C. — Néphrorrhaphie

Cette opération dite, encore néphropexiey a pour but soit de rétablir dans sa position normale un rein déplacé, soit simplement d^mmobiliser un rein mobile sans chercher à le remettre en place, de façon à faire disparaître par cette simple

(1) Israël a donné une formule pour réglementer à ce point de vue la pratique de la néphrectomie : ne recourir à la néphrectomie qtie hyrsque la quarvtité d'urée contenue dans V urine des vingt-quatre heures dépasse la moitié du chiffre normal.

fixation les'troubles relevant de cette seule mobilité. Elle a été employée pour la première fois par Hahn (de Berlin), en 1881.

La voie intra-péritonéale a été utilisée par plusieurs opérateurs (Tischendorff, Rosenberger (1), etc.); mais elle n'est plus suivie. Aujourd'hui, la voie extra-péritonéale est la plus pratique et la plus sûre.

L'opération a été beaucoup étudiée, beaucoup et peut-être trop pratiquée, dans ces dix ou douze dernières années, et beaucoup de procédés particuliers aussi ont été mis en avant. Nous nous bornerons à décrire ici en détail un procédé type employé couramment, quitte à faire remarquer ensuite les variantes les plus importantes que les principaux auteurs y ont apportées.

lo Procédé typique. — LHncision qui mène sur le rein est une de celles employées pour la néphrotomie lombaire (incision oblique ordinairement).

Une fois arrivé dans la loge rénale après effondrement du feuillet rétro-rénal, le chirurgien commande à un aide de refouler avec le poing le rein descendu dans l'abdomen, de façon à l'amener dans la plaie lombaire et à l'y maintenir à portée de l'opérateur.

Celui-ci se dirige alors vers le parenchyme rénal, à travers la graisse, souvent très volumineuse dans ces cas, qui le sépare encore de lui ; arrivé sur lui, il décortique peu à peu l'organe, le libère sur ses deux faces de son tissu adipeux périphérique et tâche de l'amener petit à petit à travers la plaie lombaire. Il l'explore, reconnaît l'état du pédicule et de l'uretère, redresse ou détord, s'il y a lieu, ce dernier.

Avant de fixer l'organe dans la position choisie, le chirurgien doit enlever aux ciseaux ou au doigt une bonne partie de la collerette graisseuse qui s'est établie autour de lui

(1) MuTwhen. m éd. WocJi., décembre 1888.

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après la dénudation (Albarran). On restreindra ainsi d'autant l'espace dans lequel le rein pourra flotter librement, et on évitera l'interposition de la graisse entre le rein et la paroi aux points de fixation, ce qui empêche l'adhérence . Il ne reste plus qu'à passer les fils fixateurs, car la majo-

Fio. 6. — Néphropexie. — Passage des fils doubles sospenseurs, une fois le bord convexe dénudé et amené entre les lèvres de la plaie. Les deux chefs supérieurs du fil d'en haut rattachent le rein à la dernière côte.

rite est d'avis aujourd'hui que Va,vivement du rein luimêmey par ablation de la capsule propre sur toute Véten* due de la fixation, est inutile.

Les fils, constitués par de gros catguts, doivent être passés dans le rein lui-même, et non pas seulement dans la capsule, si l'on veut avoir une suture solide. Trois fils sufiîsent, un

près de Textrémité supérieure du rein, un près de Textrémité inférieure, le dernier à la partie moyenne ; ils sont passés avec une grande aiguille courbe de Hagedorn, de la face antérieure à la face postérieure de Torgane, à un travers de doigt environ en dehors du bord externe.

Pour plus de solidité, onpeutpasserdes fils doubles, à chefs entrecroisés se nouant de chaque côté de la plaie (fig.6) ; ou faire comme Guyon, afin d'éviter la section du parenchyme par la striction du fîl. Cette manœuvre est la suivante : on commence, une fois le fil double passé dans le rein, par couper Tanse qu'il forme d'un côté ; on noue alors entre eux, aux points d'entrée et de sortie du fil, les deux chefs qui en émergent et de façon que le nœud repose sur la surface même du rein. Ceci fait pour les trois fils, et le rein étant bien tenu par eux (puisque les nœuds Tempèchent de glisser à droite ou à gauche sur les fils qui le traversent), il ne reste plus qu'à fixer les fils euxmêmes aux plans pariétaux.

Pour cela, les deux chefs droits de chaque fil sont passés dans la lèvre droite de la plaie pariétale en prenant une portion de la tranche musculaire suffisante pour la solidité de rattache ; ils sont passés l'un à travers cette tranche, l'autre à sa surface (fig. 6), de façon à pouvoir être noués ensuite l'un avec l'autre par-dessus le muscle, et avec la constriction voulue pour assurer l'affrontement exact du rein à la paroi. Il en est fait ainsi pour les deux chefs gauches de chaque fil qui sont passés de la même façon dans la lèvre gauche de la plaie pariétale.

Avec la manœuvre indiquée par Guyon et grâce aux nœuds qui arrêtent le fil sur les deux faces du rein, on pourra serrer à son aise des fils passés dans la paroi; ils serreront sur les nœuds et non sur le parenchyme rénal luimême et, par conséquent, ne risqueront pas de couper celui-ci.

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Le rein une fois fixé, on installera ou non un drainage, suivant qu on est plus ou moins sûr de son antisepsie ; puis, on suturera soigneusement au catgut la portion de la tranche musculaire qui n'a pas été comprise dans les fils fixateurs ; et, enfin, la peau par-dessus.

IP Procédé tsrpique avec quelq[ae8 modifications. —

Les principales modifications au procédé précédent sont les suivantes :

D'abord, il y a les procédés qui avivent le rein avant de le fixer; Lloyd, Tuffier, Duret y ont eu successivement recours. Pour faire cet avivement l'opérateur, une fois arrivé sur le bord convexe du rein après dénudation rapide de la graisse et limitée à la découverte de ce bord, fend tout le long de ce bord externe la capsule propre de Torgane.

Puis, on décolle chaque lèvre de la fente capsulaire sur rétendue d'un bon travers de doigt environ, et on excise les deux lambeaux capsulaires décollés.

On suture ensuite comme précédemment, de façon à affronter la surface avivée contre la tranche musculaire de la plaie pariétale .

Le procédé de suture avec avivement donne sans doute des adhérences très solides, vérifiées du reste expérimentalement par Tuffier, Delagenière, etc. Le reproche qu'on lui a fait est d'exposer à une dégénérescence scléreuse la région décortiquée. Les expériences sur le chien ont permis à Âlbarran de constater cette dégénérescence et de la trouver absente, au contraire, sur des reins fixés sans avivement préalable.

On a varié aussi le nombre et la pose des fils fixateurs. M. Guyon met ordinairement, en plus des fils précédemment décrits, un fil vertical qui rattache l'extrémité supérieure du rein à la 12* côte, et la cache derrière celle-ci. Albar-

ran (1) ne met que trois fils, mais rattache le fil supérieur à la 12* côte de la façoa suivante : « On commence par passer de haut en bas une aiguille courbe de Reverdin qui pénètre au niveau du bord supérieur de la 12* côte, contourne cette côte sur sa face interne et sort au niveau du bord inférieur ; un des chefs postérieurs du premier fil double qui traverse le rein est engagé dans Taiguille et, lorsqu'il est ressorti faisant le tour de la face profonde de la côte, on le noue au chef postérieur restant de ce même fil ; ce dernier chef contourne la côte en dehors et lorsque les deux chefs sont noués, la côte est enserrée dans une anse qui suspend le rein. .^ ^

« 11 est très impor^jifC^^etlir^J^^^^Qnplace le rein avant de nouer ce premiei^w? le ohi o wigiG n pâ^^ le rein en haut, cache sous les côteMon tiers supérieur et maintient l'organe vertical pendant Ique rMlltfii(Sie tê^ qui entoure la côte. Après avoir placé îi^remierfilonnoue d^armême manière, embrassant dans leinv,^jÎ3y-'^^ï^^^^5^ chefs antérieurs du premier fil qui travefe!t49 vnrv ^i"""^^

Kocher n'emploie pas de sutures rénales ; il ne croit pas à leur efficacité, car, si elles tirent vraiment sur le rein et ont vraiment une action suspensive, cette action ne dure pas et les fils coupent le parenchyme. Il cherche donc à obtenir une solide fixation de l'organe au moyen d'une réunion lente, par seconde intention, de la plaie pariétale au rein. Le rein, avivé sur une certaine étendue, est amené au milieu de la plaie qu'on traite à plat, sans suturer, de façon à produire un bourgeonnement lent qui, parti d'elle, pénétrera le rein et le fixera très solidement.

Les auteurs ont varié aussi sur la question de savoir à quelle hauteur il fallait fixer le rein déplacé. Les uns ont

(1) Loc, cit., p. 942.

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conseillé de chercher à le fixer le plus haut possible ; d'autres, à rimmobiliser simplement dans sa nouvelle situation sans chercher à le remonter. A quoi sert cette ascension du rein? disent-ils. Le plus souvent elle ne tient pas et, d'ailleurs, ce que l'on cherche par l'opération, c'est empêcher des allées et venues, des torsions, des coudures, bien plus que de remonter simplement l'organe. Le raisonnement est juste ; rien n'empêche, cependant, à condition que les efforts à faire ne soient pas trop grands, et que les sutures ne tirent pas trop, de chercher à ramener l'organe près de sa position primitive, et de cacher tout au moins l'extrémité supérieure

sous la dernière côte.

IIP Procédés spéciaux. — Voulant éviter, dans la néphropexie, les désordres qui peuvent résulter de la transfixion du parenchyme rénal pkr les sutures, M. Jaboulay a préconisé (1) lin procédé analogue à celui de Kocher, a un procédé, qui respecte l'organe dans son intégrité et le maintient dans la paroi postérieure de l'abdomen, à l'aide d'une cicatrice obtenue per secundam, lentement et sur une grande surface ». C'est une sorte d'exonéphropexie^ dans laquelle on attire une certaine étendue du rein à l'extérieur de la plaie pariétale, et on l'y fixe ensuite de façon à faire bourgeonner cette partie herniée et à permettre la réunion de ce bourgeonnement avec celui de la plaie elle-même (2).

Briau, élève de Jaboulay, a entrepris des expériences sur le chien, à ce sujet, et l'analyse histologique des adhérences formées a montré que la capsule propre du rein et la coque fibreuse de fixation au pôle extériorisé du rein et se conti-

(1) Zyan médicalf septembre 1896.

(2) Le rein est attiré à la plaie par la traction exercée sur les lèvres de la capsule adipeuse incisée jusqu'à lui, et y est maintenu par des sutures qui, sa7is le toucher, unissent cette capsule à la paroi.

nuant sans démarcation avec la cicatrice de la plaie tégumen taire formait un tout indissociable, tout à fait indépendant du parenchyme rénal. Les tubes immédiatement sous-jacents à la membrane avaient conservé leur calibre, leur épithélium élevé et grenu ; pas de pénétration par traînée conjonctive. Quant à la tunique fibreuse, elle était formée de fibrilles conjonctives, courtes, à noyaux fu^iformes très nombreux, orientées dans tous les sens, très serrées les unes contre les autres. A sa limite externe, se voyait un caillot en nappe en voie d'organisation, représentant une hémorrhagie interne venue de la capsule fibreuse irritée par le pansement et les frottements extérieurs.

Bazy emploie depuis quelque temps un procédé de néphropexie qu'on pourrait appeler le procédé du hamac. Après avoir fait, comme d'habitude, Tincision lombaire par laquelle on aborde le rein, il dispose (1) trois fils sur la face postérieure de Torgane, l'un au niveau de Téquateur, le deuxième au niveau du pôle inférieur, et le troisième entre les deux autres. Ce dernier, ainsi que le fil supérieur, traverse ensuite le onzième espace intercostal, et, lorsqu'ils sont serrés, le rein vient s'appliquer à la face interne de cet espace ; le fil inférieur est passé à travers la masse musculaire et sert à faire remonter le pôle correspondant. Enfin, avec la capsule adipeuse, que Ton ferme à l'aide de quelques points de suture, on constitue encore un soutien solide qui contribue à la fixation définitive de Torgane.

Poulet (de Lyon) a décrit un procédé de néphropexie, qu'il considère comme très solide, mais qui paraît très compliqué (2).

Après la néphropexie, le repos complet dans la situation horizontale est indiqué pendant un mois au moins. Quand le

(1) i^oc, chir, de PariSf octobre 1899.

(2) Nous en reparlerons à propos du Hein mobile.

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lever sera permis on fera, par prudence, porter une ceinture à pelote, pendant plusieurs mois encore et éviter pendant le même temps les fatigues et les efforts.

Résultats. — La néphropexie n'a pas de gravité par ellemême ; en comptant les accidents imprévus, les surprises, la mortalité d'après les dernières statistiques varie entre 1 et 3 p. 100.

Les résultats éloignés sont très variables, suivant les cas, et suivant les sujets opérés. Nous y reviendrons à propos du rein mobile. Évidemment les reins fixés par un des procédés décrits (et non par les anciens procédés, insuffisants, où on se contentait de suturer à la paroi lombaire la capsule graisseuse ou la capsule propre et de faire une fixation médicale), tiennent le plus souvent dans leur nouvelle position.

Mais, comme Ta fait très bien remarquer Legueu, « l'immobilisation du rein n'est pas synonyme de guérison j> et plusieurs malades continuent à souffrir. La néphropexie agit bien quand les troubles observés relèvent tous de la coudure ou de la torsion urétérale et rentrent dans le cadre de la véritable hydronéphrose intermittente, elle est le plus souvent impuissante les chez sujets dont le système nerveux est plus spécialement en cause dans les accidents présentés par eux.

Il faudra être très réservé dans les promesses qu'on fera avant l'opération.