GLANDE RENALE PROPREMENT DITE

Vhiatus diaphragmatique bien étudié par Farabeuf, Tiiffîer, Lejars. Cet hiatus, plus ou moins large, est formé par un écartement des fibres du diaphragme rétro-rénal (fig. 1498 de Testut) au niveau de l'apophyse transverse de la 1" lombaire, et à cet endroit, la face postérieure du rein est en contact direct avec le cul-de-sac inférieur de la plèvre.

Le bord externe du rein, convexe et arrondi, répond au foie à droite, à la rate et au côlon descendant à gauche ; vers sa partie inférieure il déborde le bord externe du carré des lombes et des muscles spinaux ; c'est entre le bord externe de ces muscles et le bord inférieur de la 12* côte et du ligament de Henle que se trouve par conséquent le seul point vraiment à découvert du rein.

Le bord interne repose sur le muscle psoas. Arrondi en haut et en bas, il est creusé à sa partie moyenne, de Téchancrure appelée hile du rein. Limitée par deux lèvres, une antérieure, l'autre postérieure, cette échancrure a une hauteur de 3 ou 4 centim. (Testut), la lèvre postérieure est plus étendue transversalement que la lèvre antérieure, c'està-dire que l'échancrure empiète davantage sur la face antérieure du rein que sur sa face postérieure. Par cette échancrure passe ce qu'on connaît sous le nom de pédicule du rein.

La substance rénale est entourée d'une première capsule, capsule fibro-élastique, mince, très peu adhérente au parenchyme rénal et facilement décorticable, capsule propre. Revêtu de cette première enveloppe, le rein est plongé dans une atmosphère adipeuse, de volume très variable, suivant les sujets, suivant le sexe, l'âge, les cas pathologiques, dite encore improprement capsule adipeuse du rein. La graisse péri-rénale est elle-même contenue dans une gaine fibreuse, constituant le fascia périr énal, et composée de deux feuillets, l'un antérieur, l'autre postérieur. Le feuillet antérieur de

b ANÂTOMIE CHIRURGICALE DU REIN

ce fascia, signalé par Zuckerkandl, étudié ensuite par Gerota et récemment par Glantenay et Gosset (1), suit le trajet du péritoine pariétal qu'il double, sous forme de mince couche celluleuse, tapisse la face antérieure du rein, le pédicule vasculaire, passe au-devant des gros vaisseaux abdominaux pour se continuer avec celui du côté opposé. Le feuillet

Fio. 2. — Sinus du rein droit, vu sur une coupe horizontale (Tbstut).

postérieur, réuni d'abord au précédent au dehors du bord externe du rein à peu près au niveau du point où le péritoine pariétal passe du rein sur la paroi latérale de Tabdomen, s'en détache, pour passer derrière le rein, tapisser le carré lombaire revêtu de son aponévrose, le psoas, et venir sans se réunir au précédent, s'insérer en dedans aux disques et aux corps vertébraux ; ce feuillet est fibreux ou plus épais que Tantérieur, surtout dans sa partie externe (2). En haut, les

(1) Gosset. Ann, des mal. gén^'urin., 1898.

(2) Ce feuillet rétro-rénal, dit encore lame de Zuckerkandl, est parfois très lisse et peut en imposer pour le péritoine.

deux feuillets réunis s'insèrent au diaphragme; en bas, ils ne se réunisseut pas et vont se perdre insensiblement dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque. C'est dans leur écartement que se trouve comprise la graisse périrénale, à laquelle ils forment une loge, fermée, comme nous l'avons vu, en haut et en dehors, ouverte au contraire en dedans et en bas.

La graisse périrénale est très molle sur le vivant, presque diffluente, de couleur jaune pâle et composée de lobules très peu adhérents les uns aux autres, sans tissus feutrés de soutien pour ainsi dire. Elle est épaisse en arrière <2,3centim. et plus), plus épaisse encore au niveau du hile et du bord convexe, les deux points où elle atteint son maximum d'épaisseur. Sur la face antérieure de Torgane, elle est presque réduite à rien, vers l'extrémité supérieure du rein elle est peu abondante, elle l'est beaucoup plus dans Textrémité inférieure et se continue là peu à peu avec le tissu cellulograisseux de la fosse iliaque.

Le rein est facilement séparable de cette couche adipeuse sur la plus grande partie de sa surface ; c'est au niveau de ses extrémités et surtout de son extrémité inférieure, que les liens qui attachent le rein au fascia périrénal sont les plus solides.

B. — Appareil excréteur. Calices et Basfidnets.

Description générale. — L'appareil excréteur du rein commence aux papilles. A chaque papille correspond un canal excréteur, le calice, et les canaux excréteurs primitifs viennent converger et se fusionnent, à un moment donné, en un seul canal excréteur terminal, l'uretère. A l'endroit où se fait cette fusion, résultant d'elle et précédant immédiatement la naissance de l'uretère, se trouve une cavité, plus ou

moins spacieuse, de configuration variable aussi, le bassinet. Les calices se subdivisent eux-mêmes en grands ei petits. Les petits* calices, larges de 5 à 10 millim., constituent de petits tubes emboîtant la papille saillante à leur intérieur comme un col utérin de nuUipare dans le vagin. Ils sont, en général, aussi nombreux que les papilles elles-mêmes (8 ou

9 ordinairement) ; parfois, cependant, ils sont moins nombreux : c'est lorsque deux papilles viennent déboucher dans le même calice.

Les petits calices viennent, après un parcours de 8 ou

10 millim., déboucher par groupes de 3 ou 4 dans des tubes plus grands, les grands calices.

11 y a 3 grands calices ; un supérieur, un inférieur, un moyen. Les deux premiers se détachent de la corne correspondante du rein obliquement, mais avec une obliquité inverse, le supérieur de haut en bas et de dehors en dedans, l'inférieur de bas en haut et de dehors en dedans, de façon à venir converger au hile du rein. Le calice moyen, à direction sensiblement horizontale, vient se terminer à l'angle de jonction des deux précédents, parfois même dans lun des deux dont il apparaît alors comme une simple bifurcation ; c'est, du reste, toujours le moins volumineux.

Le calice supérieur est le plus long, le calice inférieur est le plus large. Par sa position inférieure et à cause de sa largeur il est le plus abordable et le plus facilement explorable au point de vue chirurgical. Legueu a fait remarquer qu'en général les calices se trouvaient tous trois sur un même plan transversal passant par le bord 'convexe du rein : une incision profonde qui fend le rein par ce bord convexe ouvre donc les calices. Il y a, toutefois, des exceptions à cette règle, résultant d'une direction anormale de ces branchements principaux, de la présence de grands calices surnuméraires, etc.

Quelquefois les grands calices ont une longueur considé-

rable, ne laissant aucune place pour le bassinet proprement dit entre leur terminaison et Torigine de Turetère ; d'autres fois ils sont, au contraire, très courts, et le bassinet en est d'autant développé.

La première disposition, dans laquelle l'uretère semble un tronc d'arbre immédiatement surmonté de trois branches principales, serait la normale, tout au moins la plus fréquente ; le bassinet n'existe pas à l'état de cavité distincte : c'est le bassinet ramifié de Legueu.

La seconde disposition donne au bassinet la forme d'une cavité bien nette, bien distincte des calices et de l'uretère ; ressemblant à un entonnoir dont la base peut même paraître s^enfoncer dans le rein quand les calices sont très courts. Cet entonnoir a deux faces, Tune antérieure, l'autre postérieure. C'est le bassinet ampullaire de Legueu, qui ne serait pour certains auteurs (Terrier et Baudouin) que le début d'un état pathologique créé par un obstacle urétéral.

Dans la plupart des cas, on rencontre une disposition intermédiaire aux deux types précédents, c'est-à-dire un petit renflement intermédiaire à l'uretère et aux grands calices.

Les rapports des grands calices et du bassinet avec le rein sont les suivants : au niveau de son bord interne le rein se replie en une sorte de fosse dite sinus du rein, dans laquelle vient se cacher la partie externe des calices (ou même une partie du bassinet, quand les calices sont courts). La ligne d'insertion des grands calices au fond du sinus du rein est en forme de courbe convexe en dehors, et paraît assez éloignée du bord externe de Torgane ; en réalité, les calices s'avancent profondément dans l'épaisseur du rein, et leur origine rénale n'est séparée du bord externe que par une distance de 2 centim. à 2 centim. et demi.

Le calice moyen est celui qui se rapproche le plus près de

la surface rénale ; le calice inférieur ensuite ; le calice supérieur en est le plus éloigné.

Dans ce sinus les calices sont entourés par les branches de l'artère et de la veine rénale et la plupart de ces branches

FiG. 3. — Coupe du rein droit (segment antérieur de la coupe) (Tbstut, Anatomie.)

vont au-devant d'eux . Enfin, entre les calices et les vaisseaux, on trouve encore dans ce sinus, du tissu cellulo-adipeux abondant, même à Tétat normal, et pouvant le devenir extrêmement à l'état pathologique.

En dehors de cette portion des racines de l'uretère, dont

nous venons de décrire les connexions et qui est contenue et cachée dans le sinus, portion intra-rénale de ces racines, se trouve la portion extra-rénale constituée par la fin des calices, et par le bassinet, quand il existe à l'état de cavité bien distincte .

Ce pédicule urinifère extra-rénal a les rapports suivants: En avant, on trouve les branches de l'artère et de la veine rénale déjà divisées, au nombre de quatre généralement, les veines sur un plan plus antérieur que les artères (1) ; on trouve aussi des nerfs et des lymphatiques.

Du côté droit, la fin de la portion verticale du duodénum se place et est fixée au-devant du bassinet. Du côté gauche, la dernière portion de ce duodénum vient toucher seulement le bassinet, mais le rapport n'est pas intime (2). Quant au côlon transverse, ilpassebien au-devant des bassinets, mais le rapport est lointain en somme.

En arrière, le pédicule urinifère extra-rénal n'est recouvert par aucun vaisseau important (3), si ce n'est par un plexus veineux qui se prolonge en bas sur l'uretère. On y trouve une graisse très développée, même en dehors de l'adipose du sujet. Le pédicule repose là sur le bord

(1) Bien n*est plus variable du reste que la disposition exacte de ces vaisseaux, les uns par rapport aux autres, au point de vue du nombre de leurs branches, de leur importance comme volume, etc. Sur certains sujets, les artères sont relativement petites, avec d'énormes branches veineuses accolées à elles et les masquant; sur d'autres, artères et veines ont un volume sensiblement égal et marchent en se suivant assez régulièrement dans leur distribution, une veine pour chaque artère par exemple.

(2) Chez plusieurs sujets, ces rapports n^existent même pas, pour ainsi dire, ils sont tout au moins très médiats, et ne doivent guère être conservés que comme description schématique.

(3) Sauf quelques anomalies, en présence desquelles se sont trouvés quelques opérateurs.

externe du psoas, au niveau de Tapophyse transverse de la 4* lombaire, mais sans autre attache à ce niveau que des brides celluleuses frêles, faciles à déchirer .

Le bord supérieur du bassinet est convexe ; il répond à gauche à l'aorte, dont il reste éloigné d'un demi-cent. ; à droite à la veine cave, qu'il arrive presque à toucher. Il est contourné par des vaisseaux rénaux passant à la partie postérieure de l'organe.

Le bord inférieur est rectiligne ou légèrement concave ; il repose simplement sur de la graisse qui l'unit au bord interne du rein qui lui fait face.