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sa marche, et la lésion articulaire finit par n'être plus qu'un malheur accessoire dans l'infortune du tabétique. Mais parfois surgissent des complications qui remettent la question articulaire au premier plan. Sans parler des fractures spontanées diaphysaires ni plus ni moinsfréquentesquechezlestabétiquesnon arthropathiques, certaines fractures se produisent au niveau de l'articulation malade sous l'influence des contractions musculaires (rotulel ou résultent de traumatismes véritables, provoqués par l'instabilité articulaire, les chutes qui en sont la conséquence.

D'autre part la jointure tabétique devient aisément le siège d'une infection, dont on ne peut toujours déterminer la porte d'entrée. C'est quelquefois une infection légère, simulant un rhumatisme infectieux. Il semble bien que ce soit à des infections atténuées que l'on doive attribuer le début présumé, la manifestation révélatrice dans certains cas, comme ceux qui ont fait l'objet de la thèse de Fort (1891).

Il est plus commun de voir des infections graves, très graves même, avec rougeur et tuméfaction intense, fièvre et symptômes généraux inquiétants. Les tabétiques ont une facilité particulière aux infections, et leurs articulations malades sont plus que tout le reste de leur pauvre organisme à la merci de tous les germes pathogènes. Donc à la suite de toute plaie, de toute lésion suppurative, de toute maladie infectieuse, ils sont très exposés à des arthrites qui généralement suppurent et mettent promptement en danger leur précaire existence. C'est ce que j'ai observé chez un de mes malades, qui dut son salut temporaire tout au moins à une amputation hâtivement pratiquée.

On a vu la tuberculose se développer dans de telles jointures, et l'on conçoit que l'aspect clinique enreçoive quelques modifications.

Le pronostic de ces sortes de lésions est donc constamment défavorable, l'arthropathie ne rétrocédant jamais, suspendant tout au plus sa progression inexorable, exposant le malade à diverses complications, entraînant facilement l'impotence partielle ou complète du membre.

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S'il s'agissait d'un phénomène ultime, il ne faudrait voir là qu'une des nombreuses misères du tabès, et une des moins pénibles. Mais l'arthropathie se manifeste communément chez des sujets à peine entrés dans leur tabès, encore vigoureux, et relativement jeunes, et les prive promptement de leur travail, les oblige à quitter lavie active, et en fait d'emblée des épaves lamentables ou des pensionnaires d'hospices.

Diagnostic. — Les signes locaux sont si nets que le diagnostic est ordinairement facile avant même d'avoir fait l'inventaire du malade et découvert quelque autre preuve du tabès, incoordination, perte des réflexes, troubles sensitifs, ou sensoriels, crises viscérales.

Il est bien rare que l'examen complet du malade ne fournisse à cet égard quelque utile renseignement mais dans un grand nombre de cas ce sont là de simples recherches de contrôle, le diagnostic étant fait par l'état même de désorganisation analgésique où se trouve la jointure, et par les circonstances dans lesquelles elle s'est produite. Donc pour la grande majorité, ces faits sont en eux-mêmes assez caractéristiques pour n'être pas méconnus, pour être toujours soupçonnés dès le premier examen.

Mais quelquefois le sujet est observé avant que l'aspect clinique ne soitbiencaractérisé, àun moment oùles signes du tabès ne sont eux-mêmes pas assez nets pour être aisément décelés par de simples chirurgiens.

Certaines circonstances peuvent contribuer à égarer, par exemple un traumatisme assez important pour qu'on puisse lui imputer des troubles articulaires même sérieux. Il faut être averti de la fréquence relative des manifestations articulaires d'origine nerveuse, et au plus léger indice longtemps chercher sur cette piste.

C'est surtout dans le domaine des arthrites sèches, des arthrites déformantes que l'on trouvera des cas ambigus, dont quelques-uns resteront toujours au moins pourun temps, d'une interprétation fort délicate. Dans les conditions ordinaires il suffit de rappeler que l'arthrite sèche est une maladie très

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lentement progressive, qu'elle est douloureuse, qu'elle donne lieu à des épanchemenls très modérés, que la difformité est tardive et que l'articulation n'est jamais disloquée.

Il esta peu près impossible de distinguer l'arthropalhie tabétique d'autres troubles trophiques articulaires d'origine nerveuse, principalement des arthropathiessyringomiéliquessil'on s'en tient aux signes locaux. Ce sont les autres manifestations de la myélopathie initiale qui fournissent les éléments du diagnostic.

Pathogénie. — La découverte de Charcot était trop imprévue, pour être acceptée d'une manière immédiate et générale. Aussi plusieurs opinions furent-elles formulées pour interpréter les faits signalés par lui comme nouveaux. Pour Volkmaxx c'était des arthrites traumatiques, pour Strumpell des lésions syphilitiques, pour d'autres des arthrites déformantes. Ce sont là des erreurs, si l'on veut par ces assimilations nier l'influence du système nerveux dans la pathogénie des arthropathies tabétiques. Sous cette forme, la question est jugée et nul ne songe aujourd'hui à contester l'autonomie de ces lésions. Mais le traumatisme n'intervient-il en rien, sinon dans la genèse, au moins dans la détermination de l'arthropathie? Et le processus de l'arthrite sèche ne saurait-il s'exercer sur une articulation touchée par le tabès ? Et l'ostéopathie syphilitique, insidieuse, ignorée souvent, encore presque inconnue de nous, qui peut dire si elle n'a pas joué un rôle préparatoire ? C'est là une simple vu» de l'esprit mais rien ne permet de rejeter à priori cette cause adjuvante, étant donné la fréquence de la syphilis dans les antécédents de ces sujets.

Au cours de cette description nous avons à diverses reprises signalé déjà le rôle des fractures articulaires et des traumatismes répétés. Sans doute, on ne peut dire qu'il s'agisse là simplement d'arthrite traumatique, mais il n'en est pas moins vrai que ce phénomène d'une fracture articulaire plus ou moins complexe avec hémarthrose abondante a contribué puissamment à mettre en train l'arthropathie et à la particulariser. — Affirmer cela n'est pas formuler une considération théorique, mais recon-

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naître un mécanisme commun de la production des lésions. Le problème reste d'ailleurs entier en ce qui concerne le processus dystrophique frappant les parties constitutives de l'articulation, c'est ce processus qui a sourdement miné les os en contact et permis leur usure, leur effrittementou leur fracture.

La théorie des névrites périphériques (Pitres et Vaillard) est très discutée, et paraît insuffisante, en présence d'examens négatifs. Celle d'une action médullaire semble avoir plus de partisans, il y aurait dans l'axe gris et notamment au niveau des cornes antérieures à des hauteurs diverses, des centres trophiques articulaires, qui impressionnés directement ou à distance, réagiraient en déterminant les perturbations nutritives que l'on sait. C'était la manière de voir de Charcot et il faut reconnaître qu'elle est encore bien séduisante.

M. Marinesco, suivi en cela par M. Brissaud, a émis de son côté des vues ingénieuses faisant dépendre l'équilibre trophique de la conservation de la sensibilité. Or celle-ci est altérée, diminuée ou abolie au niveau de l'articulation et la moelle ne recevant plus l'excitant périphérique constant, ne saurait donner en retour l'influx trophique normal et régulier. Au sujet des voies suivies par cet influx trophique de la moelle vers les articulations, il est difficile de savoir s'il emprunte les nerfs ordinaires, ou les vaso-moteurs.

Traitement. — Quoi qu'il en soit de ces opinions, il est malheureusement trop clair que les causes de la désorganisation de la jointure ne sont pas purement locales. Nous aurions alors le pouvoir d'y remédier au moins dans une large mesure. L'influence occulte et néfaste du système nerveux nous réduit au contraire à une chirurgie très limitée. En présence de ces articulations de pantins, péniblement instables, on a eu la tentation bien légitime d'intervenir pour rendre aux membres fixité et rigidité. Au membre inférieur, au genou, il est impossible de ne pas songer à quelque arthrodèse quand on a affaire à un malade dont l'impotence résulte en majeure partie de sa laxité articulaire. On devait fonder sur l'action chirurgicale des espérances d'autant plus légitimes que la bénignité des frac-