DIAGNOSTIC DU CALCUL ET DE SON SIÈGE

malade en proie aux accidents de Tanurie et parfois en pleine urémie. Malgré ses perfectionnements récents, c'est là, du reste, un moyen d'investigation dont la pratique est limitée, jusqu'à ce jour tout au moins, à des spécialistes très exercés ; nous nous sommes déjà expliqué à ce sujet.

Il y a enfin pour explorer l'uretère des moyens chirurgicaux.

Tels sont : Vexploration des méats urétéraux et de la partie prévésicale de Vuretère par le toucher intra-vésical à travers l'urèthre de la femme ; la cystotomie suspubienne ou vaginale pour aller cathétériser les uretères ; la laparotomie latérale sous-péritonéale, faite comme pour la ligature des iliaques, qui ne permet que l'exploration d'un seul uretère, ou bien la laparotomie médiane , qui permet l'exploration des deux conduits ; Vincision lombaire ou lombO'latéralef qui servira à explorer la partie rénale du bassinet.

Ces moyens, nous ne faisons que les énumérer, car nous nous rangeons complètement à l'avis de Legueu à leur endroit. Ils sont condamnables, et leur procès est ^ite établi : 1® Ils peuvent rester négatifs comme renseignements, et leur fidélité dans tous les cas serait peut-être la seule excuse de leur emploi ; 2<»la plupart font perdre un temps très précieux pour l'intervention définitive à pratiquer. Dès l'instant que vous endormez un malade si gravement atteint et que vous pratiquez une opération exploratrice sur lui, vous devez vous arranger à ce que cette opération puisse être transformée sur le champ et in situ en une opération curative. On ne retiendra donc des moyens cités que ceux qui peuvent être le premier temps de l'opération définitive, et on ne les mettra en œuvre que bien résolu à ne s'en servir que comme simples moyens de renseignements au cours de l'opération destinée à sauver le malade. S'ils donnent ces renseigne-

334 ANURIE CALCULEUSE ET CALCULS DE l'uRETÊRE

ments, on pourra varier tel ou tel détail opératoire dans tel ou tel sens ; s'ils sont muets, Fopération ciirative se fera quand même.

Pendant combien de temps doit-on se contenter du traitement médical ; quand faut-il intervenir chirurgicalement dans l'anurie calculeuse ? C'est là une question, comme l'opportunité de l'intervention dans l'obstruction intestinale, dans l'obstruction biliaire, etc., qui a pu être très discutée et résolue différemment suivant tel ou tel médecin, tel ou tel chirurgien, suivant tel ou tel cas aussi. Dans la forme incomplète, par exemple, l'opération sera moins urgente que dans l'anurie complète. On a coutume de dire aussi, en se basant sur la durée ordinairement moyenne de la période de tolérance, que c'est vers le 5® jour d'une anurie complète qu'il faut se décider au traitement chirurgical.

Nous croyons, pour notre part, qu'à l'heure actuelle il faut envisager les choses d'une façon plus nette, et dire : quand Fanurie calculeuse, complète ou incomplète est diagnostiquée, et dès qu'elle Test, il faut proposer l'opération ; si elle est seulement soupçonnée, il faut aussi proposer une opération qui sera d'abord exploratrice, curative ensuite, si besoin est.

Sans doute, l'anurie calculeuse peut guérir spontanément ou aidée d'un traitement médical ; l'uretère se débouche à un moment donné, le calcul se déplace ou s'expulse et l'obstruction cesse ; ou bien l'obstruction persistant, la suppléance fonctionnelle se rétablit d'un côté ; mais cette issue favorable ne se montre, d'après la combinaison des principales statistiques publiées, que dans une proportion de 25 p. 100 environ. Sans doute aussi, l'opération ne sauve pas toujours le malade et semble même hâter parfois l'issue fatale ; mais ces insuccès ne sont pas tous imputables à l'opération elle-même. Ils tiennent au contraire au retard

apporté à cette opération qui, faite à la période urémique, par exemple, reste souvent inutile ; pratiquée dès le début, au contraire, sauverait sûrement le malade. Ils tiennent aussi et pour une grande part au mauvais état du rein opposé au rein bloqué ; mais alors, sans opération la mort a tout autant de chances d'arriver. « Mieux vaut, dit très justement Legueu, opérer pour un calcul qui se serait expulsé spontanément que d'attendre en vain une terminaison spontanée. »

Sur 50 cas d anurie abandonnée à elle-même, la guérison avec survie d'une certaine durée n'a été observée que neuf fois.

Plus l'intervention sera précoce, plus elle aura chance de succès. Cl. Lucas a opéré le 6® jour ; Championnière (1), Desnos (2) le 7®; Jouau et Vignard (3) dès le 3®. Ils sauvèrent leurs malades.

L'intervention chirurgicale, et notamment l'ouverture du rein dans Tanurie calculeuse, est une des belles conquêtes de la chirurgie moderne.

L'opération sur le rein, déjà conseillée par Rayer, paraît avoir été pratiquée pour la première fois par MoUière (4) qui en 1884 ponctionne le premier en France, au thermocautère, un rein atteint d'anurie calculeuse ; Fanurie disparut, mais l'urémie persistante emporta le malade. C. Lucas à la même époque fait la néphrotomie et a un succès. Bardenheuer a pratiqué la première opération à l'étranger.

En 1886, Reliquet apporte trois faits sommairement relatés au Congrès de chirurgie.

(1) Ann. gén.-urinaires, 1888,

(2) Congrès de chirurgie, 1892.

(3) Arch. jprov. de cTtirurgie, août 1894.

(4) Zyo?i Tnédical, 1884.

336 ANURIE CALCULEUSE BT CALCULS DB l'uRETÈRE

A Lyon, Gangolphe a inspiré la thèse de son élève Michel (1), et dans ces dernières années les observations se sont multipliées tendant à montrer Tefficacité d'une intervention précoce.

Mais il y a plusieurs cas à distinguer, et des opérations à choisir.

Première catégorie de cas. — Prenons une première catégorie de cas, les plus embarrassants, ceux d'une anurie soupçonnée calculeuse, mais dans laquelle non seulement on ignore où est le calcul, mais de quel côté il se trouve ; quelle opération proposer?

Plusieurs chirurgiens (Thornton, Lawson Tait, Cullin gworth, Twynam, Hall) ont dans ces cas pratiqué la laparotomie médiane sont allés explorer les uretères à travers l'incision péritonéale. Certains d'entre eux ont même pu, le calcul une fois reconnu, refermer le ventre et aller l'extraire soit par la voie lombaire, soit parla région inguinale.

Cette opération exploratrice, très rationnelle, est grave et peut du reste laisser échapper la présence d'un calcul qui ne ferait pas une saillie bien sensible dans l'uretère; il n'y a guère qu'elle cependant qui peut rendre service dans ces cas obscurs, assez rares d'ailleurs, où tous les signes de localisation se sont trouvés en défaut.

Deuxième catégorie de cas. — Dans une deuxième catégorie de cas, on sait à peu près sûrement le côté de l'obstruction, mais on n'a pu découvrir le point où il était arrêté, toutes les manœuvres d'exploration externe sont restées muettes comme renseignements à ce sujet.

On a choix ici entre deux partis : 1** ou bien se diriger directement sur le rein par l'incision lombaire classique qui

(1) De la népJtrotomie d* urgence da/ns V anurie oalouUuse. Thèse, Lyon, 1893.

permettra aussi d'explorer le bassinet et la partie supérieure de l'uretère; si cette exploration reste négative, on ouvrira le rein lui-même ou le bassinet ; 2° ou bien faire une longue incision oblique lombo-abdominale, la partie inférieure de cette incision sur le trajet de la ligature de l'iliaque et aller en décollant le péritoine de la fosse iliaque, mettre à nu Turetère depuis le bassinet jusque vers la vessie.

Ce procédé permettra une exploration urétérale beaucoup plus complète que le précédent.

Quand le calcul est senti du côté de la partie inférieure du conduit, on cherchera à l'extraire directement par une taille urétérale faite sur lui, et suivie d'une suture urétérale soignée (v. Médecine opératoire générale). Si le calcul est trop profondément engagé du côté du bassin ou trop près de la vessie, on refermera la plaie et on ira la chercher plus commodément par un des moyens qui seront étudiés tout à l'heure (1). Quand on le sent vers la partie moyenne, on fait la taille urétérale, plus commode alors que dans le cas précédent. Quand on Ta reconnu à la partie supérieure du conduit, on peut essayer, à l'exemple de plusieurs chirurgiens, de la mobiliser et de la faire rétrograder de bas en haut, jusque dans le bassinet. Là on l'extraira par pyélotomie directe ou par une néphrotomie ouvrant le rein jusqu'au bassinet; cette dernière conduite a été suivie par Tuffier (2), mais la pyélotomie, si le bassinet n'est pas trop difficile à aborder, est peutêtre plus simple. Si la manœuvre du refoulement est impossible, on taillera encore l'uretère directement sur le corps étranger.

(1) On pourrut aussi, dans les cas où on voudrait aUer vite, an plus pressé, et épargner à un sujet trop affaibli de trop longues manœuvres opératoires, pratiquer une fistule urétcro-outanée au-dessus du point où est engagé le calcul.

(2) Société de Chirurgie de Paris, avril 1892.

338 ÂNURIE CALGULEUSE ET CALCULS DE l'uRETÈRE

Troisième catégorie de cas. — Quand les manœuvres précédentes n'ont rien révélé sur un point précis de Furetère, on pratiquera la pyélotomie ou la néphrotomie.

Pyélotomie ou néphrotomie seront donc de mise au gré du chirurgien dans tous les cas où la taille urétérale n'aura pu être pratiquée pour une raison ou pour une autre, sur le corps étranger lui-môme. Démons et Pousson ont montré que la néphrotomie était préférable à la pyélotomie ; celle-ci est parfois difficile à pratiquer, dangereuse pour les vaisseaux qui peuvent se trouver sur le trajet de l'incision, et les manœuvres de dénudation soigneuse du bassinet pour éviter ces vaisseaux ne sont pas toujours très aisées. En fendant le rein jusqu'au bassinet lui-même, le chirurgien a tout autant de facilité pour extraire le calcul de l'infundibulum urétéral que par la pyélotomie directe (1).

Quatrième catégorie de cas. — L'attaque directe du rein est tout indiquée dans les cas où il y a une tumeur rénale (hydronéphrose ou pyonéphrose) plus ou moins ancienne et qui se complique d'accidents d'anurie à un certain moment. Il faut aller directement sur le rein malade et l'ouvrir (Desnos- Legueu) ; si par cette néphrectomie on trouve des calculs dans le bassinet ou la partie supérieure de l'uretère, on les enlève ; si on n'en trouve pas, la fistule rénale créée parera aux accidents urémiques.

Cinquième catégorie de cas. — Ici, on est parvenu à sentir le calcul sur un point précis du trajet urétéral, et au

(l) On a conBelUé, une fois le bassinet ouvert par la néphrotomie ou par la pyélotomie directe, et quand on ne sent pas ou qu'on ne peut pas extraire le calcul engagé dans l'extrémité supérieure de l'uretère, de cathétériser ce conduit et une fois arrivé sur le corps étranger de chercher à le refouler de côté de la vessie. Cette manœuvre doit être rejetée franchement; elle expose à l'enclavement plus complet du calcul ou à la déchirure de l'uretère.

moyen de la seule exploration externe (palper abdominal, toucher rectal, etc.).

Le procédé opératoire pour l'extraire variera alors suivant la situation du corps étranger. Pour les calculs de la portion pelvienne de Turetère, on a différentes voies d'approche ; le chirurgien pourra, du reste, choisir entre elles celle qui lui paraît le plus favorable pour le cas particulier. Le calcul estil saillant et bien nettement sensible du côté du rectum, par exemple, on pourra réussir à l'extraire par la voie rectale en incisant la paroi antérieure du rectum par l'intérieur de sa cavité au niveau du calcul, et en taillant ensuite l'uretère sur lui (cas de Ceci cité par Legueu). Est-il facilement senti et proéminent du côté du vagin, on pourra l'enlever par la voie vaginale. L'a-t-on reconnu par l'exploration iliaque du côté du détroit supérieur, à la limite de la portion abdominale et pelvienne du conduit, l'incision iliaque avec décollement du péritoine pour arriver jusqu'à lui est indiquée. Ce sont là des voies qui trouvent chacune leur emploi, et qui pourront être utilisées le cas échéant ; il y en a encore une pour l'extraction des calculs de l'uretère pelvien, c'est la voie vésicale.

La vessie sera ouverte à l'hypogastre, on cherchera à sentir le calcul à travers la paroi postérieure et guidé de la sorte on incisera cette paroi jusqu'au calcul. Pour les calculs siégeant près de l'ostium urétéral, cette incision conduira presque directement sur eux, l'uretère terminal étant pour ainsi dire fusionné avec la paroi vésicale. Si le calcul siège à l'orifice même, le simple débridement de celui-ci suffira ; si enfin le calcul siège dans la portion de l'uretère qui a déjà abandonné la vessie, la manœuvre sera un peu plus compliquée, car après incision de laparoi vésicale il faudra chen»her l'uretère derrière et pratiquer une taille urétérale distincte (1).

(1) Dans ces demièrea années, on a proposé la voie sacrée comme méthode générale d'extraction de ces calculs pehiens. Elle donne un

340 ANURIE CALCULEUSB ET CALCULS DE L*URETÈRE

« Comparons, disent Guyon et Albarran, les différentes opérations pratiquées dans Tanurie calculeuse (1). L'urétérotomie a donné des succès, mais présente des inconvénients. Lorsque le calcul est envoyé au niveau du détroit supérieur auprès de la vesiïie, lopération est longue et délicate, peu en rapport avec la gravité de l'état général de ces malades. Dans ces cas, même si le diagnostic était porté, nous donnerons la préférence à la néphrotomie. Lorsque le calcul se trouve engagé dans la portion supérieure de l'uretère, mieux vaut encore aller le chercher à travers Fincision de la nephrostomie, en essayant au besoin de le faire remonter de Furetère dans le bassinet; en agissant ainsi on peut explorer le rein et se rendre compte de Texistence ou de Tabsence d'autres calculs. L'urétérotomie simple permet une exploration moins complète.

La pyélotomie présente sur la néphrostomie l'avantage de ne pas ajouter aux lésions d'un parenchyme rénal déjà altéré.

Par les raisons que nous avons données en parlant de la népho-lithotomie ordinaire, la pyélotomie pourrait être indiquée lorsqu'il s'agit d'un calcul non ramifié qu*on sent aisément par la palpation dans le bassinet, mais les enseignements de la physiologie pathologique nous font penser que le rétablissement de la fonction rénale est beaucoup mieux assuré par Fincision du parenchyme rénal que par celle du bassinet. Ce doit être en pareil cas Fobjectif de Fopérateur.

La néphrotomie avec extirpation du calcul et suture immé-

abord large et étendu à tout le trajet de l'uretère pelvien ; conseillée théoriquement par Delbet et Cabot et expérimentée sur le cadavre, elle ne parait pas jusqu'à ce jour avoir été mise en pratique avec succès sur le vivant.

(1) Congrès Chirurgie, .1898.

diate du rein a été pratiquée avec succès dans un cas de Legueu. L'un de nous, dans une opération semblable pratiquée le dixième jour d'une anurie calculeuse, a eu un décès. Tenant compte de ce fait, qu'un rein néphrotomisé et suturé paraît moins apte à bien sécréter qu'un rein laissé ouvert, nous pensons aujourd'hui que la néphrostomie simple est préférable dans ces cas à la néphrolithotomie avec suture immédiate. Nous ne voyons en faveur de la suture que l'absence de fistule consécutive, mais il faut considérer que, si Turetère est libre, la cicatrisation du rein est rapide. Or, cette liberté de luretère est une condition indispensable à la suture. Nous ferons remarquer, en faveur de la péphrostomie, la difficulté qu'on éprouve souvent à s'en assurer en faisant le cathétérisme rétrograde de l'uretère ; la plus grande longueur de l'acte opératoire est nécessitée par ce cathétérisme lui-même et par la suture du rein.

La néphrostomie nous paraît être l'opération de choix dans la grande majorité des cas d'anurie calculeuse. C'est Topération de nécessité dans les cas très graves. »

Dans la lithiase de l'uretère, Tuffier préfère, plutôt que pratiquer Turétérotomie ou une opération directe sur l'uretère, inciser le rein lui-même, comme quand le calcul est réductible dans le bassinet.

Il a présenté en 1898, à la Société de Chirurgie (1), un calcul de l'uretère gauche formé d'un noyau urique entouré d'une couche épaisse de 1 centimètre de pigment sanguin, et extrait par néphrotomie. Ce calcul a été enlevé, à l'hôpital de la Pitié, chez un homme de 32 ans, sur lequel les accidents douloureux avaient débuté il y a quatorze ans, sous forme de coliques néphrétiques à gauche, sans expulsion de calculs ; depuis cette époque, il présentait des hématuries

(1) Soc. CUr. de PariSj 16 février 1898.

342 ANUBIE CALGULEUSE ET CALCULS DE l'uRETÈRE

peu abondantes, mais très souvent répétées. Les douleurs et les hémorrhagies s'étant accentuées^ il a dû opérer le malade. La néphrolithotomie Ta conduit sur un calcul situé dans la partie supérieure de l'uretère, immédiatement au-dessous du bassinet. Il a trouvé difficilement le corps étranger et a pu Textraire par la plaie rénale. C'est un calcul mamelonné, du volume d'une petite noix. Il n'a d'intéressant que sa structure.

Au centre, il existe un noyau urique du volume d'un noyau de cerise. Autour de ce noyau, une coucbe dure, noire, friable, formant les trois quarts de sa masse ; cette couche noire paraissait du pigment sanguin ; le calcul était donc formé en partie aux dépens d'un caillot sanguin.

« L'anurie par rétention urétérale doit être opérée dès qu'elle est reconnue, dit-il (1) ; il est certain que les résultats peu encourageants que nous obtenions précédemment étaient dus à une temporisation dangereuse. J'ai aussi opéré in extremis deux malades, l'une six jours, l'autre cinq jours après la dernière émission d'urine. La néphrotomie fut impuissante et nos deux malades succombèrent cinq et sept jours après.

Au contraire, une femme atteinte de cancer utérin, avec double oblitération des uretères et anurie depuis vingi^quatre heures, a vécu quatre mois après l'incision du rein et son drainage permanent. Je regarde la néphrotomie comme la méthode de choix, elle est plus facile, plus rapide et tout aussi efficace que l'abouchement de l'uretère à la peau. Une incision lombaire, une boutonnière rénale et une sonde de Malécot introduite à travers cette boutonnière jusque dans le bassinet, constituent toute l'opération. J'y joins deux points de suture aux deux extrémités de la boutonnière

(1) Congrès de Moscou, 1897.

pour bien fixer la sonde, et je me sers de ces deux fils pour fixer le rein aux lombes en bonne position. Dans les cas où une longue survie pourrait être espérée, je pratiquerais volontiers l'abouchement de luretère dans le côlon plutôt qu'à la peau, d'autant plus que toute l'opération pourrait être extra-péritonéale. ^>

Pour résumer tout ce qui vient d'être dit sur cette question si intéressante et complexe des indications et du choix de l'opération dans l'anurie calculeuse, nous dirons :

1° Faire l'opération le plus tôt possible ;

2° Pour faire le diagnostic du côté obstrué, s'entourer de tous les renseignements fournis par Tanamnèse et la palpation, sur la douleur et la défense musculaire abdominale plus marquées d'un côté, etc. ; ne pas compter ici sur la cystoscopie comme moyen de diagnostic ;

3** Pratiquer, comme opération de choix et ayant de beaucoup les indications les plus étendues, la néphrotomie jusqu'au bassinet, sans suture consécutive (néphrostomie) ; on ne pratiquera cette suture que si le cathétérisme de l'uretère par voie rétrograde, une fois les calculs obstruant le bassinet et luretère enlevés, montre la perméabilité parfaite de ce conduit ; faire, du reste, une suture peu serrée et avec 2 ou 3 fils seulement, pour éviter des gangrènes du rein, ou delà sclérose consécutive ;

4° Dans quelques cas spéciaux, on pourra faire la pyélotomie directe. Dans d'autres cas, plus rares encore, ïurétéro lithotomie directe ; mais cette dernière sera le plus souvent très difficile, longue pour un malade gravement atteint ; elle pourra plutôt être faite plus tard, et le sujet guéri, comme opération complémentaire.