CHAPITRE II

A. — Néphrotomie.

La néphrotomie, c'est Touvertnre pure et simple du rein^ sans rien enlever de sa substance, pour évacuer un foyer (kystique, sanguin ou purulent) situé dans le rein lui-même ou le bassinet, en extraire des corps étrangers, ou encore en explorer simplement l'intérieur. Nous aurons ailleurs l'occasion, maintes fois répétée, d'en étudier en détail les multiples indications à propos de chaque maladie rénale ; nous verrons aussi à ce moment les modifications qu'elle doit subir dans son manuel opératoire, suivant les cas particuliers et le but différent qu'on se propose.

En outre, suivant ces différents cas, l'opération prend des noms différents aussi, adaptés au but spécialement visé : c'est ainsi qu'on a la néphrotomie exploraitrice, quand on veut simplement explorer l'intérieur de l'organe ; la néphrolithotomie, quand il s'agit d'une véritable taille rénale, faite pour extraire un calcul ; ia néphrostomie quand on essaie de fistuliser définitivement le rein et le bassinet.

La néphrotomie, en dehors de ces indications classiques, a été proposée encore pour des cas très spéciaux. . Le Dentu (1) Fa proposée pour certaines néphrites douloureuses. Pousson a proposé aussi comme opération nouvelle la néphrotomie contre la colique néphrétique (2) ; elle aurait le

(1) Congrès de chirurgie, 1898.

(2) liidem.

triple avantage de diminuer la tension intra-rénale, de faire cesser le spasme et d'empêcher révolution des lésions du tissu rénal.

La néphrotomie doit être en règle très générale extra» péritonéale. Il y a bien quelques cas très spéciaux où on a ouvert le rein en passant à travers le péritoine, mais ce sont là des tentatives qui ne sont pas à imiter et qui ont été souvent malheureuses. Nous reviendrons bientôt sur ce point, avec détails ; pour le moment, il nous suffira de dire que la voie extra-péritonéale est ici le chemin, sinon toujours le plus direct et le plus aisé, tout au moins le plus sûr, offrant le minimum de gravité pour le malade. Quand elle est faite pour des pyonéphroses, la néphrotomie doit soigneusement éviter la cavité péritonéale parce qu'elle risque d'y épancher, malgré toutes les précautions, le liquide du foyer qu'on ouvre dans le rein alors le plus souvent infecté ; le rein est en outre très mal drainé par la néphrotomie antérieure .

Et même dans les cas de néphrotomie simplement exploratrice, le danger d'une inoculation péritonéale au cours ou à la suitedeTopérationmêmelamieuxfaite, n'est pas compensé par lavantage d'une voie parfois plus commode et d'une exploration peut-être plus complète que par la voie extra-péritonéale ; même par l'avantage de permettre quelquefois l'exploration du rein opposé.

La néphrotomie, tout en restant extra-péritonéale, peut d'ailleurs se pratiquer par des incisions, et même des voies d'approche variées. Nous verrons cela en détails à propos de la néphrectomie ; on aura la néphrotomie par les voies postérieures, latérales ; par des incisions purement lombaires, ou lombo-abdominales, lombo-inguinales même si le rein malade descend bas dans l'abdomen (1).

(1) Nous avons opéré une femme chez laquelle la pyonéphrose

NEPHROTOMIB

Nous renvoyons aux figures des incisions qui seront décrites pour la néphrectomie.

Nous décrirons dans ce chapitre de médecine opératoire générale : 1** la néphrotomie faite sur une pyonéphrose ; 2** la néphrotomie exploratrice ; 3° la néphrotomie t ranspéritonéale , exceptionnelle.

I** Néphrotomie pour pyonéphrose. — L'incision de la peau et de la paroi une fois faite comme pour la néphrectomie, on tombe, suivant le siège de l'incision, soit directement dans Tatmosphère périrénale, soit sur le péritoine. Dans ce dernier cas, on décollera ce dernier comme nous le verrons pour les néphrectomies para-péritonéales.

L'état de l'atmosphère périrénale est lui-même très variable, suivant les cas, mais ne ressemble pas du tout à celui qu'on trouve au cours des opérations faites par exemple pour explorer un rein dans lequel on suppose un calcul ; la graisse est souvent profondément modifiée et même disparue, remplacée par un tissu feutré d'inflammation chronique ou même suppurée, comme dans les cas de pyonéphroses anciennes accompagnées de périnéphrite scléreuse ou abcédée.

Ces différences rendront pour la découverte du rein, et risolement du point qu'on veut ouvrir, les manœuvres très différentes de facilité, de longueur, suivant les cas.

Tout ce qu'on peut dire comme préceptes généraux, c'est qu'arrivé près de la tumeur pyonéphrotique, le chirurgien dissociera, comme pour la néphrectomie, le tissu celluloadipeux (ou ce qui en reste) et de façon à mettre le rein distendu bien à nu sur une certaine étendue, afin de pouvoir y pratiquer une ouverture suffisante.

avait cette position très basse, survenue qu*eUe était sur un rein prolabé.

Dans la néphrotomie lombaire ou lombo-abdominale, c'est ordinairement la partie inférieure des faces postérieure et externe de la tumeur, ou la corne inférieure des reins qu'on dénude, car c'est sur ces points que le chirurgien arrive tout naturellement. Ladénudation ne sera pas ici unedécortication complète comme pour la néphrectomie ; elle sera limitée aux points qu'on veut ouvrir, pour éviter de longues manœuvres inutiles et dangereuses, cause des fusées purulentes secondaires autour du rein.

Cette dénudation faite, l'incision se fait au point de la collection fluctuante qui ise présentera le mieux au bistouri et pourra même intéresser en même temps plusieurs deslobulations en saillie sur la tumeur, de façon à faire la néphrotomie le plus large possible et à ouvrir d'emblée plusieurs des poches secondaires à la fois. Pour ne pas égarer l'incision, on peut du reste au préalable ponctionner au trocart pour être bien sûr d'être dans un abcès, et faire l'incision juste pour y passer le doigt, sur lequel on agrandira ensuite en toute sécurité l'ouverture.

Si on veut faire une néphrotomie efficace dans les pyonéphroses, il ne faut pas se borner à ouvrir une ou deux poches principales, mais chercher à ouvrir la plus grande partie du rein suppuré, puisqu'on ne peut avoir la prétention d'en vider la totalité. Pour arriver à ce résultat, il y a deux moyens :

1** L'unification des loges principales, par le doigt introduit dans le rein, à travers l'ouverture principale, et qui va déchirer les cloisons qui les séparent dans l'épaisseur du rein ; 2° La néphrotomie faite en plusieurs points sur |la surface extérieure du rein, par autant de ponctions ou d'ouvertures qu'il en faudra pour ouvrir les principales loges qu'on sentira à la surface de la pyonéphrose ; c'est une sorte de 7iéphroiomiG multiloculaire quenousavons mise en pratique

NÉPIinOTOMIE 17

avec succès pour un certain nombre de cas (1). Nous ne faisons que signaler ici cette méthode, nous y reviendrons en détail à propos des pyonéphroses en particulier. Nous pouvons dire cependant dès maintenant qu'elle a des avantages sur la première. Celle-ci est aveugle en effet et risque de déchirer avec les cloisons des vaisseaux intrarénaux importants ; on a bien conseillé de chercher, comme dit Albarran (2), à voir ce que Von sectionne, et de couper les principales cloisons entre deux pinces, ou même de laisser à demeure, sur elles, des fils élastiques qui les couperont peu à peu et feront Tunification lente des foyers ; mais ce sont là des manœuvres un peu compliquées ou pas toujours commodes, impossibles même à exécuter sur des reins très distendus où les foyers extrêmes, ceux des cornes supérieures et inférieures du rein, par exemple, sont très éloignés du foyer qu'on a déjà ouvert et peuvent rester hors d'atteinte du doigt qui cherche à les percer par l'intérieur de l'organe.

Pour atteindre les principaux foyers suppures qu'on sentira saillants à la surface du rein dans la néphrotomie multiloculaire, on sera obligé, bien entendu, de poursuivre la dénudation rénale jusqu'à leur niveau. Comme on les drainera séparément, les fusées périrénales ne seront pas à craindre.

On ne considérera la néphrotomie terminée que lorsque l'exploration bimanuelle soigneuse du rein montrera qu'il n'existe plus nulle part de grosses lobulations distendues, rénitentes, annonçant encore la persistance de grosses poches abcédées, non ouvertes. On ne peut pas, croyonsnous, avoir la prétention de ne laisser dans le rein aucun foyer non vidé ; on en laisse, toujours vraisemblablement plusieurs, dans les vastes pyonéphroses, même si lopéra-

(1) V. Peenot. Thèse Lyon, 1897.

(2) Traité de Chirurgie, Le Bentu et Delbet, t. VIII, p. 949,

18 MBDECIHE OPBBATOIRE GÉXBRALE DU BEIH

leur est habile et bien exercé à ces sortes d'interventions ; rimporUnt est que les principaux abcès soient évacués et que le rein soit redevenu flasque, considérablement réduit de volume, vidé dans sa presque totalité. Les petites poches méconnues s'ouvriront ultérieurement d'elles-mêmes dans celles qui le sont déjà.

Une fois l'évacuation des foyers opérée, certains ont conseillé de chercher l'ouverture de l'uretère dans la poche pyonéphrotique et de cathétériser l'uretère de haut en bas pour éviter une fistule. Albarran, qui met au préalable, avant la plupart de ses opérations rénales, un cathéter dans l'uretère et tâche de le pousser jusqu'au bassinet, dit avec raison qu'il ne faut pas prolonger outre mesure, dans l'intérêt de l'opéré, ces manœuvres de recherche urétérale ; voici les principales règles qu'il donne à ce sujet (1).

io Si la sonde urétérale introduite par la vessie a pu être poussée jusque dans le bassinet, on entraîne à sa suite, de haut en bas, une sonde n° 10 ou n® 11 qui sortira par l'uretère et servira aux lavages.

2* Si la sonde urétérale s'est arrêtée avant d'entrer dans le bassinet, on cherche à l'y faire entrer en sectionnant par le rein une bride ou un éperon qui s'oppose à cette entrée, mais sans insister longuement.

3* Si le cathétérisme de l'uretère par en bas n'a pas été fait avant l'opération, on peut essayer le cathétérisme rétrograde et une fois le cathéter poussé dans la vessie on va l'y chercher avec un lithotriteur pour le faire sortir par l'urèthre. Mais tout cela doit être fait rapidement et à condition que Fétat général du malade puisse encore permettre cette prolongation de manœuvres.

Le néphrotomie faite, on mettra deux gros drains dans le

(1) Zooo citatOf p. 950.

NÉPHROTOMIE 19

fond de la plaie rénale et on maintiendra bien ouverte la plaie opératoire en glissant des mèches de gaze iodoformée A côté des drains. Si on n'a pu vider le rein par une seule ouverture et si on a pratiqué la néphrotomie multiloculaire, on mettra dans les poches séparément ouvertes à la surface •du rein d'autres drains qui viendront ressortir aussi dans la plaie opératoire à côté des gros drains principaux.

Il sera bonde réunir tous ces drains par un petit fil de soie à l'un des bords de Tincision rénale qu'ils traversent, de façon que le drainage soit bien fixé, au moins pendant les premiers temps qui suivent l'opération .

Ainsi comprise et pratiquée, l'opération devient une véritable néphrostomie qui assure la fistulisation du rein et du bassinet pour un temps plus ou moins long. Pour ^mieux l'obtenir encore et pour éviter les fusées purulentes secondaires pararénales, M. Guyon a conseillé de suturer les bords de l'incision rénale à ceux de la plaie pariétale, à ceux de la plaie musculaire tout au moins par quelques points passés comme les circonstances le permettent ; le drainage n'en est que mieux assuré. Cette manœuvre sera précieuse si on a affaire à des reins qui se rétractent un peu loin de la paroi et dont l'atmosphère graisseuse est en partie conservée. Si la périnéphrite scléreuse ou suppurée existe, elle devient inutile ou même nuisible, car elle empêcherait le drainage de cette dernière qui devra être fait à part et indépendamment du drainage rénal •

IP Néphrotomie exploratrice (sur un rein sain ou très peu modifié d'aspect). — L'incision pariétale n'a encore rien ne particulier ici, c'est encore une incision oblique, ou recto-curviligne, etc.

L'incision du rein lui-même est ici au contraire toute spé-

ciale. Dans la néphrotomie pour pyonéphrose, on incisait sur Fabcès qu^on rencontrait, le plus près possible, bien entendu, de la surface équatoriale de la tumeur et de la portion correspondant à l'ancien bord convexe de Torgane, pour éviter les grosses branches vasculaires du hile, mais enfin où on pouvSLit, sur le point fluctuant où on était conduit ; ici, c'est systématiquement, et exclusivement sur le bord convexe du rein que Vincision doit porter, comme l'ont montré les recherches de Tuffier et de Lejars sur la vascularisation rénale. C'est sur ce bord convexe que l'incision rencontrera le moins de vaisseaux et les plus petits, puisqu elle se tient à égale distance des deux plans vasculaires qui, du hile, rampent sur les faces antérieure et postérieure du rein, et que l'incision a le minimum de nocivité pour la substance sécrétoire du rein, puisqu'elle se trouve parallèle à la direction des canalicules sécréteurs. Enfin elle ouvre le mieux possible les calices et le bassinet.

Dans ces derniers temps, en Allemagne surtout (1), on a repris l'incision postérieure autrefois conseillée par Morris, et on a voulu montrer que le schéma vasculaire indiqué par Tuffier n'était pas tout à fait exact et que les vaisseaux de la face antérieure du rein dépassaient le bord convexe pour venir mourir sur la face postérieure du rein ; ce serait donc plutôt sur cette face, mais près du bord convexe que devrait porter l'incision. En admettant que ce nouveau type vascu-

(1)A la Société allemande de chirurgie, en 1899, ZOKDECK (de Berlin) a montré des préparations obtenues par Tinjection de l'artère rénale, et sur lesquelles on voit que cette artère se divise en deux branches antérieures et une branche postérieure, dont les domaines de distribution sont nettement séparés. Cela étante l'orateur conseille de ne pas pratiquer la néphrotomie sur le bord convexe du rein, mais à un centimètre environ en arrière, de façon à traverser le tissu rénal dans un point peu vascularisé^ entre le territoire des branches antérieures et celui de la branche postérieure de Tartère rénale.

NÉPHROTOMIE 21

laire soit exact, il resterait cependant acquis que l'incision reportée en arrière sera moins commode et surtout risquera d'atrophier le tissu glandulaire.

Sans doute, rincision laissera en dehors d'elle les calices supérieurs et inférieurs (Legueu), mais on peut le plus souvent avec elle, si elle a été bien conduite, arriver jusque dans le bassinet, et si même elle n'arrive pas dans lui, elle permet une exploration complète de la partie moyenne du sinus (Legueu) ; de là le doigt recourbé en crochet, ou une sonde peut chercher à pénétrer dans les ramifications des calices.

La découverte du rein et sa décortication complète ayant donc été faîtes comme pour une néphrectomie, on cherche à attirer le rein le plus possible à l'extérieur, de façon à bien exposer sa surface, et à découvrir lehile,que les doigts d'un aide vont comprimer pendant que le chirurgien pratique l'incision rénale.

Le r^in ayant été fendu en deux valves, mais pas sur toute sa longueur pour commencer, le chirurgien explore le bassinet, même les calices que l'incision a eu la chance d'ouvrir, et pour ceux qui sont restés cachés, se sert du doigt ou d'un stylet recourbé pour aller les explorer à leur tour. 11 prend entre ses doigts chacune des valves, la palpe sur toute son étendue pour tâcher d'y sentir un corps étranger ou une poche qui serait dans son épaisseur.

Pour explorer les calices supérieur et inférieur, difficilement abordables par l'incision du bord convexe et pour ouvrir les cornes supérieure et inférieure du rein, Legueu avait conseillé de faire, sur le bord convexe aussi, maison laissant intacte sa portion moyenne, deux incisions, Tune sur la corne supérieure, l'autre sur la corne inférieure, de façon à mieux dépister les calculs pouvant être contenus dans ces extrémités.

On peut cependant arriver à les explorer par Tincision ordinaire, en prolongeant du côté de ces cornes Fincision faite sur la partie moyenne du bord convexe.

III'' Néphrotomie transpéritonéale. — • Nous avons déjà dit combien cette opération était dangereuse pour l'infection du péritoine. En outre, comme la loge rénale est très profonde par rapport à la paroi abdominale antérieure, à mesure que le contenu du rein se vide dans les jours qui suivent l'opération, Torgane se rétracte du côté de la paroi postérieure de Tabdomen et tire fortement sur les sutures qui attachent son ouverture à la paroi antérieure du ventre, au point de les faire lâcher secondairement et de les désunir d'avec cette paroi avant que la poche ait eu le temps de s'évacuer et de se combler (1). Enfin, Touverture qu'on établit de la sorte à un rein suppuré ou kystique n'est pas dans un point déclive, la rétention incomplète persiste dans la poche et sa guérison en est bien plus lente à se faire.

Pour toutes ces raisons, la néphrotomie transpéritonéale ne sera jamais qu'une opération de nécessité, beaucoup plus dangereuse, et bien inférieure comme résultat à la néphrotomie extrapéritonéale, lombaire en particulier. Le x^olume de la poche, qui arrive à la mettre en contact immédiat avec la paroi antérieure du ventre ne sera pas, comme on l'a, dit^ une indication à cette opération qui cependant peut paraître alors plus aisée, et plus directe surtout, que l'opération par la voie postérieure ; la poche vidée, ces avantages illusoires sont remplacés par les plus sérieux inconvénients, comme le montrera le cas que nous venons de signaler dans la

(1) Nous citerons plus tard, à propos des kystes hydatiques du rein, un cas très intéressant à ce point de vue.

NÊPHROTOMIE 23

note ci-contre. La seule condition qui pourrait faire accepter cette opération sera la situation évidente du rein en ectopie basse, iliaque ou pelvienne par exemple, qui rendrait alors son attaque par la voie lombaire presque impossible; et encore, même dans ces cas, si on pensait pouvoir arriver sur le rein par une voie extra-péritonéale autre que la voie lombaire, il faudrait l'employer plutôt que la voie intra-péritonéale.

Obligé de recourir à cette dernière, le chirurgien s'entourera de toutes les garanties pour protéger la cavité péritonéale contre Tissue du liquide hors du rein néphrotomisé ; c'est dire qu'il ne devra pas, une fois le ventre fendu, ouvrir le rein avant d'avoir suturé le péritoine postérieur au péritoine antérieur de chaque côté de la ligne future d'incision rénale ; absolument comme dans le procédé Yillard pour la néphrectomie transpéritonéale. Ceci fait, on incisera le rein entre les deux lignes de sutures et on tâchera de suturer à leur tour les lèvres de Tincision rénale aux bords correspondants de la plaie pariétale.

Cette dernière suture sera parfois assez facile si le rein est très distendu et est venu se mettre en contact immédiat avec la paroi antérieure ; elle pourra tirer beaucoup si le rein, encore assez mobile, se rétracte vers la paroi postérieure ; c'est dans ces conditions que la suture préalable du péritoine postérieur ou péritoine antérieur donnera la sécurité voulue contre Tarrachement ultérieur de la suture rénale à la paroi ; mais il faudra que la suture péritonéale ait été très soignée et à points suffisamment rapprochés les uns des autres pour la rendre très solide.

B. — Néphrectomie.

Au point de vue de la médecine opératoire, il faut distinguer deux grandes variétés de néphrectomies : 1** celles qui sont faites en manœuvrant au dehors du péritoine ; 2** celles qui sont faites ouvrant le péritoine et abordant le rein à travers lui.

On a ainsi : 1<» la néphrectomie extra-péritonéale ; 2^ la néphrectomie intra-péritonéale .

On trouve indiquées bien d'autres divisions : néphrectomie par la voie lombaire^ nénhrectomie par la voie abdominale ; ouencorenéphrectoraie postérieure, néphrectomie antérieure, néphrectomie latérale ; on a enfin ajouté aux deux grandes variétés de néphrectomies intra et extrapéritonéale la variété para-péritonéale.

11 faut bien s'entendre sur ces différentes dénominations pour ne pas s'exposer à des confusions : sans doute si on veut dénommer la néphrectomie d'après le siège de l'incision qui sera choisie pour aborder le rein, on peut conserver la plupart de ces divisions ; mais il faut bien savoir que ce mode de dénomination n'implique nullement une différence notable de méthode et, en particulier, ne signifie rien au point de vue du péritoine. Une néphrectomie antérieure abdominale pourra se faire en dehors du péritoine après décollement et non ouverture de celui-ci ; généralement cependant, faite par cette voie elle se fait à travers le péritoine ; aussi a-t-on pu prendre la néphrectomie antérieure abdominale pour synonyme de néphrectomie intra-péritonéale. Or, c'est là une erreur qu'il ne faut pas consacrer et il faut que la tepminologie se précise.

Les mots de néphrectomie lombaire, néphrectomie lomboabdominale, néphrectomie abdominale, etc., ne servent qu'à

NÉPHREGTOMIE 25

déterminer le sens, la direction de Fincision : ils correspondent à l'incision lombaire pure, à Tincision oblique étendue des lombes à Fabdomen en contournant le flanc, à l'incision sur la paroi antérieure ou antéro-latérala de Fabdomen. Ils ne signifient rien en dehors de cela.

Si l'on veut établir deux méthodes réellement différentes de but, de manuel opératoire, d'indications, de résultats, et non pas constituer artificiellement des types.opératoires qui ne diiBfèrent que par des dissemblances dïncision, insuffisantes à caractériser une méthode au sens vrai de ce mot ; siFon veut, d'autre part, éviter des confusions de terminologie, il ne faut conserver que deux types, ceux que nous indiquions au début : 1** la néphrectomie extra-péritonéale, 2® la néphrectomie intra-péritonéale, quitte à montrer, en étudiant celles-ci en détail, quelles différentes incisions et même quelles différentes voies d'approche leur sont applicables.

P Néphrectomie extra-péritonéale. — Les incisions proposées pour la néphrectomie lombaire intra-péritonéale depuis une quinzaine d'années sont en nombre considérable (1) : il n'est pas de chirurgien, pour ainsi dire, qui ne les ait variées, modifiées, combinées pour agir plus commodément sur le rein qu'il attaquait ; et, de fait, il ne faut attacher aucune importance à la forme et à la direction précises des incisions classiquement conseillées. Ce qu'il importe, c'est de se donner du jour, surtout lorsqu'on a affaire à de grosses tumeurs rénales, de façon à pratiquer le plus aisément possible la décortication et l'hémostase, à la seule condition de ne pas ouvrir le péritoine en dehors duquel on veut agir.

A ce point de vue les incisions obliques, plus ou moins longues, lombaires simplement ou lombo^SLbdominales

(1) V. Le Dentu. Revue de Chirurgie, ISS6.

quand elles quittent la région lombaire pour descendre sur le flanc, ou lombO''iliaques et môme lombo-inguinales quand elles viennent jusque dans la fosse iliaque ou même près de Taine, sont très utiles et couramment employées. Des incisions combinées de façon à former de véritables

Hli

Fia. 4r— Incisions cutanées pour la néphrectomie extra ou para-péritonéale. Procédés à lambeaux.

lambeaux sont aussi très recommandables dans certains cas ; telles sont des incisions en L, en X, etc., soit qu'elles soient faites ainsi de propos délibéré, dès le début de l'opération , soit qu'elles résultent de débridements secondaires pratiqués sur une incision primitivement linéaire, au cours de Toperation, alors que la nécessité d'élargir la plaie opératoire ^^^knpose à un moment donné.

Les figures 4 et 5 donneront, du reste, rapidement et

NBPHRECTOMIE 27

mieux qu'une description écrite, la direction et la forme des incisions à utiliser par les principaux chirurgiens.

L'incision cutanée faite, le chirurgien incise les aponévroses pour passer autant que possible entre les fibres musculaires si elles se trouvent parallèles à Tincision superficielle (1), ou les coupe, et arrive, à un moment donné, dans la loge rénale elle-même. La décortica.tion du rein va commencer.

Là les conditions opératoires varient beaucoup suivant l'état du rein, et surtout du tissu périrénal.

Si on a affaire à un rein dont la loge adipeuse a été conservée à peu près normale, cette décortication est aisée. Le rein une fois reconnu, les doigts du chirurgien glissent entre la couche graisseuse périrénale et la capsule fibreuse propre, successivement sur chacune de ses faces, sur son bord externe, sur ses extrémités supérieure et inférieure, le décollant peu à peu de la graisse qui Tentoure jusqu'au niveau de son hile.

L'extrémité supérieure cachée sous le thorax est la plus difficile à bien dénuder complètement. Dans certains cas, ceux

(1) TUFFifiB vient encore d'insister avec raison {Co?igrès d'Urologie de Paris, 1899) sur l'importance qu'il y a à procéder de la sorte ; en écartant simplement les fibreé suivant leur direction, on évite toute suture musculaire ultérieure; elles reviennent d'elles-mêmes à leur situation normale. En les coui>ant, on ne peut pas espérer les suturer convenablement ; en effet, elles s'écartent considérablement alors, et comme les plans musculaires abdominaux se croisent tous, que la direction de leurs fibres n'est jamais parallèle, ce qu'on rapprochera par la suture, ce ne sont pas les fibres d'un même [plan, mais bien les fibres de plans différents.

Malheureusement y dans les cas où on a besoin d'un jour considérable sur les parties profondes, comme il arrive pour des reins très volumineux, la méthode de simple dissociation des fibres de chaque plan doit rétrécir considérablement le champ opératoire, précisément par suite de Ift direction différente des fibres de chaque plan .

par exemple où le rein est très volumineux et où une grande partie de la tumeur ou de la pyonéphrose reste enfouie sous les côtes inférieures, il peut devenir nécessaire pour parfaire la dénudation de ce côté de réséquer une ou deux de ces côtes pour manœuvrer plus aisément.

Cette résection costale se fera aisément après avoir prolongé suffisamment l'extrémité supérieure de l'incision, ou en la croisant d'une incision transversale, suivant la direction de la côte, puis dénudé à la ruginele pourtour de l'os à enlever. Cette dénudation sous-périostée prolonge un peu les manœuvres mais donne une garantie presque absolue contre l'ouverture du cul- de-sac pleural qui descend très bas jusqu'à la partie interne et parfois jusqu'au-dessous de la 12® côte, dans les parties molles elles-mêmes.

Pour faciliter la décortication, Albarran a conseillé de saisir la graisse périrénale avec des pinces, au fur et à mesure du travail de dénudation.

La décortication une fois achevée, jusqu'à ce qu'on aperçoive les vaisseaux jusqu'au hile de l'organe, ou aussi près qu'on peut en approcher dans les cas où le rein très déformé et très volumineux, des adhérences serrées, etc., ne permettent pas de faire un pédicule étroit et bien limité aux seuls vaisseaux et à l'uretère, le temps de l'hémostase commence. Pour bien le faire, il faut cherche à attirer le rein le plus possible à travers la plaie.

On peut lier ou forcipresser le pédicule.

Autrefois on ne faisait que la ligature.

Celle-ci était faite en masse en glissant une anse de fort fil de soie (d'un cordonnet de préférence), jusque sur le pédicule et en le serrant ensuite vigoureusement mais lentement, progressivement, en s'y reprenant au besoin à plusieurs fois ; faisant un premier effort de constriction puis lâchant le fil, le reprenant ensuite dans un nouvel effort, répé-

NÉPHREGTOMIE 29'

tant au besoin encore une fçis la même manœuvre, jusqu'à ce qu'on ne sente plus possible Taugmentation de la striction.

Le passage du âl n'est pas toujours bien facile, s*il faut contourner une tumeur rénale volumineuse par exemple el aller serrer le nœud profondément sur un pédicule volumineux non visible, difScilemême à atteindre avec les doigts^ le chirurgien peut éprouver de grands embarras, risquer de mal placer sa ligature, delà poser oblique, sujette à glisser, ou de ne pas serrer suffisamment à cause de la trop grande épaisseur de tissus étreints.

Pour faciliter l'hémostase et la rendre surtout plus sûre, on avait conseillé des porte-ligatures, des ligatures élastiques, etc. Les tubes de Gooch répondaient à ces indications ; mais à l'heure actuelle, on ne se sert plus de ces appareils, et l'hémostase se fait par des moyens moins compliqués et aussi sûrs.

La dissociation du pédicule en plusieurs faisceaux et leurs ligatures isolées n'ont pas les inconvénients de la ligature en masse ; la constriction avec elle se précise mieux aux seuls vaisseaux pédicules et laisse en dehors d'elle beaucoup plus de tissus étrangers que la ligature en masse ; elle est en outre plus sûre au point de vue du glissement des fils. Malheureusement, dans beaucoup de néphrotomies lombaires, ou même lombo-abdominales, ces ligatures multiples ne sont pas possibles ; la tumeur rénale encombre le champ opératoire, et tout ce qu'on peut faire, c'est de sentir le pédicule qu'on a fait péniblement sans arriver à le voir, condition nécessaire à la dissociation du pédicule en faisceaux secondaires, si l'on ne veut pas blesser les vaisseaux du pédicule en passant au hasard au milieu d'eux avec la broche chargée du fil.

Actuellement, la plupart des chirurgiens lient le pédicule

30 MÉDECINE OPÉRArOIRE GÉNÉRALE DU REIN

en deux faisceaux quand on peut Favoir sous les yeux. Une broche enfilée d'un fort fil de soie à double, est poussée au milieu du pédicule avec précaution, de façon à ne pas embrocher les vaisseaux et à bien passer dans leurs intervalles. Le pédicule supérieur et le pédicule inférieur ainsi formés sont ensuite liés, en entrecroisant ou non les fils avant de les étreindre .

On a donné le conseil de séparer l'uretère du pédicule, de le lier à part entre deux ligatures et de le sectionner entr'elles avant de toucher au reste du pédicule. S'il est infecté, on touchera ensuite au thermo-cautère sa tranche de section.

Dans les cas où Taccès du pédicule (par suite de sa profondeur, du volume du rein, etc.) n'est pas commode, il sera bon, plutôt que de trop tirer le rein au dehors pour voir ce pédicule, et pour ne pas s'exposer ainsi à des arrachements vasculaires, de placer sur lui au préalable un clamp ou une forte pince courbe, comme nous allons le voir et d'extirper le rein avant de faire les ligatures. Nous rentrons alors dans une méthode mixte : forcipressure préalable, puis ligature du pédicule. Celle-ci faite, on retirera le clamp, ou on le laissera en place pour plus de sécurité.

La forcipressure peut en effet s'employer : 1** ou bien associée à la ligature ; 2^ ou bien seule, sans autre moyen d'hémostase, avec des pinces laissées à demeure sur le pédicule.

La forcipressure à demeure est, pour plusieurs chirurgiens, la méthode de choix pour la néphrectomie comme pour les autres opérations abdominales. Elle est toujours applicable, assez aisément applicable même, dans les cas où la ligature est très difficile ; elle est aussi sûre que la ligature si on laisse les pinces à demeure un temps suffisant, quarantehuit heures en moyenne.

On emploiera des pinces de Richelot [ou de Doyen Ion-

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gues et courbes, avec lesquelles on ira derrière le rein décortiqué saisir le pédicule. Une seule pince pourrait suffire à la rigueur si les mors en sont longs et si le pédicule n'est pas très épais. Ordinairement on en mettra deux, Tune à la partie supérieure, Tautre à la partie inférieure du pédicule, les extrémités de leurs mors se croisant pour ne laisser entre elles aucuns vaisseaux non étreints.

L'hémostase une fois assurée, il ne reste plus qu'à sectionner le pédicule. Cette section se fera au bistouri de préférence, lentement pour être prêt à saisir ou à faire saisir un vaisseau qui ayant échappé à l'hémostase viendrait à donner ; elle se fera aussi un peu loin de la ligature ou de la pince, laissant au delà de celles-ci une longueur de tissu suffisante pour ne pas glisser sous elles. On est ainsi amené parfois à tailler un peu dans le tissu rénal, quand le pédicule n'a pas pu être fait au hile lui-même.

Une fois la section complètement effectuée quelques chirurgiens, pour plus de sécurité encore, cherchent sur la surface de section la tranche des vaisseaux du pédicule et lient ceux-ci séparément, comme à la surface d'un moignon d'amputation, avec des catguts. On peut aussi resserrer les pinces si on voit du sang jaillir ou baver à la surface.

Quand r atmosphère périrénale a été modifiée, transformée, comme il arrive dans les anciennes lésions inflammatoires et suppurées du rein, en un tissu scléreux qui la fait adhérer fortement au rein ; a fortiori, quand elle a elle-même été le siège de suppuration ou traversée par des fistules rénocutanées, ou réno-viscérales, la décortication du rein peut devenir extrêmement laborieuse, impossible en certains points, dangereuse sur d'autres où existent des adhérences serrées avec le péritoine, l'intestin, les gros vaisseaux abdominaux.

• C'est pour ces cas que la méthode sous^câpsulaire pro-

posée par OUier en 1885 est indiquée (1). Elle consiste essentiellement à passer dans les maneuvres d'isolement du rein et de pédiculisation, non plus comme précédemment en dehors du rein dans le tissu fibro-cellulaire, lardacé, qui représente alors les vestiges du tissu adipeux normal de la loge

Fio. 5. — Incisions pour la néphrectomie et la découverte concomitante

ou isolée de l'uretère.

1. Incision para-péritonéale. — 2. Incision sur le type d*I»raël pour la

recherche de l'uretère. — 3 . Incision lombo-inguinale.

rénale, mais sous la capsule propre du rein lui-même, séparant le parenchyme rénal de la face profonde de cette capsule. Arrivé sur le rein, dénudé avec plus ou moins de peine, au niveau de la ligne choisie pour l'incision de la capsule propre de Torgane, on fend cette dernière sur la hauteur voulue pour passer facilement la main au-dessous d'elle et pratiquer

(1) Douillet. De la néphrectomie sous-capsulaire. Th. Lyon, 1885. Voir avLBbi Congrès de Chirurgie y 1886.

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la décortication sous-capsulaire. Pendant cette décortication les bords de Tincision capsulaire sont maintenus légèrement tendus avec des pinces, pour faciliter le travail d'isolement du parenchyme qui se fait comme pour une néphrectomieextra-capsulaire, successivement sur les deux faces et les extrémités du rein jusqu'à ce qu'on soit arrivé au pédicule.

Ce pédicule dans la néphrectomie sous-capsulaire ne peut jamais être bien long, car le travail de pédiculisation gêné par les adhérences de la capsule vers le hile de l'organe ne peut pas être poursuivi sur les vaisseaux aussi loin que dans la néphrectomie extra- capsulaire. On ne pourra donc guère pratiquer des ligatures en faisceaux avec cette opération, il faudra glisser une ligature en masse solide sur le pédicule ou même y laisser des pinces à demeure pour plus de sécurité.

11 est enfin des cas où l'opération de la néphrectomie est plus difficile encore que sur les reins suppures, anciennement enflammés, environnés de périnéphrite adhésive dont nous venons de parler, et pour lesquels la méthode souscapsulaire constitue une si précieuse ressource : ce sont les cas où on doit pratiquer l'extirpation d'un rein déjà néphrotomisé antérieurement, c'est-à-dire la néphrectomie secori'daire» Les difficultés opératoires sont réunies là au grand •complet : adhérences multiples et étendues du rein avec les organes voisins, moignon rénal perdu dans la sclérose périphérique difficile non seulement à isoler, mais même à trouver.

C'est pour ces cas que Tuffier a conseillé de s'éloigner autant que possible de Vincision ancienne et des tissus cicatriciels ou fistuleux par Vincision nouvelle avec laquelle on va essayer d'aborder le rein.

L'incision sera faite sur une ligne parallèle à l'ancienne mais répartie en tissu sain pour ne pas s'égarer dans ces tissus fibreux ou fistuleux.

Une fois sur le rein, Topérateur aura encore recours à la méthode sous-capsulaire, ou même au morcellement si le rein ne peut être enlevé que par fragments successifs.

Il'' Néphrectomie parapéritonéale. — On peut pratiquer la néphrectomie extra-péritonéale que nous venons d*étudier, non plus par des incisions lombaires ou lomboabdominales, mais par une incision de laparotomie véritable uniquement, abdominale, mais faite en dehors de laligne médiane, au niveau à peu près du bord externe du grand détroit. Elle a été proposée par Trélat, Bardenheuer, Kœnig, A. Poncet, etc. C'estla néphrectomie pa,rapéritonéale.

Elle consiste, une fois la paroi incisée, jusqu'au péritoine pariétal exclusivement, à commencer le décollement de celui-ci en dehors, sans l'ouvrir, du côté du flanc et de la fosse iliaque, pour le refouler peu à peu en dedans avec l'intestin qu'il contient, jusqu'à ce que par ce décollement progre ssif, on ait pu découvrir et exposer la face antérieure du rein.

On se comporte ensuite absolument de la même façon qui a été dite pour la néphrotomie extra-péritonéale.

La meilleure incision pour cette néphrectomie est celle qui sera faite verticale, à 2 centim. environ en dehors du bord externe du droit pour tomber en un point du péritoine facilement décoUable. Elle sera longue pour pouvoir manœuvrer aisément dans la profondeur. A un certain moment, du reste, si on veut se donner du jour, et une fois le décollement péritonéal commencé, il sera facile et sans danger de débri^ der la plaie en arrière, du côté de la fosse lombaire, en faisant tomber une nouvelle incision, soit sur la partie supérieure de l'incision primitive, soit à sa partie inférieure. (Fig. 4.)

La néphrectomie extra-péritonéale une fois terminée, il reste, bien entendu, une grande cavité, qu'il convient : 1<* de rétrécir; 2° de drainer.

NÉPHRECTOMIB 35

Les sutures sont faites par étages sur les plans musculaires divisés et sur la peau, d'après les règles ordinaires.

Le drainage large de la cavité s'impose même dans les cas où la néphrectomie a été faite sur un rein non suppuré ou infecté. Des mèches de gaze aseptique combleront provisoirement une partie de cette cavité et absorberont les premiers liquides qui s'en exhaleront ; à côté d'elles on placera deux gros drains, au moins, avec lesquels on fera les lavages que commandera ultérieurement l'état de la plaie.

HP Néphrectomie transpéiitonéale. — La néphrectomie transpéritonéale typique, celle qu'on employait avant les modifications qu'on a apportées dans ces dernières années, se pratique delà façon suivante :

L'incision se fait sur la paroi antérieure ou antéro-laté raie de l'abdomen, au niveau du point où la tumeur rénale est le plus saillante et paraît devoir être le plus facilement abordée. Elle aura une longueur proportionnée aux dimensions de cette tumeur.

La paroi une fois sectionnée, on ouvre le feuillet anté- Heur du péritoine^ on écarte soigneusement et on enfouit sous des compresses l'épiploon, les anses intestinales et enfin le côlon, qui séparent l'opérateur du rein. S'il y a des adhérences qui unissent ces organes à la tumeur rénale, on les déchire méthodiquement en faisant au besoin l'hémostase; on se conduit, en un mot, comme pour la découverte et l'isolement de toute tumeur abdominale. Quand la tumeur est bien découverte, on fend sur elle le feuillet postérieur du péritoine, tout le long de cette tumeur et en son milieu, en dehors du côlon (1).

Puis l'opérateur décolle successivement, avec les doigts,

(1) Four ménager les yaisseauz qui rompent dans le feuillet interne du mésocôlon.

chaque moitié de ce feuillet et la sépare du reiu sous-jacent. Dans ce cas, travail parfois facile, parfois très pénible si on ne tombe pas dans le bon plan du clivage et si on s'égare dans l'épaisseur de ce feuillet souvent considérablement grossi par de la périnéphrite et pouvant mesurer 5 ou 6 miilim. et plus d'épaisseur, il faut bien veiller à ne pas ouvrir le rein abcédé ou kystique pour éviter l'inoculation du péritoine par le liquide septique. Si cet accident arrive, on éponge immédiatement ce liquide et on protège l'intestin avec des compresses aseptiques ; en attendant que la décortication soit terminée on peut aussi, pour éviter une nouvelle irruption de liquide hors de la poche crevée, en obturer momentanément l'orifice avec une pince à plateau ou en T.

Dans les cas de pyonéphroses dont le volume considérable gène la décortication, il est bon du reste de ponctionner les poches principales pour réduire ce volume, en usant des précautions que nous venons d'indiquer.

La face antérieure et les côtés de la tumeur une fois isolés, on poursuit la décortication du rein sur la partie postérieure en le décollant peu à peu de sa loge, avec les doigts, lentement, avec les mêmes précautions prises pour la partie antérieure. C'est la partie supérieure et interne de la tumeur qui est la plus laborieuse à séparer.

Une fois la tumeur isolée et le pédicule rénal constitué, on procède à la iïgafureouàla /brcipressure comme nous avons vu pour la néphrectomie extra-péritonéale. Ici, la ligature du pédicule en faisceaux est beaucoup plus facile que dans la méthode extra-péritonéale, car le pédicule peut être mis dans les yeux ; la forcipressure peut s'appliquer aussi de façon plus précise (1).

(1) Mais elle cédera en général ici le pas à la ligature qui ne laisse pas de pinces encombrantes dans le pansement et qui peut être soignée ici plus aisément que parla voie extra-péritonéale. Bile ne sera que tem-

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La ligature en masse ne sera appliquée que si on ne peut faire autrement ; on fera toujours de préférence la ligature en deux faisceaux au moins, comme nous Ta vous décrite pour la néphrectomie extra-péritonéale.

L'uretère sera aussi, si possible, lié et sectionné à part ; s'il est infecté, ce qui est le cas le plus fréquent, il sera bon de cautériser sa surface de section ou mieux encore, si on a le temps, de disséquer sa partie supérieure plus ou moins loin, de la réséquer et d'aboucher ensuite à la partie inférieure de la plaie son bout inférieur. On pourra éviter ainsi Tinfection de la plaie ou des fistules interminables.

La néphrectomie ayant été pratiquée, il est nécessaire, surtout si elle a été faite pour des lésions suppurées, ou si elle a été laborieuse, de faire un drainage lombaire dont les tubes drainent la vaste cavité en arrière (1). Ce drainage une fois assuré, on suturera la plaie abdominale antérieure comme après une laparotomie ordinaire .

En même temps que les drains lombaires, on placera dans la plaie de longues mèches de gaze iodoformée qui absorberont le sang et les liquides exhalés par cette vaste surface résultant de l'ablation du rein, qui ressortiront par la contreouverture lombaire, et qu'on enlèvera au bout de quelques jours .

Voilà la néphrectomie transpéritonéale telle qu'on l'employait jusqu'en 1887 et dont les gros dangers étaient les manœuvres longues à travers la cavité péritonéale, au milieu des anses intestinales, et l'issue des liquides septiques de la poche rénale en plein péritoine, issue difficile à éviter après

poraire sous forme de pince-clamp qu'on place provisoirement sur les vaisseaux avant de procéder à leurs ligatures.

(1) En même temps que le large drainage avec ces drains lombaires, on aura soin de bien suturer la fente péritonéale postérieure pour éviter l'infection ultérieure du péritoine par les liquides de la fosse lombaire.

un déchirement accidentel ou pendant les ponctions pratiquées à la poche pour en faciliter l'extirpation.

Aussi, tous les chirurgiens doivent-ils imiter Terrier, et à sa suite Villard, qui ont si heureusement modifié le manuel opératoire de la néphrectomie transpéritonéale, cherchant à la rendre moins grave en diminuant les dangers de Tinfection péritonéale qui est certainement son gros facteur de gravité, dans les opérations faites pour des pyonéphroses en particulier. Leur procédé combiné, consiste essentiellement : à !<> isoler la cavité péritonéale avant les manœuvres de décortication ; 2° à la maintenir isolée pendant tout le temps que durera cette décortication ; 3o enfin à assurer un drainage complètement extra-péritonéal (1).

Au moment où le chirurgien est arrivé sur le rein, il fend sur toute sa hauteur le feuillet péritonéal postérieur qui passe au-devant de lui. Chaque lèvre de cette boutonnière est saisie par une série de pinces hémostatiques, étagées de façon à ne pas les perdre de vue et à faire commodément les sutures voulues.

Ces sutures vont réunir de suite, avant toute manœuvre d'énucléation (Villard), la lèvre droite de la boutonnière péritonéale postérieure à la lèvre droite de la boutonnière antérieure, d'une part ; la lèvre gauche de la boutonnière postérieure à la lèvre gauche de la boutonnière antérieure d'autre part.

Voici, du reste, comment Villard a décrit lui-même son procédé (2) :

1" TEMPS : Incision de la, paroi abdominale. — Elle

(1) Tbbbibr. Revtte de chirurgie, Paris 1887. — Villaed. Gazette hebdomadaire^ 1898. — Terrier avait proposé et décrit le cloisonnement intra-péritonéal après l'ablation de la tumenr et pour le drainage ; Villard a appliqué le procédé dès les premiers temps de l'opération.

(1) Gaz. hebdom.y 6 février 1898.

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sera pratiquée sur le bord externe du grand droit de l'abdomen, permettant ainsi d'éviter le côlon et de passer franchement en dehors de lui lorsqu'on arrive sur la face antérieure de la tumeur rénale ; commencer cette incision à deux ou trois travers de doigt au-dessous du rebord des fausses côtes, et la prolonger directement en bas sur une longueur de 15 à 20 centim., et même plus, ces dimensions pouvant varier avec le volume de la tumeur à enlever. Aussitôt le péritoine incisé, placer des pinces hémostatiques sur les lèvres de l'incision, de façon à attirer la séreuse au dehors. 2* TEMPS : Incision du péritoine prérénal, ei marsupia' lisation immédiate. — L'incision abdominale permettra alors, à ce moment, de voir la face antérieure du rein ; le plus souvent celle-ci sera en rapport de contiguïté avec la face postérieure de la paroi abdominale, sans interposition d'anses d'intestin grêle. Si, pourtant, quelques-unes tendaient à faire hernie au dehors, une compresse de gaze les refoulerait et les maintiendrait réduites en dedans. Les côlons ascendant ou descendant et leur coude avec le côlon transverse sont vus alors appliqués exactement contre la face antérieure du rein avec laquelle ils contractent des rapports intimes, La situation exacte de ces organes étant déterminée, on mènera verticalement sur la face antérieure du rein une incision qui passera à 4 ou 5 centim. en dehors du bord externe du côlon, lequel sera, après décortication, refoulé vers la ligne médiane. Cette incision aura comme longueur toute l'étendue de la face antérieure de la tumeur. Aussitôt qu'elle sera pratiquée, les deux lèvres du péritoine incisé s'écarteront légèrement l'une de Faut re et seront saisies avec les mors de pinces hémostatiques multiples destinées à servir de tracteurs et à assurer l'hémostase de quelques veines qui pourraient donner du sang. De légères manœuvres de décortication permettront d'avoir ainsi deux petits lambeaux péri-

tonéaux que Ton attirera par tractions sur les pinces hémo* statiques au travers de Tincision de la paroi abdominale» Pratiquer à ce moment une suture en surjet au catgut unissant les aponévroses de Tabdomen et le péritoine pariétal, d'une part, au péritoine prérénal, d'autre part, et on aura ainsi créé une sorte de poche extra-péritonéale conduisant directement sur la surface du rein et limitée latéralement par deux cloisons verticales fermées par la suture du péritoine à la paroi de l'abdomen .

3« TEMPS : Décorticsition et ablation de la tumeur, — Il ne reste plus qu'à décoller le rein des adhérences lâches qui l'unissent à la face profonde de son revêtem ent séreux et à l'atmosphère graisseuse prérénale. C'est par ce travail des doigts de décortication de proche en proche que l'on arrivera à ce but et souvent ces manœuvres seront d'une remarquable facilité, surtout lorsque des lésions inflammatoires chroniques n'auront pas créé l'induration des tissus ou des adhérences anormales résistantes. La décortication terminée, on pratiquera soit la ligature du pédicule à la soie, soit la forcipressure du'hile.

IV** Néphrectomies partielles. — Comme nous le verrons à propos do certaines lésions rénales, on a parfois tenté (Czerny, Kûmmel, Tuffier) de remplacer la néphrectomie totale par une extirpation partielle du rein limitée a la lésion elle-même. S'il s'agit, par exemple, d'une tumeur bénigne et localisée de l'organe, on résèque seulement la portion du rein auquel elle est adhérente ; on arrête par un tamponnement temporaire l'hémorrhagie qui en résulte ; puis, on suture les parois opposées de la perte de la substance avec des fils de catgut, comme après une- néphrolithotomie.

Kiimmel (de Hambourg) paraît avoir, en 1890, pratiqué la

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première résection partielle du reiu ; après lui, cette opération a été faite à plusieurs fois (Tuilier, Bardenheuer, etc.) (1). Voici le manuel opératoire que Tuffier conseille pour les tumeurs bénignes du rein qui sont, avec les kystes, Tindication principale de l'opération.

Le rein une fois dénudé et Thémostase provisoire assurée par un aide dont les doigts compriment le pédicule, on enlève la tumeur par énucléation s'il est possible, et si elle est bien circonscrite ; ou bien si elle est adhérente ou infiltrée, on Tenlève par excision du parenchyme sain qui l'en* toure et par une véritable excision.

Ceci fait, on réunit le parenchyme avec des fils de catgut qui prennent bien la capsule du rein, élément résistant pour les sutures,et qui vont, d'autre part, jusqu'au bassinet ou aux calices si ces cavités ont été ouvertes. Avant de serrer les fils on s'arrange pour affronter parfaitement les surfaces de section ; puis, on noue et on lâche la compression du pédicule.

L'opération de M. LeDentu,dite hémi-néphrectomie postérieure^ est encore une intervention de ce genre. Dans les^ cas où la périnéphrite très accentuée rend très difficiles ou même impossibles les manœuvres de décortication sur la face antérieure du rein, au cours d'une néphrectomie, on se contente d'enlever la moitié postérieure de l'organe sur laquelle la dénudation est toujours possible sans danger trop grand, car on est loin du péritoine et de l'intestin ; puis, on égruge ensuite par morcellement tout ce [qu'on peut de la moitié antérieure et on laisse le reste. Un tamponnement ou des pinces à demeure arrêtent Thémorrhagie.

V® Accidents de la néphrectomie. — Ce sont : !<> des (1) Gr, DE ROUVILLB. Néphrectomies partielles. Thèse Paris, 1894.

accidents immédiats opératoires; 2^ des accidents post-opératoires, plus ou moins éloignés.

1° Accidents immédiats, — Les accidents immédiats sont : i^ la blessure des grandes séreuses voisines du champ opératoire, plèvre et péritoine ; 2^ la blessure de l'intestin ; 3** l'hémorrhagie.

La blessure de la plèvre est la moins dangereuse de tous ces accidents. Elle peut être assez facilement évitée si elle se produit pendant une résection costale, par le soin qu'on doit prendre à suivre de près la dénudation de la côte avant sa résection, en la serrant de près avec le détache-tendon par exemple. Si elle se produit, quelques points de suture à la soie fine seront immédiatement appliqués sur elle; on a pu même parfois se contenter de l'obturation avec une mèche de gaze iodoformée laissée à demeure pendant quelques jours. Dans un cas où nous avions ouvert le cul-de-sac pleural, nous avons procédé de la sorte, et l'accident a passé sans conséquence aucune.

La blessure du péritoine, reconnue à temps, n'est pas dangereuse non plus, surtout si elle a été faite avant l'ouverture d'une poche suppurée ; il n'est pas d'opérateurs à qui cet accident ne soit arrivé à un certain moment d'une dénudation rénale un peu laborieuse.

Le même traitement qu'aux plaies de la plèvre est applicable ici. L'accident ne deviendrait inquiétant, gênant surtout, que s'il se produisait sur une large étendue, avec issue des anses intestinales dans la plaie, ou si, par suite d'une périnéphrite trop accentuée, il se renouvelait souvent au cours des manœuvres de décortication ; il y aurait lieu alors de voir à prendre la voie sous-capsulaire, ou à se débarrasser du gros de la tumeur rénale et à pratiquer ensuite l'extirpation du reste par morcellements successifs.

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La blessure de Vintestin porte le plus souvent sur le côlon; elle peut porter aussi sur d'autres portions du tube digestif. La conduite à tenir, en pareil cas, sera celle qui vise toute plaie intestinale, c'est-à-dire la suture soignée à la Lembert, à un ou deux étages, suivant l'importance de la perte de substance.

Uhémorrhsigie est le gros accident de la néphrectomie ; non pas Thémorrhagie en nappe, plus souvent qu'en jet, résultant de la blessure pendant la décorticationdu rein, des vaisseaux veineux ou artériels, rampant dans la coque du rein, et souvent très augmentés de volume par l'inflammation périnéphrétique, hémorrhagie assez facile à arrêter par tamponnement ou par forcipressure ; mais Thémorrhagie venue des grosses branches du pédicule lui-même, soit qu'on les blesse au cours d'une dénudation qui se rapproche trop du bile, soit que l'hémostase faite sur le pédicule vienne à lâcher au moment où on coupe celui-ci. Dans le premier cas, il faut se hâter, si on ne peut poser une pince sur le vaisseau précisément blessé, de faire comprimer ou de forcipresser le pédicule vasculaire tout entier, pour terminer rapidement la dénudation et enlever l'organe ; dans le deuxième cas, qui peut se terminer rapidement par la mort du sujet sur le lit d'opération, il faut aller saisir promptement le pédicule échappé avec les doigts et y poser prestement des pinces.

L'hémorrhagie peut encore venir à droite de la veine cave elle-même, que des adhérences serrées englobaient dans la capsule et que la dénudation de la partie interne du rein a déchirée; ou bien la section de la veine rénale dans certains pédicules ramassés et courts a été faite trop près de cette veine cave et la ligature posée sur elle a glissé. La conduite est encore ici d'aller le plus rapidement possible saisir la perforation avec une pince, ou tâcher de placer sur le tronc delaveinedeuxpinces, Tune au-dessus, l'autre au-dessous delà

perforation. Dans un cas analogue, Schede, après l'application de ces deux pinces et arrôt'provisoire de rhémorrhagie, fut assez habile pour suturer entre elles la plaie de la veine et réussit ainsi à l'occlure.

L'observation récente d'une déchirure veineuse grave au cours d'une néphrectomie se rapporte à un homme âgé de 49 ans, opéré pour un cancer du rein droit, et est due à von Manteuffel (1). Pendant Topération, ce chirurgien vit que le néoplasme adhérait à la veine cave, sur une étendue de 6 centim. et qu'il formait une croissance polypeuse proéminant à l'intérieur de ce vaisseau. Le chirurgien décida de réséquer la veine et la comprima à cet effet, audessous du diaphragme, au moyen d'une pince garnie de caoutchouc. Puis, après avoir également fait saisir le vaisseau du côté périphérique, il réséqua la partie de la paroi atteinte de cancer et qui mesurait 9 centim. de long sur 2 centim. et demi de large. Au moment de ^extraction^-du néoplasme ; il se produisit une forte hémorrhagie provenant de la veine rénale gauche. Cette dernière fut immédiatement comprimée et, sur-le-champ, le chirurgien sutura la plaie veineuse par un surjet à deux plans. Le volume de la veine réséquée se trouva ainsi diminué de moitié. Le pouls, normal avant la résection duvaisseau, était devenu très petit sous l'influence de la compression subie par la veine cave pendant 15 minutes ; mais, la circulation sanguine, une fois rétablie, il ne tarda pas à se relever. Les suites opératoires furent régulières et le patient quitta le service dans un état de santé très satisfaisant, sans qu'on remarquât la moindre stase veineuse au niveau des extrémités inférieures.

2° Accidents consécutifs. — Les accidents post-opératoires sont de plusieurs sortes, sans parler du shock qui

(1) Ccntralhlatt fur Chir.^ 8 juillet 1899.

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peut suivre chez un sujet affaibli toute opération abdominale un peu grave. Ce sont les troubles nerveux ou vasculaires ; douleurs parfois très vives dues au tiraillement ou à la pression par les fils ou les pinces hémostatiques du plexus sympathique rénal ; paralysie temporaire du plexus brachial du côté opéré (Ollier) ; tachycardie extrême, parfois agitation et inquiétude vives du malade ; sueurs profuses, etc. Puis, et surtout, des phénomènes urémiques plus ou moins accentués (1), et même de Tanurie. Les urines peuvent rester pendant les deux ou trois premiers jours au chiffre quotidien de 100 ou 200 grammes seulement ; elles augmentent ensuite progressivement de quantité dans les cas favorables, et quand le rein restant assure la suppléance fonctionnelle. Ou bien elle se supprime complètement, et la mort arrive vite avec les phénomènes d'anurie.

Le rein laissé en place subit peu à peu une hypertrophie compensatrice, comme Tout montré Rayer, Simon et surtout les belles recherches expérimentales de Tuffier; hypertrophie due en partie à Taugmentation de volume des anciens éléments du rein, en partie aussi à une néoformation glomérulaire produite parle bourgeonnement des vaisseaux primitifs.