait l'ouverture de l'uretère dans le bassinet.

Il s'agissait donc d'un cancer de l'orifice urétéral du bassinet et de l'uretère lui-même, avec hématonéphrose .

Dans la poche rénale principale s'ouvraient plusieurs poches plus petites, qui paraissaient des calices dilatés.

En 1899, àl'Académiede médecine (1), Le Dentu présenta un

(1) Aoad, de méd, 26 février 1899. — Voici le détail de l'observation très intéressante de Le Dentu, qui mérite à plusieurs points de vue d*être rapportée très complètement.

Les crises dans la fosse lombaire et l'aine survenaient brusquement sans cause déterminée ; pendant leur durée^ le malade n'urine pas et leur fin est marquée par une émission plus ou moins abondante d'urine claire, contenant parfois du sable rouge. Jamais le malade n'a expulsé de graviers ; il n'a pas non plus constaté l'existence de sang dans ses urines .

M. Le Dentu pense à un calcul du rein ayant déterminé les crises douloureuses, diagnostic justifié par les antécédents du malade ; mais il formule des réserves relativement à une forme douloureuse de néphrite sans calcul. Dans la fosse lombaire on constatait la présence d'une tumeur peu sensible à la pression, présentant le ballottement caractéristique de l'abaissement du rein, et indépendante du foie.

Le 15 novembre, M. Le Dentu pratique la néphrectomie ; le rein est largement ouvert par son bord convexe ; on constate l'existence d'une hydronéphrose flasque de moyen volume et on ne trouve aucun calcul, malgré l'exploration très minutieuse du rein et du baesinet dilaté.

Les suites de cette première intervention furent des plus simples : la

TUMEURS DE l'uRETÉRE 323

homme de 33 ans, qui avait subi une néphrectomie avecurétérectomie complète pour papillome de Turetère. Ce malade était atteint d'une tumeur papillomateuse de roriûce vésical dj l'uretère droit. Cette tumeur ayant pu être diagnostiquée grâce à la cystoscopie, et le rein gauche ayant été reconnu

plaie lombaire, bien drainée par de larges tubes, se cicatrisa facilement ; mais le malade conserva une fistule laissant écouler une grande quantité d'urine louche, légèrement purulente. A deux reprises différentes, le 80 novembre et le 5 décembre, on essaie de déterminer la perméabilité de l'uretère en injectant dans le rein, par la plaie lombaire, du bleu de méthylène : l'expérience montre que le liquide injecté dans la poche ne pénètre pas jusque dans la vessie.

Le malade conservant sa fistule lombaire sans aucune tendance à la guérieon spontanée, M. Le Dentu prie M. Albarran de pratiquer le cathétérisme cystoscopique des uretères. Le 9 janvier, M. Albarran explore le malade et il fait une double et importante constatation :

l» Tandis que l'orifice de l'uretère gauche est visible au cystoscope comme à l'état normal, et que l'urine s'écoule de cet orifice par des jets intermittents, il est bien difiScile de voir l'uretère du côté malade, c'està-dire l'uretère droit. A droite, il n'y a pas d'éjaculation urétérale, et l'orifice de l'uretère ne peut qu'être soupçonné ; à son niveau se voit une petite frange papillaire longue de 4 à 5 millimètres, ayant à peine 1 millimètre d'épaisseur. En faisant mouvoir cette frange avec l'extrémité de la sonde urétérale^ on peut se convaincre que son point d'implantation est urétéral et non vésical ; elle sort de l'orifice urétéral.

2» En essayant de cathétériser l'uretère du côté droit, on ne peut faire pénétrer une fine sonde n*' 6 dans l'intérieur de ce conduit que dans une profondeur de 3 à 4 millimètres ; si on essaie d'aller plus loin, la sonde plie et on provoque un léger saignement.

En présence de ces constatations, on fut amené à penser que l'hydronéphrose opérée, dont la cause jusqu'alors restait inconnue, était due à la présence d'un papillome dans l'intérieur de l'uretère, tumeur ayant déterminé le rétrécissement du conduit.

Le 15 janvier, MM. Le Dentu et Albarran ont pratiqué l'opération suivante, destinée à assurer le diagnostic et à guérir définitivement la lésion :

On se sert d'une longue incision lombo-abdomiDale, passant à 4 centim. en avant de l'incision pratiquée pour la première opération ; l'incision

sain, on enleva le rein droit et l'uretère correspondant dans sa totalité, y compris la petite tumeur située à son extrémité inférieure. La vessie fut ensuite suturée et le ventre refermé. La réunion s'est effectuée par première intention, sans incident, et le malade est, à l'heure actuelle, complètement guéri.

part de la douzième côte au niveau du bord externe de la masse sacro-lombaire ; elle s'incline en avant, passant à un fort travers de doigt au-dessus de l'épine iliaque et vient aboutir tout près du bord externe du muscle droit. La paroi abdominale est sectionnée, puis le rein est décortiqué et ameué dans la plaie ; le pédicule étant comprimé, on sectionne le rein sur son bord convexe, ce qui permet de s'assurer encore delà dilatation du bassinet et de l'absence de tout calcul. En explorant l'extrémité de l'uretère, on sent à son niveau une légère induration ; on soulève alors le rein et on fait sur Turetère, un peu audessous du bassinet, une boutonnière longitudinale.

Par l'incision urétérale sortent du sang caillé, et un petit calcul de la grosseur d'un grain de chènevis ; lorsqu'on enlève les caillots^ on constate que l'uretère a une muqueuse tomenteuse, présentant de nombreuses franges papillaires ; ces franges s'étendent depuis le collet du bassinet jusqu'à 2 centim. au-dessous; l'uretère reprend ensuite son calibre et son aspect normal. Une sonde introduite dans la boutonnière urétérale est poussée jusque dans la vessie ; M . Albarran constate qu'avant de pénétrer dans la vessie la sonde se trouve serrée au niveau d'un obstacle situé près de l'extrémité inférieure de l'uretère. L'urétéreotomie totale est alors décidée.

On sectionne l'uretère au-dessus du bassinet et on extirpe rapidement le rein en liant séparément au catgut les vaisseaux du pédicule« L'uretère est ensuite décollé du péritoine jusqu'au niveau de la vessie, et, tandis qu'un aide tire fortement sur le conduit, une ligature à la soie est placée au niveau du point de pénétration de l'uretère dans la paroi vésicale ; l'uretère est ensuite sectionné au-dessus de la ligature extirpée.

Dans son ensemble, l'opération a duré quarante minutes.

Les suites opératoires ont été des plus simples, sauf une oligurie passagère survenue du cinquième au septième jour après l'opération.

Le malade a commencé à se lever le vingt et unième jour et il est sorti de l'hôpital complètement guéri, la semaine suivante. Le 27 février, un mois et demi après l'opération, on avait pratiqué l'examen cysto*»

TUMEURS DE l'urETERE 325

Tout récemment, Pantaloni (1) a publié un cas très remarquable de papillome du bassinet et en a profité pour faire une intéressante revue de la question. Il cite 6 observations de tumeurs villeuses du bassinet et de Turetère (Roberts et de Morgan, Murchison, Lancereaux, Neelsen, Battle, KoUhardt), et admet deux aspects cliniques différents, suivant que la lésion évolue lentement ou rapidement. Si la croissance est rapide, les symptômes se rapprochent de ceux des tumeurs malignes rénales ; si elle est lente, la physionomie clinique, au début tout au moins, est celle del'hydronéphrose intermittente, avec hématurie, intermittente d'abord, puis continue. Les complications sont surtout la périnéphrite hémorrhagique, les calculs, la périphlébite de la veine cave. La chirurgie conservatrice n'est guère de mise ici ; la néphrectomie et l'urétérectomie, faites le plus tôt possible, constituent le traitement de choix.

Bcopîque de la vessie et constaté qu'il n'existe aucune frange papillaîre au niveau de l'embouchure oblitérée de l'uretère extirpé.

L'examen microscopique de la pièce démontre qu'il s'agit d'une hydronéphrose consécutive à un double papillome de l'uretère. Le premier papillome siège dans l'étendue de 2 centim. sur la portion initiale de l'uretère^ au-dessous du collet ; à ce niveau, les franges papillaires emprisonnent un ancien caillot et un petit gravier de la grosseur d'un grain de chènevis ; dans la dernière portion de l'uretère près de la vessie, on voit une dilatation fusiforme de ce conduit, qui lui donne le volume de rindex ; cette dilatation est déterminée par un autre papillome intraurétéral, formé de franges peu élevées ; comme dans la tumeur de l'extrémité supérieure, on trouve ici aussi du sang anciennement caillé et^ au centre du caillot, un petit gravier d'acide urique. Entre les deux productions papillaires siégeant à ses deux extrémités pyélique et vésicale» Turetère présente son volume normal.

(1) Archiv, jfrov . dechirurg,^ janvier 1899.