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tures chez les ataxiques, la rapidité et la facilité de leur consolidation sont bien connues. En mettant en contact des surfaces correctement taillées, il semblait que la soudure dût s'obtenir promptement. On supprimait une articulation sans valeur et déchue, et la rigidité du membre lui rendait un rôle utile. Mais on a eu beaucoup de désillusions.

Envisageons d'abord les cas ordinaires, formes atrophiques. ou pseudo-hypertrophiques. On a fait l'arthrotomie (Czerny, 1884), l'arthrodèse (Wolff, 1887), la résection (Mûller *, Kirmisson, 1889), etc. (S. Rotter (Arch. f. Klin. Ghir. t. XXXVI). Sonnenburg (16e Congrès de Ghir. Ail. (1887). La clinique de M. Kirmisson, la thèse de Widiez (Paris 1891, 1892), celle de Schiesman, relatant la pratique de Braun (Kônigsberg, 1894), le mémoire de Mouchet et Coronat, 1896, les divers travaux de Chipa ult condensés dans son exposé de la chirurgie nerveuse en 1900 contiennent à cet égard de très utiles renseignements.

La plupart de ces interventions ont donné peu de satisfaction. Les articulations tabétiques s'infectent avec une facilité extraordinaire; dans plusieurs cas la suppuration a mis en péril l'existence du malade, ou même entraîné la mort. D'autre part les résultats locaux ont été des plus médiocres, les os ne sont pas consolidés, des attitudes vicieuses se sont reproduites ; l'impotence est redevenue promptement aussi grande, des fistules ont persisté. Enfin au prix de beaucoup d'ennuis on n'a généralement obtenu pour le mieux que des améliorations transitoires. Aussi d'une manière générale est-on devenu fort réservé à l'égard de ces interventions.

De tels malades ont surtout besoin d'appareils destinés à soutenir, fixer, immobiliser dans une certaine mesure l'articulation atteinte, au membre inférieur principalement. Ces appareils sont assez délicats à construire, ils doivent être solides sans être lourds et appliqués avec un soin extrême. Il faut veiller à ce que les pressions soient largement réparties pour éviter les eschares, se souvenant que chez ces sujets, la sensibilité est modifiée ou abolie, et la nutrition des plus défectueuses.

Le massage peut être utile à ces malades, en relevant un

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peu la tonicité des muscles. La rééducation qui paraît donner maintenant quelques bons résultats contre l'ataxie (Constensoux, Archives de neurologie, 1903) semble par contre moins indiquée, ou même contre-indiquée, en raison des efforts qu'elle impose au malade et de l'obstacle qu'oppose la lésion locale à l'utile répartition de ces efforts.

La ponction est utile, quand on se trouve en présence d'un vaste et brusque épanchement, ou d'un épanchement très abondant. 11 faudra considérer cette ponction chez un tabétique comme une chose sérieuse, et y apporter la plus scrupuleuse asepsie. Elle devra être suivie de l'application d'un pansement compressif.

S'il se produit quelque fracture juxta-articulaire, l'application d'un appareil approprié exige une attention particulière. Dans l'immense majorité des cas il n'y aura rien de plus à tenter, notre rôle doit se borner à surveiller une lésion incurable.

Les interventions telles que la résection, l'artroxésis doivent être rejetées en principe. Dans certaines circonstances peu fréquentes, chez un préataxique, ou dans une forme à marche très lente et très déformante, il est cependant raisonnable de tenter une arthrodèse ou une résection. Je me suis trouvé en présence d'un malade réalisant ces conditions favorables, à l'hôpital Lariboisière en 1901. lime paraissait justiciable d'une arthrectomie ou d'une résection; je me réservais d'opter pour l'une ou l'autre après avoir examiné de visu l'état des surfaces articulaires; mais le malade refusa toute intervention.

On peut encore admettre la légitimité d'une amputation dans certaines dislocations effroyables, qui suffisent à priver le sujet de toute activité alors que l'ensemble du tabès est encore à une période tolérable, et ce grave parti est surtout acceptable quand l'amputation n'est pas trop importante. Ainsi on se décidera plus facilement pour le cou-de-pied que pour le genou.

En présence d'une suppuration de l'article déjà frappé par le tabès il convient d'agir sans délai et très énergiquement. L'arthrotomie large avec un bon drainage est en pareil cas un

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minimum. On peut commencer par là, prêt à amputer si Ton n'obtient pas une cessation très rapide des accidents. L'intensité de ceux-ci commande même parfois l'amputation d'emblée. C'est ce que j'ai dû faire pour le malade dont j'ai communiqué l'observation à la Société anatomique.

ARTHROPATHIES S YR IINGOM YÉLIQUES

Parmi les travaux concernant les arthropathies de la syringomyélie, il faut citer tout d'abord les mémoires fondamentaux de Sokoloff [Beat. Zeit f. Chir. 1892, t. XXXIV). de Graf (Beti. Z. Kl. Chir.. 1893, t. X) Schlesinger, Wien, 1895, les publications de Blocu (Soc. anat., 1887); de Gharcot (Progrès Méd., 1893) ; le travail important de Perrey et Londe (Icon. de la Salpét., 1894); la thèse de Perrry ( " 894), celle plus récente de Hitoff (Lyon, 1901), une clinique de Brissaud (Archiv. gén. de méd., déc. 1903).

La syringomyélie se traduit cliniquement par de l'athrophie musculaire, de la dissociation de la sensibilité, des troubles trophiques qui se manifestent surtout du côté des mains. Elle s'accompagne assez fréquemment d'incurvations latérales du rachis, scoliose à début tardif, dont l'étude a été faite avec soin par Hallion (Th. P. 1892'. L'atrophie des muscles, les troubles trophiques siègent ordinairement au membre supérieur, souvent d'un seul côté, et s'accompagnent de douleurs vives. Quand à ces divers symptômes vient s'ajouter une arthropathie, il est aisé d'en établir les rapports avec une lésion médullaire. Mais il arrive que les troubles articulaires précèdent l'apparition des grands symptômes.

L'arthropathie se présentant ainsi isolée de toute autre manifestation bien claire de la syringomyélie, ne peut être immédiatement reconnue d'une façon certaine comme syringomyéiique, mais presque toujours on n'aura pas de peine à soupçonner ou à établir qu'elle est d'origine nerveuse. Les signes sont en effet ceux que nous avons attribués plus haut aux articulations tabétiques. Il convient toutefois de remarquer '{ne ces arthropathies syringomyéliques siègent presque exclu-

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sivement au membre supérieur, au coude, au poignet, qWune seule joiature est ordinairement prise. Mais l'aspect clinique, l'évolution, les complications sont les mêmes. « Il n'y a pas de caractère arthropathique distinctif. Aussi le diagnostic doit-il s'appuyer sur une analyse minutieuse des symptômes présentés par le malade. » (Perrey et Londe.)

Le diagnostic est donc délicat quand ces symptômes sont frustes, et surtout quand quelque complication ou circonstance accessoire vient accaparer l'attention, traumatisme ou infection de l'articulation malade.

Le rôle du chirurgien sera d'ailleurs le même, aussi réservé, aussi prudent que dans le cas d'arthropathie tabétique.