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vicieuses. C'est surtout au cou-de-pied qu'on a l'occasion de les observer. Pour moi j'en suis depuis plusieurs années un des plus beaux exemples que l'on puisse rencontrer. L'arthralgie a disparu, les muscles ont perdu toute conctrature, mais le pied est dans équinisme considérable et irréductible.

En pareil cas, c'est moins le muscle que le tendon qui est rétracté. Quelques auteurs nient même toute participation du muscle à ce phénomène. Il est certain que le processus de sclérose frappe presque exclusivement les tissus fibreux et notamment les languettes aponévrotiques où s'attachent les faisceaux musculaires. Mais l'appareil musculo-tendineux n'est pas seul en cause tant s'en faut. On peut aisément se convaincre qu'il y a autre chose, en pratiquant la section des tendons, car cette ténotomie ne suffit pas pour corriger la mauvaise altitude. Il est nécessaire de compléter cette opération en brisant par des manœuvres plus ou moins énergiques d'autres résistances, dont le siège doit être rapporté aux bandes, gaines et expansions fibreuses qui entourent l'articulation.

Comme cette complication ne survient pas chez tous les malades atteints de contracture spasmodique, mais seulement chez quelques-uns. on a été conduit à rechercher la cause de cette évolution particulière à certains sujets. Charcot admettait que le terrain arthritique constituait une prédisposition, ce qui a priori peut paraître assez vraisemblable. Blocq a formulé l'hypothèse d'une fragilité particulière des tendons chez les malades ainsi affectés. Les tendons seraient soumis du fait de la contracture à une série très prolongée de petites entorses incessamment répétées et ces tiraillements amèneraient dans leur épaisseur la rupture de quelques fibrilles tendineuses. Leur cicatrisation entraînerait la rétraction du tendon tout entier. Cette vue de l'esprit n'a reçu aucune démonstration. D'ailleurs une telle interprétation n'est pas applicable aux ligaments et aux aponévroses qui subissent une transformation identique sans être aucunement tiraillés par les muscles. Au surplus ces rétractions des tissus fibreux sont très communes (jans d'autres maladies articulaires, ou ion ne hôte pas dii

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tout la contraction spasmodique. C'est une sorte de trouble trophique sur la nature et le mécanisme duquel notre ignorance est encore très complète.

Diagnostic. — L'appareil symptomatique est en général assez complet et assez caractérisé pour que le diagnostic demande seulement un peu d'attention. Il faut y penser, mais il suffit d'y penser pour ne pas méconnaître l'arthropathie hystérique sous sa forme typique. Cependant comme l'examen est loin d'être toujours facile chez de tels malades, comme on peut observer chez les hystériques des maladies organiques des articulations, que celles-ci pendant une période parfois considérable peuvent ne s'accompagner ni de fongosités, ni d'abcès, ni d'altération générale, un doute peut persister. C'est surtout quand il s'agit d'articulations profondes, entourées de masses musculaires épaisses que l'on a de ces hésitations. La hanche en est le type. Les os, la synoviale, enfouis sous des parties molles épaisses, échappent à une palpation rigoureuse et précise.

D'autre part l'immobilité de l'article prive de tout renseignement au sujet de l'état des surfaces. Cette abolition des mouvements répond-t-elle à une ankylose véritable ou à des raideurs périarticulaires. Il n'est qu'un moyen de s'en assurer, c'est d'obtenir la résolution musculaire. On peut à la rigueur se contenter de l'ischémie à l'aide de la bande d'Esmarch, comme Fa montré Brissaud. Les muscles privés de sang se relâchent au bout de quelques instants et l'articulation, dès lors soustraite à leur tyrannie, laisse clairement apprécier son degré de mobilité ou d'ankylose. C'est un procédé applicable pour la main ou le pied, à la rigueur pour le coude ou le genou. Mais son emploi n'est pas général et dans la pratique, on a recours à la narcose provoquée par les anesthésiques généraux, éther, chloroforme, etc. Dans le cas d'arthralgie hystérique, aussitôt la période de résolution, on 'peut redresser l'attitude vicieuse et faire exécuter au membre tous les mouvements dont il est susceptible, cependant que la main appliquée sur l'article ne perçoit ni craquements, ni déplacements

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anormaux, ni irrégularité des surfaces articulaires.

Si l'on place alors symétriquement les membres homologues on reconnaît qu'ils sont pareils et que les déformations ont disparu. C'est la preuve qu'elles sont liées exclusivement à l'attitude et c'est la pleine confirmation des données fournies par l'expérience de Charcot rapportée plus haut.

Dans le cas d'une lésion organique évoluant depuis quelque temps, il n'en est pas de même. Sans doute la contracture musculaire est un élément de la difformité, mais il n'est point le seul, et quand elle s'évanouit sous l'influence des anesthésiques, on constate que les mouvements restent limités, que la raideur persiste en totalité ou en partie, que les surfaces articulaires sont soudées l'une à l'autre, ou déformées, ou que leur revêtement cartilagineux a été plus ou moins modifié ou détruit.

Au moment où le malade se réveille, on peut faire encore quelques remarques utiles, d'après l'ordre dans lequel reparaissent Thyperesthésie et la contracture musculaire. Dans les arthrites aiguës ou chroniques s'accompagnant de contracture, celle-ci reparaît d'abord, dès que cesse la narcose complète et avant même que le malade ne soit sorti de la torpeur où l'a plongé l'anesthésique. La douleur se montre ensuite. Au lieu que dans l'hystérie articulaire, c'est Thyperesthésie qui reparaît tout d'abord, la contracture est nettement consécutive.

Il y a là évidemment un précieux moyen de diagnostic, sans lequel il n'est pas d'examen complet. 11 est bon d'y avoir recours toutes les fois que l'on conserve un doute même léger. Dans nombre de cas la narcose exploratrice juge la question.

Mais cette ressource, si puissante soit-elle, peut elle aussi être insuffisante, si l'on s'en rapporte à elle seule. Il faut faire à son endroit quelques réserves en songeant aux éventualités suivantes :

1° Une maladie organique peut s'accompagner de contracture intense et pourtant n'intéresser l'article que dans une mesure très faible, si bien que la résolution musculaire obtenue, on

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pourra sans peine faire exécuter au membre tous ses mouvements. Pour la coxalgie du jeune âge, au début, c'est un fait dont on peut s'assurer aisément, car il est très commun. - Aussi ne faut-il jamais se hâter de formuler le diagnostic sans avoir bien examiné et « retourné » son malade. L'ensemble des signes actuels, les commémoratifs et les antécédents permettent d'être affirmatif. Il est clair d'ailleurs que le moment où l'on pratique cette anesthésie exploratrice doit intervenir, comme un renseignement des plus importants dans cette discussion. Si la maladie dure depuis deux ans, par exemple, et que sous le chloroforme la mobilité est complète, il est bien certain qu'il ne s'agit point d'une tuberculose.

2° Mais voici des difficultés plus sérieuses, auxquelles nous avons dû faire allusion déjà en mentionnant la marche anormale de certaines contractures hystériques. Il y a parfois des lésions, de véritables troubles trophiques surtout sur les articulations, les aponévroses et les tendons. Des rétractions permanentes en sont le résultat. La résolution musculaire ne rend pas à l'article sa mobilité normale, et l'on en pourrait déduire qu'une arthrite, qu'une affection organique a causé cet état de la jointure. Il faudrait cependant apporter de la légèreté dans l'examen du malade ou ignorer complètement ce mode de terminaison des contractures hystériques pour faire cette confusion.

Les sujets qui offrent ce genre de lésions sont ordinairement des hystériques avérés, présentant en abondance des manifestations caractéristiques de la névrose. L'histoire de la maladie, son mode de début, son évolution tout entière, longuement suivie parce qu'il s'agit de phénomènes tardifs, terminaux pour ainsi dire, mettent dès l'abord sur la voie. Ce sont des malades qui ont vécu pendant plusieurs années entourés de médecins; tous les détails, toutes les phases de leur maladie ont été enregistrés, et l'intéressé lui-même se charge de vous conter tout cela par le menu, sans omettre aucun détail-

Quand donc la narcose révèle des rétractions tendineuses, le diagnostic fondamental était déjà posé depuis longtemps,

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et cette exploration avait pour but principal de s'assurer de leur existence et de leur degré, à moins qu'elle ne fût le temps préliminaire de quelque tentative thérapeutique.

Il serait très singulier que pendant la période de plusieurs années qui a précédé celle des difformités permanentes il ne se soit produit aucun signe local, aucune altération de l'état général, aucun phénomène à distance qui ait révélé la véritable nature de la maladie organique s'il y en avait une. En examinant d'ailleurs avec soin la jointure en cause, on reconnaît que les extrémités osseuses ne sont pas augmentées de volume, qu'elles n'ont pas subi dans leur configuration de modification bien appréciable, et l'on peut quand l'élément spasmodique a disparu ou qu'il est momentanément aboli exécuter certains mouvements partiels, qui indiquent que les surfaces articulaires ont conservé leur forme, que l'obstacle à la flexion ou au redressement est la conséquence de raideurs surtout périphériques.

3° Le diagnostic devient beaucoup plus obscur quand à l'occasion d'une affection articulaire banale, se montrent chez un hystérique, des contractures excessives, de i'hyperesthésie, en un mot le syndrome, la physionomie de l'arthralgie hystérique.

A la base de la maladie, il existe une lésion réelle, mais les symptômes observés ne sont pas en rapport avec l'étendue, l'intensité, l'âge ou le siège de cette lésion. La maladie première est travestie et méconnaissable, et il arrive qu'elle soit en effet complètement méconnue. On peut s'exagérer la gravité de l'affection, en tenant compte des douleurs excessives et l'on peut se tromper encore en ne voyant que l'hystérie, sans soupçonner ce qu'il y a derrière.

Les deux affections s'associent, influent l'une sur l'autre, se mélangent dans des proportions variables. C'est ce que Charcot appelait la forme hystéro-organique. J'en ai vu des exemples à des degrés divers, à propos de tumeurs blanches du genou au début par exemple, d'arthrite blennorrhagique légère terminée par la guérison, d'arthrite traumatique consécutive à des uxations, à des fractures périarticulaires, etc.

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Mais je n'ai pas eu l'occasion de rencontrer cette variété signalée par Gazin (de Berck) d'arthralgie se produisant sur une autre articulation, à distance de la lésion matérielle, et imputable à la seule hystérie.

Dans tous ces cas hybrides, ce qui éveille généralement l'attention, c'est quelque anomalie dans la marche ou les signes d'une maladie articulaire réputée organique, c'est la manière dont cette affection se comporte vis-à-vis du traitement; la thérapeutique qui aurait rapidement amélioré par exemple une tumeur blanche se trouve ici sans effet, ne donne aucun résultat appréciable ou parait même aggraver les symptômes pénibles. C'est encore le nervosisme,les plaintes exagérées, contrastant avec la conservation de l'état général, l'absence de fièvre, l'absence de phénomènes locaux inquiétants. Les deux maladies ne sont pas solidaires l'une de l'autre, il est fréquent que l'une guérisse et disparaisse tandis que l'autre persiste ou s'aggrave.

Les arthrites tuberculeuses compliquées d'accidents hystériques, se terminent volontiers d'une manière favorable en tant que tuberculose et cela d'autant mieux que la jointure est parfaitement immobilisée par la contracture des muscles. Mais l'hystérie ne désarme point pour cela, et la douleur conserve toute son intensité. Il semble que l'on doive interpréter ainsi quelques-uns de ces cas que décrit Perrogon, dans sa thèse, sur lesquels Ollier a depuis longtemps appelé l'attention, et sur lesquels il est revenu à la Société de Chirurgie de Lyon en 1899.

Dans cet ordre de faits il faut s'attendre en dépit des meilleures considérations théoriques, à rencontrer pratiquement de sérieuses difficultés.

Il y a encore beaucoup d'inconnu dans cette question desarthralgies rebelles. Leurs causes, et leur substratum anatomopathologique sont tout ce qu'il y a de plus malaisé à élucider.

Traitement. — Le médecin se trouve dans une situation fort ingrate en présence des arthropathies hystériques. Lamédication la mieux comprise, les soins les plus éclairés peuvent être in-

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Suffisants ou même inutiles; et il arrive qu'il soit bien mal récompensé de sa peine, quand l'affection après avoir résisté à des traitements variés, guérit spontanément, grâce à l'intercession de quelque saint, après quelque pèlerinage, ou à l'occasion d'une cérémonie religieuse, à propos d'un coup, d'une chute, ou de toute circonstance, grave, tragique, heureuse, ou simplement fortuite.

Mais ce n'est pas tout. S'il est beaucoup de maladies que l'on peut traiter convenablement sans les très bien connaître, en se bornant à remplir au jour le jour les indications que fournissent les symptômes, ce n'est pas ici le cas. — Le diagnostic exact est indispensable, car des moyens applicables à presque toutes les arthrites, même anodins, sans portée apparente, non seulement sont de nul effet thérapeutique, mais peuvent influer de la manière la plus défavorable sur la marche et le pronostic de l'hystérie articulaire. Un peut sans exagération dire que certains de ces malades, loin de bénéficier de l'assistance médicale, en ont au contraire sérieusement pâti. — On doit donc être prévenu de ce qu'il ne faut pas faire. Ce qu'il ne faut pas faire, c'est l'application sur la région douloureuse des topiquesirritants et révulsifs, sinapismes, vésicatoires, teinture d'iode, etc. C'est la cautérisation ponctuée, si libéralement distribuée dans la pratique courante, et complaisamment acceptée, voire réclamée par les malades, c'est l'usage des ventouses scarifiées ou des sangsues, c'est enfin et surtout l'emprisonnement du membre dans un appareil destiné à l'immobiliser. A priori tous ces divers moyens, journellement employés, ne paraissent capables d'aucun méfait. Ils sont bons à tout faire, satisfont tout le monde et constituent en général d'assez bonnes ressources. Et bien ici il n'en faut point, ils ne valent rien, ils sont nuisibles. Ces pointes de feu, ces vésicatoires, ces appareils fixent la maladie à une période où elle aurait volontiers disparu, cédant à d'autres remèdes et consacrent l'hystérie articulaire, aidant l'arthropathie à s'installer et à prendre sa forme durable. S'abstenir de toute mesure violente, ou même de toute action locale énergique, est donc, le premier précepte et le plus important.

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11 reste une foule de moyens de valeur diverse, dont l'emploi est mieux justifié et qui appliqués en temps opportun, procurent de nombreux et beaux succès.

Quand on observe l'arthralgie, tout près de son début, à Yêtal naissant, on peut en obtenir la disparition très rapide par un léger massage. Un matin je vois arriver à la consultation un jeune homme chez lequel l'arthralgie — siégeant à l'épaule — datait seulement de quelques heures, car le malade l'avait constatée à son réveil. La contracture était très intense, et le bras fixé dans une position bizarre, presque horizontalement placé, le coude en avant. Sous l'influence d'un léger massage superficiel, les muscles s'assouplirent et au bout de quelques minutes je pus ramener le membre à sa situation habituelle et renvoyer le malade guéri. Plus tard, le massage est moins actif mais c'est toujours une bonne ressource à condition qu'il soit pratiqué avec la douceur et le soin nécessaires.

La suggestion est plus rapidement efficace chez certains sujets, soit à l'état de veille, soit à l'état d'hypnose. Tout ce qui jpeut frapper vivement l'imagination des malades, leur inspirer confiance, peut devenir à l'occasion un agent thérapeutique; par exemple la narcose provoquée par l'éther, le chloroforme, ou le chloréthyle. Il faut savoir à l'occasion suivre la foi de son malade. Le jour où lui-même découvre ce qui doit le guérir, il faut le laisser faire, dùt-il aller tout droit se livrer à ceux qui exploitent les reliques des saints ou les piscines miraculeuses. Au besoin même on pourrait les y encourager, quelque répugnance qu'on en puisse avoir.

L'hydrothérapie, les bromures, favorisent grandement le retour à l'état normal. Quand la maladie dure depuis longtemps on peut craindre, dans certains cas, qu'il ne se produise des adhérences et des attitudes vicieuses permanentes.

Duplay1 a grandement raison d'insister sur cette indication ; en abandonnant ces malades à eux-mêmes on pourrait les voir estropiés définitivement. Il faut donc pratiquer le redressement suivi d'une immobilisation relative. L'extension continue peut aussi rendre alors quelques services.

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C'est tout ce que le chirurgien peut se permettre comme intervention, tant que persistent les contractures et la douleur. 11 est parfois sollicité de faire davantage, et l'on cite des opérateurs qui, persécutés par des hystériques en proie aux arthralgies, ont fini par céder à leurs instances. Ils ont dû, je pense, le regretter. C'était à une époque où la question était moins bien connue, et sauf erreur de diagnostic, l'on n'entend plus parler de pareilles tentatives. Si l'affection est chirurgicale, c'est surtout à cause des méprises auxquelles peuvent donner lieu ces affections, qui empruntent en partie les signes des véritables maladies articulaires. Les reconnaître, éviter de les rendre plus graves, c'est le plus clair de notre rôle.

La question est autre, quand on se trouve en présence des rétractions fibro-tendineuses posthumes à l'arthralgie. Il faut alors pratiquer toutes les sections convenables et ramener le membre à une attitude conforme aux fonctions qu'il doit remplir. Terrtllon qui avait la bonne fortune d'être, à la Salpêtrière, le voisin de Charcot, a fait les premières opérations de ce genre, et en a bien précisé les indications. Il faut les entreprendre alors seulement que l'élément spasmodique a complètement disparu.

1 Cliniques de V Hôtel-Dieu.