ARTHROPATHIES D ORIGINE NERVEUSE, ETC

Des ligaments intra-articulaires, comme les croisés du genou ou le ligament rond de la hanche, il peut ne demeurer aucune trace.

Le contenu est un liquide séreux ou visqueux, plus ou moins hématique. Il devient purulent, quand se produit une infection de la jointure altérée. Il y a alors arthrite suppurée d'une articulation pathologique.

Cette forme atrophique de Fartropathie tabétique est la plus typique. Sa production suppose une raréfaction extraordinaire du tissu osseux qui devient poreux, friable. Ainsi transformé, tantôt il s'use graduellement, tantôt il s'effrite et s'émiette, parle mécanisme des fractures parcellaires.

D'ailleurs le squelette du membre tout entier perd de sa résistance et il n'est pas absolument rare d'observer chez ces malades des fractures spontanées des diaphyses.

Chez d'autres sujets on note tout au contraire une tendance à la prolifération et à la néoformation osseuse et cartilagineuse. On voit alors se former au pourtour des surfaces articulaires des multitudes d'ecchondroses et d*ostéophytes, distribuées de la façon la plus singulière. C'est une sorte de végétation désordonnée, d'éléments osseux et cartilagineux. Il se produit également des plaques cartilagineuses ou osseuses à la surface ou dans l'épaisseur de la synoviale, des végétations ostéo-cartilagineuses susceptibles de devenir libres secondairement et de former des corps étrangers différents de ceux dont il a été parlé précédemment. Enfin on observe parfois l'ossification des tendons autour de l'articulation, et même la production d'ostéophytes à la surface des os voisins, longs ou plats.

Dans des cas très nombreux les deux ordres de lésions s'associent, ici destructives, là proliférantes, amenant par leur association les attitudes vicieuses et les déformations les plus imprévues. Il faut d'ailleurs dans l'appréciation clinique des cas tenir compte de l'énorme épaississement que présente quelquefois la capsule. Au palper elle donne alors l'impression d'une masse de consistance très ferme, que l'on supposerait volontiers osseuse ou cartilagineuse, alors qu'en réalité il n'y a que d'insignifiantes néoformations ostéo-chondromateuses. Au point de

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vue des difformités et attitudes vicieuses les fractures irrégulières des épiphyses, non consolidées, ou ayant donné lieu à une pseudarthose jouent dans certains cas le rôle principal.

On constatait très nettement ces faits sur une pièce que j'ai présentée à la Société anatomique (18 juillet 1902). Il s'agissait d'une articulation tibio-tarsienne avec fracture non consolidée de l'extrémité inférieure du tibia. Les fractures produites dans ces circonstances détachent en effet parfois des fragments osseux importants, n'ayant encore aucune tendance à se désagréger. Les solutions de continuité se font au gré des diminutions de résistance des os et les traits de fracture ne rappellent en rien, est-il besoin de le dire, ceux des fractures ordinaires. Ainsi dans le cas précité, le fragment tibial détaché comprenait la malléole interne et la moitié environ de la surface articulaire du plateau tibial inférieur, une ligne très oblique de haut en bas et de dedans en dehors le limitait. Il s'était déplacé et le pied s'était de ce fait fortement dévié en dedans. Pareil fait s'est produit chez une femme observée plus récemment : chez elle, c'est une fracture spontanée du condyle interne du tibia qui entraînait la jambe en valgus; nous l'avons constaté par l'examen radiographique. De même chez un autre sujet c'est une fracture du péroné qui était la cause principale de l'attitude vicieuse et le facteur essentiel de la difformité. Ce sont là des notions que l'on ne pouvait, que l'on n'avait guère l'occasion de vérifier avant l'emploi de la radiographie, car on n'étudiait guère que des lésions arrivées au degré extrême, ou à un stade très avancé de leur évolution.

De divers côtés on a fait d'ailleurs l'application fructueuse des rayons X aux recherches concernant les arthropathies tabétiques. Nous pouvons citer à cet égard les intéressantes publications de Gibert, de Dupré etDEVAux, dans la iVoiMj. Iconog. de la ' Salpêtrière , 1900, de Kienbogk (Neurol. Centralb., 1901) de Wilnes (Forsch, a. d. Gebiète de Rontgenst., 1900), de Jacob {Ebend, 1899), de Block {Dent. Méd. Woch., 1901), de Wilde {Deut. Zeit. f. Chir., 1902).

Les radiogrammes recueillis dans ces conditions constituent

CHIRURGIE GÉNÉRALE DES ARTICULATIONS. ao

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des documents d'une grande précision, et permettent de se rendre compte de l'état des os aux périodes peu avancées et complètent ainsi ce que nous apprennent les pièces d'arthropathies tabétiques des musées, lesquelles montrent la maladie sous ses aspects terminaux. Il est impossible notamment en n'observant que ces cas trop avancés de comprendre le rôle des fractures spontanées articulaires dans le mode de début des artliropathies, et leur part dans les attitudes vicieuses.

Cette notion éclaire immédiatement un fait plusieurs fois constaté, à savoir la présence dans les articulations atteintes de liquide hématique ou de sang pur, par Brissaud, (clinique 1894), par Gharcot et Dufour (Trav. Neurologie, 1898), par moimême, qui chez trois malades ai obtenu par la ponction du liquide très fortement chargé de sang, les ponctions ayant été faites peu de jours après la crise révélatrice, considérée généralement comme début des accidents. Sydney Loyd (Boston Med. J., 1900) signale aussi ie caractère hémorrhagique fréquent de répanchement.

Symptômes. — C'est avec une brusquerie déconcertante que se manifestent en effet la plupart des artliropathies tabétiques. Chez nombre de malades le début est véritablement soudain. Parfois un léger traumatisme a servi de prétexte. Une de nos malades se baissant au lavoir pour soulever un paquet de linge sent son genou craquer et se dérober sous elle. L'article devient immédiatement le siège d'une tuméfaction, d'ailleurs indolente, et le membre désormais privé de solidité s'incurve en dedans sous le poids du corps, demeure ballant et anormalement mobile (fig. 53).

Un autre, concierge très actif, s'endort tranquillement, après une journée consacrée aux devoirs habituels de sa fonction, et notamment à un consciencieux nettoyage des escaliers. Au réveil, c'est sa femme qui lui fait remarquer une volumineuse saillie déformant son épaule gauche, et dont l'apparition a eu (fig. 52) lieu pendant la nuit. Il demeure stupide en constatant l'étrange phénomène d'autant plus incompréhensible qu'il n'éprouve aucune souffrance et que les mouvements ne sont nulle-

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ment contrariés. Un troisième descendant d'un trottoir sur la chaussée remarque que son pied est instable, et tourne en dedans, quelque effort qu'il fasse pour le posera plat. A partir de ce

SgSSSSigfe.

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Fis. 52

loment précis la marche devient défectueuse. Rentré chez lui notre homme se déchausse et constate un empâtement consirable du cou-de pied. Un autre encore de nos malades accuse un faux pas dans un escalier. Chez quelques-uns les lésions s'installent avec une lenteur relative et l'articulation se désorganise doucement, sans forcer l'attention du malade.

Le début est donc selon les circonstances soudain et spon-

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tané, brusque et lié en apparence à quelque léger traumatisme, ou enfin graduel. Les exemples d'artropathie à manifestation subite sont très communs et ont particulièrement retenu l'attention. Il est facile de se rendre compte que même

Fis. 53

dans ces cas l'accident révélateur a été précédé par une phase préparatoire sourde et presque silencieuse.

A peine indiquée cliniquement cette période répond aux modifications trophiques qui ruinent la solidité des extrémités articulaires et les amènent au point où la cause la plus

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insignifiante peut en provoquer l'effondrement. Il en résulte la production de fractures spontanées intra-articulaires plus ou moins complexes, dont la conséquence immédiate est la production d'une hémarthrose considérable. Telle est du moins pour moi l'explication la plus plausible de ces énormes et brusques tuméfactions. Et cela est si vrai qu'il existe une phase préparatoire, que les anatomo-pathologistes en mesure de faire des autopsies de tabétiques, ont remarqué à différentes reprises des jointures en état d'arthropathisation virtuelle et que certains*malades déjà pourvus d'une artropathie, ont pu en vertu de cette expérience, prévoir l'éclosion des mêmes accidents sur une autre jointure, « sentent venir » la localisation nouvelle.

En examinant une articulation tabétique peu après cette crise violente qui a forcé l'attention et fait entrer la maladie dans sa période d'état, on constate toujours une déformation extérieure très visible. La région articulaire est globuleuse (fig.

52, 53, 54), très volumineuse, sans notable changement de coloration des téguments. La tuméfaction peut même s'étendre loin des limites de l'articulation ; si c'est le genou par exemple s'étendre jusqu'à la racine du membre et doubler momenta- .,..■.

nément le volume delà cuisse. La palpation quand il s'agit, dur. genou, fait reconnaître immédiatement une fluctuation grossière. Cette fluctuation est encore assez mise e.n évidence pour I

Fiff. 54