I. — ARTHROPATHIES D'ORIGINE NERVEUSE

Le système nerveux est dans une certaine mesure le régulateur et le gardien de l'équilibre trophique. Mais son action peut être viciée et imprimer violemment à la nutrition des organes des désorientations singulières. C'est ce qui arrive dans les jointures au cours de certaines altérations du système nerveux, et ces troubles trophiques créent des lésions fort étranges, dont l'étude est bien loin d'être terminée. De telles artropathies se rencontrent principalement au cours du tabès, mais peuvent aussi se -montrer chez des syringomyéliques, chez des malades atteints d'affections médullaires ou cérébrales diverses, et même, dans quelques cas, elles seraient imputables à des lésions traumatiques ou pathologiques des nerfs périphériques. Ces derniers faits sont les plus mal connus ; et à l'heure actuelle nous devons même nous réserver à l'égard de quelques observations jadis considérées comme démonstratives. Mais les artropathies tabétiques et syringomyéliques sont des maladies relativement fréquentes, les premières surtout, et il arrive souvent de voir de tels malades s'égarer dans les services de chirurgie. Quand, il y a un quart de siècle, il fallut reviser toute la chirurgie au point de vue opératoire, on put nourrir à l'endroit de ces infortunés quelques illusions thérapeutiques. Mais ils ont bientôt rebuté les meilleures intentions, et de plus en plus on s'accorde à y toucher le moins possible, les interventions pratiquées chez eux donnant des ennuis ou des échecs plutôt que des satisfactions. Après avoir brièvement passé en revue les principaux types et les

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caractères essentiels des artropathies d'origine nerveuse, nous examinerons les diverses circonstances où le chirurgien peut être amené à intervenir, dans quelle mesure, et comment.

ARTHROPATHIE TABÉTIQUE

Pour une fois, il n'est pas besoin de remonter à Hippocrate, ni même àGALiEN. L'affection dont il s'agit est de connaissance très moderne, et son histoire ne remonte pas au delà de 1868. Charcot décrivit alors1 les lésions articulaires du tabès, et, dit Brissaud « ce fut un événement », tant cette découverte était inattendue. Mais Charcot avait bien vu et si nettement tracé les caractères dominants de la maladie, que maintenant encore son enseignement est toujours valable. On a ajouté naturellement, mais il n'y a rien à retrancher à son œuvre en ce qui concerne cette importante question. Au reste un grand nombre des travaux consécutifs émanent d'élèves de Charcot, ainsi les mémoires connus de Ball (1868, 1869), de Bournevtlle (1870-71), de Joffroy, etc. Parmi la multitude de publications concernant ce sujet, citons les thèses de Durois (1868), de Blum (1875), de J. Michel (1877), Prudhomme (Lille 1885), de Fort (1891), les leçons de Marie sur les affections de la moelle épinière, les cliniques de BRissAun (1894), Iconog. Salpêtr., les recherches de Marinesco, de Déjerlne. Au point de vue chirurgical la question a été introduite en France par M. Kirmisson (leçons sur les maladies de l'appareil locomoteur), étudiée par Chipault dans divers articles {Gaz. hop., 1889, Rev. clin., 1891. Icon. Salp. 1894, Travaux de neurologie, 189) par Mouchet et Coroxat {arch. méd., 1896, Wicliez, Th. 1892). Plus récemment la radiographie a permis d'intéressantes constatations, faites notamment par Gibert (Nouv. Icon., 1900), Dupré et Devaux (ibid), etc.

Étiologie. — La gravité du tabès ne fournit aucune présomption au sujet de la fréquence de cette complication; dans

1 Archives de physiologie, t. I.

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des cas très avancés et du plus mauvais pronostic, on ne relève souvent aucune manifestation articulaire. D'autre part chez un certain nombre de sujets la lésion ostéo-articulaire est considérable et suffit à entraîner une impotence presque complète, alors que l'affection primitive est peu accusée. C'est même parfois un phénomène précurseur que l'apparition dune arthropathie chez un individu en puissance de tabès, un accident de la période préataxique. On peut estimer à un sur dix les tabétiques pris par les jointures. M. BRissAui>a fait remarquer que ce sont surtout ceux qui présentent des troubles accentués de la sensibilité, ceux qui sont atteints de tabès sensitif.

Au sujet de la répartition entre les sexes, les auteurs donnent des chiffres contradictoires, ce qui prouve simplement que les séries ne sont pas concordantes. De huit malades atteints d'arthropathies tabétiques, observés par moi dans les trois dernières années, il y avait quatre hommes et quatre femmes. Les articulations prises étaient quatre fois le genou, deux fois la tibio-tarsienne, une fois la hanche et une fois l'épaule.

Tous les auteurs ont noté en effet l'énorme prédominance des lésions de ce genre aux membres inférieurs et particulièrement au genou. On signale assez fréquemment la bilatéralité symétrique, et de temps à autre la coïncidence de deux arthropathies sur le même membre. Si les grandes articulations sont généralement frappées, les jointures de deuxième, de troisième ordre peuvent l'être également, et en particulier la localisation aux articulations du pied est bien connue (pied tabétique) l.

La plupart des malades ont entre quarante-cinq et cinquante-cinq ans.

On ne sait encore s'il convient de faire une part même minime dans la localisation de la maladie au traumatisme, au

i Charcot et Féré. Arch. Neurologie, 1883. — Féhé. Revue de Médecine, 1884. — Chauffard, Troisier, Féréol. Soc. Med. hôp., 1885, 1886. — Paulidès. Thèse de Paris, 1883. — Chipault et Souques. Gazette des hôpitaux, 1889.

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rhumatisme, aux infections ou altérations antérieures de l'articulation, s'il faut leur attribuer un rôle quelconque. On ne trouve généralement rien de bien net en dehors de l'affection nerveuse.

Anatomie pathologique. — Les lésions constatées sur les pièces provenant d'autopsies ou d'amputations, c'est-à-dire dans les cas où elles sont très caractérisées, ont un aspect si étrange qu'on peut, avec Brissaud, se demander comment elles ont pu échapper totalement aux anatomistes. L'articulation est en effet disloquée , les extrémités osseuses amoindries, réduites, effilées, usées, flottantes dans une capsule anormalement spacieuse et distendue par du liquide. Il existe donc des modifications considérables du côté des os, des moyens d'union, de la synoviale et même des parties molles péri-artL culaires. Les os subissent une curieuse raréfaction, perdent parfois plusieurs centimètres de leur longueur, sans qu'on puisse retrouver les parties disparues, qui se sont graduellement résorbées, l'os paraissant avoir été usé sur une meule. C'est en effet l'usure par frottement d'un os extraordinairement raréfié et fragile qui amène les choses à ce point. On voit donc des fémurs privés de tête et de col, des humérus terminés en haut dans leur tiers supérieur par une extrémité en baguette de tambour (comparaison très classique) des tibias dont toute la région condylienne est détruite, etc. Dans quelques cas l'épiphyse s'est détachée et fragmentée et ses débris informes, ou encore reconnaissables, sont mobiles dans l'intérieur de l'articulation.

Très souvent il ne persiste aucun vestige des cartilages d'encroûtement. Dans d'autres circonstances on en retrouve des morceaux dans les parties relativement conservées de l'article, le processus de destruction étant inégalement réparti.

La synoviale très épaissie et modifiée est fusionnée avec la capsule et celle-ci s'est incorporé le tissu cellulaire avoisinant, de manière à former une coque plus ou moins épaisse, dans l'épaisseur de laquelle il faut généralement renoncer à retrouver les ligaments normaux.