DIAGNOSTIC DU CALCUL ET DE SON SIÈGE

gnostic ; toutefois, il ne faut pas oublier que les calculs de l'appendice se rencontrent souvent chez des graveleux, et j'ai vu deux malades atteints d'appendicite qui étaient de véritables habitués de la colique néphrétiquedroite. M. Dieulafoy a, du reste, bien montré cette coïncidence des lithiases intestinales, biliaires, rénales ou appendiculaires. 11 y a donc intérêt à signaler la possibilité d'une erreur de diagnostic, et je ne saurais trop répéter que si la thérapeutique de l'appendicite a fait de notables progrès, elle reste suspendue tout entière à la question de diagnostic. »

Et maintenant quel est le côté « bloqué » par le calcul ?

La douleur localisée ou prédominante d'un côté, lors de la dernière crise, ou au moment des crises déjà lointaines, est le meilleur des signes subjectifs à interroger ; mais si elle manque ou a manqué comme dans les cas d'anurie d'emblée ?

Il faut alors pratiquer l'examen local. Un des reins reconnu gros, douloureux à la pression, peut servir d'indice ; mais l'erreur est possible encore ici, car ce rein est peut-être celui du côté opposé au rein obstrué, celui qui par son altération plus ou moins ancienne a empêché la compensation urinaire de se faire au moment de l'obstruction de son congénère.

Lapaîpafion de Vuretère peut y faire reconnaître la présence d'un calcul, sous forme de noyau dur rencontré à un moment sur le trajet du conduit. Elle peut se faire par la voie abdominale y en s'aidant au besoin de chloroforme suivant le conseil de Le Dentu, et en suivant laligne d'exploration de l'uretère sus-pelvien, qui permet d'explorer la portion du conduit qui s'étend du détroit supérieur au rein ; par la voie pelvienne on explore sa partie prévésicale. Là encore que d'incertitudes, même entre des mains exercées et habiles ! L'existence d'une ancienne urétérite avec ses parois épaissies et indurées par l'inflammation chronique, avec ses ren-

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flements moniliformes par places, ne permet plus d'apprécier la présence d un calcul, ou peut y faire croire, inversement, alors qu'U n'en existe pas. L'uretère peut rester douloureux longtemps après une colique néphrétique ; il est douloureux aussi dans Turétérite chronique, et il ne faut pas compter sur la sensation douloureuse réveillée par la palpation.

Le palper urétéral a pu, cependant, donner, dans quelques cas publiés, des renseignements précis, et principalement du côté pelvien. Le toucher rectal chez Vhomme, Vexploration vaginale chez la femme ont permis d'arriver sur le calcul et de le reconnaître à travers les parois urétérales.

Le premier se fera comme à Tordinaire, mais le plus haut possible, pour chercher à s'élever au-dessus de la prostate ; on se servira de deux doigts, au besoin.

Le second se fait aussi avec deux doigts, ce qui permet d'explorer plus facilement les parties profondes. On dirige leur pulpe du côté du cul-de-sac latéral» et de là on la ramène lentement vers le cul-de-sac antérieur, en se tenant non pas contre le col utérin, mais contre la paroi vaginale qu'on cherche à déprimer au niveau de ligament large, comme si l'on voulait pénétrer dans l'intervalle de ses deux feuillets à ce niveau.

La simple cystoscopie a pu montrer un méat urétéral boursouflé, œdémateux àGuyonet Noguès, cet aspect correspondant à un calcul arrêté au niveau du méat urétéral, [Pousson] (1) ; peut-être même est-elle capable de montrer l'absence du suintement urinaire du côté obstrué ; mais, limitée à ses propres ressources, elle sera souvent muette dans les cas qui nous occupent.

Aidée du cathétérisme des uretères, elle pourra davantage, mais ce sont là des manœuvres bien compliquées chez un

(1) Zoeo citato, p. 741.